Kualifikasi Dari Comit

7/24/2019 Kualifikasi Dari Comit

1/124

DATA LELANG

Pengumuman Pelelangan :Dokumen Lelang :

Nama Pekerjaan :

Pagu dana :

POKJA/ULP :

Alamat :

Jangka waktu pelaksanaan :Jangka waktu pemel!araan :

"asa #erlaku penawaran :

Pemasukan Penawaran :

Dukungan $ank :

Penandatangan Dokumen :

Ja#atan :Perusa!aan :


2/124

%%&/DOK/Pokja&'(ULP )/Pem#* +uma! ,ngga!/-.../)%&'

+p 012)0'%%0%%%

Pokja &' Unt La3anan Pengadaan 4ULP5)

Jalan 6olter "ongonsd Tenggarong Ka#upaten Kuta Kartanegara

&%' 4seratus lma5 !ar kalender&7% 4,eratus Delapan Pulu!5!ar kalender

8% 4tga pulu!5 !ar kalender

)9 Agustus )%&'

+p120)'%0%%%

Jonn ,uprapto0,*.kom

DrekturPT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Pem#angunan +uma! ,ngga! Keluarga Pasen +, Da3aku +aja Kota

4dua ml3ar empat ratus tuju! pulu! delapan juta lma ratus dua pulu! sem#pulu! lma rupa!5


3/124

Tenggarong0 )9 Agustus )%&'

)% Agustus )%&'

Pkl* &1*%% 6.TA

lan r#u empat ratus empat


4/124

Nomor : Tenggarong0 )9 Agustus )%&'

Lampran : ,atu $erkas

Kepada ;t! :Pokja 15 Unit Layanan Pengadaan (ULP) 2

Per!al :

,esua dengan pers3aratan #ersama ,urat Penawaran n kam lamprkan:

&* arga0 dpers3aratkan?@

)*


5/124

o"$i" Iian 'ai3kai

,a3a 3ang #ertanda tangan d #awa! n:

Nama : Jonn ,uprapto0,*.kom

Ja#atan : Drektur

$ertndak untuk : PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,dan atas nama

Alamat Kantor : Gra!a Gal! Group T".. Pntu .. Jl* Al#ad!o No*&7 Kel* Lu#ang $ua3a Ke

Pusat Jakarta Tmur

Telp* / Ca : 4%)&57997&7'/4%)&57997&97&

E(mal : ptamargaselaras3a!oo*om

"en3atakan dengan se#enarn3a #a!wa :

&* ,a3a seara !ukum mempun3a kapastas menandatangan kontrak #erdasarkan ,urat Akte

A* Akte Pendran Perusa!aan : >* Farulla! >da3at0,>*0"*Kn

Nomor Akte: %

Tanggal Akte : 8& Desem#er )%%2

$* Akte Peru#a!an Perusa!aan : >* Farulla! >da3at0,>*0"*Kn

Nomor Akte : %9

Tanggal Akte : & Desem#er )%&1

* Pengesa!an : Dep*Ke!akman Dan >ak Asas "anusa

+epu#lk .ndonesa

Nomor Pengesa!an : A>U(17)9'*1%*))*)%&1

Tanggal Pengesa!an : &2 Desem#er )%&1

)* ,a3a $ukan se#aga K/L/D/.8* ,a3a tdak sedang menjalan sanks pdana@1*

'*

* ,ala! satu dan/atau semua pengurus #adan usa!a 3ang sa3a wakl tdak masuk dalam Da=tar

9* Data ( data sa3a/#adan usa!a 3ang sa3a wakl adala! se#aga #erkut:

,a3a tdak sedang dan tdak akan terl#at pertentangan kepentngan dengan para p!ak 3

maupun tdak langsung dalam proses pengadaan n@

$adan Usa!a 3ang sa3a wakl tdak masuk dalam Da=tar >tam0 tdak dalam pengawasan pdan kegatan usa!an3a tdak sedang d!entkan@


6/124

* pa3ung

otars :

>tam@

ang terkat0 langsung

ngadlan0 tdak palt0


7/124

A. *ata Ad$init"ai

&* Nama 4PT/-/Crma/ : PT. CIPTA MARGA SELARAS

Koperas/Perorangan5

)* ,tatus 4PT/-/Crma/ : Pusat

Koperas/Perorangan5

8* Alamat 4PT/-/Crma/ :

Koperas/Perorangan5 Jakarta Tmur

No* Telepon / Ca : 4%)&57997&7'/4%)&57997&97&

E(mal : ptamargaselaras3a!oo*om

+. Landaan 4k$ Pendi"ian +adan Ua&a

&* Akta Pendran Perusa!aan/Anggaran Dasar Koperas

a* Nomor Akte : %

#* Tanggal Akte : 8& Desem#er )%%2

* Akte Pendran Perusa!aan : >* Farulla! >da3at0,>*0"*Kn

d* Nomor Pengesa!an : A>U(17)9'*1%*))*)%&1

Kementeran >ukum dan >A" Crda30 Deem#er &20 )%&1

)* Akta / Anggaran Dasar Peru#a!an Terak!r

a* Nomor Akte : %9

#* Tanggal Akte : & Desem#er )%&1

* Akte Pendran Perusa!aan : >* Farulla! >da3at0,>*0"*Kn

C. Peng" Pe"a&aan

1. 'o$ia"i (Untk PT)

No* Nama No* .denttas Ja#atan da

&* ,UP+A".N.NG,.> 8&9'&%'%&%'7%%%% KO".,

)* DE,T.ANA +.,KA6AT.0,>* 8&9'&%'8&)79%%%& D.+EK

8* JONN. ,UP+APTO0,*.kom 8&9'&%&7%79%%&) D.

1* ,U+AN. 8'%8&)%'%97%%%1 D.

'* ".,6ANTO 8'%8&&%'%9%%%' D.

