8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
1/14
KUESIONER PENILAIAN RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN 2015(Environmental Health Ri ! A e ment " EHRA#
I$ENTITAS %ILA&AH
1. Propinsi ___________________________________________________
2. Kabupaten/Kota ___________________________________________________
3. Kecamatan ___________________________________________________
4. Desa/Kelurahan ___________________________________________________
5. Strata Desa/Kelurahan 0 / 1 / 2 / 3 / 4
6. Ban ar atau !"/!# ___________________________________________________
$. %omor &rut !espon'en ___________________________________________________
(. %omor Kuesioner
A' IN OR)ASI U)U)
).1 "an**al Stu'i ____ / _____ / _________
).2 +am ,a,ancara/lama,a,ancara ____ / _____
).3 %amaPe,a,ancara/-numerator ___________________________________________________
).4 %ama Super isor ___________________________________________________
).5 %ama Koor'inator Kecamatan
).6 %ama Kepala Keluar*a/!umah "an**a ___________________________________________________
).$ %ama !espon'en "an'a "an*an !espon'en
).( ubun*an respon'en 'en*anKepala Keluar*a/!umah "an**a1. stri2. )na perempuan an* su'ah meni ah
). )lamat/"elpon ___________________________________________________
PERN&ATAAN KESE$IAAN#)+ B D B) )K)% P)D) )78% !-SP8%D-%9 B87- :-%;;&%)K)% B) )S) D)-!) S-"-:P)"<
Selamat pa*i/sian*/sore bu= sa a _____________ me,a ili tim stu'i Penilaian !esi o Kesehatan7in* un*an= Pro*ram Percepatan Pemban*unan Sanitasi Permu iman PPSP< 'i Kabupaten/Kota
_____________. Kami se'an* mela u an stu'i rumah tan**a 'an bu terpilih untu 'i,a,ancarai. Kamiin*in menan*a!an 'an men+amati hal>hal an* ber aitan 'en*an lin* un*an rumah. n?ormasi an*ibu beri an a an membantu pemerintah ab/ ota merencana an pro*ram lin* un*an. n?ormasi an* ibuberi an a an ter a*a erahasiaann a 'an ti'a a an 'itun u an pa'a oran* lain. 7ama ,a,ancara inise itar 30 menit. #a,ancara ini si?atn a su arela= bu boleh menola atau ti'a men a,ab pertan aantertentu atau ti'a melan ut an ,a,ancara. Kami harap bu berse'ia berpartisipasi arena ,a-a.an I./
an+at entin+ .a+i em.an+/nan lin+!/n+an . (Jika Calon Responden Tidak bersedia , ucapkanterima kasih kepada calon responden tersebut dan selanjutnya anda pindah ke calon responden lain
yang ada dalam daftar calon responden)
he ! (En/merator#
Re3 he ! (S/ ervi or#
inal he ! (Koor4inator# $ata Entr*
%ama
"an**al ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____
Para?
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
2/14
' IN OR)ASI RESPON$EN (Lin+!ari ilihan ,a-a.an# Ko4e
B.1 :aa?= berapa ah usia bu se aran* @ ______________ tahun
B.2:aa?= apa status rumah an* bu tempatisaat ini @
1. :ili sen'iri2. !umah Dinas3. Berba*i 'en*an eluar*a lain4. Se,a5. Kontra6. :ili oran* tua/ana /sau'ara$. 7ainn a= sebut an A.................
