Page 1
KULIAH HEMATOLOGI
1. ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura)2. Non Thrombocytopenic Purpura (Henoch-Schonlein)3. Hemofili A
Hemofili B4. von Willebrand disease5. DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy)6. Fibrinolisis Primer7. Hemostatic Dysorders Related to Liver Diseases8. Trombosis9. Transfusi Dan Reaksi Transfusi
Page 2
BUKU AJAR
PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI
HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK 2003
IMAN SUPANDIMANRACHMAT SUMANTRI
TRINUGROHO HERI FADJARIPANDJI IRANI FIANZAAMAYLIA OEHADIAN
Page 3
ITP ( IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA )
• Thrombositopeni akibat penghancuran trombosit oleh antibodi • Protein pada permukaan trombosit merangsang pembentukan antibodi.• ANTIGEN : GP I b / IX
GP II b / IIIa
• Ikatan kompleks imun dengan makrofag ( Reseptor Fc )• Aktivasi dan fiksasi C 5-9 Lisis Trombosit
Page 4
TROMBOSITOPENI
• Produksi kurang : Herediter, Hipoplasi
• Penghancuran bertambah : Imun : ITP, Sekunder Non imun : Mikroangiopati, Vaskulitis
• Distribusi abnormal : Splenomegali
Page 5
R PI E
W N A Y Y AA KT I T
• ITP AKUT Anak-anak dan dewasa muda, laki = perempuan Infeksi virus 1 - 3 minggu sebelumnya Gejala perdarahan mendadak 2 - 6 minggu, Remisi spontan 80%
• ITP KRONIK Wanita, menometrorhagi Beberapa bulan sampai tahun Jarang remisi spontan
Bisa merupakan manifestasi SLE, HIV, LIMFOMA
Page 6
GEJALA
• Ptekie, ekimosis, vesikel atau bula yang hemoragik• Epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan
trauma , dsb.• Perdarahan intrakranial 1 %• Tidak ada Limfadenopati• Splenomegali ringan
Page 7
LABORATORIUM
• Trombositopeni, Retikulositosis• Anemi• W. Perdarahan memanjang, Retraksi bekuan terganggu• Sumsum Tulang : Megakariosit Agranuler• Pemeriksaan lain : ANA, ANTI- DS DNA, ANTI HIV
Page 8
OBAT PENYEBAB TROMBOSITOPENI
ASETAMINOFEN, ALOPURINOL, AMIODARON, ASPIRIN, PENISILIN, SEFALOSFORIN, SIMETIDIN, DIAZEPAM, KINA, DIGITALIS, DILTIAZEM, RIFAMPISIN, FENITOIN, FUROSEMID, HEPARIN, OPIAT, PAS, METILDOPA, ESTROGEN, KOTRIMOKSASOL, QUINIDINE, QUININE, TRIMETHOPRIM / SULFAMETHOXAZOLE, DANAZOL, DICLOFENAC, NALDIXIC ACID, DLL
Page 9
TERAPI
• STEROID• IMUNOSUPRESIF LAIN• IMUNOGLOBULIN• SPLENEKTOMI
Page 10
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN• PURPURA VASKULER ALERGIKA• GANGGUAN PERMEABILITAS VASKULER PADA KULIT,
SENDI, USUS KECIL, GINJAL, ORGAN LAIN.• AKIBAT DARI :
1. INFEKSI 2. OBAT-OBATAN
3. ZAT KIMIA4. PENYAKIT IMUN SISTEMIK : SLE, ARTRITIS
REMATOID5. KEGANASAN
• LAB. : TROMBOSIT NORMAL, RL (+)• DIAGNOSA BANDING : ITP, ATP, AKUT ABDOMEN• PENYAKIT SENDI• TERAPI : SIMPTOMATIS, STEROID
Page 11
PENYAKIT GANGGUAN KOAGULASI
• HEMOFILI :Defisiensi F VIII : Hemofili ADefisiensi F IX : Hemofili BManifestasi : Perdarahan Pengobatan beda
Page 12
MANIFESTASI KLINIS HEMOFILI
• Tergantung kadar F VIII / IXBerat 1%Sedang 1 – 5%Ringan 6 – 30%
6 – 40% (B)• Berat : Perdarahan spontan sejak bayi
Hemartrosis• Sedang : trauma – bedah
kadang-kadang hemartrosis• Ringan : Trauma – bedah
Page 13
LABORATORIUM
• APTT MEMANJANG
• KADAR F VIII/IX
Page 14
PENGOBATAN
• UMUM : hindari anti trombosit, suntikan I. m
• HEMOFILI A :
• Desmopresin (DDAVP)
• Faktor VIII (Konsentrat, Cryoprecipitate)
• Fibrin Glue
• HEMOFILI B : Faktor IX konsentrat,
darah simpan
Page 15
PENYAKIT VON WILLEBRAND
• Akibat gangguan kuantitatif–kualitatif faktor vW
• F vW sebagai pembawa F VIII• Sintesa di sel endotel dan megakariosit• Fungsi : melekatkan (adhesi) trombosit ke
