Kronik Böbrek Yetersizliğinde Vitamin D€¢Tiroid C-hücreleri Böbrekler •Podositler •Mezangial hücreler •Juxtaglomerüler tübülüs Bağ dokusu •Fibroblastlar ... Aorta

Kronik Böbrek Yetersizliğinde

Vitamin D

Prof. Dr. Alaattin Yıldız

İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları ABD, Nefroloji BD

KBY’de Vitamin D

Vitamin D Biyolojisi

KV etkileri ( SVH, Vasküler kalsifikasyon)

Proteinüri ve Böbrek hastalığının ilerlemesi

Vitamin D ve Sağkalım

Nutrisyonel Vitamin D desteği

Doorenbos, C. R. C. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 691–700 (2009)

Vitamin D

1-hidroksilaz

(CYP27B1)

Kalsiyum, fosfor ve bunları etkileyen hormonlar tarafından düzenlenir

Pozitif Düzenleyiciler Negatif Düzenleyiciler

Kalsiyum Fosfor

PTH FGF-23

Kalsitonin 1,25-(OH)2 vitamin D

25(OH)D3 1,25(OH)2D3

VDR

Doku dağılımı

Kas-kemik•Osteoblastlar•Osteositler•Kondrositler•Çizgili kas hücreleri

Kardiyovasküler

•Endotel

•Düz kas

•Kalp kas hücreleri

İmmün sistem•T-hücreleri•Makrofajlar•B-Hücreleri•Nötrofiller

Endokrin•Paratiroid

•Pankreas

-hücreleri

•Tiroid C- hücreleri

Böbrekler

•Podositler•Mezangial hücreler•Juxtaglomerüler

tübülüs

Bağ dokusu• Fibroblastlar• Stroma

Diğer sistemler•Beyin•Prostat•Meme•Karaciğer

Diğer sistemler•Epidermis•Gastrointestinal

•Akciğer

VDR doku dağılımı

J R Wu-Wong. Kidney Int 2007:72;237-9

Erken evre KBY’de azalmış VDR aktivasyonu

Sekonder Hiperparatiroidizm gelişimi,

FGF23, 1-25 VitD ve VDR’nin merkezi rolü

Isakova et al. Kidney Int. 2010;78:947-9.

0

20

40

60

80

100

120

Sistolik Diyastolik

VDR +/+ VDR -/-

Li YC, et al. J Cell Biochem 2003;88:327-31Kong et al. Am J Physiol 2003Xiang et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005

Farelerde 1 α(OH)az +/+ Geninin Yok Edilmesi Artan Miyokardiyal Hipertrofiye Neden Olur

• VDR aktivasyonu eksikliği:• Hipertansiyon

• Serum renin düzeylerinde artış

• Miyokardiyal hipertrofi

• VDR aktivasyonu sağlanırsa :• Kan basıncını normalleşir

• Serum renin düzeyininormalleşir

• Miyokardiyal hipertrofi geriletir

008;74(2):170-179Zhou C et al. Kidney Int. 2008;74(2):170-179

Vitamin D ve Renin İnhibisyonu

VDR

Renin GeniRenin Promoter

1,25(OH)2D3

RXR

RXR

Düşük Endojen Kalsitriol Düzeyleri Yüksek Plazma Renin Aktivitesi ile İlişkilidir

Esansiyel Hipertansiyonlu 51 hasta

20 40 60 80 100 120

2

4

6

8

1,25D (pg/mL)

Pla

zma

Ren

in a

ktiv

ites

i(n

g/m

L/h

)

Resnick LM, et al. Ann Intern Med 1986; 105:649–54

VDR Aktivasyonu Plazma Renin Aktivitesini Azaltır

Hemodiyaliz HastalarıP

lazm

a R

en

in A

ktivite

si

(ng

/ml/h

)

