KUfi GR‹B‹ Güncel Bilgiler Ifl›¤›nda Dört Ay Önce, Geçti¤imiz Y›l›n Ekim Ay›nda Manyas’›n K›z›ksa Beldesinde Kanatl› Çiftlik Hayvanlar›nda Ortaya Ç›kan ve 2006 Bafl›nda Do¤ubayaz›t’ta Bafllay›p Tüm Türkiye’nin Gündemine Oturan Kufl Gribi’ni Çeflitli Yönleriyle Ele Ald›k. Prof. Dr. Selim BADUR Kufl gribi afl›s› ile ilgili çal›flmalar›n ancak 2006 y›l›n›n sonuna do¤ru tamamlanmas› öngörülmektedir. Prof. Dr. Murat AKOVA Pandemi s›ras›nda çok say›da insan›n bir anda sa¤l›k merkezlerine baflvurmas› bu merkezleri ifllemez hale getirebilir. Prof. Dr. Gülden YILMAZ Do¤ru tan› uygun örne¤in uygun zamanda al›n›p uygun flartlarda laboratuvara transportuna ba¤l›d›r. Prof. Dr. Serhat ÜNAL Kufl gribi global bir problemdir, tedbirler global olarak al›nmal›d›r. Bunun için de ortak bütçeler oluflturulmal›d›r. Prof. Dr. Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU Epidemiyolojik bulgular olmaks›z›n kufl gribi ile insan influenza virüsünün yapt›¤› klinik tabloyu birbirinden ay›rdetmek güçtür. 24 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2 www.bilimseltipyayinevi.com
19
Embed
KUfi GR‹B‹s›z›n primer viral bir pnömoni olduğu-nu göstermekte. Mekanik ventilatör desteği gerekebiliyor. Solunum yet-mezliğinin ilerlemesi diffüz bilateral buzlu cam
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KUfi GR‹B‹Güncel Bilgiler Ifl›¤›nda
Dört Ay Önce, Geçti¤imiz Y›l›n Ekim Ay›nda Manyas’›n K›z›ksa BeldesindeKanatl› Çiftlik Hayvanlar›nda Ortaya Ç›kan ve 2006 Bafl›nda
Do¤ubayaz›t’ta Bafllay›p Tüm Türkiye’nin Gündemine OturanKufl Gribi’ni Çeflitli Yönleriyle Ele Ald›k.
Prof. Dr.
Selim BADUR
Kufl gribi afl›s› ile
ilgili çal›flmalar›n
ancak 2006
y›l›n›n sonuna
do¤ru
tamamlanmas›
öngörülmektedir.
Prof. Dr.
Murat AKOVA
PPaannddeemmii
ss››rraass››nnddaa ççookk
ssaayy››ddaa iinnssaann››nn bbiirr
aannddaa ssaa¤¤ll››kk
mmeerrkkeezzlleerriinnee
bbaaflflvvuurrmmaass››
bbuu mmeerrkkeezzlleerrii
iiflfllleemmeezz hhaallee
ggeettiirreebbiilliirr..
Prof. Dr.
Gülden YILMAZ
Do¤ru tan› uygun
örne¤in uygun
zamanda al›n›p
uygun flartlarda
laboratuvara
transportuna
ba¤l›d›r.
Prof. Dr.
Serhat ÜNAL
Kufl gribi global
bir problemdir,
tedbirler global
olarak al›nmal›d›r.
Bunun için de
ortak bütçeler
oluflturulmal›d›r.
Prof. Dr. Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
EEppiiddeemmiiyyoolloojjiikk
bbuullgguullaarr
oollmmaakkss››zz››nn kkuuflfl
ggrriibbii iillee iinnssaann
iinnfflluueennzzaa
vviirrüüssüünnüünn yyaapptt››¤¤››
kklliinniikk ttaabbllooyyuu
bbiirrbbiirriinnddeenn
aayy››rrddeettmmeekk
ggüüççttüürr..
24 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
Kuş gribi kamuoyunun gündemine
ilk kez 2005 y›l› Ekim ay›nda gel-
di. Manyas’›n K›z›ksa beldesinde kanat-
l› çiftlik hayvanlar›nda ortaya ç›kan kuş
gribi o tarihte halkta tedirginlik yaratt›.
Al›nan önlemler çerçevesinde hastal›-
ğ›n kontrol alt›na al›nd›ğ› belirtildi.
Manyas’daki olay›n etkileri devam
ederken 2006 y›l›n›n baş›nda Doğuba-
yaz›t’ta başlayan kuş gribi k›sa sürede
tüm ülkenin gündemine oturdu.
Kuş gribi İnfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji uzmanl›k alan›n-
da hizmet eden hekimlerin uzun süre-
dir gündeminde idi. Oluşan panik ve
kaos ortam› içerisinde konuyu en sağ-
l›kl› bir şekilde ele alan ve kamuoyunu
ayd›nlatanlar yine uzmanl›k alan›m›-
z›n önde gelen isimleri oldu. Bunun
yan›s›ra tüm meslektaşlar›m›z y›lba-
ş›ndan bu yana bulunduklar›, hizmet
verdikleri alanlarda ciddi sorumluluk-
lar üstlendiler. Ocak ay› sonu itibariy-
le akut dönem atlat›lm›ş gibi gözükü-
yor. Ancak unutulmamal› ki, kuş gribi
uzun y›llar farkl› yönleriyle gündemi-
mizde olmaya devam edecek. Nedir
kuş gribi? Nas›l bulaş›r? Nas›l tedavi
edilir? Nas›l korunulur? Ve daha on-
larca soru. Okumakta olduğunuz dos-
yada bu sorular›n cevab› irdelendi.
Virüse ait özellikler nelerdir?
İnfluenza virüsleri zarfl› RNA virüs-
leri. Hemaglütinin ve nöraminidaz ol-
mak üzere iki ay›rt edici yüzey gli-
koproteinine sahipler. Hemaglütinin
hücre yüzeyindeki reseptörlere bağla-
narak virüsün hücre içine girmesini
nöraminidaz ise infekte hücreden vi-
rüsün sal›nmas›n›, serbest kalmas›n›
sağl›yor. Nükleoprotein ve M protein-
lerine göre influenza virüsleri tip A, B
ve C olarak s›n›fland›r›lm›ş. B ve C
virüslerinin alt gruplar› bulunmuyor
ve sadece insanlarda hastal›k oluştu-
ruyorlar. Tüm avian influenza virüsle-
ri tip A. İnfluenza A virüslerinin sub-
tipleri hemaglütinin ve nöraminidaz
25İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
Prof. Dr. Selim Badur,
Prof. Dr. Murat Akova,
Prof. Dr. Gülden Y›lmaz,
Prof. Dr. Hakan Leblebicio¤lu ve Prof. Dr. Serhat Ünal’la
Kufl Gribi’ni farkl› yönleriyle de¤erlendirdik...
Son yıllarda Alfred Hitchcock’un 1963yapımı “Kuşlar” filmini aratmayacak bir
senaryoyla kuşlar, yeniden korku saçıyordünyada. Bu defa beyaz perdeden değil,kendi senaryolarıyla ve tam da yaşamın gö-beğinden.
Özellikle Güneydoğu Asya ülkelerinde mil-yonlarca kanatlı hayvanın telef olmasına,son bilgilere göre Türkiye’deki vakaların
dışında 148 kişinin hastalanmasına ve 81 kişinin de ölümüne ne-den olan kuş gribi, dünyayı tehdit etmeye devam ediyor. Uzak-doğu ülkeleri dışında ilk defa Türkiye’de de insanların hastalan-ması ve ölümlerin görülmesi ülkemizde korkuları artırdı. Türki-ye’de hastalıkla ilgili sürecin nasıl bir seyir izleyeceğini şimdidenkestirmek zor gözüküyor.
Gül Ruhsar YILMAZ
yüzey glikoproteinlerine göre farkl›l›k
gösteriyor. Virüsün bugüne kadar bili-
nen 16 hemaglütinin (H1-H16) ve 9
nöraminidaz subtipi (N1-N9) belirlen-
miş. Bilinen yüksek patojeniteli epide-
milerin H5 ve H7 subtipleri ile oluştu-
ğu bildiriliyor. İnsan grip virüsünün
bilinen sadece 3 subtipi var; H1N1,
H1N2 ve H3N2.
Virüs kontamine gübrede düşük ›s›lar-
da en az üç ay canl› kalabilmekte. Su-
da 22 °C’de dört gün, 0 °C’de ise 30
gün canl›l›ğ›n› muhafaza edebilmekte.
Epidemiyoloji
Kuş gribi halk aras›nda tavuk vebas›
olarak bilinen hastal›k. İnfluenza A vi-
rüslerinin doğal rezervuar› su kuşlar›.
Özellikle göçmen kuşlardan olan ya-
ban ördekleri en önemli rezervuar. Kuş
gribi hastal›ğ› ilk kez 100 y›l önce İtal-
ya’da tan›mlanm›ş. Hastal›ğ›n etkeni
H5N1 ise kuşlarda ilk defa 1961 y›l›n-
da Güney Afrika’da izole edilmiş. Gü-
ney Doğu Asya’da bu hastal›ğa bağl›
olarak ölen veya hastal›ğ› kontrol et-
mek amac›yla öldürülen kanatl› say›s›
100 milyonun üzerinde. 1997 y›l›nda
Hong Kong’da kanatl›larda salg›n es-
nas›nda insanda ilk vaka saptan›yor.
Bu salg›nda 18 kişide hastal›k belirle-
niyor ve bunlardan 6’s› kaybediliyor.
Türkiye’deki vakalar›n d›ş›nda bugüne
kadar hastal›ğ›n tüm dünyada toplam
148 kişide doğruland›ğ› ve bunlar›n
81’inin kaybedildiği bildiriliyor.
Kuş gribi kuşlar aras›nda nas›l bu-laş›r?
Kuş gribi kuşlar aras›nda çok bulaş›c›.
Direkt ve indirekt bulaşma olabiliyor.
Direkt bulaşma solunum yolu ile, indi-
rekt bulaşma ise kuşlar›n gaitalar› ile
kontamine olmuş aerosoller, su, yiye-
cek ve diğer materyaller yoluyla olu-
yor. Yabani kuşlar dünyada yayg›n
olarak virüsü barsaklar›nda taş›yorlar,
ancak kendileri hastalanm›yorlar. Vi-
rüs tavuk, ördek, hindi gibi evcil ka-
natl›lara bulaşt›ğ›nda hastal›k oluştu-
ruyor. Virüse karş› duyarl› olan kanat-
l›lar hastalanm›ş kuşlar›n; tükürük,
sekresyon, d›şk› ve diğer ç›kart›lar› ile
veya bunlarla bulaşm›ş yüzeylerle te-
mas ettiklerinde hastalanabiliyorlar.
