1 Kritische analyse van de lijst STOPP versie 2, criteria voor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij ouderen: volledige versie INLEIDING In een vorig nummer van de Geneesmiddelenbrief (nr. 3 van september 2014) hebben we uitgebreid uitgelegd dat er verschillende lijsten met expliciete criteria bestaan van geneesmiddelen die ofwel best vermeden worden bij ouderen omwille van gebrek aan werkzaamheid of hoger risico van ongewenste effecten, ofwel genees- middelen die men juist niet mag vergeten voor te schrijven omwille van hun potentieel belang. Voor deze beide domeinen, de lijst STOPP versie 2 en de lijst START versie 2, is er in België veel aandacht. In de geneesmiddelenbrief van september 2014 stelden we reeds dat deze lijsten zijn samengesteld op basis van consensus door experten (Delphi-methode na opzoeking in de literatuur). Het blijft belangrijk de betrouwbaar- heid en toepasbaarheid ervan te beoordelen in een kritische analyse volgens een beter gevalideerde methodologie in evidence- based medicine (zie beschrijving in het Formularium Ouderen- zorg). Wij publiceren hier onze analyse van de lijst Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) versie 2, criteria voor potentieel on- geschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten. De STOPP-criteria zijn ingedeeld volgens fysiologisch stelsel. Wij hebben voor elk criterium de door de auteurs gegeven referen- ties geanalyseerd en vergeleken met onze referenties, afkomstig van onze continue update voor het Formularium Ouderen- zorg. Voor elk criterium van de lijst vindt u: § de beschrijving van het criterium (door ons ver- taald) zoals geformu-leerd door de auteurs, de door de auteurs gegeven referenties; § de commentaar van de redactie van Farmaka over dit item met, indien nodig, andere (meer recente) referenties; § ten slotte wordt een beoordeling gegeven over het nut/de toepasbaarheid van het criterium zoals geformuleerd, over het niveau van bewijskracht, eventueel ook of het om de naleving van de SKP (Samenvatting van de Ken- merken van het Product, de wetenschappelijke bij- sluiter) van het genees- middel gaat. N.B. 1. De in België niet gecommercialiseerde ge- neesmiddelen (als specialiteit of als magistrale bereiding), werden uit de lijsten verwijderd. 2. Wij spreken van «hard bewijs» bij resultaten afkomstig van minstens één RCT of een meta- analyse van goede methodolo- gische kwaliteit. Voor de ongewenste effecten vor-men eensluidende studies over zeer aanzienlijke populaties eveneens een hard bewijs.
55
Embed
Kritische analyse van de lijst STOPP versie 2, criteria voor potentieel ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
KritischeanalysevandelijstSTOPPversie2,criteriavoor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bijouderen:volledigeversieINLEIDINGIn een vorig nummer vande Geneesmiddelenbrief(nr.3vanseptember2014)hebben we uitgebreiduitgelegd dat erverschillende lijsten metexpliciete criteria bestaanvan geneesmiddelen dieofwel best vermedenworden bij ouderenomwille van gebrek aanwerkzaamheid of hogerrisico van ongewensteeffecten, ofwel genees-middelendiemenjuistnietmag vergeten voor teschrijven omwille van hunpotentieel belang. Voordeze beide domeinen, delijst STOPP versie 2 en delijst STARTversie2, iser inBelgiëveelaandacht.In de geneesmiddelenbriefvan september 2014stelden we reeds dat dezelijstenzijnsamengesteldopbasis van consensus doorexperten (Delphi-methodena opzoeking in deliteratuur). Het blijftbelangrijk de betrouwbaar-heid en toepasbaarheidervantebeoordelen ineenkritische analyse volgens
een beter gevalideerdemethodologie in evidence-based medicine (ziebeschrijving in hetFormularium Ouderen-zorg).Wij publiceren hier onzeanalyse van de lijstScreening Tool of OlderPersons’ Prescriptions(STOPP) versie 2, criteriavoor potentieel on-geschikte geneesmiddelenvoorouderepatiënten.De STOPP-criteria zijningedeeld volgensfysiologischstelsel.Wij hebben voor elkcriterium de door deauteurs gegeven referen-ties geanalyseerd envergeleken met onzereferenties, afkomstig vanonze continue update voorhet Formularium Ouderen-zorg.Voor elk criterium van delijstvindtu:§ de beschrijving van hetcriterium (door ons ver-taald) zoals geformu-leerddoor de auteurs, de door
de auteurs gegevenreferenties;§ de commentaar van deredactie van Farmaka overdit itemmet, indien nodig,andere (meer recente)referenties;§ ten slotte wordt eenbeoordeling gegeven overhet nut/de toepasbaarheidvan het criterium zoalsgeformuleerd, over hetniveau van bewijskracht,eventueelookofhetomdenaleving van de SKP(Samenvatting van de Ken-merkenvanhetProduct,dewetenschappelijke bij-sluiter) van het genees-middelgaat.N.B. 1. De in België nietgecommercialiseerde ge-neesmiddelen (als specialiteit ofalsmagistralebereiding),werdenuitdelijstenverwijderd.2.Wijsprekenvan«hardbewijs»bij resultaten afkomstig vanminstens één RCT of een meta-analyse van goede methodolo-gische kwaliteit. Voor deongewenste effecten vor-meneensluidende studies over zeeraanzienlijke populaties eveneenseenhardbewijs.
1.OlssonJ,BergmanA,CarlstenA,OkéT,etal.Qualityofdrugprescribinginelderlypeopleinnurs-ing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy registeranalysis.ClinDrugInvestig2010;30:289-300.
COMMENTAARVANFARMAKADereferentieszijndezevanenquêtesinZweden,deVerenigdeStaten,Quebec.Het principe om de werkzaamheid van monotherapie te beoordelen alvorens naarpolytherapie over te schakelen, kan als «goede medische praktijkvoering» wordenbestempeld.
1.JessupM,AbrahamWT,CaseyDE,etal.2009focusedupdate:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiag-nosis andManagement of Heart Failure in Adults: a report of the American College of CardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developed in collabora-tionwiththe InternationalSociety forHeartandLungTransplantation.Circulation2009;119:1977-2016.
COMMENTAARVANFARMAKADe omschrijving hartfalen met 'bewaarde' ejectiefractie verdient de voorkeur boven determ'normale'ejectiefractie.In tegenstelling totde situatie vanhartfalenmet verminderdeejectiefractie, is er indezeindicatie(hartfalenmetbewaardeejectiefractie),voorgeenenkelgeneesmiddeleenvalidebewijsvanwerkzaamheid1.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium: geen bewijs van nut en geen aanbeveling steunend opvoldoendebewijskracht(RCT's,meta-analyses)indepraktijkrichtlijnen.
B2 Verapamil of diltiazem bij hartfalen NYHA-klasse III of IV: risico op verergering van
COMMENTAARVANFARMAKADe Belgische praktijkrichtlijn over hartfalen1 geeft een meer gedetailleerde lijst vangecontra-indiceerde geneesmiddelen bij hartfalen. Deze lijst is afkomstig van een ouderereferentie2. De richtlijn benadrukt onder meer het gevaar van niet-vaatselectievecalciumantagonisten (verapamil, diltiazem). Daarnaast wijst de richtlijn op een mogelijkrisicometamlodipine3.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.
3. JuliusS,KjeldsenSE,BrunnerH,etal.Outcomes inhypertensivepatientsathighcardiovascularrisk treatedwith regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet2004;363:2022-31.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumisterecht,zinvol(voldoendebewijsuitobservationelestudiesenfarmacologischekennis over ongewenste effecten) en nuttig. De lijst zou uitgebreid kunnenworden naaranderegeneesmiddelenbijhartfalen.
1.BritishNationalFormulary,No.61,March2011,p.97.COMMENTAARVANFARMAKADeze contra-indicatie is goed beschreven in de SKP's van de verschillende betrokkengeneesmiddelenentreedtnietalleenbijouderenop.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium op basis van farmacologische argumenten en geregistreerdecontra-indicatiesindeSKP's.
B5 Amiodaron als eerste keuze voor een antiaritmische behandeling bij supraventriculaire
tachyaritmie: verhoogd risico op ongewenste effecten versus bètablokkers, digoxine,verapamilofdiltiazem1,2.
COMMENTAARVANFARMAKAIn het onderdeel van het Formularium Ouderenzorg over voorkamerfibrillatie maken weeen onderscheid tussen frequentiecontrole (rate control), waarvoor een bètablokker(metoprolol)wordtgeselecterd,enritmecontrole(rhythmcontrol),diedetussenkomstvaneenspecialistvereistenwaarvoorwedusgeengeneesmiddelselecteren.De ongewenste effecten van amiodaron zijn veel zorgwekkender dan die van anderetherapeutische keuzes. Dronedaronmoet eveneensworden afgewezen omwille van dezeongewensteeffecten(onderandereverhoogdetotaleencardiovasculairemortaliteit1).Devermeldegeneesmiddelen(bètablokkers,digoxine,verapamilofdiltiazem)zijndaaromnietnoodzakelijkdeeerstekeuzes(ziepreciezeindicatie).1.ChatterjeeS,GhoshJ,LichsteinE,etal.Meta-analysisofcardiovascularoutcomeswithdroneda-roneinpatientswithatrialfibrillationorheartfailure.AmJCardiol2012;110:607-13.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.
B6 Lisdiureticum als eerstekeuzebehandeling van hypertensie: veiliger en werkzamer
COMMENTAARVANFARMAKAIn de Belgische richtlijn over hypertensie1 (De Cort Domus Medica 2009) wordt eenthiazidediureticum(chloortalidon)alseerstekeuzeaanbevolen.Dit isookdekeuze inhetFormulariumOuderenzorg.Chloortalidonen thiazidediuretica verliezenhundiuretischeffect bij een creatinineklaringvanminderdan30ml/min (SKP). Lisdiuretica (bumetanide, furosemide, torasemide),meteenmeeruitgesprokenmaximaalnatriuretischeffect,bewarenhunwerkzaamheidindezesituatie.1.DeCortT,ChristiaensT,PhilipsH,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Hyper-tensie.DomusMedicaSSMG2009.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.