*. Iin Ua&a

1. No* ,urat .Hn Usa!a Jasa Konstruks : &(2%82)7(8&9)()(%%)9)

2. "asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal %' "aret )%&'

3. .nstans Pem#er .jn Usa!a : Pemernta! ProIns DK. Jakarta

1* KualBkas Usa!a : $esar

'* KlasBkas Usa!a : &* $angunan Gedung

)* $angunan ,pl

8* Jasa Pelaksanaan ,pesals

Gra!a Gal! Group T".. Pntu .. Jl* Al#ad!opa3ung


8/124

No*,$U : %%&&9%2

"asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal %' "aret )%&

.nstans Pem#er .jn Usa!a : Lem#aga Pengem#angan Jasa Konstruks

KualBkas : Non Kel

No*,$U : %%&&9&%

"asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal %' "aret )%&

.nstans Pem#er .jn Usa!a : Lem#aga Pengem#angan Jasa Konstruks

KualBkas : Non Kel

No* ,.UP : )%19/)1*&*%/8&*9'*%%*%%%/&*7)1*)9&/)%&'

"asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal %& "e )%&7

.nstans Pem#er .jn Usa!a : Pemernta! ProIns DK. Jakarta

No* TDP : %2*%1*&*'&*8%98

"asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal )' Agustus )%&'


,urat Keterangan Domsl : '7/&*7)1/)%&'

Perusa!aan

"asa $erlaku .jn Usa!a : ,ampa Dengan Tanggal &8 "aret )%&


No* ,urat .Hn .,O 2%%&:)%%7 : ",/"(+EG/%&7'

"asa $erlaku .jn : ,ampa Dengan Tanggal )) Jun )%&

.nstans Pem#er .jn Usa!a : ompre!ensIe ualt3 "anagement

No* ,urat .Hn .,O &1%%&:)%%1 : E",/"(+EG/%&79



No* ,urat .Hn O>,A, &7%%&:)%%9 : O>,/"(+EG/%&72




9/124

a#ang

am $adan Usa!a

A+., UTA"A

TU+ UTA"A

EKTU+

+EKTU+

+EKTU+

Tanggal 8% Jun )%&8

No*&7 Kel* Lu#ang $ua3a Ke*


10/124

Tanggal &' "e )%&1

Nasonal

Tanggal &' "e )%&1

Nasonal

Tanggal %& "e )%&8

Tanggal )' Agustus )%&%

Tanggal &8 "aret )%&'

Tanggal )) Jun )%&'

Tanggal )) Jun )%&'

Tanggal )) Jun )%&'


11/124

. *ata 'eangan

1. Snan 'e!e$iikan Sa&a$

6o 6a$a 6o. 'TP Aa$at Pe"entae

&* ,uparmnngs! 8&9'&%'%&%'7%%%% Jakarta Tmur 1%

)* Destana +skawat0,> 8&9'&%'8&)79%%%& Jakarta Tmur )%

8* "swanto 8'%8&&%'%9%%%' ,uko#anteng &9

1* ,uran 8'%8&)%'%97%%%1 Ngeta &8

'* Jonn ,uprapto0,*.kom 8&9'&%&7%79%%&) Jakarta Tmur &%

2. Pajak

&* Nomor Pokok 6aj# Pajak : ,.,15.178./,,7.,,,

4NP6P5

)* $ukt Pelunasan Pajak : Ta!un )%&1

Ta!un Terak!r

a* Nomor : %2%&%%%)8)88

#* Tanggal : 8% Aprl )%&'


12/124


13/124

G. *ata Pe"onaia

Tenaga A&i-Tekni +adan Ua&a

G. *ata Pe"onaia

A. Tenaga A&i

6o 6a$a Tg-+n-T&n Ja%atan daa$ Peke"jaan

1 2 9 5

& >ar3ad0 ,T ,trata . Projet "anager

) AHwar >usen0 ,T &2 "aret &29' ,trata . ,te "anager

8 .wan $un3amn0 ,T %9 NoIem#er &29 ,trata . Pelaksana ,truktur

1 Nurman ,ole!0 ,T )9 Desem#er &298 ,trata . Pelaksana "ekankal

' Ded3 Junaed0 ,T )& Jul &298 ,trata . Pelaksana Arstektur

"usta=a0 ,T ,aturda30 August &%0 &27 ,trata . Pelaksana K8 Konstruks

9 Ca!ruH0 ,T Tuesda30 June &&0 &2'9 ,trata . Pelaksana Elektrkal

+. Tenaga Tekni

6o 6a$a Tg-+n-T&n Ja%atan daa$ Peke"jaan

1 2 9 5

& ,3amsur ,trata . Dra=ter

) Daduk Ja!or % Okto#er &279 ,"K Pelaksana Lapangan

8 Ded3 >mawan0 ,T )' Desem#er &271 ,trata . "andor $es

1 ;uleta +atna Pur %9 Aprl &27% ,"K uantt3 ,urIe3or dan Pemetaan

' ,dk Kusnomo )9 "e &297 ,"K Tukang Keramk

,uratno &8 Ce#ruar &2) ,T" Tukang ,antar3

9 eep ,uprad )1 Okto#er &279 ,"K Tukang $es

7 Awa#un +oBM %) Agustus &292 ,"K Tukang at

2 Andr3 ,upranto 8% NoIem#er &29' ,T" Tukang Pekerjaan Pondas

&% >ad ,umarnoto %' Agustus &299 ,"K Tukang $ata

&& "u!amad +o!ad %9 "aret &279 ,"K Tukang Plester

&) Agus "aulana0 ,T & Agustus &2) ,trata . Tukang ,a=oldng

&8 +usl &) NoIem#er &29% ,T" Tukang G3psum

&1 Kartono %9 NoIem#er &27' ,"K Tukang or

&' NoIel >la#0 ,E )9 NoIem#er &27 ,trata . Admnstras

PendidikanTe"ak&i"

PendidikanTe"ak&i"


14/124

P"o:ei-'ea&ian Ta&n Se"ti3kat - Ijaa&

; AT,.NDO/)%&1

A!l Teknk $angunan Gedung ( "ad3a >AT,.NDO/)%&1

A!l Teknk $angunan Gedung ( "uda >AT,.NDO/)%&1

A!l Plum#ng dan Pompa "ekank ( "ad3a A,TEK.NDO/)%&1

A!l Arstek ( "uda A,TATT.NDO/)%&1

A!l K8 Konstruks ( "ad3a >AT,.NDO/)%&1

A!l Tenaga Lstrk ( "ad3a A,TATT.NDO/)%&1


; ar3ad0 ,T $an3umas0 &% Ce#ruar &2788* Penddkan Terak!r : ,trata .