Hastal›ğ›n vertikal yolla bulaşt›ğ›na
(tavuktan yumurta yolu ile civcive ge-
çiş) dair kesin kan›t bulunmamakta.
Ancak infekte hayvanlardan elde edi-
len yumurtalar›n kabuklar›nda etken
izole edilmiş.
Hastal›k kanatl›larda nas›l seyreder?
Kuşlardaki hastal›k asemptomatik in-
feksiyondan hafif solunum yolu hasta-
l›ğ› ve ciddi ölümcül hastal›ğa kadar
farkl› klinik tablolarla seyredebiliyor.
Düşük patojenik avian influenza virüs-
leri ile infeksiyon s›k görülüyor; bu
durumda hastal›k klinik olarak hafif,
farkedilmeyecek düzeyde seyrediyor.
Yüksek patojenik avian influenza vi-
rüsleri ile kümes hayvanlar›nda yayg›n
ve öldürücü infeksiyonla karakterize.
Klinik belirtiler; yumurta üretiminin
azalmas›, solunum sistemi belirtileri,
gözyaş› s›v›s›n›n art›ş›, hayvan›n kafa-
s›nda ödem, diyare, nörolojik semp-
tomlar ve ölüm şeklinde tan›mlanmak-
ta. Hastal›k etkeni virüs doğal rezervu-
ar› olan su kuşlar›ndan memelilere ve
evcil kümes hayvanlar›na nadiren bu-
laş›yor. Bu hayvanlarda salg›nlara ve
ölümlere neden olabiliyor. Su kuşla-
r›nda tüm subtipler bulunuyor. İnsan-
larda ise sadece üç hemaglütinin (H1-
H3) ve iki nöraminidaz (N1, N2) sub-
tipi sirküle olmakta. Atlarda sadece iki
influenza subtipi (H7N7 ve H3N8) bu-
lunurken, deneysel ortamda tüm avian
subtiplerine duyarl› olmas›na rağmen
domuzlardan doğada sadece H1, H3,
N1 ve N2 subtipleri elde edilmiş. Tür-
lere spesifik bariyer mekanizmalar›n›
aşan virüse ait subtip spesifik özellik-
leri belirleyen moleküler biyolojik fak-
törler, ekolojik faktörler ve konaklar
aras›ndaki yay›l›m ile ilgili faktörlerin
ne olduğu konusundaki bilgiler henüz
çok s›n›rl›.
Kuşlardan İnsanlara Geçme RiskiNedir?
Hasta kanatl›larla ve onlar›n ç›kart›lar›
ile temas eden insanlarda olas› bir risk
söz konusu.
Hastal›ğ›n İnkübasyon Süresi NeKadard›r?
Kuş gribinin inkübasyon süresi bilinen
insan gribinden daha uzun olabiliyor.
1997’deki vakalar›n çoğunun temastan
sonraki 2-5 gün içinde meydana geldi-
ği belirtiliyor. Yak›n zamandaki veri-
lerde de kuluçka süresinin 2-5 gün ol-
duğu, bununla birlikte bu sürenin 8 gü-
ne kadar uzayabildiği belirtiliyor. Ev
içi kümelenmelerde vakalar aras›ndaki
interval 2-5 gün. Bununla birlikte
muhtemelen tan›mlanamayan infekte
hayvan veya çevresel kaynaklarla te-
masa bağl› olarak üst limit 8-17 gün
olarak bildiriliyor.
İnsanlarda Kuş Gribinin KlinikÖzellikleri Nelerdir?
Hastal›ğ›n insanlardaki klinik özellik-
leri daha çok hastaneye yat›r›larak ta-
kip edilen hastalara ait. Farkl› klinik
tablolardan “hafif hastal›k, subklinik
infeksiyon ve atipik prezentasyonlar›n
(ensefalopati ve gastroenterit)” hangi
oranda görüldüğü bilinmemekte. Bah-
sedilen durumlara ait literatürdeki bil-
giler vaka raporlar› şeklinde. Hastala-
r›n büyük çoğunluğu çocuk ve genç
erişkinler.
26 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
Başlang›ç semptomlar›; hastalar›n ço-
ğunda yüksek ateş (tipik olarak 38
°C’den daha yüksek) ve alt solunum
yolu semptomlar› ile birlikte grip ben-
zeri bir hastal›k şeklinde. Boğaz ağr›s›,
öksürük, kas ağr›s› görülebiliyor. Üst
solunum yolu semptomlar› nadiren
mevcut. Avian influenza A H5N1 ile
meydana gelen infeksiyonda, H7 veya
H9 virüsleri ile meydana gelen infeksi-
yondan farkl› olarak nadiren konjunkti-
vit gelişiyor. Baz› hastalarda hastal›ğ›n
erken döneminde diyare, kusma, kar›n
ağr›s›, plöretik ağr›, burun ve dişeti ka-
namalar› rapor edilmiş. Kans›z ve infla-
matuar özellik taş›mayan sulu diyare
insan virüslerine bağl› griptekinden da-
ha yayg›n ve solunum belirtilerinden
önce görülebiliyor. Baz› vakalarda di-
yarenin tek semptom olabildiği bildiril-
miş. Literatürde solunum belirtileri ol-
maks›z›n sadece diyare ve ensefalopati
saptanan iki vaka yay›nlanm›ş.
Başlang›ç semptomlar› sonras›nda ge-
nellikle alt solunum yolu belirtileri ge-
lişiyor ve hastalar›n hekime müraca-
at›nda bu bulgular saptan›yor. Bir seri-
de hastal›ğ›n başlang›c›ndan sonra or-
talama 5 günde (1-16 gün) dispne ge-
liştiği bildiriliyor. Solunum s›k›nt›s›,
takipne ve inspiratuar raller yayg›n.
Balgam ç›karma değişkenlik arzediyor
ve bazen kanl› olabiliyor. Hastalar›n
hemen hemen tümünde klinik olarak
pnömoni mevcut. Radyolojik değişik-
likler diffüz, multifokal, yama infilt-
rasyonlar, interstisyel infiltrasyonlar
ve hava bronkogramlar› ile birlikte
segmental veya lobuler konsolidasyon
şeklinde. Bir çal›şmada radyolojik
anomaliler ateşin başlang›c›ndan son-
raki ortalama yedi gün içinde görül-
müş. Vietnam’da hastalar›n hastaneye
kabulünde hastalar aras›nda en yayg›n
radyolojik bulgunun en az iki zonda
multifokal konsolidasyon olarak sap-
tand›ğ› bildirilmiş. Plevral effüzyon
yayg›n değil. Hayatta kalan hastalarda
akciğer hasar› ile ilgili radyolojik bul-
gular›n hastal›ktan sonraki birkaç ay
devam edebileceğinden bahsediliyor.
S›n›rl› mikrobiyolojik veriler bu sürecin
sekonder bakteriyel infeksiyon olmak-
s›z›n primer viral bir pnömoni olduğu-
nu göstermekte. Mekanik ventilatör
desteği gerekebiliyor. Solunum yet-
mezliğinin ilerlemesi diffüz bilateral
buzlu cam infiltrasyonu ve ARDS belir-
tileri ile ilişkili. Tayland’da hastal›ğ›n
başlang›c›ndan ARDS’ye kadar olan
ortalama zaman 6 gün (4-13 gün) ola-
rak bildirilmiş. Renal yetmezlik bulgu-
lar›, bazen kalp dilatasyonu ve supra-
ventriküler taşiaritmilerle seyreden kalp
yetmezliği bulgular› yayg›n. Diğer
komplikasyonlar; ventilatör ilişkili pnö-
moni, pulmoner hemoraji, pnömoto-
raks, pansitopeni, Reye sendromu ve
dokümante edilmiş bakteremi olmaks›-
z›n sepsis sendromu olarak bildirilmiş.
İnsan H5N1 infeksiyonlar›n›n spektru-
mu solunum sistemi semptomlar› ile
s›n›rl› değil. Diyare ile gelen Viet-
27İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
nam’l› bir çocukta olas›
santral sinir sistemi tutu-
lumunu, koma ve ölüm
izlemiş. Bu hastada
H5N1 virüsü boğaz, rek-
tal örnek, kan ve
BOS’tan izole edilmiş.
Özellikle Hong Kong
salg›n› süresince labora-
tuvar olarak doğrulanm›ş
H5N1 infeksiyonlar›n›n
çoğu ciddi s›kl›kla ölüm-
cül bir tablo özelliği gös-
terirken daha hafif klinik
seyirli vakalar da bildiril-
miş. Artan say›da daha
hafif vakalar 2005 salg›-
n›nda Vietnam’da da gö-
rülmüş. Hafif vakalar›n
artan oranda saptanmas›-
n›n artm›ş klinik fark›ndal›ğa bağl› ola-
bileceği belirtilmiş. Bunun yan›s›ra bu
durumun virüsün insanlara progresif
adaptasyonu ile ilgili olabileceği de be-
lirtiliyor. Hafif semptomatik olgulara
ve asemptomatik infeksiyonlu olgulara
Hong Kong salg›n› süresince hastalar›n
aile üyeleri ve sağl›k çal›şanlar›nda ya-
p›lan seroepidemiyolojik çal›şmalarda
da rastlanm›ş. Temasl› 217 sağl›k çal›-
şan›n›n 8’inde ve temas olmayan 309
sağl›k çal›şan›n›n 2’sinde H5N1 spesi-
fik antikorlar› pozitif olarak bulunmuş.