100

90

80

70

60

90d90d14d 14d

TedavisizVDR aktivatör tedavi alanlar

p< 0.01 p=0.75

50

40

30

20

10

0

Kong et al. Am J Pathol. 2010; 177:622-31

VDR AKTİVASYONU DSS SIÇANLARDA

KARDİYAK RENİN SUNUMUNU AZALTIR

Gö

rece

lire

nin

mR

NA

NS

* *

NS

0

200

400

600

Kontrol diyet Yüksek tuzlu diyet

Semiquantitative rt-PCR (SV renin)

mRNA ekspresyonu

Renin

Actin

Bodyak N, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:16810–5

*p<0.05

Kontrol

Parikalsitol

Böbrek Yetersizliğinde D vitamininin Myokard üzerine etkileri

• Metod :

– 5/6 nefrektomi – Dişi Sprague-Dawley sıçanları

– Haftada 3 gün Parikalsitol, 4 Hafta

Grup 1: Normal kontrol (NK) intraperitoneal olarak propilen glikol ile tedavili

Grup 2: Üremik kontrol (UK) intraperitoneal olarak propilen glikol ile tedavili

Grup 3: Üremik + Parikalsitol (UP) intraperitoneal olarak parikalsitol (40ng) ile tedavili

Mizobuchi M ve ark. 2010. J Steroid Biochem Mol Biol. 121:188-192

Sol ventrikül ağırlığı normal sıçanlara göre

anlamlı olarak artmıştı.

Parikalsitol tedavisi SVH gelişimini kısmen

geriletmişti. NormalKontrol

ÜremikKontrol

Üremik +Parikalsitol

Kal

bA

ğırl

ığı(m

g/V

A)

5

4

3

2

1

0

*=p<0.05*

4 Hafta Parikalsitol Tedavisi ile Kardiomyopatide gerileme

Sol Ventrikül Fibrozisi

Perivasküler Fibrozis

Üremi myokardda belirgin interstisyel fibrosis ve perivasküler fibrozise neden olur.

4 Hafta Parikalsitol tedavisi bu parametreleri belirgin olarak düzeltir.

Mizobuchi M et al. 2010. J Steroid Biochem Mol Biol. 121:188-192

Hemodiyaliz Hastalarında Parikalsitol Tedavisi ile

SVH’de Gerileme

Bodyak N et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(43):16810-16815

- Çok uluslu, çift kör, randomize,plasebo kontrollü

- eGFR: 15-60 ml/dak arasında, hafif veya orta SVH olan 227 KBY hastası

Amaç : KBY hastalarında 48 hafta Parikalsitolün,

Sol Ventrikül Kitlesi üzerine etkisi

- Randomize olarak oral parikalsitol 2 µg/gün (n: 115) veya plasebo (n: 112)

- Ana sonlanım noktası : Kardiyak MR ile 48 hafta sonunda SVKİ’deki değişim

Vitamin D’nin Vasküler Etkileri ?

1,25D ve 25D Düzeyleri ve Arteryel Fonksiyonlar (Hemodiyaliz Hastaları)

Vitamin D (1,25D)

Fosfor

Vasküler kalsifikasyon

D vitamini vucut fosfor yükünü arttırarak

Kalsifikasyonu indükleyebilir.

.

Genotip

Diyet

WT

Reg

KO

Reg

KO

↓P

KO

↓VitD

5

10

15S. Fosfat (mg/dl)

5

10

15 S. Kalsiyum (mg/dl)

1000

500

S. 1,25D (pM)

1,25 (OH)2D Fazlalığı Fosfor kontrol altında tutulursa

Vasküler Kalsifikasyonu Arttırmaz : FGF23 (-/-) fare modeli

Stubbs JR, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18: 2116–24

GenotipDiyet

WT Reg

KOReg

KO↓P

KO↓VitD

Vehicle Kalsitriol Parikalsitol Dokser-kalsiferol

Parikalsitol ve nonspesifik VDRA’lerin

Kalsiyum ve Fosfor emilimine etkisi

n=21; *p<0.01 vs kontrol sıçan; †p<0.01 vs parikalsitol tedavisindeki sıçanlar

Em

ilen

Fosfo

r/

24

h (

%)

Vehicle

*†

30

35

40

45

50

25Kalsitriol Parikalsitol Dokser-

kalsiferol10 ng 100 ng

100 ng

*†

Em

ilen

Kals

iyu

m /

24

h (

%)

10

15

20

25

30

35

40

10 ng 100 ng

100 ng

*† *†

Slatopolsky E, et al. Am J Kidney Dis 1995;26:852–60

Parikalsitol hemodiyaliz hastalarında kalsiyum emilimini %17 azaltmaktadır

Lund et al. Am J Nephrol. 2010;31:165-170.