Kea!lan : A!l "anajemen Kosntruks ( "ad3a

1* Nama Perusa!aan

PT. CIPTA MARGA SELARAS

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


16/124

CURRICULUM 0ITAE

Ja#atan 3ang dusulkan

Site Manage"&* Nama )* Tempat Tanggal La!r

Data alon AHwar >usen0 ,T Ae!0 &2 "aret &29'

8* Penddkan Terak!r : ,trata .

Kea!lan : A!l "anajemen Pro3ek ( "ad3a

1* Nama Perusa!aan


Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


17/124

CURRICULUM 0ITAE


Peakana St"kt"

&* Nama )* Tempat Tanggal La!rData alon .wan $un3amn0 ,T anjur0 %9 Nopem#er &29


Kea!lan : A!l Teknk $angunan Gedung ( "uda

1* Nama Perusa!aan


Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


18/124

CURRICULUM 0ITAE


*"a:te"

&* Nama )* Tempat Tanggal La!rData alon +o#eam0 A*"d Tegal0 &8 Januar &279

8* Penddkan Terak!r : Dploma ...

Kea!lan : Juru Gam#ar/Dra=ter

1* Nama Perusa!aan

'ea&ian

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


19/124


Peakana ' 'ont"ki

&* Nama )* Tempat Tanggal La!r

Data alon "usta=a0 ,T ,am#as0 &% Agustus &278* Penddkan Terak!r : ,trata .

Kea!lan : A!l K8 Konstruks ( "ad3a

1* Nama Perusa!aan

PT. SATRIA >IRA PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


20/124

CURRICULUM 0ITAE


Peakana Mekanika


Data alon Nurman ,ole!0 ,T Jem#er0 )9 Desem#er &2988* Penddkan Terak!r : ,trata .

Kea!lan : A!l Teknk Plam#ng dan Pompa "ek

1* Nama Perusa!aan


Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1 LAK,ANA

)%&& )%&& PT* 6A>;U AD. GUNA

)%&) )%&) PT* ANG,ANA PE+KA,A

)%&8 )%&8 PT* DELTA 6AJA UTA"A

)%&1 )%&1 PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Perusa!aanPada ,aat .n

,ampaTa!un

Pem#angunan Gedung Pusdklat Terpadu,D" KUK" Ae! $arat

Pem#angunan Komplek KantorKejaksaan Tngg Kepulauan +au

Pem#angunan Gedung K!usus ,aranadan Prasaran +uma! Ta!anan Negara

Kelas . Tanggerang

Lanjutan Pem#angunan +usunawa KotaKupang

+e!a# $erat Gedung Casltas Teknolog.n=ormas dan Komunkas Jakarta

Pem#angunan Gedung Kantor $ala KerjaKese!atan ProIns $engkulu

Pem#angunan Gedung N 4.nstalas GH5+uma! ,akt Umum ProIns Nusa

Tenggara $arat


21/124

CURRICULUM 0ITAE

Ja#atan 3ang dusulkanPeakana A"itekt"


Data alon Ded3 Junaed0 ,T Potanak0 )& Jul &298


Kea!lan : A!l Arstek ( "uda

1* Nama Perusa!aan


Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


22/124

CURRICULUM 0ITAE


Peakana Eekt"ika


Data alon Ca!ruH0 ,T Pemangkat0 && Jul &2'9


Kea!lan : A!l Tenaga Lstrk ( "uda

1* Nama Perusa!aan

PT. CIPTA MARGA SELARASAlamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


23/124

Pengaa$an 'e"ja

Dar Ta!unPerusa!aan Nama/$dang Pekerjaan

)%%8 )%%1 PT* DJA,A U$E+ ,AKT.

)%%' )%% PT* DJA,A U$E+ ,AKT.

)%%9 )%%7 PT* A+ENDE

)%%7 )%&% PT* TUJU> ,E"$.LAN DELAPAN

)%&% )%&' PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

CURRICULUM 0ITAE


"a$!i J" Ga$%a"-*"a:t$an


Data alon ;usman $*A "us Pontanak0 %1 Januar &29


Kea!lan : Juru Gam#ar/Dra=tman Arstektur

1* Nama Perusa!aan

PT. PILAR PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


24/124

Lama #ekerja d perusa!aan saat n

1 Ta!un

Pengaa$an 'e"ja


)%%9 )%%7 PT* KA+;A $.,A Pem#angunan "ako Polres anjur

)%%7 )%&) PT* P.LA+ PE+,ADA Pem#angunan +usunawa re#on

PT* P.LA+ PE+,ADA

PT* P.LA+ PE+,ADA

CURRICULUM 0ITAE


,


Data alon % Jakarta0 %' Ce#ruar &27)

8* Penddkan Terak!r : %

Kea!lan : %

1* Nama Perusa!aan

PT. PILAR PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


25/124

Ca Tele

%)&(7997&97& (


8 Ta!un

Pengaa$an 'e"ja

Dar Ta!un

Perusa!aan Nama/$dang Pekerjaan

)%%9 )%%7 PT* $+E.N, -E+. Pem#angunan +usunawa $antul

PT* $+E.N, -E+.