Temasl› iki hemşirede serokonversiyon
dokümante edilmiş, bunlardan birinde
H5N1 ile infekte hasta ile temastan iki
gün sonra solunum sistemi hastal›ğ›
bildirilmiş. Birkaç vaka ile s›n›rl› ol-
mas›na rağmen, bu verilerin nozokomi-
yal insandan insana geçiş olduğuna işa-
ret edebileceği iddia edilmekte. İnsan-
dan insana geçişle ilgili muhtemel di-
ğer bir vaka bir hastan›n ev içi temasl›-
s›nda H5N1 seropozitivitesi olmas›
olarak gösteriliyor. Bu seropozif ki-
şinin kümes hayvanlar› ile temas›
sözkonusu değil. 2004’de Tayland ve
Vietnam’da, çal›şma s›ras›nda yeterli
infeksiyon kontrol önlemlerinin yok-
luğuna rağmen H5N1 ile infekte olmuş
hastalar›n bak›m›n› üstlenen sağl›k ça-
l›şanlar›nda yap›lan seroepidemiyolo-
jik çal›şmalarda ise insandan insana ge-
çişe ait herhangi bir kan›ta rastlanma-
m›ş. Oysa Tayland’da 2004 salg›n› s›-
ras›nda yap›lan epidemiyolojik incele-
meler, olas› H5N1 infeksiyonu nede-
niyle ölen bir çocuktan annesine infek-
siyonun geçtiğine işaret etmekte. An-
nenin kümes hayvanlar› ile temas öy-
küsü saptanmam›ş ve anne, ölen k›z›na
uzun süre korunmas›z hemşirelik bak›-
m› vermiş. Ölen çocuğun halas›nda da
H5N1 infeksiyonu saptanm›ş. Bu kişi
infeksiyondan 17 gün önce kümes hay-
van› ile temas etmiş, ancak kuş gribinin
inkübasyon süresi olan 2-10 günden
önemli derecede daha uzun bir süre ön-
cesinde temas öyküsü verdiği için, bu
olgunun da ölen çocuktan infeksiyonu
alm›ş olabileceği üzerinde durulmakta.
Vietnam’da benzer aile içi kümelen-
meler bildirilmesine rağmen bunlar›n
çoğu kümes hayvanlar› ile temas eden
kişiler. İnsandan insana geçiş ile ilgili
mevcut kan›tlar ye-
terli olmamakla birlikte
infeksiyona ait kümelen-
meler olduğunda bu ko-
nuya gereken dikkat ve
özenin gösterilmesi öne-
rilmekte.
Mortalite
Muhtemelen genel mor-
talite oran› düşük ol-
makla birlikte, hastane-
ye yat›r›lan hastalar ara-
s›ndaki mortalite oran›
yüksek saptanm›ş. 1997
salg›n›nda ölümlerin ço-
ğu 13 yaş›ndan büyük
vakalar. Son kuş gribi
infeksiyonlar› ise bebek-
ler ve genç çocuklar ara-
s›nda yüksek ölüm oran-
lar›na neden olmuş. Tayland’da 15 ya-
ş›ndan daha genç olgular aras›nda fata-
lite oran› %89 olarak saptanm›ş. Ölüm
ortalama hastal›ğ›n başlang›c›ndan
sonraki 9-10 gün (6-30 gün) içinde
meydana gelmekte. Hastalar›n çoğu
ilerleyici solunum yetmezliğine bağl›
olarak kaybedilmekte.
Hastalarda Laboratuvar Değerlerin-de Görülen Anormallikler Nelerdir?
Yayg›n laboratuvar bulgular› lökopeni,
özellikle lenfopeni, CD4/CD8 oran›nda
tersine dönüş, hafif-orta trombositope-
ni, hafif veya orta derecede artm›ş
aminotransferaz düzeyleri şeklinde.
H5N1 ile infekte hastalarda gözlenen
yüksek sitokin düzeyleri H5N1 infek-
siyonu patogenezinde immün bağ›ml›
patolojinin rolüne işaret etmekte. Bu
bulgu Hong Kong salg›n› s›ras›nda
ölen iki hastan›n patolojik incelemesi
ile desteklenmiş. Bu incelemede reak-
tif hemofagositoz en bask›n özellik
olarak saptanm›ş. Steroid kullan›m› ile
ilişkili olabileceği düşünülen hipergli-
semi ve kreatinin düzeylerinde de art›ş
meydana gelebiliyor. Tayland’da has-
talar›n kabulünde lökosit, trombosit ve
özellikle lenfosit say›lar›nda azalma
artm›ş ölüm riski ile ilişkili bulunmuş.
Virolojik Tan›
Laboratuvar tan›s›nda alt›n standart
virüs izolasyonu. Ancak bunun için
28 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
en az biyogüvenlik 3 düzeyinde labora-
tuvara ihtiyaç var. Ülkemizde maalesef
biyogüvenlik 3 düzeyinde bir viroloji
laboratuvar› mevcut değil. Şüpheli in-
san vakalar›n›n h›zl› laboratuvar doğru-
lamas› genellikle influenza virüs anti-
jenlerinin immunokromatografik veya
immunfloresan tespiti ya da solunum
örneklerinde H5 spesifik RNA’s›n›n
RT-PCR ile tespit edilmesi ile yap›l-
makta. Ek olarak nükleoprotein gibi vi-
ral antijenlere karş› oluşan antikorlar›
tespit eden ticari ELISA kitleri mevcut.
Virüs izolasyonu: İnsan influenza vi-
rüslerine benzer olarak avian influenza
virüsleri de embriyone yumurta ve
hücre kültürlerinde izole edilebiliyor.
Özellikle yüksek patojenik virüs izo-
lasyonu ile ilgili çal›şmalar›n en az bi-
yogüvenlik 3 düzeyine sahip laboratu-
varlarda yap›lmas› gerekiyor.
Antijen tespiti: Klinik örneklerden
influenza A viral antijenlerinin tespi-
tinde direk immunfloresan veya h›zl›
immunokromatografik yöntemler kul-
lan›labiliyor. Bu testler h›zl› tan› kon-
mas›n› sağl›yorlar. Ancak avian influ-
enzal› hastalarda bu yöntemlerin ya-
rarl›l›klar›, duyarl›l›klar›n›n düşüklüğü
nedeni ile s›n›rl› görünmekte. Ek ola-
rak baz› h›zl› antijen tespit kitleri inf-
luenza A ve B aras›nda ayr›m yapam›-
yor ve mevcut kitlerin hiçbiri influen-
za A subtiplerini ay›rt edemiyor. An-
cak H5N1 spesifik h›zl› antijen tespit
testlerinin geliştirilmesi ile ilgili çal›ş-
malar yürütülmekte.
RT-PCR: H5N1 viral nükleik asitleri-
nin spesifik tespiti için RT-PCR yön-
temlerinin tan›daki yeri ve önemi
Hong Kong ve Güney-Doğu Asya sal-
g›n› s›ras›nda kan›tlanm›ş. RT-PCR
kuş gribi salg›n› olduğunda seçkin tan›
metodu olarak kullan›lmakta. Özellik-
le real time PCR teknolojisi kullan›la-
rak örnek toplanmas› sonras›ndaki sa-
atler içerisinde güvenilir, subtip spesi-
fik tan›sal bir sonuç elde edilebiliyor.
RT-PCR metodunun dezavantaj› kon-
taminasyon ve bunu izleyen yanl›ş po-
zitif sonuç riski. Bu durum uygun ön-
lemlerle minimum düzeye indirilebili-
yor. İnsan gribinden farkl› olarak avi-
an influenza A infeksiyonunda faren-
geal örneklerde nazal örneklerden da-
ha yüksek viral RNA düzeyleri mev-
cut. Bu nedenle farengeal örneklerde
nazal örneklere göre daha yüksek
oranda virüs izolasyonu yap›l›yor. Ti-
cari h›zl› antijen testlerinin RT-PCR
yöntemine göre H5N1 infeksiyonlar›n›
tespit etmede duyarl›l›ğ›n›n daha dü-
şük olduğu bildiriliyor.
Seroloji: Avian influenza salg›nlar› s›-
ras›nda subtip spesifik antikorlar›n tes-
pit edilmesi epidemiyolojik inceleme-
ler için özellikle önemli. İnsan influen-
za virüslerinin tan›s›nda hemaglünitas-
yon-inhibisyon yönteminin alt›n stan-
dart olduğu vurgulanmakla birlikte bu
yöntem avian influenza için s›n›rl› gö-
rünmekte. 1997 Hong Kong salg›n›nda
mikronötralizasyon yöntemi hemaglü-
tinasyon-inhibisyon yönteminden da-
ha duyarl› bulunmuş. İnsanlarda avian
virüslere karş› gelişen antikorlar›n tes-
piti için nötralizasyon yönteminin kul-
lan›lmas› önerilmekte. Nötralizasyon
yöntemi kullan›larak Hong Kong sal-
g›n› s›ras›nda infekte hastalarda H5N1
virüsüne karş› gelişen antikorlar›n ki-
netiği, insan influenza virüslerine pri-
mer cevapla benzer bulunmuş. Nötra-
lizan antikorlar genellikle semptomla-
r›n başlang›c›ndan sonra 14. günden
itibaren tespit edilebilmekte. Başlan-
g›çtan 20 ya da daha fazla gün sonra
1/640 veya daha yüksek titreler elde
edilebildiği belirtiliyor.
Vaka Tespiti ve Tedavi
Olas› influenza A (H5N1) infeksiyonu-
nun, bir ülkede hayvanlarda influenza
A (H5N1) saptanm›şsa, ciddi akut solu-
num hastal›ğ› olan ve özellikle kanatl›-
larla temas eden hastalarda düşünülme-
si gerekiyor. Ancak kümes hayvanla-
r›ndaki baz› salg›nlar insanlarda ortaya
ç›kan vakalardan sonra görülebiliyor.
Etkilenen kişi say›s› düşük ve fizibl ol-
duğunda, şüphelenilen ya da ispatlan-
m›ş influenza A’l› hastalar›n klinik iz-
lem, uygun tan› testlerinin yap›lmas› ve
uygun antiviral tedavi için hospitalize
edilmesi öneriliyor. Eğer hastalar erken
29İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
taburcu edilirse, hem hastalara hem de
ailelerine kişisel hijyen ve infeksiyon
kontrol önlemleri ile ilgili eğitim sağ-
lanmas› son derece önemli. Oksijen ve
ventilatör desteği ile destekleyici ba-
k›m, tedavinin temelini oluşturuyor.