B.3 :aa?= apa pen'i'i an tera hir bu @
1. "i'a se olah ?ormal2. SD3. S:P4. S:)5. S:K / Ke uruan
6. &ni ersitas/) a'emi
B.4:aa?= apa ah bu mempun ai SuratKeteran*an "i'a :ampu SK":< atause enisn a 'ari 'esa/ elurahan @
1. )2. " D)K
B.5:aa?= apa ah bu mempun ai Kartu +aminanKesehatan Daerah +am es'a< @
1. )2. " D)K
B.6 :aa?= apa ah bu mempun ai ana @1. )2. " D)K
B.$Berapa umlah ana la i>la i an* tin**al 'irumah ini 'en*an elompo umur
6U)LAHKuran* 'ari
2 tahun2>5 tahun 6>12 tahun
7ebih 'ari 12
tahun
B.(Berapa umlah ana perempuan an* tin**al'i rumah ini 'en*an elompo umur
6U)LAHKuran* 'ari
2 tahun2>5 tahun 6>12 tahun
7ebih 'ari 12tahun
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
3/14
LE) AR PERTAN&AAN U)U) 3 EHRA
• Lin+!ari ilihan ,a-a.an 4an t/li !an ilihann*a a4a !ota! *an+ ter e4ia• Kh/ / /nt/! ertan*aan 4en+an ilihan +an4a7,a-a.an le.ih 4ari at/ (A8 8 8 $8 4 t#8
.eri!an !o4e ,a-a.an 0 " Ti4a! 4an 1 " &a8 4an lin+!ari ilihan ,a-a.ann*a• Sem/a ,a-a.an 4ari re on4en har/ 4i atat oleh En/merator9• Lem.ar ertan*aan ti4a! len+!a .erarti : !/e ioner ,/+a ti4a! len+!a 8 ehin++a ti4a!
4a at 4i+/na!an 9
' PENGELOLAAN SA)PAH RU)AH TANGGA Ko'e
.1Ba*aimana on'isi sampah 'i lin* un*an!"/!# rumah bu @
). Ban a sampah bersera an ataubertumpu 'i se itar lin* un*an
0 1
B. Ban a lalat 'i se itar tumpu an sampah 0 1. Ban a ti us ber eliaran 0 1
D. Ban a n amu 0 1-. Ban a ucin* 'an an in*men'atan*i
tumpu an sampah0 1
C. Bau busu an* men**an*u 0
;. :en umbat saluran 'rainase 0 1. )'a ana >ana an* bermain 'i se itarn a 0 1. 7ainn a= sebut an ... 0 1
.2 Ba*aimana sampah rumah tan**a 'i elola @
1. Di umpul an oleh ole torin?ormal an*men'aur ulan*
2. Di umpul an 'an'ibuan* e "PS3. Diba ar4. Dibuan* e 'alam luban* 'an 'itutup
'en*an tanah5. Dibuan* e 'alam luban*tetapi ti'a 'itutup
'en*an tanah6. Dibuan* e sun*ai/ ali/laut/'anau
$. Dibiar an sa a sampai membusu(. Dibuan* e lahan oson*/ ebun/hutan 'an
'ibiar an membusu. 7ain>lain= sebut an.....................................
10. "i'a tahu
.3)pa ah bu mela u an pemilahan sampah 'irumah sebelum 'i buan* @
1' ) ';2' " D)K '5
.4 +i a men'aur ulan*= apa sa a enis sampah
an* 'ipilah/'ipisah an sebelum 'ibuan* @
). Sampah or*ani /sampah basah 0 1B. Plasti 0 1
. ;elas atau aca 0 1D. Kertas 0 1-. Besi/lo*am 0 1C. 7ainn a= sebut an A................... 0 1
;. "i'a tahu 0 1
.5
Seberapa serin* petu*as men*an* ut sampah'ari rumah @
Bacakan jawaban satu per satu dengan jelas kepada responden
1' Tia hari2' e.era a !ali 4alam emin++/' 7ainn a= sebut an A...........?' "i'a tahu $1
$'1
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
4/14
.6
Dari pen*alaman 'alam sebulan tera hir ini=apa ah sampah selalu 'ian* ut tepat ,a tu @
Bacakan jawaban satu per satu dengan jelas kepada responden
1' Te at -a!t/2' Serin+ terlam.at(. "i'a tahu
.$ )pa ah la anan pen*an* utan sampah olehtu an* sampah 'iba ar @
1. )2. " D)K $'1
.( Kepa'a siapa memba arn a @
1. Pemun*ut uan* sampah 'ari !"2. Pemun*ut uan* sampah 'ari
'esa/Kelurahan3. Pemun*ut uan* sampah 'ari
perusahaan s,asta/KS:(. "i'a tahu
.Berapa bia a an* 'i eluar an 'alam sebulanuntu memba ar la anan sampah @
1. !P. ________________ 2. " D)K ") &
$' PE) UANGAN AIR KOTOR7LI) AH TIN6A )ANUSIA8 $AN LU)PUR TIN6A
D.1Dimana an**ota eluar*a an* sudah dewasabila in*in buan* air besar @
). +amban priba'i 0 1B. : K/# &mum 0 1
. Ke # heli opterE 'i empan*/ olam 0 1D. Ke sun*ai/pantai/laut 0 1-. Ke ebun/pe aran*an rumah 0 1C. Ke selo an/parit/*ot 0 1;. Ke luban* *alian 0 1
. 7ainn a=sebut an .......................................