)%%2 )%&% PT* GA;A $A+U

)%&& )%&8 PT* P.LA+ PE+,ADA

CURRICULUM 0ITAE


,


Data alon % Pontanak0 &) Januar &22


Kea!lan : %

1* Nama Perusa!aan

PT. PILAR PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


26/124


8 Ta!un

Pengaa$an 'e"ja


)%%9 )%%7 PT* +.FK. KA+UN.A

)%%7 )%&% PT* TUJU> ,E"$.LAN DELAPAN

)%&% )%&) PT* P.LA+ PE+,ADA Pem#angunan Gedung Dkjur

PT* P.LA+ PE+,ADA

CURRICULUM 0ITAE


,


,ampaTa!un

Pem#angunan Gedung $ea uka

Pela#u!an Tj* Prok

Pem#angunan Gedung PengadlanNeger "empawa!

Pem#angunan Gedung PengadlanTpkor ,amarnda


27/124

Data alon % Pontanak0 )8 Okto#er &27


Kea!lan : %

1* Nama Perusa!aan

PT. PILAR PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


28/124

Data alon % Pontanak0 &) Januar &299


Kea!lan : %

1* Nama Perusa!aan

PT. PILAR PERSA*A

Alamat Perusa!aan

J. A%aid&o 6o. 1


29/124

)%%7 )%&8 PT* P.LA+ PE+,ADA

PT* P.LA+ PE+,ADA

PT* P.LA+ PE+,ADA Pem#angunan Jalan Asam ( Asam kntap

PT* P.LA+ PE+,ADA

PT* P.LA+ PE+,ADA

PT* P.LA+ PE+,ADA

Pem#angunan Jalan "untok kalmantanTenga!

Pem#angunan Jalan $untok KalmantanTenga!

Pem#angunan Gedung Tpkor

,amarnda

Pematangan La!an dan Pem#angunanKantor $upat $anjarmasn

Pem#angunan Gedung Penddkan .P$$ogor


30/124

Ja#atan

Pengawas Lapangan

Pelaksana ,truktur

Pelaksana ,truktur

,te "anager

Projet "anager

Projet "anager


31/124

Ja#atan

Pengawas Lapangan

Pengawas Lapangan

uantt3 ontrol

Pengawas Lapangan

,te "anager

,te "anager


32/124

Ja#atan

Pengawas Lapangan

Pengawas Lapangan

Pengawas Lapangan

Tenaga A!l Arstekur

Tenaga A!l Arstekur

Tenaga A!l Arstekur

Tenaga A!l Arstekur

Tenaga A!l Arstekur


33/124

Ja#atan

Dra=ter

Dra=ter

Dra=ter


34/124

Ja#atan

Pelaksana ,truktur

Pelaksana ,truktur

,te Engneer

Pelaksana ,truktur

Pelaksana ,truktur

Pelaksana K8

Pelaksana K8


35/124

nk ( "ad3a

Ja#atan

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal

Tenaga A!l "ekankal


36/124

Ja#atan

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana Arstektur

Pelaksana Arstektur

Pelaksana Arstektur


37/124


38/124

Ja#atan

Pelaksana Elektrkal

Pelaksana Elektrkal

Pelaksana Elektrkal

Pelaksana Elektrkal

Pelaksana Elektrkal

Pelaksana Elektrkal


39/124

Ja#atan

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana


40/124

Ja#atan

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana

Pelaksana


41/124

Ja#atan

Pelaksana K8

Pelaksana K8

Pelaksana K8

Pelaksana K8


42/124

Ja#atan

Operator Truk "er

Operator Truk "er

Operator Truk "er

Operator Truk "er


43/124

Ja#atan

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Ja#atan


44/124

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Admnstras

Admnstras


45/124

4. *ata aiita-Pe"aatan-Pe"engka!an

No* Jens Peralatan / Perlengkapan Jumla!Kapastas atau Output

"erk dan T3pePada ,aat .n

& ) 8 1 '

&* Dump Truk 8 Unt 8(1 m8 >no )2JD

)* Truk "er 8 Unt 1 m8 Cuso

8* +ead3 "