Antiviral Ajanlar
Şüpheli kuş gribi (H5N1) vakalar›na
laboratuvar doğrulamas› beklenmeden
hemen nöraminidaz inhibitörleri baş-
lanmas› gerekiyor. Nöraminidaz inhi-
bitörleri ile tedavinin optimal doz ve
süresi kesin değil, güncel olarak onay-
lanan rejimler minimum gerekleri yan-
s›tmakta. Erken tedavinin klinik yarar
sağlayacağ› vurgulan›yor. Oseltamivi-
rin onaylanm›ş dozunun (erişkin dozu
2 x 75 mg/gün, çocuklarda
1 yaş üzerinde 15 kg ve al-
t› olanlarda 2 x 30 mg, 15-
23 kg aras›nda olanlarda 2
x 45 mg, 23-40 kg aras›n-
da 2 x 60 mg, 40 kg’dan
daha fazla olanlarda 2 x
75 mg) erken, hafif influ-
enza A (H5N1) vakalar›
için mant›kl› olduğu bu-
nunla birlikte daha yüksek
dozlar›n (erişkinlerde 2
x150 mg ve 7-10 gün te-
davi) ciddi infeksiyonlar›n
tedavisinde düşünülmesi
gerektiği, ancak bu yakla-
ş›m için prospektif çal›ş-
malara ihtiyaç olduğu be-
lirtiliyor. Oseltamivire yüksek düzey
antiviral direnç N1 nöraminidaz›nda
tek bir aminoasidin (His274Tyr) yer
değiştirmesinden kaynaklan›yor. Bu
gibi varyantlar oseltamivir tedavisi
alan insan influenza A (H1N1)’l› ço-
cuklar›n yaklaş›k %16’s›nda tespit
edilmiş. Dirençli suşlar yak›n zamanda
oseltamivirle tedavi edilen influenza A
(H5N1)’l›, birkaç hastada da saptan-
m›ş. 1997’de izole edilen suşlar›n aksi-
ne yak›n zamanda izole edilen insan
influenza A (H5N1) suşlar› amantadin
ve rimantadine yüksek oranda dirençli.
Bu nedenle amantadin ve rimantadinin
tedavide yeri olmad›ğ› belirtiliyor.
İmmünmodülatörler: İnfluenza A
H5N1’li hastalar›n tedavisinde stero-
idler s›k kullan›lm›ş, ancak etkileri be-
lirli değil. 1997’de kortikosteroid veri-
len ARDS’nin fibroproliferatif faz›n-
daki 5 hastadan ikisi hayatta kalm›ş.
Vietnam’daki randomize bir çal›şma-
da deksametazon verilen dört hastan›n
tümü ölmüş.
Önleme ve Kontrol
En önemli kontrol yöntemi hastalanan
veya maruz kalan kanatl›lar›n en k›sa
zamanda yok edilerek çifliklerin de-
zenfekte edilmesi. Ayr›ca karantina
önlemleri de hastal›ğ›n yay›lmas›n›
önlemeye katk›da bulunuyor. Bu alan-
daki önlemler ülkemizde Tar›m Ba-
kanl›ğ› taraf›ndan yürütülmekte. Ta-
vuk çiftliklerinde çal›şanlar›n kişisel
korunma önlemlerine (maske, eldiven,
gözlük, kişisel hijyen gibi) uymas› son
derece önemli.
Virüs, 56 °C’de üç saatte, 60 °C’de 30
dakikada inaktive olmakta. Ayr›ca for-
mol veya iyotlu dezenfektanlarla mu-
amele sonras›nda da canl›l›ğ›n› kay-
betmekte.
Aş›lama: İnsanlar için ticari olarak
kullan›labilecek bir aş› (H5) mevcut
değil. Bu konuda çal›şmalar devam et-
mekte. Birkaç “aday aş›”dan bahsedi-
liyor. Bunlardan birisi inaktive bir aş›.
2004’teki insan H5N1 izolat›n›n inak-
tivasyonu ile elde edilmiş. Bu aş› yük-
sek hemaglütinin dozlar›nda immüno-
jenik. Üzerinde çal›ş›lan bir başka aş›
grubu ise canl›, attenüe, soğuğa adapte
edilmiş intranazal aş›. Bunlar genç ço-
cuklarda tek doz uygulamadan sonra
insan influenzas›na karş› koruyucu bu-
lunmuş.
Hastanede İnfeksiyonun Kontrolü:İnfluenza iyi tan›mlanm›ş bir nozoko-
miyal patojen. Cerrahi maskelerin et-
kinliğinin N95 maskelerden daha dü-
şük olduğu biliniyor. Bu maskeler bir-
den fazla üst üste tak›larak kullan›ld›-
ğ›nda bile etkinliği N95 kadar değil.
Olas› korunmas›z temas› olan kişilere
günde bir kez 7-10 gün 75 mg oselta-
mivir profilaksisi öneriliyor. Olas›
yüksek riskli bir temas sözkonusu ise
(aerosol oluşturan bir prosedür veya
insandan insana geçişi gösteren kan›t-
lar varsa) temas öncesi profilaksi kul-
lan›labileceği belirtiliyor.
Ev içi Temas ve Yak›n Temas: Doğ-
rulanm›ş influenza A’l› kişilerin ev içi
temasl›lar›n›n yukar›da tan›mland›ğ›
gibi temas sonras› profilaksi almas›n›n
uygun olacağ› belirtiliyor. İspatlanm›ş
veya şüpheli virüslü hastalarla temas›
olanlar›n ateş ve semptomlar yönün-
den izlenmesi öneriliyor. Bugüne ka-
dar sekonder geçiş riski düşük görünse
de infekte bir hasta ile son temastan
sonraki bir haftal›k periyodda “self-ka-
rantina”n›n uygun olduğu belirtiliyor.
Eğer kan›tlar insandan insana geçişin
meydana gelebileceğini gösteriyorsa
maruz kalan temasl›lar›n karantinas›
30 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
zorunlu olmal›. İnfekte bir kişi ile ve-
ya influenza A bulaş› ile ilişiği olduğu
gösterilen çevresel bir kaynakla (kü-
mes hayvanlar›na maruz kalma) ko-
runmas›z temas eden kişilere temas
sonras› profilaksinin yukar›da tan›m-
land›ğ› şekli ile önerilebileceği belirti-
liyor.
Profilaksi Amac› ile Kimler Oselta-mivir Almal›d›r?
İnfekte veya ölmüş hayvanlar›n yetiş-
tiricilerinin ve bu çiftliklerde bulunan-
lar›n, hastal›ğ›n görüldüğü çiftliklere
hastal›k s›ras›nda ziyarette bulunanla-
r›n, ölen hayvanlarla eldiven, maske,
önlük, gözlük gibi korunma önlemleri-
ni almadan temas edenlerin ve ayn›
önlemleri almaks›z›n hayvan itlaf›nda
bulunanlar›n ve infekte hayvanlara ait
etleri pişirmeden tüketenlerin oselta-
mivir profilaksisi almas› öneriliyor.
İnfeksiyon Dünyas›, kuş gribini çeşitli
yönleriyle ele alarak irdeledi. Bu
amaçla Prof. Dr. Selim Badur, Prof.
Dr. Murat Akova, Prof. Dr. Gülden
Y›lmaz, Prof. Dr. Hakan Leblebicioğ-
lu ve Prof. Dr. Serhat Ünal ile görüştü.
Prof. Dr. Selim Badur virüsün patoje-
nitesini, labaratuvar tan›s›nda kullan›-
lan testleri; Prof. Dr. Murat Akova bu-
laş yollar›n›, pandemi riski ve olas›
pandemi senaryosu ile ilgili öngörüle-
ri; Prof. Dr. Gülden Y›lmaz virüse ait
özellikleri ve laboratuvar tan› için uy-
gun örnek alma yöntemlerini; Prof. Dr.
Hakan Leblebicioğlu insanlardaki kli-
nik belirti ve bulgular›, laboratuvar
bulgular›n› ve hastal›ğ›n tedavisini;
Prof. Dr. Serhat Ünal ise dünyada kuş
gribine karş› al›nan önlemleri ve ülke-
mizde yap›lmas› gerekenleri İnfeksi-
yon Dünyas›’na anlatt›.
��Kuş gribi virüsüne ait özellikler-den (virüs yap›s›, antijenleri, virü-lans› gibi) bahsedebilir misiniz?
Lenfopeniδ 11/18 (61) 7/12 (58) Veri yok 8/10 (80) 1/2 (50)
Trombositopeni Veri yok 4/12 (33) Veri yok 8/10 (80) 1/2 (50)
Artm›ş aminotransferaz düzeyleri 11/18 (61) 8/12 (67) 5/6 (83) 7/10 (70) Veri yok
Klinik Seyir-Say› (%)
Solunum yetmezliği 8 (44) 13 (76) 9 (90) 7 (70) 4 (100)Kalp yetmezliği Veri yok 7 (41) Veri yok 0 Veri yokRenal disfonksiyon 4 (22) 5 (29) 1 (10) 2 (20) Veri yok
∞ Hong Kong’da hastanede yat›ş süresince 18 hastan›n 11’inde (%61) daha geç dönemde nefes darl›ğ› gelişmiştir. Tayland’da hastaneye yat›ş s›ras›nda tüm hastalarda
öksürük ve nefes darl›ğ› bildirilmiştir.
δ Vietnam’da ortalama lenfosit say›s› 700 (250-1100) mm3 ve ortalama lökosit say›s› 2100 (1200-3400)/mm3. Tayland’da ortalama lökosit say›s› 4900 (1200-
13600)/mm3 ve lenfosit say›s› 1453 (454-3400)/mm3.
ϖ Tayland’da oseltamivir verilen 10 hastan›n 7’si semptomlar›n başlang›c›ndan sonraki ortalama 11 günde eksitus olurken tedavi verilmeyen 7 hastan›n 5’i eksitus ol-
muştur. Oseltamivir, tedavi uygulanan vakalar›n çoğunda konvansiyonel dozda (2 x 75 mg, 5-10 gün, çocuklarda ağ›rl›ğa göre doz azalt›larak) kullan›lm›şt›r. Viet-
nam’da tedavi alan 5 hastan›n 1’i iyileşirken, tedavi almayan 5 hastan›n 1’i iyileşmiştir. İki hastada oral ribavirinin rölatif olarak düşük dozlar›n›n kullan›lmas› yarar-
l› bir etki ile ilişkili bulunmam›şt›r.
* Başlang›çtaki hastalar Vietnam’da 1-4 gün metilprednizolon (5 mg/kg/gün veya 1-2 mg/kg) alm›ş, Ho Chi Minh City’deki daha sonraki hastalarda randomize bir çal›ş-
mada 0.4 mg/kg/gün 5 gün deksametazon kullan›lm›şt›r. Tayland’da 2-5 gün metilprednizolon (2 mg/kg/gün) uygulanm›şt›r.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
��Kuş gribi virüsü insanlara hangiyolla bulaş›r? İnsanlar nas›l infekteolur?