2.SarafidisPA,GeorgianosPI,LasaridisAN.Diureticsinclinicalpractice.PartI:mechanismsofaction,pharmacological effects and clinical indications of diuretic compounds. Expert Opin Drug Saf2010;9:243-57.
hyponatriëmie(Na<130mmol/l,<130mEq/l)hypercalciëmie(gecorrigeerdecalciëmie>2,65 mmol/l, > 10,6 mg/dl) of bij voorgeschiedenis van jicht: hypokaliëmie,hyponatriëmie,hypercalciëmieenjichtkunnenverergerendooreenthiazidediureticum1,2.
COMMENTAARVANFARMAKADe SKP van chloortalidon vermeldt als contra-indicaties ernstige nierinsufficiëntie(creatinineklaring < 30 ml/min), elektrolytenstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie,hypercalciëmie) en symptomatische hyperuricemie (voorgeschiedenis van jicht ofurinezuurstenen).BEOORDELINGVANHETCRITERIUM§ Terecht en zinvol criterium omdat het eraan herinnert geen geneesmiddel buiten
§ Voorjichtenhyperuricemie:eenverhogingvanheturinezuurgehalteinhetbloedloktniet noodzakelijk jichtaanvallen uit1. Een verhoogd urinezuurgehalte kan als eenrelatieve contra-indicatie beschouwd worden. Wanneer een jichtaanval optreedt bijgebruik van een thiazidediureticum moet men een therapeutisch alternatiefoverwegen.
COMMENTAARVANFARMAKAIn het hoofdstuk Urogenitaal systeem van het Formularium Ouderenzorg geven we eenlange lijst met de geneesmiddelen die urinaire incontinentie kunnen uitlokken ofverergeren,met verwijzingnaardeTransparantiefichevanhetBCFIover«Deaanpakvanurinaireincontinentie»1.Lisdiuretica,dieeensnelleblaasvullinginduceren,wordenvermeldalsbijzonderrisicohoudendopditvlak.Urinaireincontinentieiseenfactordiehetvalrisicobij ouderen in de hand werkt. Het gebruik van een (lis)diureticum kan dit risico nogverhogen2.1. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Aanpak van urine-incontinetie.Transparantiefiche2011.
duidelijkeintolerantieofgebrekaanwerkzaamheidvanandereklassenantihypertensiva:centraalwerkende antihypertensiva worden doorgaans minder goed verdragen doorouderendandoorjongerepersonen1,2.
2. Khindri S, Jackson S. Hypertension. In: Prescribing for Elderly Patients, S. Jackson, P. Jansen, A.Mangoni,eds.,Wiley-Blackwell,Chichester,UK,2009,pp.97-8.
COMMENTAARVANFARMAKAHet Formularium Ouderenzorg stelt dat centraalwerkende antihypertensiva (enalfablokkers) een zeer beperkte plaats hebben in de behandeling van hypertensie enselecteertgeenenkelgeneesmiddel.
8
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.
B11ACE-inhibitoren of sartanen (alias angiotensinereceptorantagonisten) bij patiënten met
2.DesaiAS, SwedbergK,McMurray JJ, et al. Incidence andpredictorsof hyperkalemia inpatientswithheartfailure:ananalysisoftheCHARMProgram.JAmCollCardiol2007;50:1959-66.
3. Reardon LC,MacphersonDS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzymeinhibitors.Howmuchshouldweworry?ArchInternMed1998;158:26-32.
COMMENTAARVANFARMAKAHyperkaliëmiewordtvermeldinde“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelen”van de SPK van de ACE-inhibitoren en de sartanen. De kaliumplasmaconcentraties en decreatinineklaringmoetennauwgezetgevolgdworden,vooralbijpatiëntenmethartfaleneneencreatinineklaringtussen30en50ml/min.InhetFormulariumOuderenzorgwordtaanbevolenomhetkaliumgehaltetebepalenvóórennahetopstartenvandebehandeling;vervolgenswordtmonitoringvandekaliëmieenvandecreatininemieomde4tot6maandenaanbevolen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.
B12Aldosteronantagonisten (spironolacton, eplerenon) gelijktijdig met andere
kaliumsparendegeneesmiddelen (ACE-inhibitor, sartaan, amiloride, triamtereen) zondermonitoring van de kaliëmie: risico op gevaarlijke hyperkaliëmie (> 6,0 mmol/, > 6,0mEq/l);regelmatigemonitoringvandekaliëmie,meerbepaaldomde6maanden1-5.
COMMENTAARVANFARMAKAEplerenon, in België niet terugbetaald, wordt niet geselecteerd in het FormulariumOuderenzorg.Voorspironolacton,geselecteerdals6destap1indebehandelingvanmatigtoternstig hartfalen (NYHA III et IV), worden de contra-indicaties (hyperkaliëmie,hyponatriëmie, ernstige nierinsufficiëntie) vermeld in de SKP (en in het FormulariumOuderenzorg)evenalsdeongewensteeffectenende(geneesmiddelen)interacties.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.
B13Fosfodiësterase-type 5-remmers (sildenafil, tadalafil, vardenafil) bij ernstig hartfalen
COMMENTAARVANFARMAKAHet nut van fosfodiësterase-type 5-remmers (sildenafil, tadalafil, vardenafil) wordt nietbesprokeninhetFormulariumOuderenzorg.De risico's opgenomen in dit criterium van STOPPworden vermeld in de SKP’s van dezegeneesmiddelen, die herinneren aan het cardiovasculaire risico verbonden aan eenseksuele activiteit, het bloeddrukverlagende effect van nitraten versterkt doorfosfodiësterase-type 5-remmers, de lagere werkzaamheid van deze geneesmiddelen bijouderenenhetgebrekaangegevensbijsommigerisicopopulaties(naeeninfarctofrecentCVA,hypotensie).BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.
10
SectieC:Antiaggregantia/anticoagulantiaC1 Acetylsalicylzuur op lange termijn in een dosis > 160 mg per dag: verhoogd
aanbevolen in geval van angor, na een niet-hemorragisch CVAof TIA en in geval vanperifeerarterieellijden.Menmoethieraantoevoegen:naeeninfarct1ennaeenacuutcoronairsyndroominhetalgemeen2,puntendieinhetFormulariumOuderenzorgnietbesprokenwerden.
§ Een dagelijkse dosis van 75 tot 100mg acetylsalicylzuur is aanbevolen, deze dosis iseven werkzaam als hogere doses en geeft minder risico op gastro-intestinaleongewensteeffecten3.
hiergeformuleerd.§ Er zijnmomenteel onvoldoende argumenten om de systematische associatie van een
maagbeschermer aan te bevelen bij gebruik van aspirine in lage dosis, behalve bijpatiënten die eerder een maagbloeding hebben ontwikkeld bij een behandeling metlaaggedoseerd acetylsalicylzuur. In deze situatie is de combinatie van aspirine en PPIsuperieur aan de vervanging van aspirine door clopidogrel om het recidiefrisico tevoorkomen1.
§ Prodigy2 beveelt in de aanbevelingen voor het voorschrijven vanNSAID's aanomeenPPI toe te voegen aan een lage dosis aspirine (alleen gebruikt of in combinatie metclopidogrel, ticagrelor of prasugrel), overeenstemmend met de aanbeveling voor deNSAID's, indevolgendeformulering:bijpersonenmeteenhoogrisicoopongewenstegastro-intestinale effecten (bijvoorbeeld bij voorgeschiedenis van gastro-intestinalebloeding) kan bijkomendemaagbescherming geïndiceerd zijn. In de Verenigde Statenwordtdezeaanbeveling(diedevoorkeurkrijgtbovenhetoverschakelenopclopidogrel)sinds 20083 gegeven op basis van klinische studies. Deze aanbeveling werd in 2012bevestigd4.
§ Menmoetookwelrekeninghoudenmetdegekenderisico'sopongewensteeffectenbijhet langdurige gebuik van PPI's (zie hoofdstuk Gastro-intestinaal stelsel van hetFormulariumOuderenzorg).
1.HAS.Commissiondelatransparence.Médicamentsinhibiteursdelapompeàprotonschezl’adulte: réévaluation 7 janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/argumentaire_ipp_2009-04-27_14-15-18_458.pdf
3.Bhatt,D.L.,Scheiman,J.,Abraham,N.S.etal.ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducing thegastrointestinal risksof antiplatelet therapyandNSAIDuse: a reportof theAmericanCollege of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation2008;118(18):1894-909.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDit item is onderwerp van discussie in de huidige formulering. Een formulering«acetylsalicylzuur bij voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding zonder gelijktijdigetoediening van een PPI: recidiefrisico» zou meer aanvaardbaar zijn. Nadere gegevens infunctievandedosisaspirine(endebehandelingsduur)zoudennoodzakelijkzijn.
VASc-score is geen gevalideerde score om een bloedingsrisico in te schatten, integenstelling tot de HAS-BLED-score1. De HAS-BLED-score werd opgesteld om hetbloedingsrisicobijbehandelingmeteenvitamineK-antagonistbijvoorkamerfibrillatietebeoordelenenisnietbedoeldombijeenpatiënthetmogelijkegebruikvaneenVKAuittesluiten,maarwelomdemogelijkevoorzorgsmaatregelentebepalen.
§ Een score van bloedingsrisico bij gebruik van acetylsalicylzuur ten opzichte vancardiovasculairrisico,evenalshetverwachtevoordeelvantoevoegingvaneeneenPPIaanacetylsalicylzuur, isbeschikbaaropeensitevandeuniversiteitvanSaragossa2.Deepidemiologischegegevensdiegeleidhebbentotdebepalingvandezescorezijnnietopdezesitebeschikbaar,maarwelineennaslagpublicatie3.Wijmerkenopdatdeauteursvoor het bloedingsrisico in het hogere gastro-intestinale stelsel 4 situaties metverschillend risico definiëren: geen voorgeschiedenis van ulcus, voorgeschiedenis vanhogeregastro-intestinalepijn/dyspepsie,voorgeschiedenisvanongecompliceerdulcus,voorgeschiedenisvangecompliceerdulcus.
§ Voor de directe trombine-inhibitoren (dabigatran) en de factor Xa-inhibitoren(rivaroxaban, apixaban) willen wij erop wijzen dat er momenteel geen monitoringmogelijkisendatergeenantidotumbestaatingevalvanbloeding.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDititemisonderwerpvandiscussieindehuidigeformuleringomwillevanzijnvaagheid.In geval van (klinisch significante evolutieve) bloeding zet een goede medischepraktijkvoeringertoeaanomdezegeneesmiddelennietvoorteschrijven.In geval van risico moet de verhouding tussen verwachte voordelen en risico's wordenafgewogen.