FxA

bs

on

Par

ical

cito

lTh

era

py

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

15% 31%

26%

13%

FxAbs on Calcitriol Therapy

Me

an C

a A

bso

rpti

on

(%

)

12

13

14

15

16

Parikalsitol Kalsitriol

*

P=.022

*Çift kör, çapraz geçişli çalışma sonuçları , (kalsitriol 2 μg, parikalsitol 6 μg).

Vitamin D (1,25D)

Fosfat

Vasküler kalsifikasyon

Direkt hücresel etkileri

Vitamin D’nin Vasküler Kalsifikasyon

Üzerine Direkt Etkileri

VDR Aktivatörlerinin Farklı Etkileri: Parikalsitol vs Kalsitriol / 1α-OH-D2

Mizobuchi M et al. Kidney Int. 2007;72(6):709-715*p <0,05, **p <0.01

Kontrol Parikalsitol Kalsitriol

g

/mg

*

0

40

160

80

120

Aorta Ca içeriği

Kontrol

Parikalsitol

Kalsitriol

Parikalsitol

Kontrol

Vasküler Kalsifikasyon üzerine D vitamini analoglarının farklı etkileri

Kalsitriol

In vitro

Kontrol

Kalsitriol

0

1

2

4

ng

/mg

*

3

1 nM 10 nM 100 nM 300 nM

*P<.01 vs kontrol.5/6 Nx, normal P diyet. Kalsitriol=1 g/kg (3/hafta). Parikalsitol=3 g/kg (3/hafta).

Parikalsitol

*

Cardús et al. J Bone Miner Res. 2007;22:860-866.

Vitamin D ve renoproteksiyon / proteinuri

RENAAL: RAAS blokajına rağmen hala yüksek residuel renal risk

SDBY gelişiminde gecikme : 4–6 ay

RENAAL = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study

Brenner BM, et al. NEJM. 2001;345:861–869

% 28 risk azalması

N=1513

Plasebo

LosartanSD

BY

Has

tala

rı(%

)

Zaman ( ay )

RENAAL: Tip2 DM’de bazal albuminuri ve

albuminuride azalmanın renal sağkalıma etkisi

Albuminuride azalma (%)

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

-90 -25 0 25 50 72

Bazal albuminuri (g/gün)

30

20

10

0

<0.5 2.0 2.95 4.4 ≥5.25

SD

BY

içi

n G

örece

li R

isk

2.5

De Zeeuw, et al. Kidney Int. 2004;65:2309–2320

3.0

SD

BY

içi

n G

örece

li R

isk

RENAAL: Ardakalan Sistolik Kan Basıncı ve Albuminuri

düzeylerine göre SDBY Riski

Eijkelkamp ve ark. JASN. 2007;18:1540–1546

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4G

öre

ce

li S

DB

Y R

iski

Giles TD. Blood Press Monit. 2000;5(Suppl 1):S3–S7

VDR aktivasyonu ve renin-angiotensin yolağı

Konstriksiyon; proliferasyon

ROS; inflamasyon; fibrozis

AT1 reseptör

inhibisyonu

AT1 RESEPTÖR

ANGIOTENSIN I

ANGIOTENSIN II

ACEi

ARB

RENİNVDR aktivasyonu

Aldosterone

Su ve Tuz tutulumu

+ANGIOTENSINOJEN

C = control; L = losartan; PCT = parikalsitol; V = vehicle; VDR = vitamin D reseptör

Zhang Z, et al. Proc Natl Acad Sci. 2008;105:15896–15901

C

V

L

PCT

L+PCT

İdra

rda

Alb

umin

/ K

reat

inin

Ora

nı(µ

g/m

g)

0 3 8 13

0

500

1000

1500

2000

Süre ( Hafta )

*

†

‡

*P<0.05 (C vs diğer gruplar);

†P<0.01 (C ve LP vs V);

‡P<0.001 (C ve LP vs V)

N=4–6

VDR aktivatörü ile Losartan Kombine Tedavisinin

Proteinuriyi Önlemesi : Tip 1 diyabet + Böbrek hastalığı modeli

VDRA ile Böbrekde Renin ve Angiotensin II

yapımının Baskılanması

C = Kontrol; V = vehicle; L = Losartan; P = Parikalsitol; L+P = Losartan + Parikalsitol

Zhang Z, et al. Proc Natl Acad Sci 2008;105:15896–901.