0 1
. "i'a tahu 0 1
D.2
)pa ah masih a'a oran* 'i luar an**otaeluar*a bu an* serin* buan* air besar 'i
tempat terbu a seperti ebun= halaman=sun*ai= pantai= laut= selo an/*ot= saluraniri*asi< @
). )na la i>la i umur 5 F 12 tahun 0 1B. )na perempuan umur 5 F 12 tahun 0 1
. !ema a la i>la i 0 1D. !ema a perempuan 0 1-. 7a i>la i 'e,asa 0 1C. Perempuan 'e,asa 0 1;. 7a i>la i tua 0 1
. Perempuan tua 0 1. :asih a'a tapi ti'a tahu/ elas siapa 0 1
+. 7ainn a= sebut an A................. 0 1
K. "i'a a'a 0 1
D.3)pa ah 'i rumah bu mempun ai ambanpriba'i @
1. ) $';2. " D)K $'10
D.4 +enis loset apa an* bu pa ai 'i rumah @
1. Kloset on* o leher an*sa2. Kloset 'u'u leher an*sa3. Plen*sen*an4. emplun*5. "i'a pun a loset
D.5Kemana tempat pen aluran buan*an a hir tin a@
1. "an* i septi2. Pipa se,er sambun*an rumah air limbah<3. ublu /7uban* tanah4. 7an*sun* e saluran 'rainase5. Sun*ai /'anau/pantai/laut6. Kolam/sa,ah$. Kebun/tanah lapan*
(. "i'a tahu. 7ainn a= sebut an A..............
$'10
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
5/14
D.6Su'ah berapa lama tan* i septi ini'ibuat/'iban*un @
1. 0 F 12 bulan an* lalu2. 1 F 5 tahun an* lalu3. 7ebih 'ari 5 F 10 tahun an* lalu4. 7ebih 'ari 10 tahun an* lalu(. "i'a tahu
D.$ Kapan tan* i septi tera hir 'i oson* an @
1. 0 F 12 bulan an* lalu2. 1 F 5 tahun an* lalu3. 7ebih 'ari 5 F 10 tahun an* lalu4. 7ebih 'ari 10 tahun an* lalu5. "i'a pernah $'10(. "i'a tahu
D.( Siapa an* men*oson* an tan* i septi bu @
1. 7a anan se'ot tin a atau tru se'ottin a
2. :emba ar tu an*3. Di oson* an sen'iri4. Bersih arena ban ir(. "i'a tahu
D.)pa ah bu tahu= e mana lumpur tin a 'ibuan*pa'a saat tan* i septi 'i oson* an @
1. Ke sun*ai besar= sun*ai ecil=selo an/parit= olam/empan*= saluran'rainase
2. Di ubur 'i halaman3. Di ubur 'i tanah oran* lain4. 7ainn a= sebut an A..................(. "i'a tahu
6IKA $I RU)AH A$A ANAK U)UR 0 @ 5 TAHUN8 LAN6UT KE $'10 6IKA $I RU)AH TI$AK A$A ANAK U)UR 0 3 5 TAHUN8 LAN6UT KE E'1
D.10
)pa ah ana balita 'i rumah bu masih terbiasabuan* air besar 'i lantai= 'i ebun= 'i alan= 'iselo an/*ot atau 'i sun*ai @
1. )= san*at serin*2. )= a'an* a'an*3. " D)K= ti'a biasa
(. "i'a tahu
D.11 bu biasan a membuan* " %+) ana emana @
1. Ke # /+amban2. Ke tempat sampah3. Ke ebun/pe aran*an/ alan4. Ke sun*ai/selo an/*ot/pantai/laut5. 7ainn a= sebut an A..............(. "i'a tahu
E' $RAINASE LINGKUNGAN7SELOKAN SEKITAR RU)AH $AN AN6IR
-.1)pa ah 'i rumah mempun ai saranapembuan*an air limbah selain tin a SP)7 GSaluran Pembuan*an )ir 7imbah< @
1. a
2. " D)K )D) E<
-.2