Murat Akova İnfekte kanatl› hayvan-
larla veya bu hayvanlar›n d›şk›s› ile bu-
laş›k yüzeylerle direkt temas halen bili-
nen ana bulaşma yoludur. Şu ana kadar
bildirilen insan olgular›nda k›rsal ke-
simde yaşayan ve aç›kta serbestçe dola-
şan kümes hayvanlar›yla yak›n temasta
bulunma öyküsü mevcuttur. Ülkemiz-
den de bildirilen olgularda da, hastalan-
m›ş hayvanlarla ve bu hayvanlar›n d›ş-
k›lar›n›n bulunduğu ortamlarla (kümes
gibi) yoğun temas söz konusudur. Has-
tal›ğ›n Güneydoğu Asya ülkelerinde ol-
duğu gibi, bizim ülkemizde de hastala-
nan hayvanlar›n ya sat›lmas› veya ye-
mek amac›yla kesilmesi ve bu s›rada
hastal›kl› hayvanlarla yak›n temas sonu-
cu virüsün insanlara bulaşmas› gerçek-
leşmektedir. Virüsle temas›n en yüksek
olas›l›kla hayvanlar›n kesimi, tüylerinin
yolunmas› ve pişirme için haz›rlanmas›
s›ras›nda olduğu kabul edilmektedir.
��İnsandan insana geçiş sözkonusumudur? Bu konuda neler söylenebi-lir?
Murat Akova Oldukça nadir olmakla
birlikte kümes hayvanlar›nda görülen
epidemiler s›ras›nda kuş gribi etkeni
olan virüslerin (H5N1 ve diğer tip kuş
gribi virüsleri de dahil) insandan insa-
na bulaşabildiği gösterilmiştir. Yay›n-
lanan olgu raporlar›ndan birinde -ki bu
olgu “New England Journal of Medici-
ne”nin 2005 y›l› 352;333’üncü say›-
s›nda yay›nlanm›şt›r- Tayland’da has-
talanan bir çocuğa korunma önlemleri-
ni almadan bak›m veren anne ve hala,
avian influenza infeksiyonu nedeniyle
35İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
İnfluenza A (H5N1) ile İnfeksiyon İçin Bir Kişide Risk Oluşturabilecek Temaslar*
1 Ekim 2003 tarihinden bu yana hayvan veya insan topluluğunda influenza A (H5)virüslerinin hastal›k nedeni olarak tespit edildiği ülke ya da siyasi s›n›rlar içinde
Semptomlar›n başlang›c›ndan 7-14 gün önce aşağ›dakilerden bir ya da daha fazlas›:
Canl› ya da ölü evcil bir kümes hayvan› veya vahşi bir kuşla ya da evcil bir ördekle te-
mas (1 metre içinde)
Evcil hayvanlar›n bar›nmakta olduğu ya da önceki 6 hafta içinde bar›nd›ğ› yerlerle te-
mas
İnfluenza A (H5N1) tan›s› doğrulanan veya düşünülen bir kişi ile korunmas›z temas
(konuşma ya da dokunma mesafesinde)
Ciddi pnömoni ya da ölümle sonuçlanan ve aç›klanamayan akut respiratuar hastal›ğ›
olan bir kişi ile korunmas›z temas (konuşma ya da dokunma mesafesinde, 1 metre)
Mesleki temas**
1 Ekim 2003 tarihinden bu yana hayvan veya insan topluluğunda influenza A (H5)virüslerinin hastal›k nedeni olarak tespit edilmediği ülke ya da siyasi s›n›rlar içinde
Semptomlar›n başlang›c›ndan 7-14 gün önce influenza A (H5) aktivitesinin bilindiği birbölgeden gelen hasta bir kişi ile yak›n temas, hayvan popülasyonunda influenza A(H5N1)’ya bağl› “avian influenza” aktivitesinin rapor edildiği bir ülke ya da siyasi bölge-ye seyahat etmek veya evcil kümes hayvanlar›n›n öldüğü söylentisi olan bir yerde yaşamakve aşağ›dakilerden bir ya da daha fazlas›:
Canl› ya da ölü evcil bir kümes hayvan› veya vahşi bir kuşla ya da evcil bir ördekle
herhangi bir yerde temas (1 metre içinde)
Evcil hayvanlar›n bar›nmakta olduğu ya da önceki 6 hafta içinde bar›nd›ğ› yerlerle te-
mas
İnfluenza A (H5) tan›s› doğrulanan bir kişi ile temas (konuşma ya da dokunma mesafe-
sinde)
Ciddi pnömoni ya da ölümle sonuçlanan ve aç›klanamayan akut respiratuar hastal›ğ›
olan bir kişi ile temas (konuşma ya da dokunma mesafesinde, 1 metre)
lama, torbaya koyma veya nakletme ya da ölü kuşlar› atma) canl› hayvan pazarlar›nda çal›şanlar›, canl› ya
da yak›n zamanda öldürülmüş kümes hayvanlar›n› materyal olarak kullanan aşç›lar›, pet kuşlar› sat›c› ve
tüccarlar› ve olas› influenza A (H5N1) içeren örnekleri işleme alan labaratuvar çal›şanlar›n› kapsar.
www.bilimseltipyayinevi.com
yaşamlar›n› yitirmişlerdir. Bu olayda
anne, çocuğun yaşad›ğ› şehrin d›ş›nda
ikamet etmekte olup, kendisi ve çocu-
ğun halas›n›n önceden herhangi bir ka-
natl› hayvan temas› olmam›şt›r. İzole
edilen virüsün çocuktaki ile ayn› özel-
liğe sahip olduğu gösterilmiş, ancak o
s›rada Tayland’da kanatl› hayvanlarda
salg›na neden olan virüsten farkl› ol-
mad›ğ› saptanm›şt›r. H5N1 virüsünün
pandemik virüs haline dönüşmesi için
gerekli olan hemaglütinin reseptör
bağlama gen mutasyonu bu kişilerden
izole edilen virüslerde saptanmam›şt›r.
Bu olgular d›ş›nda da gösterilen insan-
dan insana bulaşma durumlar›nda vi-
rüs indeks olguyla birincil olarak te-
mas edenler d›ş›ndakilere bulaşmam›ş-
t›r. Dolay›s›yla şu anda kuş gribinin,
hasta ile “çok yak›n temasta bulunan-
lar d›ş›nda” insanlar aras›nda yay›la-
bilmesi söz konusu değildir. Doğuba-
yaz›t’ta olduğu gibi aile bireyleri ara-
s›nda görülen kuş gribi olgular›nda,
hastalar›n infeksiyon kaynağ› olan in-
fekte hayvan veya bunlar›n d›şk› ve
salg›lar›yla temas etmiş olma olas›l›k-
lar› en önemli bulaş nedeni olarak ka-
bul edilmektedir.
��Kuş gribi tedavisi için mevcutilaçlar nelerdir? Bu ilaçlar›n kuşgribi olgular›nda kullan›m› için öne-rilen dozu ve süresi nedir?
Hakan Leblebicioğlu Nöraminidaz
inhibitörü olan oseltamivir ve zanami-
vir kuş gribine karş› etkilidir. Amanta-
dine karş› direnç olmas› nedeniyle kul-
lan›lmas› önerilmez. Oseltamivir oral,
zanamivir inhalasyon yolu ile kullan›-
l›r. Oseltamivir günde iki defa 75 mg
dozunda beş gün süreyle kullan›lmal›-
d›r. Bir yaş›n üzerindeki çocuklarda
ilaç dozu kiloya göre ayarlanarak kul-
lan›labilir. Kreatinin klirensi 10-30
mL/dakika olan olgularda günde tek
doz 75 mg kullan›lmal›d›r. Oseltamivir
hastal›ğ›n ilk iki gününde kullan›lmaya
başland›ğ›nda daha etkili olmaktad›r.
��Kuş gribi tan›s›yla takip edilenhastalar için hastanelerin hangi ko-şullara sahip olmas› gerekiyor?
Serhat Ünal Görebildiğimiz kadar›yla
hastal›k ya hafif seyrediyor veya ağ›r
seyredecekse de hakikaten çok ağ›r
seyrediyor. Niye farkl› davrand›ğ›n› bi-
lemiyoruz. Virüsü yeterince tan›mad›-
ğ›m›z için virüsten kaynaklanan bir
özellik mi, değil mi, henüz söyleyemi-
yoruz. İnfeksiyon etkenlerinin hepsi
H5N1 ama virülanslar› farkl› olabilir.
Bir de tabii immün sistemlerin önemi
çok büyük. Çocuklarda daha çok mor-
taliteyle seyrettiğine göre demek ki im-
mün sistemleri ile direkt bir ilgisi var,
zaten beklediğimiz bir şey bu. Hastal›k
ağ›r seyredeceği için, solunum yetmez-
liği ve sonunda multiorgan yetmezliği
ile seyredeceği için hastalar›n takip
edileceği hastanelerde destek tedavisi-
nin optimal şartlarda yap›labilir olmas›
laz›m. Birinci şart bu. Optimal şartlar-
da yap›labilir ne demek, yoğun bak›m
tedavisi, yoğun bak›m ünitesi olan yer-
ler olmas› laz›m. Peki nas›l bir yoğun
bak›m? Bir kere idealini söylüyorum.
Solunum yoluyla bulaşan bir hastal›k
olduğu için her ne kadar insandan insa-
na bulaş bugüne kadar gösterilmedi, in-
sandan insana bulaşmaz desek de şu te-
orileri kuruyorum bak›n, çok yoğun te-
mas olduğu zaman hayvandan insana
temas bulaşabiliyor. İnsanda çoğal›p
immün sistemde defekt, solunum siste-
36 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
En uygun örnekhastalık
belirtilerinin başlamasındanitibaren ilk üç
gün içinde alınannazofarenks aspirasyon
sıvısıdır.İnsanlarda kuş gribinin laboratu-var tanısı için uygun örnek nasılalınmalıdır? Nasıl saklanmalı vetransfer edilmelidir?
��Doğru tanı, uygun örneğin uygunzamanda alınıp uygun şartlarda labo-ratuvara transportuna ve işlem uygu-lanana kadar uygun şartlarda bekletil-mesine bağlıdır. En uygun örnek has-talık belirtilerinin başlamasından itiba-ren ilk üç gün içinde alınan nazofa-renks aspirasyon sıvısıdır. Nazal sürün-tü, nazofarenks sürüntüsü ve boğazsürüntüsü de kullanılabilir. Nazal sü-rüntü her iki burun deliğinden özeleküvyon ile, nazofarenks sürüntüsüyine bu işlem için özel fleksibl eküv-yon ile alınmalıdır. Ama örnek erkendönemde tercihen semptomların ilküç gününde alınmalıdır. Laboratuvartanısı için kullanılacak yönteme göretransport besiyeri ile ilgili laboratuvar-la görüşülmelidir. Örnekler uyguntransport besiyerinde önerilen şartlar-da laboratuvara ulaştırılmalıdır. Labo-ratuvar işlemi iki gün içinde uygulana-caksa örnek +4 °C’de saklanabilir. Da-ha uzun süreler sonrasındaki işlemleriçin ve moleküler yöntemlerle incele-me için örnek -70 °C’de tutulmalıdır.Tüm örnekler potansiyel infeksiyözkabul edilmelidir. Örnekler özel, sızın-tının mümkün olmadığı kaplardatransport edilmelidir. Örneklerin işlemgördüğü laboratuvarlarda DünyaSağlık Örgütü tarafından önerilentüm şartlara titizlikle uyulması gerekir.
