KULIAH 2010
PENGELOLAAN PENDERITA GIZI BURUK
WHO 2000: Angka kematian gizi buruk anak dari 50% (1990) 60% Gizi buruk melatarbelakangi kematian anak dengan infeksi diare, malaria, infeksi perinatal, HIV Pemerintah Indonesia meningkatkan kesehatan masyarakat melalui Direktorat Gizi Masyarakat:Subdir. Gizi Klinis (pasien gizi buruk dirawat inap) & Gizi Makro (rawat jalan dg metode CTC)2
WHO (2000): malnutrition single biggest contributor to Child MortalittyHIV Others 28% Others 29% Diarrhea 28% Malaria 4% Diarrhea 12%
Malnutrition(underlying factor)
Malnutrition(underlying factor)
8%
>50%Malaria 7% Whooping cough 4% Neo-natal tetanus Measles 11% 6%
60%Perinatal 22% ARI 20% Measles 5%
ARI 15%
1990
2000
Source: Protecting the Worlds Children, A Call for Action, 1990; Evidence and information for Policy/WHO, Child Adolescent Health and Development, 2001 WHO, Child and Adolescent Health and Development. On line www.who.int/child-adolescent-health/inegr.htm3
Jumlah anak gizi buruk dg standar WHO & z-score 8x > dibandingkan dengan NCHS
Gambar 1. Jumlah anak yg teridentifikasi gizi buruk menurut BB/TB < 70% (NCHS) dan BB/TB -3SD (WHO)Isanaka S, Villamor E, Shepherd S, Grais RF. Pediatrics (2009)
4
Etiologi
Gambar 2. Kerangka hubungan antara faktor kemiskinan, kerawanan pangan, dan penyebab utama dan langsung lainnya untuk ibu dan anak gizi kurang serta konsekuensi selanjutnyaBlack RE, et al. Lancet (2008)5
Tabel 2. Temuan fisik yang mengarah ke defisiensi nutrisionalTemuanKeadaan umum Poor growth
Kemungkinan defisiensiProtein-energi, asam lemak esensial, vitamin A, vitamin D, zinc, copper Energi Protein-energi Protein, vitamin E, thiamine Asam lemak esensial, biotin, zinc
Jaringan subkutan berkurang Muscle wasting Edema Kulit Dermatitis generalisata
Dermatitis simetris dari kulit yang Niacin terekspos Hiperkeratosis folikuler Vitamin A, vitamin C Petechiae, purpura, echymoses, Vitamin C, vitamin K perdarahan perifolikuler Dermatitis skrotal, vulval Riboflavin Dermatitis seboroik Pucat (anemia sekunder) Riboflavin, pyridoxine, biotin
Vitamin E, riboflavin, pyridoxine, folate, vitamin B12, vitamin C, copper, iron Kering, scaling, flaking dermatitis Protein-energi dengan perubahan pigmentasi kulit6
TemuanRambut Dull, altered texture, depigmented Alopecia Coilde, corkscrew Kuku Spoon shaped Transverse ridging Mata
Kemungkinan defisiensiProtein-energi, copper Protein-energi, asam esensial, biotin, zinc Vitamin A, vitamin C Zat besi Protein-energi lemak
Bibir
Xerosis konjungtival dan kornea, Vitamin A Bitots spots Konjungtival pucat Folate, vitamin B12, copper, zat besi Stomatitis angularis Protein, riboflavin, pyridoxine Cheilosis Protein-energi, riboflavin, niacin, pyridoxine Vitamin K, vitamin C Protein-energi, riboflavin, niacin, iron
Lidah
usi
Bengkak, perdarahan Atrofi papila lingual
Kemerahan, bengkak, nyeri telan
Riboflavin, niacin, pyridoxine, biotin, folate, vitamin B12
7