1* ,a=oldng )%%% ,et ( (

'* "esn Genset & Unt )'% K-A Lom#ard!n

* ,tamper & Unt %*7 Ton "kasa9* onrete "er 8 Unt %*7 m8 ,alte

7* onrete -#rator 8 Unt 8 m "kasa

2* $ar $ender 8 Unt 8) mm Takeda

&%* $ar utter 8 Unt 8) mm Takeda

&&* Gero#ak Dorong 8 Unt &8% Kg 6$ &8% +&)* "esn Panang ,em "ekans & ,et


46/124

Lokas ,ekarang $ukt Kepemlkan

7 2

$alkpapan %'2/>A"(",/-./)%&%

$alkpapan Dukungan

$alkpapan Dukungan

$alkpapan %&&/D/%1(&&(%

$alkpapan %&)81/.N-,/,"J/../)%&%

$alkpapan %)8/GE(",/-/)%%2

$alkpapan %)8/GE(",/-/)%%2

$alkpapan %)8/GE(",/-/)%%2

$alkpapan Kwtans

$alkpapan Kwtans Kurang & unt

$alkpapan Kwtans$a papan


47/124

*ATAR PERS6IL I6TI ?A

6a$a Peke"jaan @ Pe$%angnan R$a& Singga& 'ea"ga Paien RS *ayak

6a$a Pee"ta Leang @ PT. CIPTA MARGA SELARAS

A. Tenaga A&i

6o 6a$a Tg-+n-T&n Ja%atan daa$ Pe

1 2 9 5

& >ar3ad0 ,T T!ursda30 Ce#ruar3 &%0 &278 ,trata . Projet "anag

) AHwar >usen0 ,T &2 "aret &29' ,trata . ,te "anage

8 .wan $un3amn0 ,T %9 NoIem#er &29 ,trata . Pelaksana ,tru

1 Nurman ,ole!0 ,T )9 Desem#er &298 ,trata . Pelaksana "eka

' Ded3 Junaed0 ,T )& Jul &298 ,trata . Pelaksana Arste

"usta=a0 ,T ,aturda30 August &%0 &27 ,trata . Pelaksana K8 Kon

9 Ca!ruH0 ,T Tuesda30 June &&0 &2'9 ,trata . Pelaksana Elekt

+. Tenaga Tekni

6o 6a$a Tg-+n-T&n Ja%atan daa$ Pe

1 2 9 5

& ,3amsur 6ednesda30 Januar3 &20 &29) ,trata . Dra=ter

) Daduk Ja!or % Okto#er &279 ,"K Pelaksana Lapa

8 Ded3 >mawan0 ,T )' Desem#er &271 ,trata . "andor $es

1 ;uleta +atna Pur %9 Aprl &27% ,"K uantt3 ,urIe3or dan

' ,dk Kusnomo )9 "e &297 ,"K Tukang Keram

,uratno &8 Ce#ruar &2) ,T" Tukang ,anta

9 eep ,uprad )1 Okto#er &279 ,"K Tukang $es

7 Awa#un +oBM %) Agustus &292 ,"K Tukang at

2 Andr3 ,upranto 8% NoIem#er &29' ,T" Tukang Pekerjaan

&% >ad ,umarnoto %' Agustus &299 ,"K Tukang $at

&& "u!amad +o!ad %9 "aret &279 ,"K Tukang Plest

&) Agus "aulana0 ,T & Agustus &2) ,trata . Tukang ,a=old

&8 +usl &) NoIem#er &29% ,T" Tukang G3psu

&1 Kartono %9 NoIem#er &27' ,"K Tukang or

&' NoIel >la#0 ,E )9 NoIem#er &27 ,trata . Admnstras

PendidikanTe"ak&i"

PendidikanTe"ak&i"


48/124


49/124

PELA'SA6AA6 PE'ERJAA6


; AT,.NDO/)%&1

A!l Teknk $angunan Gedung ( "ad3a >AT,.NDO/)%&1

A!l Teknk $angunan Gedung ( "uda >AT,.NDO/)%&1

A!l Plum#ng dan Pompa "ekank ( "ad3a A,TEK.NDO/)%&1

A!l Arstek ( "uda A,TATT.NDO/)%&1

A!l K8 Konstruks ( "ad3a >AT,.NDO/)%&1

A!l Tenaga Lstrk ( "ad3a A,TATT.NDO/)%&1


; amHa! No* &% Pontanak

Penddkan Terak!r : ,trata . 4,&5

Kea!lan : Juru >tung Kuanttas

Dengan n men3atakan

Adala! #enar(#enar se#aga Tenaga nt/a!l dan sa3a #ekerja penu! waktu pada perusa!aan :

Nama Perusa!aan : PT* P.LA+ PE+,ADA

Alamat Perusa!aan : Jl* amar . No*8 ,ukapura lnng Jakarta Utara

Telepon : %)&(197&919

Poss 3ang dusulkan se#aga : Admnstras Pro3ek

Demkan ,urat Pern3ataan n d#uat dengan se#enar(#enarn3a agar dapat dpergunakan se#a

Mengeta&i Tenggarong0 )9 Agustus

PT. PILAR PERSA*A ?ang $enyatakan

Ana" I%"a&i$ BRE

Drektur Admnstras Pro3ek


64/124

SURAT PER6?ATAA6

TE6AGA A4LI PERUSA4AA6

?A6G *I TUGAS'A6

;ang #ertanda tangan d#awa! n :

Nama : +EC

Tempat Tanggal La!r : Pontanak0 )& Ce#ruar &27'

Alamat Tempat Tnggal : komp* Pa GG ,aBr No* &1,unga +engas Ku#u +a3a

Penddkan Terak!r : ,"K

Kea!lan : Operator Truk "er

Dengan n men3atakan

Adala! #enar(#enar se#aga Tenaga nt/a!l dan sa3a #ekerja penu! waktu pada perusa!aan :

Nama Perusa!aan : PT* P.LA+ PE+,ADA

Alamat Perusa!aan : Jl* amar . No*8 ,ukapura lnng Jakarta Utara

Telepon : %)&(197&919

Poss 3ang dusulkan se#aga : Operator Truk "er

Demkan ,urat Pern3ataan n d#uat dengan se#enar(#enarn3a agar dapat dpergunakan se#a

Mengeta&i Tenggarong0 )9 Agustus

PT. PILAR PERSA*A ?ang $enyatakan


65/124

Drektur Operator Truk "e


66/124

amana mestn3a*

%&'


67/124

amana mestn3a*

%&'


68/124

amana mestn3a*

%&'


69/124

amana mestn3a*

%&'

t


70/124

amana mestn3a*

%&'


71/124

amana mestn3a*

%&'


72/124

amana mestn3a*

%&'


73/124

amana mestn3a*

%&'


74/124

amana mestn3a*

%&'


75/124

amana mestn3a*

%&'


76/124

amana mestn3a*

%&'


77/124

amana mestn3a*

%&'


78/124

amana mestn3a*

%&'


79/124

amana mestn3a*

%&'


80/124


81/124

STRU'TUR RGA6ISASI

,

+EC

+EC

+EC +EC +

+EC +EC +

+EC +EC +EC +

+EC +EC +EC +

+EC +EC +EC +

+EC +EC +EC +

+EC +EC

+EC +EC

P R J E C T


82/124

C

C

C

C

EC

C


83/124

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama : Haryadi, ST

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cempolorejo Raya No. 37 Kroo!an Semarang

Tempat"tgl. #a$ir : Semarang 17 J%li 1&71

'endidi!an Tera!$ir : Strata (

Kea$lian : A$li )adya Str%!t%r

Ta$%n #%l%* : 1&&+

'engalaman Kerja - :

1. 1&&+ *.d 1&&& di C. '%rnama /ngineer

'emang%nan '%*!e*ma* Temalang *eagai 'ela!*ana Str%!t%r

2. 2000 *.d 2002 di 'T. S%rya Kenana

'emang%nan ed%ng '%*ri Caang Semarang *eagai 'ela!*ana Str%!t%r

3. 2003 *.d 200 di 'T. A*t$a Sa!a'emang%nan Jematan '%r4o!erto *eagai 5%antity /ngineer