Kemana air be as buan*an / air limbah selaintin a 'ibuan* an* berasal 'ari Dapur
Kamar:an'i
"empat cucipa aian #asta?el
). Ke sun*ai= anal= empan*/ olam= selo an 0 1 0 1 0 1 0 1B. Ke alan= halaman= ebun 0 1 0 1 0 1 0 1
. Saluran terbu a 0 1 0 1 0 1 0 1D. Saluran tertutup 0 1 0 1 0 1 0 1-. 7uban* *alian 0 1 0 1 0 1 0 1C. Pipa saluran pembuan*an otoran 0 1 0 1 0 1 0 1;. Pipa P)7 Sanimas 0 1 0 1 0 1 0 1
. "i'a tahu 0 1 0 1 0 1 0 1
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
6/14
-.3)pa ah rumah an* 'itempati saat ini ataulin* un*an 'an alan 'i se itar rumah pernahter ena ban ir @
1. "i'a pernah '1'12. Se ali 'alam setahun3. Beberapa ali 'alam setahun4. Se ali atau beberapa ali 'alam sebulan(. "i'a tahu
-.4 )pa ah ban ir biasa ter a'i secara rutin @ 1. )2. " D)K
-.5Pa'a saat ban ir tera hir= apa ah air memasu irumah @
1. )
2. " D)K 1'1
-.6
Pa'a saat tera hir ali ban ir= berapa tin**i airan* masu e 'alam rumah bu @
Bacakan jawaban satu per satu dengan jelas kepada responden
1' Set/mit oran+ 4e-a a2' Seten+ah l/t/t oran+ 4e-a a
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
7/14
C.1.2
)pabila bu pernah men*alami esulitanmen'apat an air untu ebutuhan sehari>hari=berapa lama @
1. "i'a pernah2. Beberapa am sa a3. Satu sampai beberapa hari4. Semin**u5. 7ebih 'ari satu min**u(. "i'a tahu
C.1.3
)pa ah bu puas 'en*an ualitas air an*'i*una an saat ini @
1. )2. " D)K
C.1.4
+i a sumber air minum bu berasal 'ari sumur*ali atau sumur bor/pompa tan*an/listri =berapa ara sumber air tersebut e tempatpembuan*an tin a @
1. I 10 m2. J 10 m3. "i'a tahu
'2 PENGOLAHAN8 PEN&I)PANAN PENANGANAN AIR &ANG AIK A)AN
C.2.1
)pa ah bu men*olah/menan*ani air sebelum 'i*una an untu minum dan masak @
1. )
2. " D)K G'1
C.2.2
Ba*aimana cara bu men*olah air untudiminum @
1. Direbus
2. Ditambah an aporit3. :en**una an lter erami4. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu
C.2.3 )pa ah bu men impan air an* su'ah 'iolah 'i
tempat an* aman @
1. "i'a 'isimpan2. a= 'alam panci terbu a3. a= 'alam panci an* mempun ai tutup4. a= 'alam te o/ etel/ceret5. a= 'alam botol/termos6. a= 'alam botol *alon$. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu
C.2.4
Ba*aimana bu men*ambil air untu minum 'anuntu masa = 'ari tempat pen impanair @
1. 7an*sun* 'ari 'ispenser2. Den*an men**una an *a un*3. Den*an men**una an *elas4. 7ainn a= sebut an A........(. "i'a tahu
G' PERILAKU HIGIENE$AN SANITASI
;.1)pa ah bu mema ai sabun pa'a hari ini atau
emarin @1. )
2. " D)K G'<
;.2&ntu apa sa a sabun itu 'i*una an olehan**ota eluar*a @
). :an'i 0 1B. :eman'i an ana 0 1