TemuanAbdomen Distensi abdomen Hepatomegali Genital Skeletal Hipogonadisme Costochondral breading Craniotabes, UUB melebar Pembesaran epifise Knock-kneed or bowed legs Nyeri tulang Neurologik Oftalmoplegi Hiporefleksi Kelemahan Tetani Ataksia Balint JP. Pediatr. Clin.of North America. (1998)8
Kemungkinan defisiensiProtein-energi Protein-energi, esensial, zinc Zinc asam lemak
Vitamin D, vitamin C Vitamin D Vitamin D, selenium Vitamin D Vitamin C Vitamin E, thiamine Vitamin E, thiamine, vitamin B12 Vitamin E, thiamine, pyridoxine, pyridoxine, vitamin B12 Vitamin D Vitamin E, thiamine
Tabel 1. Klasifikasi Gizi buruk
Management of severe malnutrition. Geneva WHO (1999)
9
Identifikasi Gizi BurukKlinis maupun antropometri (BB/TB, LILA) LILA rapid tool Sensitivitas: LILA > BB/U atau BB/TB (meningkat menjadi 65%) Checklist (WHO 1999), memerlukan data: Riwayat medis Pemeriksaan fisik Laboratorium
10
Diagnosis Gizi BurukWHO 2007: BB/TB < -3SD atau < 70% dan /atau edema (+) ditambah LILA < 115mm
2005: ditambah kriteria LILA < 110mm anak usia 6-60bln WHO 1999: BB/TB < -3SD atau < 70% dan/atau edema (+)11
Tabel 3. Kriteria diagnostik gizi buruk anak usia 6-60 bulan
Child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. WHO/UNICEF (2009)
12
WHO 2006Kriteria gizi buruk BB/TB < -3SD dan LILA < 115mm anak yg terjaring belum begitu kurus sehingga risiko kematian Penggunaan LILA dg bipedal edema alat skrining yg baik utk kasus gizi buruk anak usia 6-59 bln Sederhana, cepat, tdk perlu tenaga terlatih Obyektivitas tinggi dipakai pada surveilans epidemiologi & deteksi kasus di komunitas
13
CommunityCommunity-based Therapeutic Care (CTC)Pendekatan berbasis masyarakat termasuk deteksi kasus & pelayanan gizi buruk tanpa komplikasi dg makanan padat gizi di rumah Desentralisasi melibatkan masyarakat sekitar bekerja sama dg tenaga kesehatan lokal CTC tingkatkan akses pelayanan, temuan kasus & pemantauan, serta memperbaiki kekurangan intervensi pemberian RUTF14
Gambar 3. Klasifikasi gizi buruk menurut CTC
Khara T, Collins S. Community-based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Suppl. (2004)15
Tabel 5. Manajemen anak gizi burukKriteria tambahan y y Selera makan (-) Komplikasi medis (+) y Selera makan (+) Komplikasi medis (-)
y
Jenis pemberian makanan terapetik
Facility-based
Community-based
Intervensi
F75 F100 atau RUTF dan pengelolaan medis 24 jam Edema berkurang Selera makan baik (dengan akseptabilitas* asupan RUTF)
RUTF, pengelolaan medis standar
Kenaikan BB 15-20%
Child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. WHO/UNICEF (2009)17
StabilisasiMerupakan fase awal dlm CTC untuk penanganan gizi buruk dg komplikasi yg dirawat Tujuan: identifikasi & mengatasi masalah yg mengancam jiwa (infeksi, perbaiki imbalans elektrolit & defisiensi mikronutrien, mulai pemberian makanan) > Serupa dg penanganan awal dari WHO
18
Tabel 4. Kerangka waktu penanganan anak dengan gizi buruk
Management of severe malnutrition. Geneva WHO (1999)19
Jenis terapi : Medikamentosa / obat Nursing Diet Lain-lain :