An

g II

pro

tein

dü

ze

yi

C V L P L+P0

50

100

200

250

350

400

**

***

**150

300

##

C V L P L+P0

50

100

200

250

350

Re

nin

mR

NA

dü

ze

yi

**

**

150

300

#

L C V P L+P

β-actin

Ang II

β-actin

Renin

LC V P L+P

Oklar pro-renin ve renin bandlarını gösteriyor

**p<0.01;

***p<0.001 (vs V); #p<0.05; ##p<0.01

(vs L); n=3–5

C = Kontrol; L = losartan; PCT = parikalsitol; V = vehicle; VDR = vitamin D receptor

Deb DK, et al. Kidney Int. 2010;77:1000–1009

C

V

L

PCT

L+PCT

900

800

400

200

0

Alb

umin

/ K

reat

inin

Ora

nı (

μg/m

g)

700

600

100

300

500

0 1 2 3

**

*

*

†

*

†

*

†

*

*

*

*P<0.017 (vs V)

†P<0.017 (vs L or P)

Süre (Ay)

*

†*

*

*

†

*

C = Kontrol; L = losartan; PCT = Parikalsitol; V = vehicle

Deb DK, et al. Kidney Int. 2010;77:1000–1009

2.5

Glo

me

rulo

skle

roz s

ko

ru

2.0

1.5

1.0

0.5

0C V L PCT L+PCT

2.5

Röla

tif

mezangia

l ala

n

2.0

1.5

1.0

0.5

0C V L PCT L+PCT

C V L PCT L+PCT

*P<0.017 (vs V)

†P<0.017 (vs L or PCT)

*P<0.017 (vs V)

†P<0.017 (vs L)

VDR aktivatörü ile Losartan Kombine Tedavisi

Glomerulosklerozu geriletir : Tip 2 diyabet + Böbrek hastalığı modeli

C = Kontrol; L = losartan; PCT = Parikalsitol; V = vehicle

Deb DK, et al. Kidney Int. 2010;77:1000–1009

VDR aktivatörü ile Losartan Kombine Tedavisi

Glomerulosklerozu geriletir : Tip 2 diyabet + Böbrek hastalığı modeli

*

*

†*

* * *

*

*

*

4

Gör

ece

li m

RN

A d

üzeyl

eri

3

2

1

0

5

6

MCP-1 TGF- FN Col IV

C = Kontrol; Col IV = Kollajen IV; FN = fibronectin; L = losartan; MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1; P = Parikalsitol; TGF- = transforming growth factor-beta; V = vehicle

Deb DK, et al. Kidney Int. 2010;77:1000–1009

*P<0.017 (vs V)

†P<0.017 (vs L)

K

V

L

PCT

L+PCT

VDR aktivasyonunun böbrek hastalığına etkisi ?

Parikalsitol Obstruktif Üropati fare modelinde

Renal Tubulointerstisyel Fibrozisi Geriletir

Parikalsitol tedavisi ile UUO modelinde TβR-1 ve α-SMA sunumu anlamlı olarak azalır

Sham UUO UUO+Parikalsitolα

-SM

A

UUO = Unilateral ureteral obstruksiyon; TβR-1 = Transforming growth factor-β I receptor; TGF-β1 = Transforming growth factor-β1 ;

α-SMA = α-smooth muscle actin

Tan X, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:3382–93

0

10

60

Te

st çu

bu

ğu

nda

pro

tein

üri a

za

lan

ha

sta

lar

(%)

Tüm grup (n:118) ACEi / ARB kullananlar (n:83)

P<0.004

Parikalsitol

Plasebo

20

30

40

50

P<0.025

29/57

(%51)22/42

(%52)

15/61

(%25)11/41

(%27)

Agarwal R, et al. Kidney Int. 2005;68:2823–2828

Proteinüride azalma OR = 3.2

(Evre 3-4 KBY hastalarında parikalsitol oral form çalışma post hoc sonuç değerlendirmesi)

Amaç : RAS blokeri tedavisi altında tip 2 diyabetiklerde artakalanalbuminuriyi azaltmada parikalsitolün etkinliğinin prospektif olarak değerlendirimi.

