1
1
2
Szülészet-nőgyógyászat 3
A magzat fejlődésének zavarai (1)
Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct).
Fejlődés elmaradása (diszmaturitas)Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date)
• 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú• korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct
alatti.• Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %)
Az intrauterin retardatio definíciója
Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban:Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttekGenetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttekAnyai alultápláltság miatt sorvadtakLepényi elégtelenség miatt sorvadtak
3
Szülészet-nőgyógyászat 5
Szimetrikus elmaradás(proporcionális diszmaturitas)
Okai:• genetikai (fajta) sajátosság• nem és alkat (lányok súlya ⇓ )• toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog)• magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis,
rubeola)
Szülészet-nőgyógyászat 6
Asszimetrikus retardáció(diszproporcionális diszmaturitas)
Okai: az anya lepény magzat zavarai: • préplacentáris, • placentáris, és• posztplacentáris
(l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet)Kialakulásának időtartama alapján:• szubakut illetve • krónikus.
4
RETARDATIO FETUSsmall for date fetus
Kimutatás : uh biometriakövetés: UH áramlás méréskezelés: értágítók, pihenés, infusiók,
1 . Szimmetricus, proportionalis koraiok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb
2. Aszimmetricus, dysproportionslis későiok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya
normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott
Szülészet-nőgyógyászat 8
Magzati túlfejlettség (macrosomia)
• terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill.• bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén.Okai:• genetikai• méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?)
5
Szülészet-nőgyógyászat 9
A terhesség és az anémia Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebbKésőn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezetFokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója csökken) Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell.
Szülészet-nőgyógyászat 10
A vashiánybetegség stádiumaiPRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG
anémia nélkül anémiávalVastartalék: nincs Szöveti vashiány + Hgb képzési zavarKlinikuma: nincs nincs vanProfilaxis: szükséges szükségesTerápia: szükséges
– * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány ⇒ 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987)
6
Szülészet-nőgyógyászat 11
Terhesség és a vasigényA női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék)Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény)Átlagos vashiány 600 milligrammLaktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l.Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis)
Szülészet-nőgyógyászat 12
Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat
A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis)A terhesség 2. és 3. harmadaHúsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánusgravidaIkerterhesFiatalkorú terhesDrog- és alkoholt fogyasztó terhesRitka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis)
7
Szülészet-nőgyógyászat 13
Vashiányos anémiára jellemző(SZNSZK állásfoglalása 1998)
Haemoglobin < 11 g % (6,8 mmol/l)Haematocrit < 33 %
MCV (mean corpuscular volumen < 80 µł
Szerum Vas < 50 µg / dl
TVK > 400 µg / dl
Transferrin Saturatio < 15 %
Serum Ferritin <10 µg / ml
Szülészet-nőgyógyászat 14
Javaslatok• a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül,10 g % alatti Hgb érték alatt 100-120 mg /nap, 10-11 g %Hgb érték esetén 50-70 mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában,a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni.
8
TOXAEMIA• KORA TERHESSÉGI hányás• Alaptünet: hypertonia, oedema,
proteinuria• fokozatai következő kép• oka: pontosan nem ismert ,
immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar,
• eclampsia
• kezelés
Szülészet-nőgyógyászat 16
I. 29.
Terhességi hipertónia éstoxaemia
9
Szülészet-nőgyógyászat 17
A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei
• A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható.
• Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek.
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények
kialakulásával, mint:• toxaemia; • HELLP szindróma; • akut veseelégtelenség; • eclampsia; • agyvérzés; • abruptio placentae;• DIC;• súlyos májkárosodás.
10
Szülészet-nőgyógyászat 19
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)
kialakulása a terhesség második felére jellemző,vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel,súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel,epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség.
Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ.
Szülészet-nőgyógyászat 20
PatomechanismusA háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai
összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti:• Azonos apától általában csak az első terhességre
jellemző.• Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek,
melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat.
• Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AGstimulus hiánya).
11
Szülészet-nőgyógyászat 21
A méhlepény keringésének szabályozása (1)
• Tromboxán: a lepény keringés ↓ , érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését.
• Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását.
• Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklinegyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit.
Az uteroplacentáris erek strukturális változásai
• Élettani esetben 20 x ⇑ az átáramló vér mennyisége.• A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió
során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak.
• Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció).
• Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások.
12
Szülészet-nőgyógyászat 23
Toxaemia kórélettana• DIC: a tromboxán a thrombocyták
összecsapzódásának fokozása révén a szervezetbenmikrotrombusok kialakulását eredményezi.
• HELLP szindróma: súlyos kórállapot,haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot.
• Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatorna-blokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája.
Szülészet-nőgyógyászat 24
Kezelés• Időben történő felfedezés döntő (roll over test).• Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !).
Javasolt gyógyszerek• alfametil DOPA (pl. Dopegyt)• érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan)• béta-blokkolók (pl.Betaloc).
Eklampsia esetén• szülés terminálása• görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása)
13
Szülészet-nőgyógyászat 25
Elkülönítendő
"Rárakódásos" betegségektől• Diabetes mellitus• Hipertónia betegség• Krónikus vesebetegség• Kollagén betegségek
Szülészet-nőgyógyászat 26
Terhesség alatti hipertónia definíciója(A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása,
1998)
• Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy
• ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-relemelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva.
14
Szülészet-nőgyógyászat 27
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.)
1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/diefeletti fehérjeürítés) kísér.
Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el:
a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia:• a szisztolés vérnyomás 140-159 Hgmm, a diastoles
érték 90-109 Hgmm,• a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés
meghaladja a 300 mg/die értéket.