1.DienerHC,BogousslavskyJ,BrassLM,MATCHinvestigators.Aspirinandclopidogrelcomparedwithclopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients(MATCH):randomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet2004;364:331-7.
5.FaresRR,LansingLS,GallatiCA,MousaSA.Antiplatelettherapywithclopidogrelandaspirininvas-cular diseases: clinical evidence for and against the combination. ExpertOpin Pharmacother 2008;9:377-86.
COMMENTAARVANFARMAKADevraagisnietduidelijkgesteld:deechtevraagheeftbetrekkingophetnutomclopidogrelaanacetylsalicylzuurtoetevoegennaeenCVA,waarbijacetylsalicylzuursteedseeneerstekeuzeis.§ De MATCH-studie1 liet zien dat de toevoeging van acetylsalicylzuur aan clopidogrel bij
§ IndeCHARISMA-studie2 (35,5%vandepatiëntennaeenCVA/TIA),vermeldals referentie,werd geen winst vastgesteld voor de associatie ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen,maardaarentegeneenverhoogdbloedingsrisicometdeassociatie.
§ Meerwaarde van deze associatie wordt enkel gezien bij patiënten die in de vorige 12maandeneenacuutcoronairsyndroomhebbenvertoond,aldannietmethetplaatsenvaneenendoprothese3.
§ Voor (hooggradige) carotisstenose geven de auteurs geen enkele precieze referentie. Intwee studies4,5 leverde de combinatie van clopidogrel + acetylsalicylzuur versusacetylsalicylzuur alleen slechts winst op de beeldvormingscriteria. De klinische relevantievandezewinstmoetnogbewezenworden.
14
C5 Acetylsalicylzuur in combinatie met een vitamine K-antagonist, een directe trombine-inhibitor (dabigatran) of een factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban) bij een patiëntmet chronische voorkamerfibrillatie: geen meerwaarde voor de toevoeging vanacetylsalicylzuur1,2.
COMMENTAARVANFARMAKA§ De toevoeging van een antiaggregans aan warfarine bij patiënten met
voorkamerfibrillatie levert volgens verschillende studies onvoldoende winst op, maarleidtdaarentegentoteenhogerbloedingsrisico1.
§ Eenmeer recente cohortstudie2 bevestigt een verhoogd bloedingsrisico wanneer eenantiaggregans (acetylsalicylzuurof clopidogrel) gecombineerdwordtmeteenvitamineK-antagonist in een populatie patiënten die zowel voorkamerfibrillatie als stabielecoronaireischemievertonen.
2.LambertsM,GislasonGH,LipGYH,etal.Antiplatelettherapyforstablecoronaryarterydiseaseinatrial fibrillation patients on oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation2014;129:1577-85.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriterium(hardbewijs).Dit itemoveracetylsalicylzuur isookgeldigvoorclopidogrelindezelfdecombinaties.
C6 Antiaggregantia toegevoegd aan een vitamine K-antagonist, aan een directe trombine-
inhibitor(dabigatran)ofaaneenfactorXa-inhibitor(rivaroxaban,apixaban)bijpatiëntenmet een stabiele coronaire, cerebrovasculaire of perifeer arteriële aandoening: geenmeerwaardevanbitherapie1,2.
2.RubboliA,HalperinJL,AiraksinenKE,etal.Antithrombotictherapyinpatientstreatedwithoralan-ticoagulationundergoingcoronaryarterystenting.Anexpertconsensusdocumentwithfocusonatri-alfibrillation.AnnMed2008;40:428-36.COMMENTAARVANFARMAKA§ Het FormulariumOuderenzorgbespreekthet gebruik vananticoagulantia in geval van
stabiele coronaire pathologie niet. In de recente Europese richtlijnen wordt dit typebehandelingnietvermeld1.
§ Bij patiënten na een CVA maar zonder voorkamerfibrillatie leveren de vitamine K-antagonistengeenwinstoptenopzichtevanacetylsalicylzuurvoordepreventievaneen
15
trombo-embolisch recidief; zij houden daarentegen een verhoogd risico op ernstigeongewenste effecten in2,3. De nieuwe orale anticoagulantia (apixaban, dabigatran,rivaroxaban)hebbenmomenteel geenplaats inde secundairepreventie vanCVA4.Bijpatiënten die een (al dan niet traumatische) intracraniële bloeding hebbendoorgemaakt, verhoogt een behandeling met vitamine K-antagonisten hetrecidiefrisico5.
§ In geval vanperifeer arterieel lijden toont behandelingmet heparine, LMWHof oraalanticoagulans geenwinst voor claudicatio intermittens,maarwel een hoger risico opmajeurebloeding,inhetbijzondermetdeoraleanticoagulantia6.
§ Het verhoogde (hemorragische) risico in geval van combinatie van één van dezeanticoagulantiameteenantiaggregansisdaarentegenduidelijkbewezen.
6.CosmiB,ContiE,CoccheriS.Anticoagulants(heparin,lowmolecularweightheparinandoralanti-coagulants) for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5.Art.No.:CD001999.DOI:10.1002/14651858.CD001999.pub2.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledigcriteriumwatbetrefthetnutvaneenbehandelingmeteenanticoagulansvoordebeschrevenstabieleaandoeningen.Terecht en zinvol criterium voor het risico gerelateerd aan de combinatie van eenantiaggregansmeteenanticoagulans.
C7 Ticlopidine in alle situaties: clopidogrel en prasugrel hebben een vergelijkbare
COMMENTAARVANFARMAKATiclopidine heeft een ongunstige baten/risicoverhouding en wordt niet langer in hetFormulariumOuderenzorgopgenomen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.
C8 Vitamine K-antagonist, directe trombine-inhibitor (dabigatran) of factor Xa-inhibitor
(rivaroxaban,apixaban)gedurende>6maandenvooreeneerstediepeveneuzetrombosezonder blijvende verantwoordelijke risicofactor (bijvoorbeeld trombofilie): geen enkelbewezenbijkomendvoordeel1,2.
2.KearonC,AklEA,ComerotaAJ,AmericanCollegeofChestPhysicians.AntithrombotictherapyforVTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e419S-94S.
mogelijkheden van behandelingsduur (3 maanden of minstens 6 maanden) voor demortaliteit (maar wel voor de incidentie van majeure bloedingen). De meestepraktijkrichtlijnenbeveleneenbehandelingsduurvan6maandenaan2.
§ Voorde(acute)behandelingendepreventie(middellangeenlangdurigebehandeling3)vanrecidievenvanveneuzetrombo-embolieishetriskantconclusiestetrekkenoverhetnutvandenieuweoraleanticoagulantie(NOAC's)voor(zeer)oudepersonenopgrondvan de momenteel gepubliceerde studies voor de secundaire preventie van veneuzetrombo-embolie. Deze studies gebeurden immers bij patiënten met een jongeregemiddelde leeftijd (54-57 jaar),diedusookminder comorbiditeit vertoonden,endieglobaal een geringer bloedingsrisico hebben vergeleken met de doorsnee populatieouderepatiënten.
C9 Vitamine K-antagonist, directe trombine-inhibitor (dabigatran) of factor Xa-inhibitor
(rivaroxaban, apixaban) gedurende > 12 maanden voor een eerste longembolie zonderblijvende verantwoordelijke risicofactor (bijvoorbeeld trombofilie): geen enkel bewezenbijkomendvoordeel1.
1.KearonC,AklEA,ComerotaAJ,AmericanCollegeofChestPhysicians.AntithrombotictherapyforVTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e419S-94S.COMMENTAARVANFARMAKA§ InhetFormulariumOuderenzorgwordtvoorlangdurigepreventievantrombo-embolie
geenenkelonderscheidgemaakttussenlongembolieendiepeveneuzetrombose.§ Dit onderscheid wordt evenmin gemaakt in het juryrapport van de
consensusvergadering van het RIZIV 1over «Preventie en behandeling van veneuzetrombo-embolie».
§ In de bewijsvoering van de in 2012 gepubliceerde richtlijnen in CHEST (zie referentie)wordt vermeld (pagina e473S) dat er één enkele studie werd uitgevoerd voor eenlangdurige behandeling met VKA na een longembolie. Alle patiënten kregen eerst 3maandeneenVKA.Bijeen longembolieveroorzaaktdooreen tijdelijke factorbedroegdeverlengingvandebehandeling3maandenversusstopzetting;bijeenniet-uitgeloktelongembolie bedroeg de verlenging 6 maanden. De verlenging was werkzaam tenopzichtevanplacebo,maarvoortzetting langerdan3maandenkonde frequentievanderecidievennietverminderenbijstopzettingvandebehandeling2.
1. RIZIV. Consensusvergadering: Preventie en behandeling van de veneuze trombo-embolieën.Juryrapport,november2013.2.AgnelliG,PrandoniP,BecattiniC,WarfarinOptimalDuration ItalianTrial Investigators.Extendedoral anticoagulant therapy after a fi rst episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med2003;139:19-25. BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDeels terecht en zinvol criterium. Voor de VKA's beschikken we niet over gegevens overmeerdan9maandenbehandelingintotaal.Voor de NOAC's hebben we (in follow-up studies met 1/3 patiënten met een eerstelongembolie)gegevensvoor3tot12maandeneninéénstudiegegevenstot16maanden1voor dabigatran, de enige uitbreidingsstudie met een vergelijking ten opzichte van eenactievebehandeling(warfarine).1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal,RE-MEDYTrial Investigators,RE-SONATETrials Investiga-tors. Extended use of dabigatran,warfarin, or placebo in venous thromboembolism.N Engl JMed2013;368:709-18.
18
C10NSAID’s in combinatie met een vitamine K-antagonist, een directe trombine-inhibitor(dabigatran) of factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban): risico op majeure gastro-intestinalebloeding1,2.
COMMENTAARVANFARMAKADeze interacties en dit risico zijn vermeld in de SKP's van de verschillende betrokkengeneesmiddelen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumopbasisvaneengoedgebruikvandegeneesmiddelen(nalevingvandeSKP).
1.LanzaFL,ChanFK,QuigleyEM,PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastro-enterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol2009;104:728-38.
Voor de preventieve behandeling van een gastroduodenaal ulcus en gastroduodenaleulceratie te wijten aan NSAID's is het aanbevolen een PPI toe te dienen gedurende devolledige behandelingsduur bij risicopatiënten (onder meer ouderen > 65 jaar, patiëntenmetNSAID+acetylsalicylzuur2).1.Moore RA,Derry S, Simon LS, Emery P.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gastroprotection,andbenefit-risk.PainPract2014;14:378-95.