Prof. Dr. Gülden Y›lmaz
minde defekt yapmasa solunum yet-
mezliğine kadar gidecek değişiklikleri
yapamaz yani k›smi çoğalabilse çünkü
bulaş›r ama effektif çoğalamad›ğ› için
diğer insanlara bulaşmaz diyeceğiz.
Ama bu derecede hastal›k yapabildiği-
ne göre belli bir çoğalma h›z›na ulaş›-
yor demektir. Hayvandan insana bula-
şabildiği ve insanda da belli bir h›za
ulaşabildiği düşünülürse eğer o çoğal-
ma s›ras›nda insana bulaşmas›na engel
olacak bir değişim geçirmiyorsa ki bu
da az ihtimal, insandan insana bulaşma
ihtimali her zaman var. Gösterilmedi
ama bu var. Bu ne demek yoğun ba-
k›mlar›n solunum izolasyonlar›na sa-
hip yataklara sahip olmas› gerekir de-
mek. Yani bu işin ideali tek kişilik oda-
da özel havaland›rma sistemi olan oda-
larda takip etmek. Dünyada hiç bir ül-
kede çok olunca yetmez bu sistem. O
zaman ne olacak, ayn› hastal›ğ› olanla-
r› ayn› yere biriktirmek gerekecek. İçe-
ri girenlerin özel tedbirler almas› gere-
kecek. Kuş gribi nedeniyle yataklar›n
ayr›ld›ğ›, yatan hasta kabul edilen yer-
lerde başka hastalar› tutmamak laz›m.
Kuş gribi için özel hastalar›n yat›r›ld›-
ğ›, yoğun bak›m› olan hastaneler olmak
zorunda. Böyle hastane say›s› da tabii
yoğun bak›m pahal› bir sistem her yer-
de yok, üstelik olan yerde de yoğun ba-
k›m›n›z› bu hastalara ay›r›rsan›z öbür
hastalara ne olacak gibi soruyu getiri-
yor hemen. Büyük şehirlerde birden
fazla hastane olduğu için yoğun bak›m›
olan bir tane hastaneyi bu işe vakfede-
biliriz. Ama orta ölçekli kasabalarda,
küçük şehirlerde bir devlet hastanesi,
bir tane yoğun bak›m› olan yerde diğer
hastalar ne olacak? bunlar düşünülüp
tedbir al›nmas› gereken şeyler.
��Grip aş›s›n›n kuş gribinden ko-runmada rolü var m›d›r? Kimler, nezaman grip aş›s› olmal›d›r?
Murat Akova Halen insanlarda kulla-
n›lan grip aş›s›n›n kuş gribine karş› ko-
ruyucu bir etkisi yoktur. Ancak içinde
bulunduğumuz kuzey yar›mkürede in-
san gribi mevsimi Kas›m-Mart aylar›
içinde olduğundan, insan gribine karş›
risk alt›nda olan kişilerin mutlaka bu
aş›y› yapt›rmalar› gereklidir. Risk gru-
bu olanlar aras›nda tüm sağl›k perso-
neli, 65 yaş üzerindeki sağl›kl› kişiler,
hamileler, kronik kalp ve akciğer has-
tal›ğ› olanlar, diyabet, renal yetmezlik
gibi kronik hastal›ğ› olanlar, kanseri
olan veya kanser tedavisi gören hasta-
lar, diğer immün sistemi bask›layan
hastal›ğ› olan veya tedavi gören hasta-
larla, 6 aydan büyük yaşta kronik aspi-
rin tedavisi alan çocuklar say›labilir.
Öte yandan teorik olarak insan gribi ile
kuş gribinin ayn› hastada infeksiyon
yapmas› halinde pandemik mutant vi-
rüsün ortaya ç›kabilmesi söz konusu-
dur. Ancak bu olas›l›ğ›n domuz gibi
her iki virüs için de konak olabilecek
hayvanlarda gerçekleşmesinin daha
yüksek olduğu ak›lda tutulmal›d›r. Bu
nedenle kuş gribi ile infekte olan veya
olduğundan şüphe edilen insan veya
hayvanlarla temas eden herkesin (sağ-
l›k personeli olsun veya olmas›n) insan
grip aş›s›yla aş›lanm›ş olmas› zorunlu
gözükmektedir.
��Kuş gribi aş›s› konusunda bugündünya nerededir?
Selim Badur H5N1 suşunun gelecek
için olas› pandemi etkeni olabileceği
kabul edildikten sonra, 1997 y›l›ndan
başlayarak klasik grip aş›s› üreten ku-
37İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
Kuş gribinin inkübasyon
süresi ortalama 2-4 gündür.
İnsanlarda kuş gribi hastalığınınklinik belirti ve bulguları nelerdir?Bu hastalarda hangi laboratuvarbulguları beklenir?
��Hastalığın inkübasyon süresi 2-4gündür. Kuş gribi, insan influenzavirüsünün yaptığı klinik tabloya ben-zer bir hastalık yapar. Epidemiyolojikbulgular olmaksızın çoğu defa bu ikiklinik durumu birbirinden ayırt et-mek güçtür. Ateş, öksürük, nefesdarlığı başlıca şikayetlerdir. Balgamçıkartımı olabilir. Kuş gribinde solu-num sistemi semptomları yanısıra is-hal, kusma ve karın ağrısı gibi gast-rointestinal sisteme ait şikayetler degörülebilir. Muayenede takipne, ral-ler saptanabilir. Pnömoni hızlı seyirgösterebilir ve kısa sürede solunumdesteğine ihtiyaç duyulabilir. Hasta-lıkta santral sinir sistemi tutulumubildirilmiştir. Akut respiratuvar dist-ress sendromu, çoğul organ yetmez-liği gibi komplikasyonlar gelişebilir.Mortalitesi yüksektir (~%58), özellik-le çocuklarda ve yaşlılarda ağır seyre-der.
Kuş gribinin iki önemli özelliği vardır.Bunlar çocuklarda ve gençlerde sıkgörülmesi ve mortalitesinin yüksekli-ğidir. Ülkemizdeki olgular da gözönüne alındığında bu durum dikkatçekicidir.
Laboratuvar bulgusu olarak; akciğergrafisinde pnömoniyi işaret edenyaygın bilateral inflitrasyon, fokalkonsolidasyon ve hava bronkogramıgörülebilir. Kuş gribi olgularında;lenfopeni, CD4+/CD8+ oranındaters dönme, trombositopeni ve tran-saminaz değerlerinde yükselme sıksaptanan laboratuvar değişiklikleri-dir.
Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu
www.bilimseltipyayinevi.com
ruluşlar›n kuş gribine karş› aş› haz›rla-
ma planlar› oluşturduklar›n› biliyoruz;
ancak üretim yöntemlerine bağl› k›s›t-
lamalar, bugün için geçerli olan tekno-
loji kullan›larak, ancak 900 milyon
doz monovalan pandemi aş›s›n›n üreti-
lebileceğini göstermektedir. Bu k›s›tl›
üretim sorununun yan› s›ra, aday aş›-
n›n yeterince immünojen olup olmad›-
ğ›, kaç doz ile yeterli ve etkin koruma
sağlanacağ› ve hangi tip adjuvanlar ile
daha uygun sonuçlar al›nabileceği tar-
t›ş›lmaktad›r. Ayr›ca etkenin patojeni-
tesi nedeniyle H5N1 suşunun tohum
virüsü olarak kullan›lmas› sorun yarat-
maktad›r; öte yandan bu suşun embri-
yonlu yumurtada iyi üretilememesi
farkl› aş› tekniklerinin araşt›r›lmas›n›
gündeme getirmektedir
Mart 2004 tarihinde Çin’deki Sinovac
Biotech Ltd. kuruluşu NIBRG-14 ola-
rak tan›mlanan suşu kullanarak başlat-
t›ğ› araşt›rmalar›n›, inaktif pandemi
aş›s› olarak tan›mlanan ürünü elde
ederek tamamlam›şt›r. Benzer biçimde
Fransa’da Sanofi-Aventis firmas› da
ilk deneylerini tamamlad›ğ› pandemi
aş›s› ile klinik çal›şmalar aşamas›na
gelmiştir. Ancak toplam 4 aş› kurulu-
şunca (Sanofi Pasteur-MSD, GlaxoS-
mithKline, Chiron Vaccines ve CSL
kuruluşlar›) sürdürülen bu çal›şmalar›n
ancak 2006 y›l›n›n sonuna doğru ta-
mamlanmas› öngörülmektedir.
38 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
Kuş gribinin tanısında kullanılantestler hangileridir?
��Laboratuvarda kullanılacak çeşitlitestler mevcuttur; ancak bu testlerinduyarlılık farkları bulunmaktadır. Örne-ğin ticari olarak satılmakta olan hızlıtestlerin H5N1 suşlarını saptamada ye-terince duyarlı olmadıkları kabul edil-mektedir. DSÖ’den sağlanacak im-münfloresan testler mevcuttur; ancakaz sayıda virüsü saptamada yetersiz ka-lan bu testler, özellikle hücre kültürü ileetkenin çoğaltılmasını takiben kullanıla-bilir. Hücre kültüründe etkeni üretmekaltın standart olarak kabul edilse de, buyöntemin riskleri bulunmakta ve pratikolmadığı bilinmektedir; böyle bir uygu-lama için biyogüvenlik 3 düzeyinde gü-venlik koşulları sağlanmalıdır.
Günümüzde H5N1 varlığını göster-mede en yaygın olarak kullanılan yön-tem moleküler biyoloji teknikleri uya-rınca etkenin nükleik asitinin saptan-masıdır; uygulamada tek zincirli birRNA virüsü olan influenza suşlarınıngösterilmesi için, muayene maddesin-den RNA ekstraksiyonu yapılmakta;
daha sonra revers transkriptaz polime-razı kullanılarak c.DNA moleküllerisentezlenmekte; ve amplifikasyon aşa-masını takiben spesifik DNA varlığıfarklı yöntemlerle araştırılabilmektedir.Bu amaçla H5 primerleri ile yapılacakamplifikasyon işlemini takiben 219bp’lik; N1 primerleri kullanılarak ger-çekleştirilecek amplifikasyon işleminitakiben ise 616 bp’lik ürün bantlarınıngösterilmesi gerekmektedir.
