Kristina Križanová Národný onkologický ústav - UPJŠ Paliativna medicina CEEA 2013.pdf · nauzea DNR GLXUp]D VSLQiOQD REVWLSiFLD a anti-opioi GRYi SURWLNDã X (mozog) ]iYLVORV"

Paliatívna medicína a terminálna

starostlivosť

Kristina Križanová

Národný onkologický ústav

Odd. paliatívnej medicíny a klinickej onkológie

Bratislava

CEEA 2013, Košice

Paliatívna medicína

Štúdium a liečba pacientov

s aktívnou, progredujúcou a pokročilou

chorobou,

nereagujúcou na kuratívnu liečbu,

s limitovanou prognózou,

s dôrazom na kvalitu života.

Derek Doyle (1986)

Definícia paliatívnej starostlivosti

podľa WHO z r.2002

Je to prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života

pacientov a ich rodín čeliacich život

ohrozujúcemu ochoreniu

tým, že včas rozpozná, neodkladne

diagnostikuje a lieči bolesti a iné fyzické,

psychosociálne a duchovné problémy

a tak zmierňuje utrpenie a predchádza mu.

Hlavné kategórie týkajúce sa

dôstojnosti chorého človekaObavy vyplývajúce

z ochorenia

Repertoár spôsobov

zachovávajúcich

dôstojnosť

Rezervy sociálnej

dôstojnosti

Úroveň nezávislosti

poznávacie schopnosti

funkčná výkonnosť

Vyčerpania z príznakov choroby

fyzické vyčerpanie

psychické vyčerpanie

neistota z ochorenia

strach zo smrti

Perspektívy zachovávajúce

dôstojnosť

„som to stále ja“

udržanie životných rolí

tvorivosť a odovzdávanie

uchovanie hrdosti

nádej

autonómia/sebaovládanie

akceptácia

presvetľujúci duch

Prax zachovávajúca dôstojnosť

žiť „práve teraz“

udržiavanie normálnosti

hľadanie duchovnej radosti

Hranice súkromia

Sociálna podpora

Individualizovaná starostlivosť

Bytie na príťaž

“Čo bude s mojimi najdrahšími,

keď zomriem“

Diagnostické kritéria syndrómu

demoralizácie (= opustiť sa)

1. Príznaky existenciálnej tiesne:

nezmyselnosť bytia, nedôležitosť,

beznádej

2. Pesimizmus, bezvýchodiskovosť,

nemohúcnosť, strata motivácie zvládať

situáciu

3. Pridružená sociálna izolácia, odcudzenie

alebo nedostatok podpory

4. Pretrvávanie viac ako 2 týždne

Vyčerpanie pacienta

a komplexnosť jeho

ťažkostí

Suportívna liečba

onkologického pacienta

Paliatívna medicína Starostlivosť

na konci života

roky → mesiace → týždne → dni → smrť

priebeh ochorenia a dožitie

Hlavný priestor pre poskytovanie suportívnej a paliatívnej medicíny vo vzťahu

ku starostlivosti na konci života (užšia definícia starostlivosti na konci

života). Recommendations from the EAPC. EJPC, 2010;17(1)

Hlavný priestor pre poskytovanie suportívnej a paliatívnej medicíny vo

vzťahu ku starostlivosti na konci života (širšia definícia starostlivosti

na konci života).Recommendations from the EAPC. EJPC, 2010;17(1)

Paliatívna medicína

Starostlivosť

na konci života

Suportívna liečba

roky → mesiace → týždne → dni → smrť

priebeh ochorenia a dožitie

onkologický

neonkologický

Úrovne vzdelávania v paliatívnej

medicíne (odporúčanie EAPC)

Paliatívny prístup◦ pregraduálne a postgraduálne vzdelávanie (všeobecní lekári,

sestry, ošetrovatelia v opatrovateľských domovoch a domovoch pre starých ľudí, nemocnice) v rámci kurzov

Všeobecná paliatívna medicína◦ postgraduálne vzdelávanie v odboroch, kde sú najčastejšie

nevyliečiteľne chorí a zomierajúci (interná medicína, geriatria, klinická onkológia), ale paliatívna medicína nie je ich hlavnou špecializáciou

Špecializovaná paliatívna medicína◦ špecializované postgraduálne vzdelávanie v paliatívnej

medicíne poskytujúce základ pre komplexné zdravotné služby pre nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich so závažnými ťažko zvládnuteľnými zdravotnými, psychologickými a sociálnymi potrebami (lekári, sestry, psychológovia)