2. RIZIV. Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoirefarmaca.Juryrapport,november2004.
19
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItem met onduidelijk nut: de vaststelling van een combinatie van een NSAID metacetylsalicylzuur is een eerste «red flag». Indien deze combinatie essentieel is voor depatiënt,isdetoevoegingvaneenPPIaanbevolen.
SectieD:Centraalzenuwstelselenpsychotropegeneesmiddelen D1 Tricyclische antidepressiva (TCA's) in geval van dementie, geslotenhoekglaucoom,
hartgeleidingsstoornis, prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie: risico opverergeringvandezeaandoeningen1-5.
COMMENTAARVANFARMAKADitrisicowordtvermeldinderubrieken“Contra-indicaties”of“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelenbijgebruik”indeSKP'svandeTCA's.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.
D2 Opstarten vaneenantidepressievebehandelingmet een tricyclisch antidepressivumals
suggestingthatTCArelatedantidepressantsandclassicalTCAsmayhavedifferentsideeffectprofilesandareassociatedwithdifferingwithdrawalrateswhencomparedwithSSRIs.ThereviewsuggeststhatclassicalTCAsareassociatedwithahigherwithdrawalrateduetosideeffectexperience,althoughtheseresultsmustbeinterpretedwithcau-tiondue to the relatively small sizeof the reviewand theheterogeneityof thedrugsandpatientpopulations.”
§ Het FormulariumOuderenzorg stelt: “Aangezien de verschillende antidepressiva evenwerkzaam zijn, is de keuze tussen een TCA of een SSRI afhankelijk van demogelijkeongewensteeffectenbijouderen,huncomorbiditeit,geneesmiddeleninteractiesendeprijs. De keuze tussen een TCA en een SSRI is niet eenvoudig; hun profiel quaongewensteeffectenisverschillend.”
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItemisnietcorrect:de2(3)klassenantidepressivakunnengepaardgaanmetverschillendeongewenste effecten, die soms zelfs verschillen binnen één klasse. De keuze van eenantidepressivummoetopindividuelebasisgebeuren.
D3 Neuroleptica met matig of uitgesprokken anticholinerg (alias antimuscarine) effect
(clozapine, zuclopenthixol) bij voorgeschiedenis van prostatisme of urineretentie:verhoogdrisicoopurineretentie1.
1.VerhammeKM,SturkenboomMC,StrickerBH,BoschR.Drug-inducedurinaryretention:incidence,managementandprevention.DrugSaf2008;31:373-88.COMMENTAARVANFARMAKADitrisicowordtvermeldindeSKP’svandebetrokkengeneesmiddelen.Dezeneurolepticazijngeenbehandelingvaneerstekeuze.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.
D4 Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) in geval van huidige of vroegere
hyponatriëmie (Na < 130 mmol/l, < 130 mEq/l): risico op verergering of optreden vanhyponatriëmie.
COMMENTAARVANFARMAKADit risico wordt vermeld in de SKP’s (rubriek «Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelenbijgebruik»)vandebetrokkengeneesmiddelen.
21
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven,maarhiertoegespitstopéénenkelmogelijkongewensteffectterwijl er voor deze geneesmiddelenklasse andere bestaan wanneer ze alleen of incombinatiemetbijvoorbeeldNSAID'swordengebruikt.
D5 Benzodiazepines gedurende ≥ 4 weken: geen indicatie voor een langere behandeling,
risico op verlengde sedatie, verwardheid, evenwichtsstoornissen, valincidenten,verkeersongevallen; elke benzodiazepine zou geleidelijk afgebouwdmoetenworden bijeengebruikgedurendemeerdan4wekengezienhetrisicoopontwenningssyndroombijplotsestopzetting1-3.
1.Madhusoodanan S, Bogunovic OJ. Safety of benzodiazepines in the geriatric population. ExpertOpinDrugSaf2004;3:485-93.
COMMENTAARVANFARMAKA• In het Formularium Ouderenzorg selecteren we geen enkel benzodiazepine in de
indicatie slapeloosheid, omdat benzodiazepines de slaap op lange termijn nietverbeteren en, vooral bij ouderen, gepaard gaan met ongewenste effecten.Uitzonderlijk, en in een acute situatie, kan een middellangwerkende benzodiazepine(bv. lormetazepam)wordenvoorgeschrevenopvoorwaardedathetgebruik inde tijdbeperktblijft(nietlangerdaneenweek)enindelaagstmogelijkedoseringgebeurt.
• Bij angststoornissen hebben benzodiazepines een snel anxiolytisch effect, maar hungeleidelijkeafbouwismoeilijkenzijhebbenmogelijkeenongunstigeffectopdeniet-medicamenteuze maatregelen1. Hun werkzaamheid op lange termijn is beperkt.Benzodiazepineszijngeeneerstekeuzebehandelingindezeindicatieenhuntoedieningmoet beperkt blijven tot acute situaties en kortstondig gebruik2. De optimalebehandelingsduurisnietbekend,maargezienhetrisicoopongewensteeffectenmoetdiezokortmogelijkzijn,maximuméénweek1.
3. Denis C, FatseasM, Lavie E, AuriacombeM. Pharmacological interventions for benzodiazepinemono-dependencemanagement in outpatient settings. Cochrane Database of Systematic Reviews2006,Issue3.Art.No.:CD005194.DOI:10.1002/14651858.CD005194.pub2
richtlijnen:o Typische antipsychotica (zoals fenothiazines en butyrofenonen) mogen niet
gebruikt worden door patiënten met de ziekte van Parkinson, omdat ze demotorische kenmerken van de aandoening verergeren (NICE2 richtlijn: advies vanexperten,formeleconsensus).
o Clozapinekanwordengebruiktindebehandelingvanpsychotischesymptomenbijpatiëntenmet de ziekte van Parkinson,maar vereist de verplichte inschrijving opeenmonitoringprogramma.HetisalgemeenbekenddatslechtsweinigspecialistendiepatiëntenmetdeziektevanParkinsonverzorgenervaringhebbenmetclozapine(NICE2richtlijn:vermoedelijknuttig).
§ Bij patiënten met de ziekte van Parkinson en psychose kan quetiapine overwogenworden(kannuttigzijnvolgensMiyasakiJM,etal3).
2. NICE. Parkinson's disease in over 20s: diagnosis and management. NICE Guideline cg25, 2006.www.nice.org.uk
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.Debewijzenzijnzwak.
D7 Anticholinergica om de extrapiramidale ongewenste effecten van neuroleptische
COMMENTAARVANFARMAKA§ De anticholinergica die soms gebruikt worden om de extrapiramidale ongewenste
effecten van de neuroleptica te behandelen zijn biperideen, procyclidine entrihexyfenidyl.
§ DeSKPvanbijvoorbeeldclozapinevermeldt:“Geziendemogelijkeadditieveeffectenisvoorzichtigheid geboden bij de gelijktijdige toediening van geneesmiddelen metanticholinergeeffecten.”
§ HettijdschriftPrescrire1heefteenFiche(M1)gepubliceerdover“Syndromeatropiniqueen bref” met vermelding van de perifere en centrale effecten van atropine, enbenadruktdatouderepatiëntengevoeligerzijnvoordecentraleongewensteeffectenvanatropinedananderepatiënten.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.
D8 Anticholinergica bij patiënten met delirium of dementie: risico op verergering van
cognitiefdeficit1,2.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Het tijdschrift Prescrire1 heeft een Fiche (M1) gepubliceerd over het «Syndrome
§ Een prospectieve cohortstudie2 bevestigt een verhoogd risico op optreden vandementie bij gebruik van anticholinerge geneesmiddelen, evenredig aan deanticholinergelading.
§ Andere auteurs wijzen nochtans op de onzekerheden omtrent een indeling van deanticholinergeladingvandeverschillendegeneesmiddelen,metaanzienlijkeverschillentussendevoorgesteldeschalen3.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.
24
D9 Antipsychoticum bij patiënten met probleemgedrag en psychologische klachten bijdementie(BPSD),behalvealsdesymptomenernstigzijnenandereniet-farmacologischebehandelingenfaalden:verhoogdrisicoopcerebrovasculairaccident1-3.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Een verhoogd risico op optreden van een CVA bij gebruik van een antipsychoticum
wordtvastgesteldalsmogelijkongewensteffect1.§ Eenverhoogdsterfterisicowordteveneensgerapporteerd2.§ Het Formularium Ouderenzorg vermeldt dat antipsychotica voorgeschreven kunnen
wordenwanneer een niet-farmacologische aanpak onvoldoende effect had en als hetprobleemgedrag een gevaar vormt voor de patient, zijn omgeving of verzorgers. Debehandelingmet een antipsychoticummoet in lage dosis worden opgestart en traagwordenopgetitreerd.Dewerkzaamheidendeongewensteeffectenmoetenna3tot7dagen herbeoordeeld worden. Na 3 maanden moet het nut van de behandelingopnieuw worden beoordeeld. Bij het voorschrift van een antipsychoticummoet menrekening houden met de mogelijke ongewenste effecten. Een behandeling metantipsychotica moet in overleg met de patiënt (of zijn wettelijke vertegenwoordiger)worden opgestart, die ook ingelichtmoet(en) worden over demogelijke ongewensteeffecten,ondermeereenverhoogdmortaliteitsrisico.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig /niet-valide criterium in de huidige formulering «behalve als de symptomenernstigzijnenandereniet-farmacologischebehandelingenfaalden».Erwerdeenverhoogdrisico op CVA of overlijden vastgesteld en overleg hierover tussen de verzorgers en deomgevingvandepatiëntisnoodzakelijk.
25
D10Neurolepticagebruiktalshypnotica,behalveindiendeslaapstoornistewijtenisaaneenpsychose of aan dementie: risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidaleongewensteeffecten,valincidenten1-3.
COMMENTAARVANFARMAKAAntipsychoticawordennochindeBelgischerichtlijn1,nochinhetFormulariumOuderenzorgopgenomenalsmogelijkeslaapinducerendebehandelingen1. Declercq T, Rogiers R, Habraken H, et al. Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. 2006.www.domusmedica.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig/niet-validecriteriumindehuidigeformulering«behalveindiendeslaapstoornistewijtenisaaneenpsychoseofaandementie»;hetgaatomeenoff-labelgebruik.