Moleküler biyoloji tekniklerinin kulla-nımında, ilke olarak her örnek, heminfluenza A, hem de H5 ve N1 açısın-dan paralel olarak deneye alınmalı veH5 suşlarının varlığını kabul etmekiçin, tüm influenza A suşlarını sapta-yan matriks gen pozitifliği, H5 pozitif-liği ile paralel olarak saptanmalıdır.
Günümüzde H5N1 suşlarının varlığınıgöstermek amacıyla farklı molekülertekniklerden yararlanılabilir; klasik jelelektroforezi ile spesifik bantların gös-terildiği RT-PCR uygulamalarının yanısıra, real-time PCR uyarınca (Lightcycler gibi) çalışmaların yapılması damümkündür.
Prof. Dr. Selim Badur
Günümüzde H5N1 varlığını göstermede en yaygın olarak
kullanılan yöntem moleküler biyolojiteknikleri uyarınca etkenin nükleik
asitinin saptanmasıdır.
www.bilimseltipyayinevi.com
��Korunma ve kontrol aç›s›ndan vi-rüsün özelliklerinden bahsedebilirmisiniz? Virüs hangi koşullardainaktive olmaktad›r?
Gülden Y›lmaz Genel olarak influen-
za virüsleri in vitro oldukça dirençli
virüslerdir. 0-4 ºC de infektivitelerini
haftalarca korurlar. Zarfl› virüs olduk-
lar› için eter, protein denatüre ediciler,
formaldehit ve irradyasyon infektivite-
yi yok eder.
Rutin uygulamalar için kuş gribi virü-
sünü inaktive etmede %70’lik alkol ve
%1 sodyum hipoklorid kullan›labilir.
Kuş gribi virüsü ›s›ya da duyarl› bir vi-
rüstür. Normal pişirme ›s›s› ki bu, etin
tüm bölgesine 70 ºC’nin uygulanmas›
ve pembe pişmemiş alan›n kalmamas›
demektir, virüsü inaktive eder. Kuş
gribi virüsünün stabilitesini araşt›ran
çal›şmalar vard›r. Bu çal›şmalarda
1997 y›l›nda ve 2004 y›l›nda saptanan
kuş gribi etkenlerinin stabiliteleri araş-
t›r›lm›şt›r. 1997 y›l› suşlar› 37 ºC’de
iki gün dayan›rken 2004 y›l›ndaki suş-
lar›n stabilitelerinin artt›ğ› ve 37 ºC’de
6 gün infektivitelerini koruduklar› gö-
rülmüştür.
��Sağl›k çal›şanlar›n›n mesleki riskiyönünden al›nmas› gereken önlem-ler nelerdir?
�� İnfluenza pandemileri bir defa or-taya çıktılar mı, çok kısa süre içindetüm dünya ülkelerine yayılma özelliğigösteren dramatik olaylardır. Bir kezuluslararası yayılım başlarsa pandemi-nin durdurulması olanaksız hale gel-mektedir. İnfekte insanlar hastalık be-lirtileri ortaya çıkmadan virüsü etrafabulaştırabildiklerinden, asemptomatikolup havayolu ile seyahat edenler has-talığın hızla yayılmasından sorumlu enönemli kişiler haline gelmektedirler.
Pandemik virüsün neden olduğu hasta-lığın ciddiyeti ve meydana gelebilecekölümlerin sayısı, bu türden bir virüs or-taya çıkmadan sağlıklı bir biçimde tah-min edilemez. Ancak geçen yüzyıldagörülen pandemiler sırasında hastalığınatak hızının tüm nüfusun %25-35’ineulaştığı bilinmektedir. En iyi koşullarda,yeni virüsün hafif bir hastalık tablosunaneden olacağı varsayılsa bile, 1957pandemisindeki rakamlardan esinleni-len projeksiyonlarla, tüm dünyada 2-7.4 milyon ölüm ortaya çıkabileceğihesaplanmaktadır. Buna karşın 1918pandemisinden sorumlu ve en az 40milyon insanın ölümüne yol açmış olanyüksek virülansa sahip “İspanyol gribivirüsü”ne benzer bir virüsün günümüz-de pandemiye neden olması halindeortaya çıkabilecek ölümlerin sayısı çokdaha yüksek olacaktır.
Pandemi sırasında çok sayıda insanın biranda sağlık merkezlerine başvurması bumerkezleri işlemez hale getirebilir. Kuşgribi haberlerinin ortaya çıkması sonra-sında Van’daki hastanelerde yaşananlarbu duruma küçük bir örnek teşkil et-mektedir. Sağlık personeli içinde hasta-lananlar dolayısıyla ortaya çıkacak per-
sonel yetersizliği bir başka önemli soru-nu oluşturacaktır. Benzeri sorunlar top-lumda ulaşım, polis gücü ve iletişim sek-törlerinde hizmet veren personelin has-talanması sonucu da görülebilir. Top-lumda yeni ortaya çıkan virüse karşı herhangi bir bağışıklık olmayacağı için,hastalık toplum içinde süratle yayılarak,hasta olan insan sayısı hızla tepe değe-rine ulaşacaktır. Bu, toplumda hastalığınolumsuz sosyal ve ekonomik etkileriningeçici olacağı anlamına gelmektedir.Ancak bu etkiler günümüzdeki ticari iliş-kilerin boyutu ve giriftliği dikkate alındı-ğında daha da kalıcı olabilir. Geçmiş de-neyimlere dayanarak, ilk salgın sonrasıbir yıl içinde ikinci bir pandemi dalgası-nın olacağı da akılda tutulmalıdır.
Pandemi sırasında tüm ülkeler kendiiçlerindeki sorunlarla uğraşıyor olaca-ğından, ülkeler arası yardımlaşma baş-ka doğal felaketler sırasında gerçekle-şen kadar yoğun olamayacaktır.
Pandeminin başladığına ilişkin en önem-li uyarı, çok sayıda hastada bir anda inf-luenza belirtisinin ortaya çıkması olacak-tır. Bu durum insandan insana bulaşıngerçekleşmeye başladığını düşündür-melidir. Benzer nedenlerden ötürüH5N1 ile infekte hastalara bakım hizme-ti veren sağlık personelinde de hastalığıngörülmeye başlaması insandan insanabulaşı akla getirmelidir. Bu tür olgularınortaya çıkması sonrasında tanının sürat-le doğrulanması, indeks olguların ve on-larla temas etmiş kişilerin saptanmasıson derece önemlidir.
Dünya Sağlık Örgütü, halen stokların-da bulunan 3 milyon doz oseltamivirisalgının ortaya çıkacağı bölgedeki in-sanlarda profilaktik olarak kullanarak,salgını o bölgede sınırlı tutabileceğinivarsaymaktadır.
Prof. Dr. Murat Akova
Pandemi sırasında tüm ülkeler kendiiçlerindeki sorunlarla uğraşıyor
olacağından, ülkeler arasıyardımlaşma başka doğal felaketlersırasında gerçekleşen kadar yoğun
olamayacaktır.
www.bilimseltipyayinevi.com
bir soru var, bu hastalara hizmet veren
kişilere profilaksi verelim mi? Bu soru
gerçekten zor bir soru. Bence önlemler
öncelikli olmal›d›r. Önlemlerde k›r›lma
meydana gelmişse profilaksi endikas-
yonu vard›r. İkinci önemli soru? İtlaf
ekiplerine profilaksi verelim mi? İtlaf
ekipleri de bu tedbirleri almak duru-
mundad›r. Ancak bu tedbirlerde k›r›l-
ma olursa profilaksi önerilebilir. Onun
haricinde profilaksi için bir endikasyon
daha kald›. Temas öyküsü olan ama
kliniği olmayan kişiler. Temas öyküsü
var ve klinik varsa zaten tedavi verili-
yor. Temas öyküsü var, klinik yoksa o
hastalara profilaksi verelim mi? Sağl›k
Bakanl›ğ›’n›n tan›mlad›ğ› riskli temas;
hasta ya da ölü hayvanla ç›plak elle do-
kunma, bunlar›n tüyünü yolma, kesme,
pişirmeye haz›rlama, ayn› ortamda bir
saatten daha fazla kalma ya da bu şart-
larda bahsedilen hayvanlar›n at›klar›y-
la, ç›kart›lar›yla kirlenmiş materyale
dokunma olarak tan›mlan›yor. Eğer
bunlar varsa bunu riskli temas olarak
kabul ediyoruz. Riskli temas var, klinik
yoksa bence burada bir profilaksi endi-
kasyonu olmal›. Bak›n, profilaksiyi
belli başl› endikasyonlara s›n›rlad›m.
Buna çok dikkat etmek laz›m. Çünkü
nöraminidaz enzim inhibitörleriyle ya-
ni oseltamivir ve zanamivir ile de şöy-
le sorunlar olacak? Bir kere bu ilaç
stoklar› sonsuz değil. Bütün dünyada
kuş gribi gündemde olduğu için herkes
stokluyor. Bugün profilaksi için yayg›n
harcarsak yar›n tedavi endikasyonu ol-
duğu zaman elimizde ilaç kalmayabilir.
İkincisi, boş yere verirsen boşa para
harcam›ş olursun. Üçüncüsü, az gibi
gözükse de s›f›r yan etkili ilaç yoktur.
Mutlaka yan etkileri olacakt›r. Ve dör-
düncüsü, yayg›n yanl›ş kullan›m direnç
gelişimine ciddi katk›da bulunur. Kuş
gribinde profilaksi de önemli bir konu
hakikaten. Çünkü t›p mesleği d›ş›nda
bu işle ilgilenenler biraz önce sayd›ğ›m
tehlikeleri değerlendiremedikleri için
profilaksinin yayg›n olarak kullan›m›
taraf›nda duruyorlar. “Mucizevi bir şe-
kilde ilac› verelim, hasta olunmas›n”
deniliyor. Böyle bir şey yok, işin gerçe-
ği öyle değil.
��Profilaksi için doz nedir?
Serhat Ünal Oseltamivirin erişkinler-
de 1 x 75 mg, zanamivirin ise 1 x 2 puf
olarak 7 gün kullan›lmas› öneriliyor.
��H5N1’e karş› neden aş› oluştura-m›yorlar?
Serhat Ünal Bu bir infeksiyon hastal›-
ğ› ve doğal olarak korunmada ilk akl›-
m›za gelen şey aş›. Üstelik influenza
aş›s› insan için kullan›mda olan bir aş›.
