Prof.Dr. Tankut AKAY KRONİK RENAL YETMEZLİKTE DAMAR ERİŞİMİ Eskişehir Kalp-Damar Okulu 10-12 Nisan 2015 Eskişehir
Prof.Dr. Tankut AKAY
KRONİK RENAL YETMEZLİKTE DAMAR ERİŞİMİ
Eskişehir Kalp-Damar Okulu 10-12 Nisan 2015 Eskişehir
Cerrahi
Girişimsel radyoloji
Nefroloji
Hasta
Vasküler erişim öncesiVasküler erişim öncesigörüntülemegörüntülemeErken A-V fistül girişimiErken A-V fistül girişimi
Cerrahi yaklaşımCerrahi yaklaşımAVF açılmasıAVF açılması
AVF için erken konsültasyonAVF için erken konsültasyon
Eğitim TakipEğitim Takip SonuçSonuç
Yardımcı personel
Akut
Semi akut
Kronik veya Uzun dönem
Arteriovenöz fistül (AVF)
Arteriovenöz greft (AVG)
Kısa-uzun süreli kateterler
Vasküler Erişim
300 ml/dk akım debisi sağlamalı
Tekrarlayan girimler için uygun damar yapısı
En az sorun ve bakımla en uzun süreli fonksiyon
VASKÜLER ERİŞİMDE BEKLENTİLER
AVF OLUŞTURMA AMACI
Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay,
komplikasyonları az yüksek akımlı bir damar yolu
AVF
SEFALİK VEN
RADİAL ARTER
AVF
KALICI DAMAR ERİŞİM YOLLARI
Primer AV fistüller
1-Radiosefalik AV fistüller
2-Brakiosefalik AV fistüller Greft kullanılarak yapılan AV fistüller
1-Sentetik materyel(PTFE,Dakron)
2-Otojen materyel(Safen veni,bazilik ven) Tünelli kaflı kalıcı santral kateterler
Damarların değerlendirilmesi• Muayene• B-mod/renkli Doppler ultrasonografi
– Santral venlerin değerlendirilmesinde yetersiz
• Venografi (Fistülografi)– Ven girimi (kol-önkol düzeyi)– Arter girimi (brakiyal arter)
• MRA• BTA
ANAMNEZ
Dominant kol Santral kateter öyküsü Konjestif kalp yetmezliği öyküsü Vasküler girişim öyküsü Antikoagulant kullanım öyküsü Diabetes mellitus öyküsü
Arteriyel sistemin değerlendirilmesiPulsasyonlar
Bilateral üst ekstremite kan basınçları Allen testi
Venöz sistemin değerlendirilmesi Proksimal turnike ile venöz değerlendirme Ekstremitenin ödem ve venöz kollateral
değerlendirmesi
TEMEL PRENSİPLER
İlk tercih otolog venler
Non-dominant üst ekstremite venleri
En distal yüzeyel ven (üst seviyeler korunur)
En distal arter (İskemi ve kalp yetmezliği riski az)
SEÇENEKLER
Brescia-Cimino radiosefalik A-V fistül- Snuff-box- Radiosefalik (Bilek)- Yüksek radiosefalik- Distal Ulnar-Bazilik
Brakial antekübital (sefalik, bazilik ,median venler)
Brakiobazilik fistül
AV greftler
Primer AV Fistül Yapılabilecek Bölgeler
RADİOSEFALİK
• Radiosefalik snuff-box
av fistül
• Radiyosefalik av fistül(Brescia-Cimino)
Radiosefalik AV fistül anastomoz tekniği
RADİOSEFALİK AV FİSTÜL
AVANTAJLARI: Açık kalma oranı yüksek Komplikasyon oranı düşük İşlem kolay ve komplikasyonu az Proksimal damarlar gelecekteki girişim için
kullanılmamış olur
RADİOSEFALİK AV FİSTÜL
DEZAVANTAJLARI: Fistül çalışmasına karşın akım yetersiz
olabilir Kullanıma hazır hale gelmesi geç
Bazı hastalarda ven kanülasyonu zordur
Brakiosefalik fistül
BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER
AVANTAJLARI: Radiosefalik fistüle göre daha yüksek debi
sağlar Kozmetik olarak daha iyidir
BRAKİOSEFALİK AV FİSTÜLLER
DEZAVANTAJLARI: Önkolda iskemi riski yüksek Kolda ödem riski daha yüksek Sefalik ven derinde ise zor ponksiyon
AV greft yerleşimleri
AV GREFTLER
AVANTAJLARI:Ponksiyon için geniş yüzey olmasıKısa süre sonra kullanılabilmesiÇeşitli şekil ve konfigürasyonda kullanılabilmeleriCerrahi tamirlerinin kolay olması
AV GREFTLER
DEZAVANTAJLARI:
Açık kalma oranları düşükKomplikasyon oranları göreceli yüksek
Açık kalımAçık kalım EnfeksiyonEnfeksiyon OklüzyonOklüzyon
Nativ A-V FistülNativ A-V Fistül 58-70 ay 1 0.2 /hasta/yıl
Greft A-V FistülGreft A-V Fistül 18-22 ay 15x 0.5-2.5 /hasta/yıl
Santral venöz Santral venöz kateterkateter
6-12 ay 32x
Açık kalım süresi
Akım miktarı
Nativ A-V Fistül Enfeksiyon
Maliyet
Kolay idame
AVF PROBLEMİ
AV Fistülografi Ven girimi (kol-önkol) Arter girimi (brakiyal arter)
B-mod/renkli Doppler US (Santral venler!)