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.)
b). Súlyos praeclampsia kritériumai:• a vérnyomás két alkalommal magasabb mint
160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn,
• a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+proteinuriát igazol,
• thrombocytopenia,• emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).
15
Szülészet-nőgyógyászat 29
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.)
• oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés,• tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom,• tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén.2. Krónikus hipertónia:• ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első
felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri.
• A szülést követő 42. napon túl is fennáll.
Szülészet-nőgyógyászat 30
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.)
a) Primér (essentialis) hipertóniab.) Szekunder hipertóniák• renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus
glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.)
• renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis)• endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.:
Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia)
16
Szülészet-nőgyógyászat 31
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.)
• autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE,scleroderma)
• egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.:coarctatio aortae, arteriosclerosis)
3. Rárakódásos praeeclampsia• korábban meglévő hipertónia vagy • vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot.
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.)
4. Átmeneti terhességi hipertónia• a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül
postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia,
• ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik.
17
Szülészet-nőgyógyászat 33
A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.)
I. Anyai szövõdmények• Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos
görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria.• HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett
májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám.
• Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója.
• Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC).• Abruptio placentae• Hipertenzív encephalopathia
Szülészet-nőgyógyászat 34
A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.)
II. Magzati szövõdmények• koraszülés• intrauterin krónikus hipoxia• intrauterin magzati retardáció• intrauterin magzati elhalás
18
Szülészet-nőgyógyászat 35
A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett
terhesekbenaz alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn:
• krónikus hipertónia, krónikus parenchymásvesebetegség
• intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség• ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött
terhesség• non immun hydropsszal szövődött terhesség• az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte
(különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett)• a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás
állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor.• antifoszfolipid antitest szindróma• partialis molaterhesség
Szülészet-nőgyógyászat 36
Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.)
Az anamnézisnek fel kell deríteni:• a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, • a krónikus vesebetegség fennállását, • a családban (édesanya, édes-testvérek) elõforduló
praeeclampsiás, eclampsiás állapotott.Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok:• Általános belgyógyászati vizsgálat, • EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, • szemészeti vizsgálat.
19
Szülészet-nőgyógyászat 37
Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.)
• Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS,We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadásiidõ), OGTT.
• 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat.
• Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok colorDoppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat.
Szülészet-nőgyógyászat 38
A magzat állapotot jelző vizsgálatok
• Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége)
• Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a.umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata)
• Biofizikális profilvizsgálatNST vizsgálat a III. trimesterben
• Magzatmozgás számolás
20
Szülészet-nőgyógyászat 39
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.)
• A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása.lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/die;metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókata 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani.
Szülészet-nőgyógyászat 40
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.)
• Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzívkezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő.
• Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil(Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg)
II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa;methyldopa - pindolol
21
Szülészet-nőgyógyászat 41
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.)
III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa -dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin(Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg)
IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt.
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.)Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén:
• 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagysublingualisan alkalmazva
• 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaClinfúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiásNaCl infúzióban.
• A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás).
• Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.
22
Szülészet-nőgyógyászat 43
Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek
• diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!)• ACE inhibitorok, • nem cardioselectiv beta-blokkolók,• angiotensin II receptor antagonisták, • egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride).
Szülészet-nőgyógyászat 44
A praeeclampsia kezelésének alapvonalai
• Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. • Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás
tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. • A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen
fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. • A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az
anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik.
23
Szülészet-nőgyógyászat 45
Hipertóniás terhesek „nem gyógyszeres” kezelése
140-159 Hgmm szisztolés és 90-99 Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt:
• stressz-mentes állapot biztosítása• NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban,
vitaminokban gazdag diéta• folyadékbevitel korlátozása nem indokolt• súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol.
HELLP syndroma
emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis, alacsony thrombocyta
Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátásegyszerű kivizsgálás:jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet
megjelenés: II. triesterben III.trimesterben
fokozatai:I. Thr. 100 - 150 ezer/ mm3II. Thr. 50 - 100 ezer/ mm3III. Thr. - 50 ezer/mm3
24
ECLAMPSIA
tudatzavar, tonusos clonusos görcsökemelkedett RR, fehérje a vizeletben
Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyper-glycemiás coma, shockkezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökken-tés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezésegyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás
25
Szülészet-nőgyógyászat 49
A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítése
A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítéseTünetek Placenta praevia Korai lepényleválás
Az első tünet kevés friss vérzés kevés vérzés+méh fájdalma+egyéb tünetek
A vérzés jellemzői mindig friss, általános állapot arányos a vérvesztéssel
ált. állapot súlyosabb, mint ami vérható
Magzatvíz Fájdalom
tiszta nincs
véres van
A méh tónusa Magzati szívműködés
normális normális
fokozott bradycardia
Toxaemiás tünetek Véralvadási zavar
nincsenek nincs
többnyire vannak van
Placenta praevia, abruptio placentae formái
26
VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN
• Placenta preavia• Korai placenta leválás• Fenyegető vetélés, koraszülés• Uterus ruptura, hegszétválás
27
28
Uterus ruptura• Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult
szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia
• Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias shock, vérzés
Néma hegszétváláscsászármetszés után, panaszmentes magzati
bradycardia
Szülészet-nőgyógyászat 56
Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati
veszélyállapotok
Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati
veszélyállapotokAnyai Magzati
• Extrauterin graviditás • Ante-intrapartum
vérzések • Vetélések -spontán -kriminális • Fenyegető eklampsia
HELLP szindróma
• Rohamos szülés • Idő előtti burokrepedés • Köldökzsinór strangu-
láció • Köldökzsinór előesés • Spontán szülés ?
29