. :encebo i ana 0 1D. :encuci tan*an sen'iri 0 1-. :encuci tan*an ana 0 1C. :encuci peralatan minum= ma an 'an
masa 0 1
;. :encuci pa aian 0 1. 7ainn a= sebut an A................................... 0 1. "i'a tahu 0 1
;.3 Di mana sa a an**ota eluar*a biasan amencuci tan*an @
). Di amar man'i 0 1B. Di 'e at amar man'i 0 1
. Di amban 0 1D. Di 'e at amban 0 1-. Di sumur 0 1C. Di se itar ba penampun*an air hu an 0 1
;. Di tempat cuci pirin* 0 1. Di 'apur 0 1
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
8/14
. 7ainn a= sebut an :CCCCCCCCCCCC
0 1
+. "i'a tahu/ti'a pasti 0 1
;.4Kapan biasan a an**ota eluar*a mencucitan*an pa ai sabun @
). Sebelum e toilet 0 1B. Setelah mencebo i ba i/ana 0 1
. Setelah 'ari buan* air besar 0 1D. Sebelum ma an 0 1-. Setelah ma an 0 1C. Sebelum men uapi ana 0 1;. Sebelum men iap an masa an 0 1
. Setelah meme*an* he,an 0 1
. Sebelum sholat 0 1 +. 7ainn a= sebut an A.................................... 0 1
H' KE6A$IAN PEN&AKIT $IARE
.1 Kapan ,a tu palin* 'e at an**ota eluar*a
ter ena 'iare @
1. ari ini2. Kemarin3. 1 min**u tera hir4. 1 bulan tera hir
5. 3 bulan tera hir6. 6 bulan tera hir$. 7ebih 'ari 6 bulan lalu(. "i'a pernah AO
.2 Siapa an**ota eluar*a tera hir an* ter ena'iare @
). )na >ana balita 0 1B. )na >ana non balita 0 1
. )na rema a la i>la i 0 1D. )na rema a perempuan 0 1-. 8ran* 'e,asa la i>la i 0 1C. 8ran* 'e,asa perempuan 0 1
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
9/14
LE) AR PENGA)ATAN EHRA
• Lin+!ari ilihan ,a-a.an 4an t/li !an ilihann*a a4a !ota! *an+ ter e4ia• Kh/ / /nt/! ertan*aan 4en+an ilihan +an4a7,a-a.an le.ih 4ari at/ (A8 8 8 $8 4 t#8
.eri!an !o4e ,a-a.an 0 " Ti4a! 4an 1 " &a8 4an lin+!ari ilihan ,a-a.ann*a• Sem/a ,a-a.an 4ari re on4en har/ 4i atat oleh En/merator 9• ila Lem.ar en+amatan ini ti4a! 4ii i 4en+an len+!a .erarti : !/e ioner ,/+a 4ian++a
ti4a! len+!a 8 ehin++a ti4a! 4a at 4i+/na!an 9• )intalah re on4en /nt/! men+antar!an En/merator melihat e!elilin+ r/mah8 *an+
4im/lai 4ari 4a /r8 !amar man4i % 7,am.an8 tem at men / i a!aian8 halaman 4i l/arr/mah
No' O 6EK PENGA)ATAN HASIL PENGA)ATAN (Lin+!ari ilihan ,a-a.an#AO' LIHAT $AN A)ATI $APUR $AN SEKELILINGN&A OLEH ENU)ERATOR
AO'1' SU) ER AIR UNTUK )INU)8 )ASAK $AN )EN U I ALAT )INU)8 )AKAN )E)ASAK Ko'e
)0.1.1
)mati )pa ah terlihat sumber air untuminum= masa 'an mencuci peralatan minum=ma an 'an masa 'i 'apur@
A. )= )ir 7e'en* PD):/Pro e >ber?un*si/men*alir 0 1
B. )= )ir 7e'en* PD):/Pro e = ti'a ber?un*si 0 1. )= 'ari Sumur ;ali an* terlin'un*i 0 1
