KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KEJADIAN DISPEPSIA FUNGSIONAL PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya peneliti yang mengetahuinya.Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan kepada peneliti. A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan* 3. Umur : tahun 4. Suku Bangsa : 5.Bertempat tinggal : a. Bersama orangtua b. Kost c. Asrama d. Lain-lain, sebutkan : 6. Pola makan 6. 1. Bagaimana kebiasaan makan sehari-hari? a. Teratur b. Tidak teratur 6. 2. Dalam sehari biasanya berapa kali Anda makan? a. 3 kali b. 2 kali c. 1 kali Universitas Sumatera Utara
29
Embed
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40204/1/Appendix.pdf · KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KEJADIAN DISPEPSIA ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KEJADIAN DISPEPSIA FUNGSIONAL PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya
peneliti yang mengetahuinya.Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini
dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan
kepada peneliti.
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan*
3. Umur : tahun
4. Suku Bangsa :
5.Bertempat tinggal :
a. Bersama orangtua
b. Kost
c. Asrama
d. Lain-lain, sebutkan :
6. Pola makan
6. 1. Bagaimana kebiasaan makan sehari-hari?
a. Teratur
b. Tidak teratur
6. 2. Dalam sehari biasanya berapa kali Anda makan?
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
Universitas Sumatera Utara
d. Kalau lapar
7. Apakah Anda mengkonsumsi rokok?
a. Ya
b.Tidak
8.Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
a.Ya
b.Tidak
9. Penyakit yang diderita :
a. Ulkus Peptikum
b. Asma
c. Hipertensi
d. Lain-lain, sebutkan :
10. Riwayat penyakit keluarga:
a.Tidak
b.Ada, sebutkan:
10. Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak ada
b.Ada, sebutkan :
11. Indeks Prestasi terakhir :
B. Tingkat Stres
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya sering mengerjakan tugas kuliah di rumah pada malam hari
2 Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk mengerjakan segala hal
Universitas Sumatera Utara
yang seharusnya saya kerjakan
3 Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat dilalui
4 Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan tugas terselesaikan
dengan baik
5 Saya meremehkan seberapa lama waktu yang dibutuhkan dalam
melakukan segala hal
6 Saya merasa bahwa ada terlalu banyak deadline dalam tugas dan
kehidupan yang sulit untuk diselesaikan
7 Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah dari yang saya
inginkan
8 Saya sering memiliki rasa bersalah jika saya bersantai dan tidak
melakukan apapun
9 Saya menemukan diri saya berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika
saya berharap untuk bersantai
10 Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur yang adekuat
11 Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang lain ketika
orang tersebut berbicara dengan pelan
12 Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara, berjalan, dan
menyetir dengan cepat
13 Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak makan
14 Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau kendaraan di depan
saya terlihat bergerak dengan pelan atau saya menjadi sangat frustasi
dalam menunggu antrian
15 Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya, saya akan
menyimpan perasaan saya
16 Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya sangat berusaha
untuk memenangkannya
Universitas Sumatera Utara
17 Saya mengalami mood yang gampang terbuai, sulit membuat keputusan,
dan lemah konsentrasi dan memori
18 Saya lebih suka mencari kesalahan dan mengkritik daripada memuji orang
lain
19 Saya suka mendengarkan meskipun saya sedang asyik dengan pikiran saya
sendiri
20 Saya merasa kurang bergairah
21 Saya suka menggilas-gilaskan gigi saya
22 Saya menderita sakit otot dan nyeri, terutama di leher, kepala, punggung
bawah, dan bahu
23 Saya tidak dapat menunjukkan tugas sebaik saya dulu, keputusan saya
buruk dan suram
24 Saya memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap alkohol, kafein,
nikotin, atau obat-obatan
25 Saya tidak memiliki waktu untuk mengembangkan minat atau hobi diluar
kegiatan kuliah
B. Dispepsia Fungsional
NO. Pertanyaan Jawaban
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda
merasa nyeri atau rasa tidak enak di bagian
tengah dada? (tidak ada hubungan dengan
gangguan jantung)
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
Universitas Sumatera Utara
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda
merasa panas terbakar yang tidak
nyaman/nyeri terbakar di dada?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda
merasa kembung setelah makan makanan
dengan porsi normal/biasa?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan
atau lebih?
Tidak
Ya
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda
merasa cepat kenyang atau tidak sanggup
menghabiskan makanan dengan porsi
normal/biasa?
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
6. Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan
atau lebih?
Tidak
Ya
7. Dalam 3 bulan terakhir, adakah Anda merasa
adanya nyeri atau panas terbakar di ulu
Tidak pernah
<1 kali dalam sebulan
Universitas Sumatera Utara
hati/bagian perut sebanyak satu kali atau
lebih dalam seminggu?
1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu
>1 kali dalam seminggu
Setiap hari
8. Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan
atau lebih?
Tidak
Ya
9. Apakah rasa nyeri atau panas terbakar terjadi
dan kemudian menghilang pada hari yang
sama?
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu
Selalu
10. Biasanya seberapa parah rasa nyeri atau
panas terbakar di ulu hati/bagian perut?
Sangat ringan
Ringan
Sedang
Parah
Sangat parah
11. Apakah rasa nyeri atau panas terbakar
berkurang setelah BAB atau buang gas?
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering
Hampir selalu
Selalu
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN
Hubungan Tingkat Stres dengan Kejadian Dispepsia Fungsional pada
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Saya adalah mahasiswa program S1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian “Hubungan Tingkat Stres
dengan Kejadian Dispepsia Fungsional pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan tingkat stress dengan kejadian dispepsia pada mahasiswa.
Saya sangat mengharapkan kesediaan Saudara/Saudari untuk berpartisipasi
dalam menjawab kuesioner dalam penelitian ini. Data-data tersebut hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan segala kerahasiaan menjadi
tanggungjawab peneliti dan tidak akan disebarluaskan. Sehingga saya mengharapkan
jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara dan jujur tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.
Medan, Oktober 2013
Peneliti
(Monica Natalia Hutapea)
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)
Universitas Sumatera Utara
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Umur ;
Alamat :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta mamahami sepenuhnya tentang
penelitian,
Judul penelitian : Hubungan Tingkat Stres dengan Kejadian Dispepsia Fungsional
pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Nama peneliti : Monica Natalia Hutapea
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menjawab pertanyaan yang tertera pada
kuesioner untuk disertakan ke dalam data peneltian.