endotel pada tempat injury
Page 16
TIPE vWD
I. 70% kasus, otosomal dominan, kuantitatif
II. kualitatif, otosomal dominanIII. Campuran, otosomal resesif
Manifestasi perdarahan lebih hebat, sama seperti hemofili
Page 17
LABORATORIUM• Waktu perdarahan memanjang
• Ristocetin induced platelet aggregation
• Assay F vW, F VIII
Page 18
TERAPI• MAKSUD : - Koreksi defisiensi F VIII
- Memendekkan/menormalkan
waktu perdarahan• DESMOPRESIN (DDAVP) : tipe I, dosis
0,3 gr/kg/IV maksimum 20 gr/kg BB/IV• Kriopresipitat• F IX konsentrat atau darah simpan
Page 19
GANGGUAN HEMOSTASIS PADA PENYAKIT HATI
• Kerusakan hati menyebabkan faktor koagulasi menurun kecuali F VIII dan F vW
• Trombositopeni• Fibrinolisis• Disfibrinogenemi• DIC
Page 20
MANIFESTASI KLINIS
• Purpura, Epistaksis, Perdarahan Gusi, Menoragi
• Perdarahan setelah trauma
Page 21
LABORATORIUM• Seperti pada penyakit hati kronis
• PT APTT TT
Fibrinogen FDP D-Dimer Trombosit AT III Protein C Protein S
Page 22
TERAPI
•FRESH FROZEN PLASMA
•VITAMIN K
Page 23
D I C
• Sindrom pada penyakit tertentu akibat aktivasi pembekuan darah yang menyebabkan trombosis dan perdarahan
• Aktivasi terjadi karena kerusakan endotel / jaringan dan masuknya protease ke sirkulasi
• Trombin dan plasmin beredar sistemis• Aktivasi melalui jalur intrinsik - ekstrinsik - jalur
bersama
Page 24
DICJALUR INTRINSIK
SepsisDHFHeatstroke
JALUR EKSTRINSIKSolutio PlacentaeIntra Uterine Fetal Death
FAKTOR XPankreatitis AkutBisa Ular
Page 25
PATOFISIOLOGI DICTrombin
• Fibrinogen Fibrinopeptid A, B, Fibrin Monomer• Fibrin monomer Fibrin Trombosis
Plasmin• Fibrinogen Fragmen X, Y, D, E• Fibrin monomer + X + Y = Soluble Fibrin
monomerFibrin
• Frag. D + E melekat pada trombosit : Disfungsi• Perdarahan juga terjadi akibat trombositopeni• Plasmin : - Fibrin FDP : D-Dimer
- Degradasi F V VIII IX XI
- Aktivasi komplemen C1 C3 C8 C9
Lisis Eri, Tromb. Prokoagulan
Page 26
GEJALA DIC
• GEJALA PENYAKIT DASAR• KERUSAKAN ORGAN ( TROMBOSIS )• PERDARAHAN• AKTIVASI KININ :
Permealitas Kapiler SYOK
Page 27
LAB. DIC
• D – Dimer • Buerr Cell, AT III , trombosit
fibrinogen • APTT , PT • Bed Side Clot test
Page 28
TERAPI DIC
• TERAPI PENYAKIT DASAR• KOMPONEN DARAH• HEPARIN• ANTITROMBIN III
Page 29
FIBRINOLISIS PRIMER
• Fibrinolisis berlebih Perdarahan• DIC = Fibrinolisis Sekunder• Protease (Aktivator) masuk ke sirkulasi : mengaktifkan
Plasminogen Plasmin Fibrinolisis• Etiologi : Penyakit penyebab DIC
Keganasan
Sirosis, SLE, Heatstroke
Obat-obatan• Terapi : Antiplasmin As. Traneksamat, EACA
Page 30
TROMBOSIS• Pembentukan Trombus di dalam
pembuluh darah• Komponen :
1. Pembuluh darah dan aliran darah2. Interaksi Trombosit - PB. Darah3. Koagulasi
• Prinsip : Aktivasi koagulasi & penurunan fibrinolisis
Page 31
TABEL. TROMBOSIS AKIBAT KELAINAN KONGENTIAL/DIDAPAT
KONGENITAL DI DAPAT
Penyakit atau sindroma :
SLE
Keganasan
Peny. mieloproliferatif
Diabetes melitus
Hiperlipidemi
Sindroma nefrotik
Purpura trombotik trombositopeni
Gagal jantung kongestif
PNH
Pengobatan estrogen
Hiperviskositas
Keadaan fisiologis :
Kehamilan
Obesitas
Pasca operasi
Imobilisasi
Usia tua
Defek inhibitor koagulasi :
Defisiensi AT-III
Defisiensi protein C
Defisiensi protein S
Mutasi F V Leiden (APC-R)
Defek trombosit
Sticky Platelet Syndrome
Gangguan lisis bekuan
Disfibrinogenemi
Defisiensi plasminogen
Defisiensi tPA
Peningkatan PAI-1
Lain-lain :
Homosistinuri
Page 32
Hypercoagulable state = Thrombophilia : Suatu keadaan kongenital atau didapat yang merupakan predisposisi untuk trombosis.