4. BordierP, LanusseS, GarrigueS, et al. Causes of syncope in patients with Alzheimer's diseasetreatedwithdonepezil.DrugsAging2005;22:687-694.
COMMENTAARVANFARMAKAAcetylcholinesterase-inhibitorenzijndonepezil,galantamineenrivastigmine.DeSKPvandonepezilvermeldtbijvoorbeeld inderubriek“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelenbijgebruik”:“Hart- en bloedvataandoeningen: Door hun farmacologische werking kunnencholinesterase-inhibitorenvagotoneeffectenuitoefenenophethartritme(bv.bradycardie).Hetpotentieel voordezewerking kanbijzonderbelangrijk zijnbij patiëntenmethet "sicksinus syndroom" of andere supraventriculaire geleidingsstoornissen, zoals sinoatriaal of
26
atrioventriculair blok. Er zijnmeldingen geweest van syncope en epileptische insulten. Bijhet onderzoek van dergelijke patiënten dient de mogelijkheid van hartblok ofsinusgeleidingsstoornissentewordenoverwogen.”Geneesmiddelenbewaking heeft eveneens cardiovasculaire voorvallen aangetoond bijbehandelingmetcholinesterase-inhibitoren1,2.1.RédactionPrescrire.Syncopesousanticholinestérases.RevuePrescrire2011;31:434.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.
COMMENTAARVANFARMAKAFenothiazines (levomepromazine, prothipendyl) worden voor geen enkele behandelinggeselecteerd inhetFormulariumOuderenzorg.Prochloorperazineenchloorpromazine zijninBelgiënietlangerbeschikbaar.Levomepromazinebezitgeenindicatiealsanti-emeticumindepalliatievezorgenwordt indeze indicatie niet geselecteerd in het Formularium Ouderenzorg (in tegenstelling totmetoclopramideenhaloperidol).BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig/niet-valide item in de huidige formulering. De in België beschikbarefenothiazineszijnnooiteeneerstekeuzebehandeling,zonderuitzondering.
D13Levodopa of dopamine-agonist voor benigne essentiële tremor: geen enkel bewijs van
werkzaamheid1,2.
1. Zesiewicz TA, ElbleRJ, Louis ED, et al. Evidence-basedguidelineupdate - treatmentof essentialtremor-reportoftheQualityStandardssubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neu-rology2011;77:1752-5.2.DeuschlG,Raethjen J,HellriegelH,ElbleR. Treatmentofpatientswithessential tremor. LancetNeurol2011;10:148-61.
27
COMMENTAARVANFARMAKADe hierboven vermelde praktijkrichtlijn van 2011 (Zesiewicz et al. 2011) toont dat erbewijzenvanwerkzaamheidbestaanvoorpropranololenprimidonmetwaarschijnlijkeofmogelijke effectiviteit van andere (ook chirurgische) behandelingen, maar zonder bewijsvandoeltreffendheidvoorlevodopaofeendopamineagonist.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumomwillevangebrekaanbewijsvanwerkzaamheid(zwakbewijs).
D14Antihistaminicum van de eerste generatie: talrijke alternatieven van minder toxischeantihistaminica1,2.
1. Hansen J, Klimek L, Hörmann K. Pharmacologicalmanagement of allergic rhinitis in the elderly-safetyissueswithoralantihistamines.DrugsAging2005;22:289-96.
2.SlavinRG.Specialconsiderations in treatmentofallergic rhinitis in theelderly: roleof intranasalcorticosteroids.AllergyAsthmaProc2010;31:179-84.
difenhydramine,dimenhydraat,hydroxyzine,meclozine,promethazine.§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt dat vele orale antihistaminicawerkzaam zijn
gebleken tegen de symptomen van seizoengebonden allergische rinitis1 en dat menmoetkiezenvooreenantihistaminicummetzoweinigmogelijkanticholinergeffect(endusminderongewensteeffecten),dusgeenantihistaminicumvandeeerstegeneratie.
1. Sheikh A, Panesar SS, Salvilla S. Hay fever inadolescents and adults. BMJ Clinical Evidence2009;11:509.SearchDateApril2008.http://clinicalevidence.bmj.comBEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.
28
SectieE:Renaalstelsel
De volgende geneesmiddelen zijn potentieel ongeschikt bij ouderen met een acute ofchronische nieraandoening en met een nierfunctie lager dan een specifiek niveau vangeschatteglomerulairefiltratiesnelheid(eGFR)(raadpleeghiervoordeSKPenrichtlijnenvandeplaatselijkeformularia).
E1 Digoxine in een dosis voor langdurig gebruik > 125 µg/dag indien eGFR < 30
ml/min/1,73m2: risico op toxiciteit van digoxine wanneer digoxinemie niet bepaaldwordt1,2.
1. Ahmed A. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure: im-portanceoflowdosesandlowserumconcentrations.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62:323-9.
§ Het RIZIV consensusrapport1 stelt datmen stopzetting of dosisverlaging van digoxinemoetoverwegenbijeenGFR<30ml/min.
1. RIZIV. Consensusvergadering: Rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.Juryrapport,november2014.www.riziv.fgov.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaar criterium voor een populatie waarin de nierfunctie kan fluctueren. Initiëlebepaling van de digoxinemie lijkt noodzakelijk evenals een nieuwe bepaling bijmogelijketekenenvanoverdosisofbijkomendesituatiediedenierfunctiekanverstoren.
1. Hariharan S,Madabushi R. Clinical pharmacology basis of deriving dosing recommendations fordabigatraninpatientswithsevererenalimpairment.JClinPharmacol2012;52(1Suppl):119S-25S.
2. SamamaMM.Useof low-molecular-weightheparins andnewanticoagulants in elderlypatientswithrenalimpairment.DrugsAging2011;28:177-93.
COMMENTAARVANFARMAKAHet lijkt beter dabigatran, vooral bij een oudere populatie, niet te gebruiken: geringe enindividueelsterkwisselendebiologischebeschikbaarheid,diesterkverhoogtbijopeningvande capsules, geen courante dosis voor monitoring, geen antidotum, contra-indicatie bijernstige nierinsufficiëntie en voorzichtigheid aanbevolen bij matige nierinsufficiëntie(creatinineklaring 30-50 ml/min) (SKP). Er worden geen nadere gegevens verstrekt overdeze «aanbevolen voorzichtigheid» voor dit geneesmiddel waarvoor momenteel geenmonitoringmogelijkisengeenindepraktijkbruikbaarantidotumbestaat.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaarcriteriumomwillevanzijnonvolledigkarakter.Dabigatranheeftverschillendebelangrijkenadelen,vooralbijpatiëntenbijwiedenierfunctiesterkerkanfluctueren.
1.KubitzaD,BeckaM,MueckW,etal.Effectsofrenal impairmentonthepharmacokinetics,phar-macodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct Factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol2010;70:703-12.2.FoxKA,PicciniJP,WojdylaD,etal.Preventionofstrokeandsystemicembolismwithrivaroxabancomparedwithwarfarin in patientswithnon-valvular atrial fibrillation andmoderate renal impair-ment.EurHeartJ2011;32:2387-94.COMMENTAARVANFARMAKABij gebrek aan argumenten wijzend op een significante meerwaarde, beschouwt hetFormulariumOuderenzorgdedirectefactorXa-inhibitorennietalseenalternatiefvoordevitamine K-antagonisten in een oudere populatie, behalve in specifieke gevallen(bijvoorbeeld bij een sterk variabele INR ondanks strikte therapietrouw met een VKA).Onder de argumenten tegen hun preferentieel gebruik: geen courante bepaling voormonitoring, geen antidotum, contra-indicatie in geval van ernstige nierinsufficiëntie (SKP)meteengraadvannierinsufficiëntiedie(sneller)kanverergerenbijouderen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium qua overeenstemming met de inhoud van de SKP, maaronvolledig voor zover er andere contra-indicaties of preferentiële keuzes voor dezegeneesmiddelenbestaan.
OUDEREN: “Er is geen enkele specifieke dosisaanpassing nodig, behalve bij aantastingvandenier-ofleverfunctie.Indatgevalmoetdedoseringopindividuelebasisgebeuren.Bijdezepatiëntengroepisvoorzichtigheidgebodenbijhetbepalenvandedosering.”
• SPKvanibuprofen«Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van ibuprofen bij personen met hart-,lever-ofnierinsufficiëntie,aangezienNSAID'sdenierfunctiekunnenverslechteren.Hetgebruik van de minimaal doeltreffende dosis en toezicht op de nierfunctie zijnnoodzakelijk.».De RIZIV-consensus1 stelt dat een NSAID vermeden moet worden bij een GFR <29ml/min/1,73m2,enbijeenGFR<89ml/min/1,73m2enkelgebruiktmagwordenalsdeverwachte voordelen groter zijn dan de verwachte risico's en bij afwezigheid vanrisicofactorenvanacutenierinsufficiëntie(o.m.hogeleeftijd).
1. RIZIV. Consensusvergadering: Rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.Juryrapport,november2014.www.riziv.fgov.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechten zinvol criteriumvoor zijnovereenstemmingmetde inhoudvandeSKPvandeNSAID's,deSKPlegtgeendrempelwaardevast.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaar criterium voor zijn onvolledig karakter omdat de potentiële toxiciteit (tenopzichtevanzeerzwakbewezenwinst)vancolchicineaanzienlijkis.
eerstemedicamenteuzekeuzeindebehandelingvandiabetes.§ Het RIZIV consensusrapport1 van november 2012 (Doelmatige medicamenteuze
behandeling bij type 2-diabetes in de eerstelijnsgezondheidszorg) stelt: «aangezienmelkzuuracidosebijnaaltijdsamenoptreedtmethetverschijnenofverslechterenvannierinsufficiëntie,iseennierfunctiemeteencreatinineklaringonder30ml/minuuteenabsolutecontra-indicatievoormetformine.(GRAADC,Sterkeaanbeveling).Bijstabielenierinsufficiëntiemoeteendosisaanpassinggebeuren,maarhoeftnietnoodzakelijktewordengekozenvooreenanderebehandelingofstopzettingvandebehandeling.»
§ Het RIZIV consensusrapport2 (Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bijnierinsufficiëntie)steltdatmeneenbehandelingmetmetforminemoetstopzettenbijeenGFR<30ml/min.