'emang%nan ed%ng 6N( Semarang *eagai 5%antity /ngineer

. 200 *.d 2012 di 'T. 'ilar 'er*ada

'emang%nan ed%ng 'engadilan Agama Salatiga 8 Rp. .9++.1&.000 *eagai 5

'emang%nan ed%ng la$ Raga Serag%na Ae$ 8 Rp. 32.00.000.000 *eagai

'emang%nan ed%ng la$ Raga Serag%na #eong *eagai Site )anager

'emang%nan Jematan Sri Ag%ng Ta$ap ((( 8 Rp. 3.+2+.12&.000 Seagai Site )an

'emang%nan Hotel 6ata;ia 6ali 8 Rp. 21.73.000.000 Seagai 'rojet )anager

Tenggarong, 27Yang Men

Haryad

A$li )adya


84/124


Nama : $arma 'erdana )%da

'emang%nan dan 'erl%a*an 6andara Sepinggan 6ali!papan *eagai Tenaga A$li'emang%nan Hanggar 'e*a4at 6andara Sepinggan *eagai Site )anager

'emang%nan /d%ation Centre Samarinda Seagai Tenaga A$li Ar*ite!t%r

3. 200 *.d 2009 di 'T. )%lti*arana 6$anda

'emang%nan il n Tan! Storage 6alongan *eagai Site )anager

>e;elopment o? @ ( al! Citraland Jami @ *eagai Site )anager

. 2009 *.d 2013 di 'T. 'ilar 'er*ada

'e!erjaan Atap Stadion BNR( 8 Rp. 17.3.+2.000 Seagai Tenaga A$li Ar*ite!t%r'emang%nan Hotel 6ata;ia 6ali 8 Rp. 21.73.000.000 Seagai Tenaga A$li Ar*ite

Tenggarong, 27

Yang Men

#RE

Ar*ite!

'emang%nan ed%ng dan 'engemangan R%ang Teori >i!j%r Semarang 8 Rp. .7Tenaga A$li Ar*ite!t%r

'emang%nan 'e!erjaan Ar*ite!t%r Hotel A*ton 6 6eli%ng 8 Rp. 3.+.000.00)anager


85/124


Nama : AD4ar H%*ein, ST

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tr%nojoyo ( No. 02 6any%mani! 8 Semarang

Tempat"tgl. #a$ir : Semarang, 17 J%li 1&73

'endidi!an Tera!$ir : Strata (

Kea$lian : A$li )adya Te!ni! Sipil

Ta$%n #%l%* : 1&&&

'engalaman Kerja - :

1. 1&&& *.d 2001 di 'T. Citra ading

'emang%nan ed%ng pera*ional '%*ri Seagai 'ela!*ana

2. 2001 *.d 2003 di 'T. Aldy Jaya Btama'emang%nan Jalan #ing!ar #%ar Ae$ Seagai 'ela!*ana

3. 200 *.d 2013 di 'T. 'ilar 'er*ada

'emang%nan ed%ng 'engadilan Agama Salatiga 8 Rp. .9++.1&.000 Seagai Si

'emang%nan Jematan Sri Ag%ng 8 Rp. 3.+2+.12&.000 Seagai Tenaga A$li Sipil

'emang%nan ed%ng la$ Raga Serag%na 8 Rp. 32.00.000.000 Seagai Tenag

Normali*a*i S%ngai Cig%n%ng 8 Rp. 3.1&.+73.000 Seagai 5%antity /ngineer

'emang%nan ed%ng 'endidi!an ('6 6ogor 8 Rp. 10+.17.7&7.00 Seagai Tenag

nggarong, 2

Yang Me

Azar HA$li )adya T

'ening!atan dan 'er!%atan #apangan 'en%mp%!an 'eti!ema* 'ela%$an Tanj%ng'ela!*ana

'emang%nan R%*%na4a Kota Cireon #o!a*i Bni;er*ita* S%nan %n%ng Jati E0,.172.&.000 Seagai Site /ngineer

'roye! 'ematangan #a$an >an 'emang%nan 'er%ma$an 'e!erja R%ma$ Sa!it 'e

7.030.+11.9.+2 Seagai Site /ngineer


86/124


Nama : ata dan Ar*i'e!erjaan Bm%m di 'er%*a$aan 'T. Jati!ary/le!tri!al

'emang%nan %dang '%*ri Semarang diKNSTRBKS( Seagai 'ela!*ana /le!tri!al.

'emang%nan ed%ng Kantor 'engaRp..9++.1&.000 di per%*a$aan 'T. '(

Tenaga A$li /le!tri!al.


87/124


Nama : A Seagai A$li )e*in.

'emang%nan R%*%na4a Kota Cireon #%n%ng Jati E0,T6- ER%*%n0&83-

per%*a$aan 'T. '(#AR '/RSA>A Seagai A


88/124


Nama :


89/124


Nama : e;elopment ? T$e 'ea! S%dirman EApartemen- *eagai 'ela!*ana Str%!t%r

'emang%nan 'earl arden Apertemen *eagai 'ela!*ana Str%!t%r

'emang%nan Apartemen Regatta 1 *eagai 5%ality /ngineer

2. 200& *.d 2010 di 'T. Ad$ion 'er*ada'erl%a*an Cargo 6andara Soe!arno8Hatta ta$ap ( *eagai 5%antity /ngineer

3. 2011 *.d 2013 di 'T 'ilar 'er*ada

'emang%nan Hotel 6ata;ia 6ali 8 Rp. 21.73.000.000 *eagai Co*t Control /ngin

Tenggarong, 27

Yang Men

#RE


90/124


Nama : ermaga *eagai 5%antity /nginee

'emang%nan Jalan Kota 'ra%m%li$ *eagai 5%antity /ngineer

3. 2011 *.d 2013 di 'T. 'ilar 'er*ada

'emang%nan ed%ng 'endidi!an ('6 6ogor 8 Rp. 10+.17.7&7.00 *eagai 'ela!