Deworming PHBS: hand washing Income generating Pendidikan diet
Terapi diet fase stabilisasiYang harus disediakan setiap saat Air gula F75 F75 modifikasi Resomal (tidak tergantung ada petugas gizi atau tidak) Siap formula kering
Cara Pemberian Makanan pada Penderita Gizi Buruk yang Dirawat1. Dengan botol 2. Dengan sendok 3. Dengan gelas paling dianjurkan
Penderita Gizi Buruk umur < 6 bulanWHO 1999 Terapi untuk semua umur (F75, F100) 0-6 bln hanya diberi ASI atau susu formula bayi F100 diencerkan 130 ml
WHO 2006
Golden 2010
Penderita Gizi Buruk Umur < 6 bulan Saat dirawat kangaroo methode Perlakukan terhadap ibu: Makan > 2100 Kal / hari Minum 2 liter / hari
air hangat air gula oralit
Penderita Gizi Buruk Umur < 6 bulanJika ASI sudah dihentikan : coba re-laktasi dengan supplementer selama 2 minggu
Perbedaan penting antara TFC dan CTCCTC: fase stabilisasi hanya berlaku untuk penderita gizi buruk dg komplikasi TFC: semua kasus gizi buruk harus rawat inap CTC: keluar dari fase stabilisasi, menjalani rawat jalan saat nafsu makan sudah pulih dan tanda infeksi (-), terlepas BB/TB atau berat badannya pulih/tidak Alokasi dana untuk rawat stabilisasi lebih rendah dibanding untuk rawat jalan. Alokasi dana pd CTC hanya untuk stabilisasi saja.
26
Makanan Pemulihan Gizi (MPG)MPG atau RUTF (ready-to-use therapeutic food): makanan padat gizi energi yg diperkaya vitamin & mineral Bahan dasar utama MPG adlh susu, gula, minyak & kacang-kacangan, kandungan minyak 45-60% total kalori Bentuk lembut (pasta), dapat dimakan langsung utk anak 6 bln keatas, tdk perlu dicampur air, secara mikrobiologis aman & tahan lama27
MPG adlh makanan utk pemulihan gizi pd anak gizi buruk, pemberiannya 200kkal/kgBB/hari (3-5x/hari) selama 68 minggu MPG setara dg F100 yg direkomendasi WHO utk penanganan anak gizi buruk Chaiken (2006) di Afrika: pendekatan CTC hanya dalam waktu 16 minggu, penderita alami perbaikan 66%, 87,8% sembuh, 8,8% perlu dirujuk dan sekitar 1% meninggal. Sementara dg TFC butuh waktu 26 minggu28
Strategi penanganan CTC meliputi:a.Diit yg mendukung tercapainya tumbuh kejar dan memperbaiki fungsi imunitas b.Segera dibawa ke sarana kesehatan tepat waktu bila terjadi infeksi c.Melanjutkan perawatan untuk menilai kemajuan, memberi dukungan dan mengambil tindakan segera bila diperlukan29
3 hal yg perlu diperhatikan dalam CTC: 1. Short-stay day-care / residential nutrition centres dengan fase stabilisasi yg intensif 2. Di rumah, dg kunjungan rumah atau ke klinik 3. Di rumah dg MPG, dg kunjungan rumah atau ke klinik
30
Penanganan Balita Gizi Buruk Secara Rawat Jalan
Prinsip dasar penanganan balita gizi buruk secara rawat jalan:
Meningkatkan cakupan pemulihan gizi Ketepatan waktu Pelayanan yang tepat Pelayanan yang terintegrasi Pemantauan secara rutin
31