§ Een systematische review3 toont dat het risico op melkzuuracidose bij gebruik vanmetformine beperkt is, maar dat voorzichtigheid geboden blijft bij lichte tot matigenierinsufficiëntie.
o zuurbranden/refluxzonderbewijsvanoesofagitis:4wekenomeprazol10-20mg/dendanstopzetting;eventueelteherhalengedurendekorteperiodesindienrecidiefvanklachten
o bewezen refluxoesofagitis (endoscopie): omprazol 20-40mg/d gedurende 4 tot 8weken(dosisvan40mg/dbevestigdindelaatsteklinischepraktijkrichtlijnvanNICE3in geval van ernstige oesofagitis; na genezing: omeprazol 10-20 mg/d periodiekindien symptomen en dan stopzetting; continue behandelingmet PPIwordt bestvermeden
o gastroduodenaal ulcus (en gastroduodenale ulceratie) te wijten aan NSAID:omeprazol 20mg/d als behandeling gedurende 4 tot 8weken; als preventie (bv.risicopatiënt>65jaar):tijdensgebruikvanNSAID
o gastroduodenaal ulcus en eradicatie van Helicobacter pylori (HP): omeprazol 20mg/d 4 tot 8 weken voor een maagulcus, 4 weken voor een duodenumulcus;omeprazol2x20mg/d(+antibiotica)gedurende1weekvoordeeradicatievanHP;omeprazol 10-20 mg/d op lange termijn ter preventie van een nieuw ulcus bijafwezigheidvanHPofmislukteeradicatie.
• Voortzetting van een behandelingmet lagere dosis langer dan 8 weken is dus enkelaanbevolenindevolgendesituaties:o langduriggebruikvanNSAID’s>8wekenbijeenrisicopatiënto preventievaneennieuwgastroduodenaalulcusnaeenulcuszonderHPofmislukte
eradicatievanHPo syndroomvanZollinger-Ellison.
1. Rédaction Prescrire. Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte. Rev Prescrire2001;21:687-92.
2. RIZIV. Aanbevelingen van de commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen.http://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/protonpompinhibitoren-aanbevelingen.pdf3.NICE.Dyspepsiaandgastro‑oesophagealrefluxdisease:Investigationandmanagementofdyspep-sia, symptoms suggestive of gastro‑oesophageal reflux disease, or both. NICE guidelines [CG184]September2014.www.nice.org.uk
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDit criterium moet opnieuw geformuleerd worden; onduidelijk omdat het in één itemverschillendesituatiesprobeerttebundelen(doses,duur,stopzetting).
F3 Geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken (anticholinerge geneesmiddelen,
ijzer per os, opioïden, verapamil, antacida op basis van aluminium) bij patiënten metchronische constipatie indien medicamenteuze alternatieven beschikbaar zijn die geenconstipatieveroorzaken:risicoopverergeringvanconstipatie1-4.
precies en een uitgebreide lijst kan onmogelijk opgesteld worden. De individuelegevoeligheidvoorconstipatieisvariabelenookdeernstvanconstipatiekanverschillen.Bij bepaalde personen kunnen sommige van de hierboven opgelijste geneesmiddelendiarreeeerderdanconstipatieuitlokken(ijzerbijvoorbeeld).
§ De voorgestelde lijst geneesmiddelen is verre van volledig. De NHG-standaard overconstipatie1 geeft een langere lijst: anticholinergica (antihistaminica, tricyclische anti-depressiva, antipsychotica, geneesmiddelenbij de ziekte vanParkinson, spasmolytica,cyclizine, oxybutynine), serotonine-heropnameremmers, supplementen (o.m. calciumenijzer),opioïden,calciumantagonisten,diuretica,NSAID's,antacidadiealuminiumbe-vatten.
1. Diemel JM, Van den Hurk AP, Muris JW et al. NHG-Standaard Obstipatie. Huisarts Wet2010;53:484-98.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTeonduidelijkcriterium,nietzinvolindehuidigeformulering.
F4 Ijzer per os in doses (elementair ijzer) hoger dan 200 mg per dag (bijvoorbeeld,
COMMENTAARVANFARMAKA§ Theofylline is al vele jaren geen aan te bevelen behandelingmeer, behalve in enkele
schaarse zeer gerichte indicaties: de laatste GOLD richtlijnen1 vermelden de geringewerkzaamheidvantheofylline,detalrijkeongewensteeffectenenbevelenhetgebruikervannietaan,behalvealsanderechronischebehandelingenniet toegankelijkofnietbeschikbaarzijn.
§ Het FormulariumOuderenzorg stelt dat het gebruik van theofylline overwogenmoetwordenbijpatiëntenmeternstigCOPD,diesymptomenblijvenvertonenondankshetgebruik van bronchodilatatoren via inhalatie, of voor wie het gebruik vaninhalatietoestellentemoeilijkis.
1.GOLDguidelines2014.www.goldcopd.orgBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunend op een vergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van deverschillende therapeutische alternatieven en voor zijn overeenstemmingmet de huidigeaanbevelingen.
G2 Systemische corticosteroïden in plaats van inhalatiecorticosteroïden voor de
onderhoudsbehandelingbijmatigtoternstigCOPD:zinlozeblootstellingaanongewensteeffecten op lange termijn van de systemische corticosteroïden en beschikbaarheid vandoeltreffendeinhalatietherapieën1,2.
aanbevolen is bij COPD, noch monotherapie (zonder toegevoegde bronchodilatator)met een inhalatiecorticosteroïd. Zij wijzen er ook op dat langdurigeinhalatiecorticotherapiehetrisicooppneumonieenfracturenverhoogt.
§ De risico's verbonden aan inhalatiecorticotherapie bij COPD moeten eveneensbenadruktworden(zielijstSTARTitemB2).
§ HetFormulariumOuderenzorg steltdatdeplaats van systemischecorticosteroïden inprincipebeperktblijfttotacuteexacerbatiesvanCOPD.
1.GOLDguidelines2014.www.goldcopd.orgBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunend op een vergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van deverschillende therapeutische alternatieven en voor zijn overeenstemmingmet de huidigeaanbevelingen.
COMMENTAARVANFARMAKADe SKP van deze geneesmiddelen vermeldt onder “Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelen bij gebruik”: “gezien het anticholinerge effect is voorzichtigheidgeboden bij het gebruik van (bijvoorbeeld) tiotropiumbromide in geval vannauwehoekglaucoom,prostaathyperplasieofblaashalsobstructie.”BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met de SKP’s van deze geneesmiddelen(zwakbewijs).
G4 Niet-selectieve bètablokker (oraal of topisch voor glaucoom) bij voorgeschiedenis van
COMMENTAARVANFARMAKA§ Voordititemwordtgeenenkelereferentiegegeven.§ Niet cardioselectieve bètablokkers zijn volgens hun SKP gecontra-indiceerd “bij een
voorgeschiedenisvanbronchiaalastmaofbronchospasmen”.§ In de GINA richtlijnen van 20141, zijn cardioselectieve bètablokkers (voor acute
coronaire incidenten) niet gecontra-indiceerd in geval van astma, maar derisico/batenverhoudingmoetwordenafgewogen(panelconsensus).
37
§ Een systematische review van de Cochrane Collaboration2 stelt dat cardioselectievebètablokkers geen ongewenste respiratoire effecten hebben bij eenmilde totmatigeluchtwegaandoeningofingevalvanCOPD.
1.Model DG, Berry DJ. Effects of chlordiazepoxide in respiratory failure due to chronic bronchitis.Lancet1974;2:869-70.
2. Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for seriousmorbidity andmortality fromcommunity-acquiredlowerrespiratorytractinfectionsamongtheelderlyinprimarycare.FamPract2005;22:375-80.
COMMENTAARVANFARMAKA§ EnkelevoorbeeldenvanSKP's.
o IndeSKPvandiazepamstaaternstigerespiratoireinsufficiëntieindelijstvandecontra-indicaties.
o In de SKP van bromazepam staan ernstige respiratoire insufficiëntie enchronischehypercapnieindelijstvandecontra-indicaties.
o In de SKP van alprazolam zijn ernstige respiratoire insufficiëntie (en hetslaapapneusyndroom)contra-indicaties.
§ Het verhoogde sterfterisico bij gebruik van benzodiazepines in geval van COPD lijktdosisafhankelijk1.
In de fiche van lorazepam, de enige geselecteerde benzodiazepine, herinnert hetFormularium Ouderenzorg eraan dat dit geneesmiddel gecontra-indiceerd is bij ernstigerespiratoireinsufficiëntie.1.EkströmMagnusP,Bornefalk-HermanssonAnna,AbernethyAmyP,CurrowDavidC.Safetyofben-zodiazepines andopioids in very severe respiratorydisease: national prospective study. BMJ2014;348:g445.
COMMENTAARVANFARMAKADemeerwaardevanCOX-2selectieveNSAID's tenopzichtevanniet-selectieveNSAID'sbijvoorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus of gastro-intestinale bloeding moet sterkgenuanceerdworden:§ Personen met een voorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus of van gastro-
§ Ter herinnering, het risico op een gastro-intestinale complicatie is overigens voor dehelftkleinermeteenCOX-2selectiefNSAIDdanmeteenniet-selectiefNSAID.
§ EenCOX-2-selectiefNSAID lijktevenwerkzaamalsdeassociatievaneenniet-selectiefNSAID + PPI voor de gastro-intestinale preventie, maar de associatie COX-2 selectiefNSAID+PPIlijkthetmeestefficiëntbijpatiëntenmethooggastro-intestinaalrisico(3deaangehaaldereferentie).
§ Worden als patiënten met gastro-intestinaal risico beschouwd1: > 65 jaar, ernstige(overwegend cardiovasculaire) comorbiditeit, voorgeschiedenis van peptisch ulcus ofgecompliceerd ulcus (bloeding, perforatie), gebruik van een NSAID + corticoïd,acetylsalicylzuur, ander antiaggegans of anticoagulans. Het gebruik van een SSRI kanaan deze lijst worden toegevoegd1. Voor hoogrisicopatiënten (minstens 3risicofactoren)vormtzelfshetgebruikvaneenspecifiekCOX-2selectiefNSAIDofvaneenklassiekNSAIDinassociatiemeteenPPInogsteedseenzeerhoogresidueelrisico.
§ VoorouderendieondanksalleslangdurigmetNSAID'sbehandeldmoetenworden,isdecombinatie met een protonpompinhibitor een verdedigbare keuze, ongeacht of hetNSAIDaldannietselectiefis2,3.