MRA
BTA
YAKINMALAR
AVF’nin yetersiz çalışması
Diyaliz sırasında pıhtı gelmesi
Geniş ve sert damarlar
İşlem sonrası uzun süren kanama
El ve parmaklarda ağrı, morarma ya da yara
El, önkol ya da kol şişliği
NATİV VE GREFT AV FİSTÜL PROBLEMLERİ Arteriyel stenozlar
Arteriyel anastomoz stenozları
Psödoanevrizma oluşumu
Greft içi stenozlar
Greft trombozu (en sık)
Venöz anastomoz stenozları
Santral venöz stenozlar
Arteriel çalma
Venöz hipertansiyon
StenozStenoz : Damar çapında > 50 % : Damar çapında > 50 % daralmadaralma
Erken trombozlar (İlk 30 gün)Geç trombozlar
ERKEN TROMBOZYetersiz cerrahi teknikYetersiz outflow (ven çapı, venöz stenoz)Yetersiz inflow (arteriyel ateroskleroz)Cerrahi esnasında yetersiz antikoagulasyonDüşük kalp debisiEksternal kompresyon
Geç TROMBOZVenöz stenozlar(%80) İntimal hiperplazi
-Av fistülde götürücü ven distalinde-PTFE greftte venöz anastomoz sahasında-Subklavian vende
Arteriyel stenozlarHipotansiyonEritropoetin kullanımıHemşirelik tekniği
-Hatalı ponksiyon, -Aşırı eksternal kompresyon
ARTERİYEL STENOZLAR
Görülme sıklığı < %15
AVF ’nin yetersiz çalışması
AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler
İleri yaş, DM, PAH >>> Arterin tüm segmenti !
TROMBOZ
Arteriyel problemler
Venöz darlıklar
Greft AVF’de en sık neden venöz anastomoz stenozu (1. ay)
Operasyona bağlı teknik nedenler (1. hafta)
Altta yatan neden bulunamadığında Hipotansiyon Hipovolemi Hiperkoagülabilite
Kalıcı kateter tipleri
Standard tünelli kaflı kateter
Split uçlu tünelli kaflı kateter
Tesio tipi kateter
İç lümen konfigürasyonları
Kalınlığı Dayanıklılığı Fleksibilitesi Rijiditesi King yapmaması Kimyasallara resistansı Radyoopasitesi
Kalıcı kateterin gerekli özellikleri
Kalıcı kateterlerin avantajları
Birçok yerden göreceli olarak kolay uygulanırlar Takıldıktan çok kısa süre sonra kullanılabilirler Tekrarlayan cilt ponksiyonları olmaz Kardiyak yüklenme gibi hemodinamik yan etkileri
yoktur Erken hemodiyaliz gerektiren hastalarda fistülün
matürasyonu için zaman kazandırırlar
Kalıcı kateterlerin dezavantajları
Tromboz ve infeksiyon gibi morbiditeleri yüksek oranda olur
Santral venlerde stenoz /oklüzyon riski yaratırlar Cilt dışında olmaları nedeniyle kozmetik ve
hijyenik rahatsızlık verirler Diğer tip damar erişim yollarına göre ömürleri
kısadır Hemodiyaliz esnasında düşük akım hızları
nedeniyle uzun diyaliz gerektirirler
Kalıcı kateterlerin temel prensipleri
Kalıcı damar erişim yolu planlamasının bir parçası olarak düşünülmemeli
Sağ internal juguler ven ilk tercih olmalı Mümkünse av fistül veya greftin olduğu taraftan
takılmamalı Sağ İJV kateterin ucu sağ atriumda ve arteriyel
lümeni mediastene dönük olmalı Femoral kateterler kateterin ucu resirkülasyon
ve stenoz riskini azaltmak için VCİ olmalı
Kalıcı kateterlerin lokalizasyonları
İnternal juguler venFemoral venSubklavian venTranslomber vena kava inferioraTranshepatik vena kava inferioraCerrahi olarak direkt sağ atriuma
Hangi Hastalarda Uygulanmalı?
• Santral venleri tekrarlayan girişimler sonrası tıkanan ve girişimsel anjiografik olarak hemodiyaliz amaçlı damaryolu açılamayan
• Periton diyalizine uygun olmayan hastalarda
Kateterizasyona bağlı komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar• Pnömotoraks• Hemotoraks• Kardiyak tamponat• Arter yaralanması• Hava embolisi• Şilotoraks• Lokal kanamalar• Frenik sinir yaralanması
Geç komplikasyonlar• Kateter disfonksiyonu• Kateter enfeksiyonu• Santral venlerde stenoz
ve oklüzyon
Teşekkürler