Langkah-langkah penanganannya:1. Sosialisasi dan advokasi 2. Pelatihan tenaga kesehatan 3. Langkah pelacakan penanganan balita gizi buruk secara rawat jalan 4. Pelatihan kader posyandu utk meningkatkan peranannya dalam pelaksanaan posyandu & utk mendukung penanganan balita gizi buruk rawat jalan 5. Penapisan balita gizi buruk 6. Pertemuan tingkat desa 7. Penyediaan sarana pendukung32
Operasional penanganan balita gizi buruk secara rawat jalan:1. Pemeriksaan anak (semua anak dg LILA < 125mm) diperiksa: Antropometri: BB/TB, LILA Klinis: sangat kurus, edema
2. Pemeriksaan nafsu makan Apakah anak mau makan dalam 3 hari berturut-turut Anak diberi MPG bila mampu habiskan porsi nafsu makan baik
3. Periksa tanda komplikasi Pneumonia, anemia berat, dehidrasi, demam tinggi, penurunan kesadaran
4. Hasil pemeriksaan dicatat & simpulkan gizi buruk dg/tanpa komplikasi atau gizi kurang33
Hubungan penanganan balita gizi buruk secara rawat jalan dg sistem pelayanan yang adaEfektivitas pemulihan balita gizi buruk memerlukan pendekatan komprehensif mencakup pencegahan dan pemulihan Kegiatan pencegahan: pemeliharaan, temuan kasus secara dini & pemulihan di masyarakat Pemulihan: upaya penanganan kasus di fasilitas kesehatan untuk kasus-kasus yang memerlukan perawatan kesehatan intensif34
Pencegahan & pemulihan gizi komprehensif meliputi:1.Anak sehat: BB dipantau berkala dg menggunakan KMS, edukasi, penyuluhan gizi (ASI, makan seimbang), pelayanan kapsul vitamin A, imunisasi 2.Balita gizi kurang/tidak naik 2 kali berturut-turut (1 T): diberi makanan tambahan pemulihan selama 90 hari & diedukasi mengenai gizi 3.Balita gizi buruk tanpa komplikasi: diberikan MPG siap saji dan dirawat di rumah dg pendampingan oleh tenaga kader & bantuan petugas kesehatan 4.Balita gizi buruk dengan komplikasi: dirawat di puskesmas perawatan/rumah sakit/TFC
35
POSYANDU SEBAGAI TEMPAT PEMANTAUAN PERTUMBUHANTimbangGrowth Monitoring
Plotting N1 Buat grafik Interpretasi N T N2 T1 T2 T3 Cari kemungkinan penyebab Tentukan penyebab Evaluasi Tentukan solusi
Alur Kerja Penemuan Kasus Balita Gizi Buruk
Rumah SakitRawat PUSKESMAS: Diagnosa Tidak dirawat Gizi buruk, T PKD /Bidan desa Antropometri Klinis Konfirmasi Ptbn
Perbaikan
Pulang Paksa
Diagnosa Gizi buruk Penyebab T
Komplikasi
Tdk kompl.
2T,Kurus/Edema/BGM, LILA < 12.5 cm
Ditimbang setiap bulan KMS
Posyandu
Problem : Anoreksia Apetite test berhasil / tidak Sampai kapan rawat sampai apetite baik?
Anak itu tumbuh cepat tetapi lambung kecil perlu makanan dengan porsi kecil + sering dan padat gizi Volume lambung : 30 ml / kg / kali(WHO 2005)
Target kenaikan berat badan 5 gr/kgBB/hari Dapat dicapai dengan penambahan energi 25 Kal/kgBB di atas normal (AKG)(Golden 2009)
Rates of weight gain required to catch up in weight over 14 to 40 daysCategory change -3 to 0 -3 to -1 -3 to -2 -2 to 0 -2 to -1 z-score z-score z-score z-score z-score -1 to 0 z-score
14 days 20 days 30 days 40 days
16.9 18.3 11.8 12.8 7.9 8.5 5.9 6.4
11.1 12.0 7.8 8.4 5.2 5.6 3.9 4.2
5.5 5.9 3.8 4.2 2.6 2.8 1.9 2.1
11.4 12.4 8.0 8.7 5.3 5.8 4.0 4.4
5.7 6.1 4.0 4.3 2.6 2.9 2.0 2.1
5.8 6.3 4.1 4.4 2.7 3.0 2.0 2.2
Gizi buruk dan pendek BB/PB