Bij de keuze tussen een COX-2 selectief of niet-selectief NSAID onderstreept hetFormularium Ouderenzorg dat men ook rekening moet houden met het bewezenverhoogdecardiovasculairerisicovandeCOX-2selectieveNSAID's,vooralbijouderen.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumaantepassenvolgensdegraadvangastro-intestinaalrisico.Bijeenhooggastro-intestinaal risico lijkt een COX-2-selectief NSAID zonder toevoeging van een PPIonvoldoendeveilig.
H2 NSAID's in geval van ernstige hypertensie (risico op verergering van hypertensie) of in
§ Hypertensiewordtnietopgenomenindecontra-indicatiesindeSKPvannaprosyne.§ Op Europees niveau worden dezelfde cardiovasculaire voorzorgsmaatregelen
aanbevolen voor diclofenac en de COX-2 selectieveNSAID's3. Hun gebruikwordt nietaanbevolen bij hartfalen (of andere cardiovasulaire aandoening). Uiterstevoorzichtigheidisgebodenbijhungebruikinaanwezigheidvanbepaalderisicofactoren(hogebloeddruk,hypercholesterolemie,diabetes,roken).
1. Trelle S,ReichenbachS,Wandel Set al. Cardiovascular safetyofnon-steroidal anti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ2011;342:c7086.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItem dient opnieuw geformuleerd te worden, door een onderscheid te maken tussenverschillendeNSAID-klassenenniet-samengevoegdecontra-indicaties.
41
H3 Langdurig gebruik van NSAID's (> 3maanden) voor de symptomatische verlichting vanartrosepijn zonder voorafgaande proefbehandeling met paracetamol: eenvoudigepijnstillerszijnteverkiezenengewoonlijkevenwerkzaamomdepijnteverlichten1-3.
wordtaanbevolenomwillevandeveiligheidvanparacetamol(tenopzichtevanNSAID'sbijvoorbeeld), veeleer dan op grond van bewijzen van relevante werkzaamheid instudiesindeindicatieartrose1.
§ Als deze proefperiode onvoldoende resultaat oplevert, is de voortzetting van eenbehandelingmetNSAID'slangerdan3maandennochaanbevolen,nochwenselijk.Eenbehandeling met een NSAID in de laagst mogelijke dosis en gedurende de kortstmogelijkeperiodeblijftaanbevolen2.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMNiet-aanvaardbaar criterium in de huidige formulering, vooral voor een behandelingmetNSAID'svoorartrosepijngedurendeeenperiodevan3maanden.
H4 Corticosteroïden op lange termijn (> 3 maanden) in monotherapie voor reumatoïde
§ Corticosteroïden maken een snelle controle op de activiteit van reumatoïde artritismogelijk,maarzehebbeneenbeperkteffectopdeevolutievandeaandoening.Daarommoetmen (klassieke of biologische) remissie-inducerende geneesmiddelen toevoegenaan de symptomatische behandeling (pijnstillers en NSAID's) en aan decorticosteroïden1.Op basis van consensus van experten en rekening houdendmet deliteratuurgegevens lijkteenmaximumperiodevan6maandenvoordecorticosteroïdenoverweegbaar2(geenhardbewijs).
§ De corticosteroïdgerelateerde systemische ongewenste effecten bij langdurigebehandelingstaanduidelijkvast.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMSlecht geformuleerd criterium aangezien monotherapie met corticosteroïden momenteelniet meer aanbevolen wordt en dergelijke behandeling gedurendemaximum 6maandenvoortgezetmagwordeninafwachtingdatremissie-inducerendegeneesmiddelenwerkzaamzijn(opbasisvanconsensustussenexperten).
H5 Corticosteroïden (andere dan periodieke intra-articulaire injecties voormono-articulaire
2.AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonOsteoarthritisGuidelines.Recommendationsfor themedicalmanagement of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum2000;43:905-15.
COMMENTAARVANFARMAKAIntra-articulaire injecties van corticosteroïden worden gebruikt bij artrosepijn om deduidelijk vaststaande ongewenste effecten van de systemische corticosteroïden tevermijden.Systemischecorticosteroïdenwerdennietonderzochtvoordebehandelingvanartrose.MeerrecenteupdatesvandeinreferentieH5vermeldeklinischepraktijkrichtlijnen1bevelenhetgebruikvaneenoraaloftopischNSAIDofintra-articulaireinjectiesvancorticosteroïdenaanwanneerparacetamolnietwerkzaamis.Overdewerkzaamheidvanintra-articulaireinjectiesvancorticosteroïdenbijartrosebestaatweinigzekerheid,behalveopkortetermijn(zieHoofdstukOsteoarticulaireaandoeningeninhetFormulariumOuderenzorg).
43
1. Hochberg MC, Altman RD, April KT, American College of Rheumatology. American College ofRheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes2012;64:165-74.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium voor het niet gebruiken van systemische corticosteroïden ingeval van artrose (off-label, oordeelkundig gebruik van geneesmiddel), maar de indirecterechtvaardigingvanintra-articulaireinjectiesisonaanvaardbaar.
jicht indiener geen contra-indicatiebestaat voorhet gebruik vaneenxanthine-oxidase-inhibitor(allopurinol,febuxostat):xanthine-oxidase-inhibitorenzijneeneerstekeuzevooreenprofylactischebehandelingbijjicht1,2.
2. Hoskison KT,Wortmann RL. Management of gout in older adults: barriers to optimal control.DrugsAging2007;24:21-36.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Dititemisslechtgeformuleerd.§ Colchicine werd lang als eerste keuze gebruikt om een jichtaanval te behandelen,
ondanks het gebrek aan harde bewijzen over het nut ervan. Gezien de ongewensteeffecten,overlijden inbegrepen1, iseenzokortmogelijkebehandeling (enkeledagen)aantebevelen.
§ “NSAID's zijn vermoedelijk de geneesmiddelen met de beste verhouding tussenpijnstillend effect en ongewenste effecten voor een jichtaanval2.” “Bij recidiverendeaanvallenofcomplicatieskaneenbehandelingmetallopurinolnuttigzijn(ingevalvanintolerantie: magistrale bereiding op basis van probenecid); een NSAID, colchicine ofeenglucocorticoïdkangelijktijdigwordentoegediendinhetbeginvandebehandeling…Overdeoptimaleduurvandeanti-inflammatoireprofylaxebestaatgeenzekerheid2.”
§ De voorgestelde duur van 3 maanden lijkt moeilijk te verantwoorden voor beidegeneesmiddelen in deze indicatie, gezien de risico's van deze geneesmiddelen bijouderen.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMSlechtgeformuleerdcriterium.Menmoeteenonderscheidmakentussenhetnutvaneenxanthine-oxidase-inhibitor voor een profylactische behandeling in geval van jicht, metpreciezeindicaties,enhetnutominhetbeginvandebehandelingeenNSAIDofcolchicinetoetevoegen.
44
H7 COX-2 selectief NSAID bij aanwezigheid van een cardiovasculaire aandoening: verhoogdrisicoopmyocardinfarctencerebrovasculairaccident1,2.
§ ZieookitemH2vandezelijstSTOPP.1.EMA.PRACrecommendsthesamecardiovascularprecautionsfordiclofenacasforselectiveCOX-2inhibitors.EMA/353084/2013.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium gevalideerd door de literatuuroverzichten en het advies van (onder meer) deEMA.
H8 NSAID gelijktijdig met een corticosteroïd zonder profylactische PPI: verhoogd risico op
COMMENTAARVANFARMAKA§ Worden als patiënten met gastro-intestinaal risico beschouwd1: > 65 jaar, ernstige
(overwegend cardiovasculaire) comorbiditeit, voorgeschiedenis van peptisch ulcus ofgecompliceerd ulcus (bloeding, perforatie), gebruik van een NSAID + corticoïd,acetylsalicylzuur,anderantiaggegansofanticoagulans.HetgebruikvaneenSSRIkanaandeze lijst worden toegevoegd1. Voor hoogrisicopatiënten (minstens 3 risicofactoren)vormt zelfs het gebruik van een specifiek COX-2 selectief NSAID of van een klassiekNSAIDinassociatiemeteenPPInogsteedseenzeerhoogresidueelrisico.
45
§ VoorouderendieondanksalleslangdurigmetNSAID'sbehandeldmoetenworden,isdecombinatie met een protonpompinhibitor een verdedigbare oplossing2,3, ongeacht ofhetNSAIDaldannietselectiefis.
striktnuchterenminstenseenhalfuurvóórdeeerstemaaltijd,elkeanderedrankofelkander geneesmiddel. Er wordt een reeks «Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelen bij gebruik» opgesomd om de passage naar de maag tevergemakkelijken en dus mogelijke irritaties/ongewenste effecten, plaatselijk of terhoogtevandeslokdarm,tebeperken.
vanglaucoom,cognitievestoornissen1.Zijverhogenbijouderenhetrisicoopcognitieveachteruitgang en mortaliteit2. Het aanzienlijke risico op cognitieve stoornisen is devoornaamste reden omhet voorschrift van deze geneesmiddelenklasse bij kwetsbareouderentevermijden3.
§ Gezien de weinig gunstige baten/risicoverhouding voor deze geneesmiddelenselecterenwijgeenenkelgeneesmiddelinhetFormulariumOuderenzorg.
1. Lowe FC. Role of the newer alpha, -adrenergic-receptor antagonists in the treatment of benignprostatichyperplasia-relatedlowerurinarytractsymptoms.ClinTher2004;26:1701-13.
§ WijselecterengeenenkelgeneesmiddelinhetFormulariumOuderenzorg.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol crietrium gevalideerd door de naleving van de SKP's van dezegeneesmiddelen,maarhartfalenmoetaandelijstwordentoegevoegd.
afgeraden1.§ In het Formularium Ouderenzorg selecteren wij, na metformine als eerste keuze,
gliquidon als hypoglykemiërend sulfamide. Gliquidon heeft een korte halfwaardetijd(1,5uur)enwordtvoor95%doordelevergemetaboliseerd,watbijzonderinteressantisbijpersonenmeteenaangetastenierfunctie(voordeeliminatievangeneesmiddelenviadenier).
1. SmitsP.Oralebloedglucoseverlagendegeneesmiddelen.Geneesmiddelenbulletin2000;34:103-10.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.