Plasebo + eşlikeden tedavi

Parikalsitol 2 μg/gün + eşlikeden tedavi

Parikalsitol 1 μg/gün + eşlikeden tedavi

Tarama Fazı Tedavi Fazı İzlem dönemi

3 hafta

24 haftaN = 281

Çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli çalışma

30 gün 60 gün

Bazal 24. hafta

®

De Zeeuw ve ark.. Lancet 2010.

Ortalama 24-h Albumin Atılım Hızı

P = 0.009 vs.

plasebo

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0Plasebo Parikalsitol 1 g Parikalsitol 2 g

% G

eo

metr

ikO

rtala

ma D

eğiş

im

De Zeeuw et al. Lancet 2010.

Tip 2 Diyabet Hastalarında Kolekalsiferolün

Albuminuri Üzerine Etkisi

Kim M, et al. Kidney Int. 2011;80:851–860

100

25(O

H)D

3(n

g/m

l)

50

0Bazal

N=49*P<0.0001 vs bazal

2.ay 4. ay

*

*150

1,2

5(O

H) 2

D3

(pg

/ml)

50

0Bazal

N=49*P<0.0001 vs bazal

2.ay 4. ay

*

*

100

100

UA

CR

’nin

Ge

om

etr

ik o

rta

lam

ası

(mg

/mm

ol)

50

0Bazal

N=49*P<0.0011 vs bazal; †P=0.0201 vs bazal

2 .ay 4. ay

* †

100

UA

CR

’nin

Ge

om

etr

ik o

rta

lam

ası

(mg

/mm

ol)

50

0Bazal

Anti HT tedavisi değişmeyen hastalar (n=40)*P<0.0141 vs bazal; †P=0.0603 vs bazal

2 .ay 4 .ay

* †

İgA nefropatisinde Kalsitriol ve Albuminüri

Liu L, et al. AJKD. 2012;59:67–74

Zaman (hafta)

Kontrol

Kalsitriol

1.0

0 8 16 24 32 40 48

Pro

tein

uride d

eğiş

im(g

/24 s

aat)

−0.5

−1.0

0

0.5

N=50

Agarwal R: Kidney International (2010) 77, 943

VDR aktivasyonu

ve

SAĞKALIM

Wolfe et al. Kidney Int. 2007

0

20

40

<55 56-85 86-120 121-150 151-190 191-230 231-285 286-375 376-550 >551

Bio-intact PTH Düzeyi (pg/mL)

1,2

5-(

OH

) 2D

3(p

g/m

L)

Kalsitriol normal düzeyi 25-66 pg/ml

1. Hemen hemen tüm hastalarda kalsitriol eksikliği vardır.2.PTH düzeyleri kalsitriol düzeyleri ile ilişkili değildir.

Yüksek PTH

Framingham Offspring Study:

Vitamin D düzeyi ve KV olaylar : Genel Populasyon

N=1739

İzlem süresi >5 yıl**

* *

Wang TJ et al. Circulation 2007;117:503–11

25 (OH) D (Kalsidiol) Düzeyi :

†Kardiyak risk faktörleri yaş, cins, sistolik kan basıncı, antihipertansif tedavi, diyabetes mellitus, serum

kreatinin, total/HDL kolesterol oranı, sigara içme ve vücut kitle indeksi

*p=0.01; **p<0.001, linear trends

†

Yeni HD başlayan hastalarda VDR aktivasyon tedavisi mortaliteyi azaltır

VDR tedavisi var

VDR tedavisi yok

KV MortaliteTüm nedenli Mortalite

Gözlemsel Çalışma: İV-VDRA tedavi ile daha iyi sağkalım (n:51.037)