D. )= 'ari Sumur ;ali an* ti'a terlin'un*i 0 1E. )= 'ari Sumur Bor 'en*an Pompa "an*an 0 1F. )= 'ari Sumur Bor 'en*an Pompa
:esin/7istri0 1
G. )= 'ari i'ran &mum FPD):/ PP):/Pro e
0 1
H. )= 'ari Kran &mum F PD):/ PP):/Pro e 0 1. )= 'ari Pen ual air elilin* 0 1
+. 7ainn a= sebut an A.................... 0 1
K. "i'a a'a 0 1AO'2' PEN&I)PANAN $AN PENANGANAN AIR )INU) )ASAK &ANG AIK A)AN
)8.2.1
)mati )pa ,a'ah/tempat an* 'i*una anuntu men impan air ba u untu air minum'i 'apur @
1. "i'a 'isimpan2. a= 'alam panci atau ember atau tempa an
tanpa tutup3. a= 'alam panci atau ember atau tempa an
an* mempun ai tutup4. 7ainn a= sebut an A.......(. "i'a tahu
)8.2.2
)mati Ba*aimana bu men*ambil air untuminum 'an masa 'ari ,a'ah pen impan air@
Mintalah responden untukmemperagakan cara yang biasadilakukan mengambil air
1. "an*an men entuh air2. "an*an ti'a men entuh air(. "i'a tahu
AO'
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
10/14
)8.3.3
)mati )pa ah ma anan 'itutup/'ilin'un*i'ari lalat= ecoa= cica = semut 'an seran**alainn a @
1. )= 'isimpan 'i atas 'an 'itutup2. )= 'isimpan 'alam lemari ma an=
'itutup 'en*an a,at n amu3. )= 'isimpan 'alam lemari an*
tertutup rapat4. )= 'i 'alam ul as5. 7ainn a= sebut an A...............6. "i'a 'itutup
AO';' PENANGANAN SA)PAH RU)AH TANGGA $I $APUR
)8.4.1
)mati )pa ah a'a ,a'ah/tempat an*'ipa ai untu men*umpul an sampah 'i'apur @
A. a= anton* plasti tertutup 0 1B. a= anton* plasti terbu a 0 1C. a= eran an* sampah terbu a 0 1D. a= eran an* sampah tertutup 0 1-. 7ainn a= sebut an ...................... 0 1C. "i'a a'a 0 1
AO'5' SALURAN PE) UANGAN AIR LI) AH (SPAL# RU)AH TANGGA NON TIN6A
)8.5.1
)mati Kemana air limbah be as cuciperalatan minum= ma an 'an masa 'ibuan*@
1. Ke sun*ai/ anal/ olam/selo an2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian6. Pipa saluran pembuan*an air otor
SP)7<$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu
. "i'a a'a ba cuci peralatan 'apurO' LIHAT $AN A)ATI KA)AR )AN$I
B8.1)mati )pa ah a'a sabun 'an shampoo 'i
amar man'i @1. )2. " D)K
B8.2
)mati Kemana air limbah be as man'i 'ancuci tan*an 'ari ,asta?el 'ibuan* @
1. Ke sun*ai/ anal/ olam/selo an alan=halaman= selo an
2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian6. Pipa saluran pembuan*an otoran$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu
B8.3)mati Bila a'a ba penampun* air/baman'i/ember= apa ah terlihat a'a enti > enti
n amu 'i 'alamn a @
1. )2. " D)K
(. "i'a tahuO' LIHAT $AN A)ATI % 76A) AN
6i!a a4a le.ih 4ari at/ ,am.an8 ma!a ilih *an+ alin+ ./r/!7!otorO'1' U I TANGAN $ENGAN AIR $AN SA UN