§ In het Formularium Ouderenzorg oordelen we dat een gunstigevoordelen/risicoverhoudingnietduidelijk aangetoond isendatmendit geneesmiddeldusbestnietgebruikt.
met de verwachte winst/risicoverhouding en de mogelijke therapeutischealternatieven.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvoldoende precies criterium: het risico heeft eerder betrekking op de niet-cardioselectieve bètablokkers en het risico versus verwachte winst kan individueel sterkverschillen.
1.CalleEE,FeigelsonHS,HildebrandJS,TerasLR,ThunMJ,RodriguezC.Postmenopausalhormoneuse and breast cancer associations differ by hormone regimen and histologic subtype. Cancer2009;115:936-45.Erratumin:Cancer2009;115:1587.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Voorgeschiedenis van borstkanker of van veneuze trombo-embolie is een contra-
indicatievermeldindeSKP’svandeoestrogenen.§ De plaats van een oestrogeenbehandeling bij oudere vrouwen is erg beperkt. In
Formularium Ouderenzorg behouden we als indicaties enkel urogenitale atrofie enrecidiverende urinaire infecties bij postmenopauzale vrouwen, voor een uitsluitendplaatselijke behandeling met estriol. Voorgeschiedenis van borstkanker of veneuzetrombo-embolie is ook een contra-indicatie voor de lokale toedieningsvormen vanestriol(SKP).
J5 Oraal oestrogeen zonder progestageen bij patiëntes zonder hysterectomie: risico van
endometriumcarcinoom1-3.
1.DickSE,DeWittDE,AnawaltBD.Postmenopausalhormonereplacementtherapyandmajorclinicaloutcomes: a focus on cardiovascular disease, osteoporosis, dementia, andbreast and endometrialneoplasia.AmJManagCare2002;8:95-104.
2.FurnessS,RobertsH,MarjoribanksJ,LethabyA.Hormonetherapyinpostmenopausalwomenandrisk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15;8:CD000402. doi:10.1002/14651858.CD000402.pub4.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt datHormonale Substitutietherapie (HST) het
risico op endometriumhyperplasie verhoogt, een aandoening die de ontwikkeling vanendometriumcarcinoom in de hand werkt. De toevoeging van een progestageen aanhetoestrogeenvermindertdit risicovanhyperplasie zonderhetechtervollediguit tesluiten.
§ Deplaatsvaneenbehandelingmetoestrogenenbijouderevrouwenisergbeperkt.InhetFormulariumOuderenzorgbehoudenwealsindicatiesenkelurogenitaleatrofieenrecidiverende urinaire infecties bij postmenopauzale vrouwen, voor een uitsluitendplaatselijkebehandelingmetestriol.
§ HST is niet geïndiceerd als primaire en secundaire preventie van cardiovasculaireaandoeningen, dementie of de achteruitgang van de cognitieve vermogens bijpostmenopauzale vrouwen. HST is werkzaam in de preventie vanosteoporosegerelateerdefracturennademenopauze,maardezetherapeutischekeuzeis enkel verantwoord bij vrouwen met een hoog risico voor wie geen anderebehandelingmogelijkis1.
1. Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primaryprevention of chronic conditions: a systematic review to update theU.S. Preventive Services TaskForcerecommendations.AnnInternMed2012;157:104-13.
50
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCorrect criterium voor zijn bevestiging voor postmenopauzale vrouwen zonderhysterectomie,maardathetnutvandezebehandelingnietinvraagstelt.
1.BhasinS,CunninghamGR,HayesFJ,TaskForceEndocrineSociety.Testosterone therapy inmenwith androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J ClinEndocrinolMetab2010;95:2536-59.
2.Kazi M, Geraci SA, Koch CA. Considerations for the diagnosis and treatment of testosteronedeficiencyinelderlymen.AmJMed2007;120:835-40.
datzeenkelgeïndiceerdzijningevalvanbevestigdhypogonadismebijdeman(opbasisvan klinische verschijnselen en biologische onderzoeken) en dat prostaatkanker éénvan de ongewenste effecten is van deze geneesmiddelen. De contra-indicaties,interacties (vitamine K-antagonisten), bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelenzijn(zeer)talrijk.
§ De SKP van nandrolon vermeldt als indicatie een negatieve stikstofbalans,maar dezeindicatieisbetwistbaar1.
SectieK:GeneesmiddelenwaarvanbekendisdatzehetvalrisicobijouderenverhogenK1 Benzodiazepines: sedatie, kunnen een vermindering van de bewustzijnstoestand,
2.WoolcottJC,RichardsonKJ,WiensMO,etal.Meta-analysisoftheimpactof9medicationclasseson falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952-60. Erratum in: Arch Intern Med2010;170:477.
COMMENTAARVANFARMAKABenzodiazepines hebben meerdere ongewenste effecten die risicofactoren voorvalincidenten kunnen vormen: slaperigheid, verwardheid, concentratie- engeheugenstoornissen,verergeringvancognitievestoornissenofvandementie,paradoxalereacties,spierzwakte,ataxie(SKPvanlorazepam).
51
Hypnotica(benzodiazepineszoalsZ-drugs(zolpidem,zopiclon,zaleplon)–ziehieronderitemK4) en sedativa behoren tot de geneesmiddelenklassen die in het dagelijkse levenvalincidentenbijouderenindehandwerken1.1.MilosV,BondessonA,MagnussonM,et al. Fall risk-increasingdrugsand falls: a cross-sectionalstudyamongelderlypatientsinprimarycare.BMCGeriatrics2014;14:40.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen en doormeerdereobservationelestudies.
COMMENTAARVANFARMAKADelijstvandegeneesmiddelendiehypotensieveroorzakenofverergerenis lang;hetgaatom bloeddrukverlagende geneesmiddelen (thiazidediuretica, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen, alfablokkers), maar ook om een ongewenst effect van anderegeneesmiddelen (imipramine antidepressiva, levodopa en dopamine-agonisten, bepaaldeneurolepticaennogveelanderegeneesmiddelen1.1. Rédaction Prescrire. Interactions médicamenteuses - Comprendre et décider - 2015. Fiche E2hHypotensionartériellemédicamenteuseenbref.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumbevestigddoordenalevingvandeSKP'svandezegeneesmiddelen,maardelijstisonvolledig.
1.MilosV,BondessonA,MagnussonM,et al. Fall risk-increasingdrugsand falls: a cross-sectionalstudyamongelderlypatientsinprimarycare.BMCGeriatrics2014;14:40.
2.FinkleWD,DerJS,GreenlandSetal.Riskoffracturesrequiringhospitalizationafteraninitialpre-scription for zolpidem, alprazolam, lorazepam, or diazepam in older adults. J Am Geriatr Soc2011;59:1883-90.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen en doorvaststellingenindepraktijk.
53
SectieL:AnalgeticaL1 Krachtige opioïden per os of transdermaal (morfine, oxycodon, fentanyl, buprenorfine,
2. Scoping Document forWHOGuidelines for the pharmacological treatment of persisting pain inadultswithmedical illnesses,Geneva2012,GRC-08-04-0052A,p9.www.who.intaccessedDec28,2012.
COMMENTAARVANFARMAKA§ De trappen voor medicamenteuze behandeling van pijn, voorgesteld door de WHO,
§ Paracetamol blijft de eerstelijnsbehandeling, vooral bij ouderen bij wie de NSAID'spotentieelveelmeerongewensteeffectenhebben.
§ In België worden tramadol, pentazocine en tilidine beschouwd als zwakke opioïdenevenalsde combinatie van codeïnemetparacetamol.Wij selecterengeenenkele vandezezwakkeopioïdeninhetFormulariumOuderenzorg.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMIndepraktijkmoeilijkbruikbaarcriterium:verwarringtussenkrachtigeenzwakkeopioïden;bij een gerichte evaluatie zijn de behandelingsantecedenten niet altijd beschikbaar. Eenitemoverhetgebruikvantransdermalesystemenuitsluitendnastabilisatievandepijnzoumeergeschiktzijn.
L2 Regelmatig gebruik van opioïden (in tegenstelling tot gebruik volgens behoefte, pro re
nata - PRN) zonder gelijktijdig gebruik van een laxeermiddel: risico op ernstigeobstipatie1,2.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Buiten de indicatie postoperatieve pijn, lijkt de plaats van het gebruik van opioïden
volgens behoefte bij ouderen ons nauwelijks gedocumenteerd, vooral in geval vanacute pijn en bij ouderen, behalve bepaalde indicaties in de urgentiegeneeskunde(acute buikpijn, galkoliek, myocardinfarct, nierkoliek, acuut longoedeem) (zieFormulariumOuderenzorgUrgentietrousse).
54
§ Preventievebehandelingvanobstipatiebijregelmatiggebruikvanmorfinewordtinallepraktijkrichtlijnen en in het Formularium Ouderenzorg aanbevolen (dieet- enlevensstijlmaatregelenensorbitol).
4. Peura DA. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal symp-tomsandulcercomplications.AmJMed2004;117Suppl5A:63S-71S.
COMMENTAARVANFARMAKA§ Degegevenreferentieshebbengeenbetrekkingophetvoorgesteldeitem.§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt: Bij een pijnlijke paroxismale opstoot (meer
bepaald snel beginnende, tijdelijke exacerbatie van pijn, met matige tot ernstigeintensiteit, op een achtergrond van pijn gecontroleerd door opioïden) kan eenbijkomendedosisvandirectwerkendemorfinewordentoegediend1-3.
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in patients with cancer. November2008.www.sign.ac.uk
3.IntegraalKankercentrumNederland.RichtlijnenPalliatieveZorg.In:deGraeffA,vanBommelJM,van Deijck RH et al. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Vereniging van IntegraleKankercentra,2010.Versionlaplusrécentesurhttp://www.pallialine.nl).
Het gelijktijdige gebruik van twee of meerdere geneesmiddelen met anticholinergeeigenschappen (bijvoorbeeld antispasmodica voor de blaas, antispasmodica voor dedarmen, tricyclische antidepressiva, antihistaminica van de eerste generatie): risico opverhoogdeanticholinergetoxiciteit1-3.
1. Feinberg M. The problems of anticholinergic adverse effects in older patients. Drugs Aging1993;3:335-48.
1.Carrière I, Fourrier-ReglatA,Dartigues J-F,etal.Drugswithanticholinergicproperties, cognitivedecline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med2009;169:1317-24.
BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen. Enkel eenoverzichtvandeglobalemedicamenteuzebehandelingvaneenpatiëntmaakthetmogelijkditrisicotebeoordelen.