Tenggarong, 27

Yang Men

#RE


91/124


Nama :


92/124


Nama :


93/124


Nama :


94/124


Nama :


95/124

antity /ngineer

ite )anager

ger

g%*t%* 201atakan

i, ST

Str%!t%r


96/124

a

r*ite!t%r

t%r

g%*t%* 201

atakan

!

adya

&1.9.000 *eagai

0 *eagai 'rojet


97/124

e /ngineer

A$li Sipil

a A$li Sipil

Ag%*t%* 201

yatakan

ein, ST!ni! Sipil

)a* Semarang Seagai

6- ER%*%n 0&83- 8 Rp.

rtamina Cireon 8 R'.


98/124

g%*t%* 201

atakan

!Tenaga #i*tri!

p >epartemena Seagai 'ela!*ana

er%*a$aan 'T. )AN>(R(

ilan Agama Salatiga#AR '/RSA>A Seagai


99/124

Ag%*t%* 201

yatakan

!

F

i per%*a$aan 'T. RSA

)TR di per%*a$aan

a!*ana )e!ani!al.

a!*el di per%*a$aan 'T.

e!ani!al.

*a$aan 'T. GA)ATA)A

%ma$an 'e!erja R%ma$

,+2 di per%*a$aan 'T.

!a*i Bni;er*ita* S%nanRp..172.&.000 di

li )e*in.


100/124

Ja!arta Selatan

ineer

/ngineer

*eagai Site )anager

/ngineer

agai Sa?ety /ngineer

g%*t%* 201

atakan

!

F

orage Tan!- *eagai


101/124

er

g%*t%* 201

atakan

!

F


102/124

%r

ana

g%*t%* 201

atakan

!

F

agai 'ela!*ana


103/124

la!*ana Ar*ite!t%r

g%*t%* 201

atakan

!

F

6- ER%*%n 0&83- 8 Rp.

&1.9.000 *eagai


104/124

la!*ana

Ag%*t%* 201

yatakan

!

F

6- ER%*%n 0&83- 8 Rp.

&1.9.000 *eagai


105/124

r

g%*t%* 201

atakan

!

'erana$

. 17.70.000.000

ng Kela* E(A- 1 #antai


106/124

i*tra*i Ke%angan

g%*t%* 201

atakan

!

an 'onda*i

. 17.70.000.000

ng Kela* E(A- 1 #antai


107/124

*ata Pe"aatan ?ang *i!e"kan Untk Peakana

6a$a Paket @ Pem#angunan +uma! ,ngga! Keluarga Pasen +, Da3aku +aja Kota $angun

6a$a Pee"ta Leang @ PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

No* Jens Peralatan / Perlengkapan Jumla!Kapastas atau Output

"erk dan T3pePada ,aat .n Pe

& ) 8 1 '

&* Dump Truk 8 Unt 8(1 m8 >no )2JD)* Truk "er 8 Unt 1 m8 Cuso

8* +ead3 "

1* ,a=oldng )%%% ,et ( (

'* "esn Genset & Unt )'% K-A Lom#ard!n

* ,tamper & Unt %*7 Ton "kasa

9* onrete "er 8 Unt %*7 m8 ,alte

7* onrete -#rator 8 Unt 8 m "kasa

2* $ar $ender 8 Unt 8) mm Takeda

&%* $ar utter 8 Unt 8) mm Takeda

&&* Gero#ak Dorong 8 Unt &8% Kg 6$ &8% +&)* "esn Panang ,em "ekans & ,et


108/124

$ukt Kepemlkan

2

%'2/>A"(",/-./)%&%

Dukungan

%&&/D/%1(&&(%

%&)81/.N-,/,"J/../)%&%

%)8/GE(",/-/)%%2

%)8/GE(",/-/)%&%

%)8/GE(",/-/)%&&

Kwtans

Kwtans

Kwtans

ustus )%&'

S/#ARAS

S.Iko$


109/124

I. *ATA PE6GALAMA6 PE'ERJAA6

Nilai paket tertinggi dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

6 6AMA PA'ET PE'ERJAA6+I*A6G-SU+

L'ASIPE6GGU6A J

+I*A6G PE'ERJAA6 6AMA

1 2 9 5

&

TA>UN )%&1

NT$ PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

J. *ATA PE6GALAMA6 PERUSA4AA6 *ALAM 'URU6 >A'TU 9 TA4U6 TERA'4IR

6 6AMA PA'ET PE'ERJAA6+I*A6G-SU+

L'ASIPE6GGU6A J

+I*A6G PE'ERJAA6 6AMA

1 2 9 5

&

TA>UN )%&%

Jawa Tenga! PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Pemernta! ProInsNusa Tenggara $arat+uma! ,akt Umum

ProIns

GPK

Pem#angunan Gedung N 4.nstalas GH5+uma! ,akt Umum ProIns Nusa Tenggara

$arat Ta!un Anggaran )%&1

PemproI Jawa Tenga!Dnas Penddkan $ala

Pengem#anganPenddkan Kejuruan

GPK

Pem#angunan +* Teor 8 Lanta $P Dkjur,atker Pat Ta!un Anggaran )%&%


110/124

TA6GGAL SELESAI ME6URUT

'6TRA' +A.SERA4 TERIMA

,< Jana"i 17,, ,7 Jana"i 17,,

% Jun )%&1 %2 Ce#ruar )%&'

TA6GGAL SELESAI ME6URUT

'6TRA' +A.SERA4 TERIMA

,< Jana"i 17,, ,7 Jana"i 17,,

&% Jun )%&% %7 Desem#er )%&%


111/124

'. *ATA PE'ERJAA6 ?A6G SE*A6G *ILA'SA6A'A6

6 +I*A6G PE'ERJAA6SU+

L'ASIPE6GGU6A JASA-PEMILI' '6TRA'

+I*A6G PE'ERJAA6 6AMA ALAMAT-TELEP6 6-TA6GGAL 6ILAI (R!.)