TROMBOSIS : Pembekuan darah didalam pembuluh darah :
Trombosis arteriTrombosis renaKedua-duanya
Page 33
STRESSSTRESS
HYPERCOAGULABLEHYPERCOAGULABLESTATESTATE TROMBINTROMBIN
TROMBOSISTROMBOSIS
Page 34
PERDARAHANPERDARAHANTROMBOSISTROMBOSIS
KOAGULASIKOAGULASIFIBRINOLISISFIBRINOLISISINHIBITOR INHIBITOR KOAGULASIKOAGULASI
TROMBOSISTROMBOSISPERDARAHANPERDARAHAN
TROMBOSIS TERJADI KARENA PENINGKATAN AKTIVITAS PEMBEKUAN DARAH ATAU PENURUNAN AKTIVITAS FIBRINOLISIS
Page 35
ETIOLOGI TROMBOSISETIOLOGI TROMBOSIS
ARTERIARTERI VENAAterosklerosis
Rokok, COPD
Hipertensi
DM
Hiperlipidemi
Hiperviskositas
Kontrasepsi
Kelainan jantung congenital
Kelainan Hb, Talasemia, PNH
Trauma, bedahTrauma, bedah
KeganasanKeganasan
SepsisSepsis
ImobilisasiImobilisasi
Gagal jantungGagal jantung
Sindroma Sindroma
nefrotiknefrotik
ObesitasObesitas
KontrasepsiKontrasepsi
Page 36
PROTEIN DARAH / PROTEIN DARAH / DEFEK TROMBOSISDEFEK TROMBOSIS
APLAPL
F V Leiden (APC Resisten)F V Leiden (APC Resisten)
SPSSPS
Protein C, SProtein C, S
AT IIIAT III
Heparin Co factor IIHeparin Co factor II
PlasminogenPlasminogen
TPATPA
PA IPA I
DisfibrinogenensiDisfibrinogenensi
HomosisteinemiHomosisteinemi
Page 37
SERINGSERING
APL SyndromeAPL SyndromeAPC resiten APC resiten
(Faktor V Leiden)(Faktor V Leiden)Sticky Platelet SyndromeSticky Platelet SyndromeProtein S defisiensiProtein S defisiensiProtein C defisiensiProtein C defisiensiDefisiensi AT IIIDefisiensi AT III
JARANGJARANG
TPA TPA PA I – 1 PA I – 1
Heparin Co II Heparin Co II DisfibrinogenensiDisfibrinogenensi
HomocysteinemiHomocysteinemi
Page 38
TERAPI
•Penyakit dasar•Komponen Darah•Antikoagulan (Heparin,
Warfarin)•Anti Agregasi Trombosit•Trombolitik
Page 39
Indikasi Transfusi : Mengatasi Hipoksi jaringan atau mengatasi perdarahan
1. Perdarahan – Syok2. Pembedahan3. Luka Bakar4. Anemi ( tidak rutin )5. Trombositopeni berat6. Otologus
TRANSFUSI DARAH dan REAKSI TRANSFUSI
Page 40
• Whole Blood• Packed Red Cell• Washed Red Cell• Fresh Frozen Plasma• Cryoprecipitate• Suspensi Trombosit
JENIS DARAH UNTUK TRANSFUSI
Page 41
• IMUNOLOGIK : Stimulasi produksi antibodi oleh
alo antigen pada eritrosit, lekosit, trombosit atau protein plasma
• NON IMUNOLOGIK :Reaksi yang berhubungan dengan
bahan fisik/kimia komponen darah atau kontaminan
REAKSI TRANSFUSI
Page 42
1. Aloimunisasi : antigen trombosit atau antigen protein plasma
2. Reaksi transfusi hemolitik* SEGERA (INTRAVASKULER): INKOMPATIBILITAS* LAMBAT (EKSTRAVASKULER) :
2 – 10 hari post transfusi Antibodi eritrosit
3. Edema Paru Non Kardiak4. Febris5. Alergi6. Purpura
IMUNOLOGIK
Page 43
1. Overload2. Graft versus host disease3. Demam 4. Gangguan elektrosit5. Hemokromatosis6. Emboli udara7. Transmisi penyakit : Sifilis, Malaria,
Hepatitis, HIV
NON IMUNOLOGIK