Stupne systému paliatívnych

medicínskych služieb

Paliatívna medicína a paliatívna starostlivosť

Paliatívny prístup Špecializovaná paliatívna medicína

ako podpora pre všeobecnú

zdravotnú starostlivosť

Špecializovaná

paliatívna

medicína

Akútna medicína Nemocnica

Dobrovoľníctvo

Nemocničný

paliatívny tím

Oddelenie

paliatívnej medicíny

Dlhodobá

starostlivosť

Domov

ošetrovateľskej

starostlivosti

Rezidenčný domov

pre starých

Domáci

paliatívny/hospicový

tím

Hospic

Denný stacionár

Domáca

starostlivosť

Všeobecní lekári

Sestry v komunite

Desať základných schopností v paliatívnej medicíne

1. Použiť základné prvky paliatívnej medicíny pri každom stretnutí, na ktorom je

pacient so svojou rodinou

2. Zlepšovať fyzické pohodlie pacienta v priebehu jeho ochorenia

3. Poznať pacientove psychologické potreby

4. Poznať pacientove sociálne potreby

5. Poznať pacientové spirituálne potreby

6. Reagovať na potreby rodinných opatrovateľov s ohľadom na krátkodobé,

strednodobé a dlhodobé ciele starostlivosti o pacienta

7. Reagovať na zložité problémy klinického a etického rozhodovania v paliatívnej

medicíne

8. Vykonávať komplexnú koordináciu starostlivosti a interdisciplinárnej tímovej

spolupráce vo všetkých situáciách, kde možno paliatívnu starostlivosť poskytnúť

9. Rozvíjať interpersonálne a komunikačné zručnosti primerané v paliatívnej medicíne

10. Rozvíjať seba-porozumenie a venovať sa sústavnému profesionálnemu rozvoju

Paliatívna sedatívna liečba

Najčastejšie závažné príznaky pokročilého

nevyliečiteľného ochorenia

Bolesť

Únava

Dýchavica

Nevoľnosť a vracanie

Anasarka

Depresia

Delírium

Čo môžeme zvládnuť

bolesti◦ viac ako v 90%

nevoľnosť a vracanie◦ odstránenie u polovice pacientov, zmiernenie

u ďalšej štvrtiny (NGS ±, antiemetiká, antisekrečné lieky)

dýchavicu◦ – zmiernenie viacerými opatreniami

(kortikoidy, punkcie pleurálnych výpotkov, O2, anxiolytiká a sedatíva, malé dávky morfínu)

Tesne pred smrťou

dýchavica pri kachexii

retencia moču, permanentný močový katéter

vznik alebo zhoršovanie dekubitov

bolesti pri prehĺtaní

zhoršenie nevoľnosti

stuhnutosť zhybov

masívne krvácanie z povrchových nádorov, z dýchacích ciest alebo z gastrointestinálneho traktu

zvýrazňovanie psychickej únavy, fyzickej slabosti a ospalosti

Čo niekedy nemôžeme zvládnuť

agitované delírium bolesti, najmä pri pohyboch, tzv.

prelomové, dýchavicu nevoľnosť, vracanie akútnu asfyxiu akútne masívne krvácanie neurologické postihnutie, (expresívna a

perceptívna afázia)

Refraktérne symptómy

tie (bolesti, dýchavica, nevoľnosť, delírium), u ktorých sme vyčerpali všetky liečebné stratégie na ich zvládnutie

bez zníženia stavu vedomia

ale bez dosiahnutia dostatočnej úľavy utrpenia

Okrem agitovaného delíria môžeme v každom takomto prípade ponúknuť pacientovi zmiernenie utrpenia prostredníctvom sedácie

Paliatívna sedatívna liečba

sedácia ako cieľ◦ zmätenosť, nepokoj (delírium)

sedácia ako prostriedok◦ pomocou starostlivého titrovania sedatívnych

liekov zmierniť refraktérne symptómy progredujúceho ochorenia, ktoré sú neznesiteľné pre pacienta

Efektivita liečby sa hodnotí podľa pacientových pocitov a nie podľa stupňa sedácie

Z etického hľadiska sú oba dôvody akceptovateľné.

Typy paliatívnej sedatívnej liečby

Plytká – hlboká

Trvalá až do smrti – dočasná

Dôležité je zachovať:

možnosť komunikácie

hydratáciu

Rozhodovanie

Sú symptómy skutočne refraktérne na doterajšiu liečbu?

◦ nejde o tzv. totálnu bolesť, nevyriešené problémy, túžby?

Nie sú alternatívy voči paliatívnej sedatívnej liečbe?