1 2 9 5 8 ; .TA"


Nama Penanggung Jawa# : Jonn ,uprapto0,*.kom

Alamat Perusa!aan :

Ja#atan Dalam Perusa!aan : Drektur PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Telepon Kantor / Caks : 4%)&57997&7'/4%)&57997&97&

"en3atakan dengan sesunggu!n3a #a!wa:

&*

)*

Tenggarong0 )9 Agu

PT. CIPTA MARGA

Jonni S!"a!to#Drektur

Gra!a Gal! Group T".. Pntu .. Jl* Al#ad!o$ua3a Ke* pa3ung Jakarta Tmur

"emlk knerja #ak dan tdak masuk dalam da=tar sanks/!ta

Apa#la dkemudan !ar dtemu #a!wa keterangan 3ang tela! kam

maka kam #erseda dkenakan sanks dan dmasukan pada da=tar sanks

dkeluarkan dar regtras perusa!aan*

Demkan pern3ataan n kam #uat dengan penu! rasa tanggung jawa

dar p!ak manapun*


118/124

tus )%&'

ELARAS

.Iko$

No*&7 Kel* Lu#ang

d suatu nstans

#erkan tdak #enar0

perusa!aan dan atau

tanpa ada tekanan


119/124

SURAT PER6?ATAA6

(MEMILI'I 'EMAMPUA6 ME6?E*IA'A6 ASILITAS# PERALATA6 SERTA

PERS6IL# M*AL *A6 S*A ?A6G *IPERLU'A6 U6TU' PELA'SA6AA6 PE'E



Ja#atan : Drektur

$ertndak Untuk : PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Alamat :

Telep!on/Ca : 4%)&57997&7'/4%)&57997&97&

Emal :

"en3atakan dengan sesunggu!n3a #a!wa :

&*

)*

Tenggarong0 )9 Agustus )%&'


Jonni S!"a!to#S.Iko$Drektur

Gra!a Gal! Group T".. Pntu .. Jl* Al#ad!o NoKe* pa3ung Jakarta Tmur

Perusa!aan dan Penanggung jawa# Perusa!aan memlk kemampuan men3eddan peralatan serta personl 3ang dperlukan untuk melaksanakan pekerjaan*

Apa#la dkemudan !ar dtemukan #a!wa pern3ataan 3ang tela! kam #erkan t

#enar0 maka kam #erseda dtuntut/dkenakan sanks dan dmasukan pada

Perusa!aan dan/atau dkeluarkan dar Da=tar +egstras Perusa!aan*

Demkan pern3ataan n kam #uat / #erkan dengan penu! rasa tanggung jawa#tekanan*


120/124

#

JAA6)

&7 Kel* Lu#ang $ua3a

akan =asltas

ern3ata tdak

a=tar ,anks

tanpa ada


121/124

SURAT PER6?ATAA6KE"A"PUAN $.DANG DAN ,U$$.DANG



Ja#atan : Drektur

$ertndak Untuk : PT* .PTA "A+GA ,ELA+A,

Alamat :

Telep!on/Ca : 4%)&57997&7'/4%)&57997&97&

Emal :

men3atakan dengan sesunggu!n3a #a!wa :

&*

Demkan pern3ataan n kam #uat / #erkan dengan penu! rasa tanggung j

Tenggarong0 )9 AguPT. CIPTA MARGA

Jonni S!"a!to#S.

Drektur

Gra!a Gal! Group T".. Pntu .. Jl* Al#a$ua3a Ke* pa3ung Jakarta Tmur

Perusa!aan memlk kemampuan pada #dang dan su##dang pekerjaanpekerjaan n dalam kurun waktu &% 4sepulu!5 ta!un terak!r*


122/124

wa# tanpa ada tekanan*

stus )%&'SELARAS

Iko$

d!o No*&7 Kel* Lu#ang

3ang sesua dengan paket


123/124


Nama Penanggung Jawa# : T.>O >.DA;AT AND+. >A+TO0,*>*

Ja#atan Dalam Perusa!aan : Drektur Utamaert n a ntu an tas ama : *

Alamat Perusa!aan : Gd* "enara Ja3a Lt* ' Jl* 6arung $unt +a3a

Jakarta ,elatan

Telepon Kantor / Ca : 4%)&5 92&78'9)

Emal :

Dengan n kam men3atakan0 #a!wa apa#la kam dtunjuk untuk melaksanakan pekerjaan0 ka

&*

)*

8* "emper#ak kem#al jalan/#angunan 3ang rusak ak#at pelaksanaan pekerjaan@

1* Tunduk pada peraturan daera!@

'* ,anggup mem#a3ar jamnan Asurans Tenaga Kerja 4A,TEK5

Jakarta0 ) Ce#rua

T. MUSTI'A MIRA

TIC4 4I*A?AT A6*R

Drektur Uta

pt.m%*ti!amira$ma!m%rprojetgmail.om

Dkenakan sanks admnstras 3atu dmasukkan dalam da=tar !tam perusa!aan dalam

ta!un dan sanks dan pdana sesua ketentuan peraturan perundang(undangan 3

dkemudan !ar dtemu data/dokumen 3ang kam sampakan tdak #enar dan ada pemals

Tdak akan menuntut #erupa apapun kepada peja#at Kuasa Pengguna Anggaran/Pej

$arang0 apa#la tern3ata dkemudan !ar terjad sesuatu !al 3ang men3e#a#kan

dtandatangan@

Demkan surat pern3ataan n kam #uat dengan penu! kesadaran tanpa tekanan dar sapappergunakan se#aga mestn3a*
mailto:[email protected]:[email protected]


124/124

sanggup untuk :

angka waktu ) 4dua5

ng #erlaku0 apa#la

uan@

#at Kuasa Pengguna

kontrak tdak dapat

Kualifikasi Dari Comit

Documents