Teng et al. J Am Soc Nephrol 2005

Mortalite KV mortalite

p< 0.001

28.6

14.613.8

7.6

0

5

10

15

20

25

30

35

2-y

ıllı

km

ort

ali

teo

ran

ı

Ölü

m /

100 k

işi

-yıl

No VDRA IV tedavi VDRA I.v tedavi

HR = 0.80 (0.76–0.83)

• VDR aktivatörü kullanımı ile

uyarlanmış 2-yıl sağkalımda

%20 azalma

Selektif VDR aktivasyonunun Sağkalım avantajı

Parikalsitol

Sağ

kalım

(%)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Göreceli 3-yıl sağkalım avantajı:

parikalsitol vs kalsitriol: %16

n=67,399

İzlem süresi ( ay)

Teng et al. N Engl J Med. 2003;349:446-456.

P<.001 Kalsitriole geçiş

Parikalsitole geçiş

Göreceli 2-yıl sağkalım avantajı :

parikalsitol vs kalsitriol: %14

n=16,483

İzlem süresi (ay)

P=.04

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Kalsitriol

Diyalize Girmeyen KBY Hastalarında

Oral Kalsitriol ve Sağkalım (n:1418)

Ölüm Ölüm veya Diyaliz

Kontrol

Kalsitriol

Birik

miş

İnsid

ans

Birik

miş

İn

sid

an

s0 0 1 2 3 41 2 3 4

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

Süre (yıl) Süre (yıl)

Kontrol

Kalsitriol989 989 485538 323 198 115

429 305 185 79 42254 147 76

429 280 144 51 22

Shoben AB, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:1613–9

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

Kontrol

Kalsitriol

Vitamin D ve yan etkiler arasındaki U eğrisi ilişkisi

25 (OH) D < 10 ng/ml…………….. D vitamini eksikliği

< 20-30 ng/ml……… D vitamini yetersizliği

K DIGO : PTH yüksek bulunduğu zaman 25 (OH) D ölçmek yararlı

Düşük olanlarda tedavi genel popülasyondaki gibi

Günlük ihtiyaç : 400-800 IU/l

Ergokalsiferol : çalışmalarda 50000 IU/hafta

Kolekalsiferol : Çalışmalarda 2000-3000 IU/gün, 50000 IU/hafta

Kolekalsiferol > Ergokalsiferol

Beslenme Desteği olarak D vitamini

Nutrisyonel D vitaminin SVH’e etkisi …………………….……... NCT01323712

Nutrisyonel D vitaminin insülin resistansına etkisi ……... NCT00893451

Nutrisyonel D vitaminin Epo dozuna etkisi ……………..….... NCT01395823

Nutrisyonel D vitaminin proteinüriye etkisi ………….…...... NCT01426724

Nutrisyonel D vitaminin immuniteye etkisi …………....…….. NCT00892099

Nutrisyonel D vitaminin Fiziksel performansa etkisi ….. NCT00511225

Bilişsel performansa etkisi…………..…NCT01229878

Nutrisyonel Vitamin D ve Klinik Sonlanımlar

Sonuç olarak, KBY hastalarında D vitamini eksikliği yaygındır.

D vitamini eksikliği albuminuri, hipertansiyon,

endotel disfonksiyonu, arteryel katılık ve SVH gibi

birçok kardiyovasküler risk faktörü ile ilişkilidir.

Hayvan çalışmalarında böbrek hastalığı üzerine

olumlu etkisi gösterilmiştir.

D vitamini tedavisi albuminuriyi azaltır.

Sonuç olarak (II),

Beslenme desteği olarak inaktif D vitamini verilmesi,

başarılı olarak 25 (OH) D düzeyini yükseltiyor. Ancak

serum Ca, P’da değişiklik yok, PTH düşürmede yetersiz.

Diğer son nokta çalışmaları başarısız

VDR aktivatörlerinin kardio-vasküler ve renal korunma

açısından etkinliğini kanıtlamak için ana son noktaları

içeren uzun dönem klinik çalışmalara gereksinim vardır.

Teşekkürler …