Önce bir influenza aş›s›n› inceleyelim.
İnfluenza aş›s›n› diğer aş›lardan farkl›
olarak her y›l yap›yoruz. Neden? İki
tane nedeni var bunun. Bir, koruyucu
düzeydeki antikor, bir y›l›n sonunda
koruyucu düzeyinin alt›na düşüyor. O
zaman bir tane aş› yap›p, antikor düze-
yine göre her y›l ya da iki y›l da bir
tekrarlamakla bu problem hallolabilir-
di. Ama iş bu kadar basit değil. Her y›l
duruma göre ya da iki üç y›lda bir ye-
ni bir aş›, yeni suşlardan haz›rlanan ye-
ni bir aş› yapmak zorunda kal›yoruz.
Bunun nedeni influenza virüsünün
mutasyonlarla genetik değişiklik mey-
dana getirebilmesidir. Ayn› konak içe-
risinde insandan insana bulaş›rken bile
çoğalma s›ras›nda meydana gelen mu-
tasyonlarla hemaglütinin proteininde
değişiklik meydana geliyor. Hepimi-
zin bildiği gibi bunlar ufak değişiklik-
ler ya da major değişiklikler yani anti-
jenik drift ya da antijenik şift şeklinde
olabiliyor. Aş› haz›rlamada kullan›la-
cak suşlar› belirlemek için özel bir or-
ganizasyon sistemiyle, Dünya Sağl›k
Örgütü taraf›ndan Nisan, May›s, Hazi-
ran aylar›nda o y›l içerisinde insanlar
aras›nda en s›k görülmesi muhtemel
olan suşlar toplan›yor. Bunlar içerisin-
den iki tane influenza A, bir tane influ-
enza B seçiliyor ve aş› yapan firmala-
ra gönderiliyor. Yani dünyadaki bütün
aş› firmalar› ayn› suşu ya da onlar›n
varyantlar›n› kullanmak suretiyle aş›-
lar›n› oluşturuyorlar. Bu anlamda aş›
kolay bir iş değil. Çünkü karakteri ge-
reği virüs genetik değişiklik meydana
getirebiliyor, bu senenin aş›s› seneye
koruyuculuğu tam olamayabiliyor.
Aş›n›n koruyuculuğu da zaten o y›l
salg›n yapmas› muhtemel suşun ne ka-
dar tahmin edilebildiğine bağl› olarak
değişiyor. Şimdi bu bilgi ›ş›ğ›nda avi-
an influenzaya bakt›ğ›m›zda sadece
H5N1 değil, H7, H9’da hayvanlarda
hastal›k yap›yor. Şu andaki sorun;
“önümüzdeki y›llarda insana bulaş›rsa
ilk hangisi bulaşacak? İlk hangisi sal-
g›n yapacak?” bunu tahmin etme güç-
lüğü. Uygun suşa karar verilebilmiş ol-
sa toplu üretime geçilerek k›sa sürede
aş› üretilebilir.
Rusya Federasyonu Türkiye’ye aş› ça-
l›şmalar›na kat›lmas›n› önerdi. Geliş-
tirdikleri bir aş› var. Faz 3’de Türk gö-
nüllüleri aş›lamak istiyorlar. Sovyetler
Birliği kendi ülkesinde izole ettiği suş-
lara karş› yapt›ğ› aş›y› öneriyor. Maca-
ristan yine bir yerden getirdiği suşa
karş› geliştirdiği aş›y› öneriyor. Ama
Sovyetler Birliği’nde teknoloji çok ile-
ri, Macaristan’da teknoloji çok ileri de,
hemen aş› yapma yeteneğinde de y›l-
lard›r bu aş›y› yapan uluslararas› bü-
yük firmalar GlaxoSmithKline, Aven-
tis-Pasteur gibi şirketler yapma yete-
neğinde değil mi? Asl›nda bu
şirketlerin alt yap›lar› daha fazla haz›r.
Çünkü daha önce zaten aş› yap›yorlar
ama sorun, hangi suşu aş›ya katal›m
karar›n›n verilmesidir. Baz› ülkelerde
hayvan aş›lar› zaten mümkün. Baz› ül-
keler, örneğin Çin kendisinde en çok
görülen H7’lerin biri ve H5N1’e karş›
aş›y› haz›rlam›ş 20 milyon ördeği aş›-
l›yor. Türkiye’de de hayvan aş›s›
mümkün. Toplu üretime de girebilir
40 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
ama Türkiye’de aş›lama maliyet-etkin
mi?, mant›kl› m›? diye bakt›ğ›m›zda
ülkemizdeki tavuklar›n yüzde 85-
90’›n›n endüstriyel üretimde olduğunu
görüyoruz. Bunlar eti için büyük kü-
meslerde üretilen tavuklar. Buradaki
yöntem şu; civciv olarak girdiğinden
itibaren 6-7 hafta içerisinde bacağ›n-
dan çengele as›lacak, kesilecek, et ha-
line gelecek. Civcivken aş›lananlarda
zaten 4 haftadan önce koruyucu anti-
korlar oluşmaz, kesime geldiğinde an-
cak koruyucu düzeyde olabiliyor, o
yüzden pek mant›kl› gibi gözükmüyor.
Köy tavukçuluğunda yapmaya kalksa-
n›z aş›n›n maliyeti oradaki tavuğu kur-
tar›r m›, kurtarmaz m›? onu değerlen-
dirmek gerekiyor.
��Kuş gribi ile global mücadeleninyan› s›ra bölgesel olarak, ülke ola-rak neler yap›lmas› gerekiyor?
Serhat Ünal Bu amaçla tabii pek çok
tedbir var ama son bir ay içerisinde bu
hastal›ğa hakikaten çok vakit ay›rd›k.
Bir taraftan bildiklerimiz, öğrendikle-
rimiz de artt›. Bana göre önem s›ras›na
göre söylüyorum, en önemli şey;
1. Türkiye’de her yerde (ki, Sağl›k Ba-
kanl›ğ› bunu özellikle yapmaya çal›ş›-
yor), genel bir fark›ndal›l›k program›
içerisinde en küçüğünden en yaşl›s›na
41İNFEKSİYON DÜNYASI • 2006/2
www.bilimseltipyayinevi.com
En son Pekin’de 100 ayrı ülkeden 600delegenin katıldığı bir toplantı yapıl-dı. Sizde katıldınız. Dünya kuş gribi-ne karşı ne gibi tedbirler alıyor?
�� Bilindiği gibi dünya, insan influen-zası için 6-7 yıldır bir pandemi hazırlı-ğı içerisinde zaten. Aşılamanın yaygın-laştırılması, aşı stoklarının artırılması,antiviral ajanların stoklanması, her ül-kenin sağlık sisteminin, haberleşmesi-nin, savunma sisteminin, her türlü sos-yal yapısının pandemi sırasında nüfu-sun belli bir oranının -üçte birinin-hasta olacağına göre hazırlıkları, he-sapları yapılıyor. Bu hazırlıklar en çokAmerika Birleşik Devletleri’nde yapılı-yor. Avrupa Birliği ülkeleri de hazırlık-larını sürdürüyorlar. Esas hazırlıklarıyöneten gibi gözüken kuruluş da tabiiki Dünya Sağlık Örgütü. Birleşmiş Mil-letler’in ilgili kuruluşları ve Dünya Ban-kası. Bu hazırlıklar devam etmektey-ken, 2005 yılında bence Türkiye’dekivakalar bu işleri biraz hızlandırdı. Ocakayının 17-18’inde Dünya Bankası, Av-rupa Komisyonu ve problemin en çokyaşandığı ülkelerin başında gelen ÇinHalk Cumhuriyeti ortaklığı ile Çin HalkCumhuriyeti’nde bir Kuş Gribi Konfe-ransı düzenlendi. Ama bu konferansınesas amacı bu mücadeleler için gerek-li parayı derlemek üzere dünya ülkele-rini bir araya getirmekti. Hakikatengörkemli bir açılış da yaptılar. 100’denfazla ülkeden 600 küsür temsilcili dün-ya bir araya geldi.
ABD’nin pandemi hesaplarına göre;eğer aniden, hızlı bir değişim olur daAmerika’da bir pandemi olursa nüfu-sun yüzde 15 ile 35’inin hastalanması-na göre yapılan programda minimum165 milyar doları harcamak zorunda-lar. İşte bu nedenle gelişmiş ülkelerdedaha şimdiden, iş bu noktaya gelme-den çok daha küçük bütçelerle bu iş
için para harcayabiliyorlar. Şimdidendünya buna global olarak cevap ver-melidir diye düşünülüyor. Bu bilimselolarak böyle, dünyada bütün ulusalkuruluşların söylediği bu cümledir as-lında: “Kuş gribi dünyanın problemi-dir.” Hele hele globalleşen dünyada,hastalık insandan insana bulaşır halegelirse, SARS örneğinde olduğu gibiHong Kong’da bir otelde bir gece ge-çiren bir anneanneyle torunu bir uça-ğa binip Kanada’ya gittiğinde eğer100’den fazla kişinin ölümüne nedenolabiliyorsa, böyle bir sorun dünyanınsorunu demektir. Kuş gribi global birproblemdir, tedbirler global olarakalınmalıdır. Bunun için de ortak bütçe-ler oluşturulmalıdır. Dünya Banka-sı’nın hesaplarına göre önümüzdeki yılmevcut alt yapının güçlendirilmesi,hastalık görülen ülkelerde ve tarımalanındaki mücadelenin desteklenebil-mesi için hemen bu yıl içerisinde mini-mum 1.7 milyar dolara ihtiyaç olduğuhesaplanmış. Hastalık görülen ülkelerkendi bütçelerinden 500 milyon dola-rını toparlayabiliyorlar ve hemen 1.2milyar dolara ihtiyaçları var. Tabii bu oülkelere direkt para yardımı şeklindeolabilir. Ama esas olarak yardım Dün-ya Sağlık Örgütü, Hayvan Sağlığı Ör-gütü aracılığıyla ülkelere destek olmaküzere planlanacak. Bir bakıma bu büt-çe uluslararası kuruluşlar aracılığıylaharcanacak. Önümüzdeki yıl bu hasta-lığa harcanması için 2 milyar dolar ci-varında para hemen toparlandı. Bile-bildiğim kadarı ile Türkiye’nin de Ta-rım Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı aracı-lığıyla bir proje üzerinden Dünya Sağ-lık Örgütü’nden gelecek bir destekle-me parası olacak.
Prof. Dr. Serhat Ünal
Kuş gribi global bir problemdir,tedbirler global olarak alınmalıdır.