8.1.1
)mati )pa ah terse'ia air 'i 'alam ruan*an amban/# @
1' )= 'alam ba air/ember2' )= 'ari ran H ber?un*si
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
11/14
8.2.1
)mati "ermasu tipe apa ah # / ambanan* bu lihat @
1. Kloset on* o leher an*sa2. Kloset 'u'u leher an*sa3. Plen*sen*an4. emplun*5. 7ainn a= sebut an A..............
(. "i'a tahu
8.2.2
)mati Kemana saluran pembuan*an 'ariloset 'isalur an/terhubun* an @
1. ublu2. "an* i Septi3. Sun*ai= anal= olam/empan*= selo an/parit.4. +alan= halaman= ebun5. Saluran terbu a6. Saluran tertutup$. Pipa saluran pembuan*an otoran
. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu
O' PD):/Pro e / PP): 0 1. Kran &mum F PD):/Pro e / PP): 0 1
. Pen ual air elilin* 0 1
+. 7ainn a= sebut an A.................... 0 1K. "i'a 0 1
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
12/14
D8.3
)mati Kemana air limbah be as mencucipa aian 'ibuan* @
1. Ke sun*ai= anal= empan*/ olam= selo an2. Ke alan= halaman= ebun3. Saluran terbu a4. Saluran tertutup5. 7uban* *alian
6. Pipa saluran pembuan*an otoran$. Pipa P)7 Sanimas(. "i'a tahu
EO' LIHAT $AN A)ATI HALA)AN7PEKARANGAN7KE UN
EO'1' TANGKI SEPTIK
-8.1.1
)mati )pa ah ara sumur resapan bila a'asepti tan < atau cublu 'en*an sumber airter'e at minimal 10 meter @
1. )2. " D)K
EO'2' PENGELOLAAN SA)PAH: $AUR ULANG $AN PENGGUNAAN KE) ALI
-8.2.1
)mati Ba*aimana cara men*elola sampah 'irumah @
1. Dibuan* 'an 'i ubur 'i luban* *alian2. Dibuan* 'alam luban* *alian 'an 'iba ar3. Di a'i an ma anan binatan*.4. Di umpul an 'alam eran an*
sampah/ anton* plasti /tempat sampahpermanen
5. 7an*sun* 'iba ar6. Dibuan* e sun*ai/ ali/laut/'anau.$. Dibuan* e lahan oson*/ ebun/hutan.(. Dibiar an sa a.
. 7ainn a= sebut an ............................-8.2.
2)mati )pa ah se elilin* halaman bersih 'arisampah @
1. )2. " D)K
-8.2.3
)mati )pa ah terlihat bah,a sampah'ipilah/'ipisah an
1. )
2. " D)K EO'2'5
-8.2.4
)mati +i a sampah 'ipilah= apa sa a an*terlihat 'ipilah @
). Sampah or*ani /sampah basah 0 1B. Plasti 0 1
. ;elas/ aca 0 1D. Kertas/ ar'us 0 1-. Besi/lo*am 0 1C. 7ainn a= sebut an A..................... 0 1
-8.2.5
)mati )pa ah a'a tempat serta e*iatanuntu membuat ompos @
1. )
2. " D)K EO'
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
13/14
-. Di tempat lainn a= sebut anAA.. 0 1
-8.3.3 )mati Darimana air *enan*an berasal@
). )ir limbah amar man'i 0 1B. )ir limbah 'apur 0 1
. u an 0 1D. )ir limbah 'ari sumber lain= sebut an 0 1
-. "i'a tahu/ti'a pasti. 0 1
-8.3.4
)mati )pa ah halaman bersih 'ari ben'aan* 'apat men ebab an air ter*enan*seperti ban be as= alen*= panci= ember<
1. a= halaman bersih 'ari ben'a an*'apat men ebab an air ter*enan*
2. "i'a = halaman penuh 'en*an ben'aan* 'apat men ebab an air ter*enan*
-8.3.5
)mati )pa ah bu 'apat melihat saluran airhu an atau saluran air limbah 'i 'e at rumah
sampin* 'epan= sampin* bela an*= sampin*anan> iri<
1. )= terbu a2. )= tertutup= ti'a terlihat3. " D)K= ti'a terlihat
-8.3.6 )mati )pa ah air 'i saluran 'apat men*alir @
1. )2. " D)K 3. "i'a 'apat ' ipa ai saluran erin*
4. "i'a a'a saluran
-8.3.$
)mati )pa ah saluran air= bersih 'arisampah @
1. )= bersih atau hampir selalu bersih 'arisampah
2. "i'a bersih 'ari sampah= tapi air masih'apat men*alir
3. "i'a bersih 'ari sampah= salurantersumbat
4. "i'a bersih 'ari sampah= tapi saluranerin*
5. "i'a a'a saluran
a a!an:Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam studi ini !ami mengharapkan hasil studi ini dapatmemberi masukan kepada pemerintah daerah untuk meningkatkan pelayanan sanitasi didaerah Ibu
Apabila kami memerlukan in"ormasi tambahan# ijinkan kami untuk datang dan menemui Ibukembali
8/18/2019 Kuesioner Studi EHRA 2015
14/14