Je konsenzus ošetrujúceho personálu, sestier a lekárov?

Čo sledovať, aby sme paliatívnu sedatívnu liečbu primerane prispôsobovali stavu pacienta?

Lieky pri paliatívnej sedatívnej liečbe

Midazolam: 20 – 200 mg/24 hod.

Haloperidol: 5 – 25 mg /24 hod.

Levomepromazín: 25 – 100 mg/24 hod.

Morfín: nie na sedáciu, len pri bolestiach až

do analgézie alebo vzniku nežiaducich

príznakov, pri dýchavici iniciálne malé dávky

frakcionovane (3 mg s.c.), ak pac. užíva

morfín pre bolesti, zvýšiť dávku o 50%!

Butylskopolamín: 20 – 160 mg/24 hod.

Podávanie liekov

s.c. alebo i.v.,

kontinuálne

aj intermitentne „podľa potreby“

◦ analgetikum pred toaletou, midazolam na noc

na prehĺbenie spánku,

pri zvyšovaní dávok vymieňať striekačky

častejšie

◦ vysoká koncentrácia liekov vedie ku fyzikálno-

chemickej inkompatibilite

Paliatívna sedatívna liečba vs. eutanázia

Úmyslom sedatívnej liečby je zmierniť refraktérne príznaky, nie ukončiť život.

Pacient zomiera na nevyliečiteľné ochorenie. Nie je možné (na základe súčasných medicínskych vedomostí) prinavrátiť mu zdravie.

Starostlivé sledovanie pacienta, prerušenie liečby, ak si to praje on alebo rodina, aby získal čas na rozlúčku...

Kazuistika terminálnej sedatívnej liečby

SC, 77-ročná pac. s progredujúcim bronchoalveolárnym karcinómom pľúc, metastazovaným do pľúc, mediastína, retroperitonea – dýchavica pri námahe, dráždivý kašel iniciálne, bez bolesti, stres pri dyspnoe

Ambulantná dif. diagnostika, iniciálne inhalačné kortikoidy a kodein proti kašľu, pri inefektivite: alprazolam v postupne sa zvyšujúcich dávkach, morfín p.o. 5 mg a 8 hod., neskôr na noc 10 mg (Sevredol), metylprednisolon 16 mg ráno, 4 mg popoludní

zhoršovanie dýchavice, hospitalizácia na terminálnu sedatívnu liečbu pre refraktérne symptómy:

kontinuálne s.c. Grasebyho pumpou: midazolam 15 mg, morfín 5 mg, haloperidol 5 mg/12 hod. iniciálne, pri dýchavici diazepam v malej inf. 10 mg aj opakovane, morfín 3 mg pri inefektivite s.c., následne zvýšenie dávok v pumpe

na konci života 30 mg midazolamu, 10 mg morfínu, butylskopolamín 20 mg a haloperidol 5 mg kont. s.c./8 hod. → 24 hod. pred smrťou hlboký spánok, dovtedy komunikácia s manželom, dcérou, vnukom

7 dní

Liečba prelomovej bolesti v

paliatívnej medicíne

Chronická bolesť

• 1986: 3-stupňový analgetický „rebrík“ WHO pre liečbu nádorovej bolesti

• 1992: jeho použitie rozšírené aj na nenádorovú bolesť, vrátane silných opioidov

• Princípom je rozlišovanie liekov pre slabú, stredne silnú a silnú bolesť a ich vzájomná zmysluplná kombinácia

• Zdôrazňuje sa kombinácia antireumatík, analgetík, spazmolytík, antiepileptík so slabými alebo so silnými opioidmi

Účinok aktivácie opioidových

receptorov

Hyperpolarizácia neurónov, inhibícia uvoľňovania neurotransmiterov

Efekty μ δ κ ORL-1

analgézia podobné, analgézia zmiešaná

eufória ale slabšie averzia analgézia

nauzea ako μ diuréza (spinálna)

obstipácia a anti-opioidová

proti kašľu (mozog)

závislosť

dychová depresia

mióza

Receptorová selektivita opioidov

Opioidné analgetiká proti silnej

bolesti (silné opioidy)

• Morfín• Zlatý štandard doteraz• Nežiaduce účinky sú limitujúce, klinicky sa

osvedčila tzv. rotácia opioidov• Morfín-3-glukuronid (55-80%): málo aktívny,

ne-analgeticky, možná neuro-excitácia• Morfín-6-glukuronid (10-15%): aktívny,

analgeticky, ale aj dychový útlm, sedácia a nauzea, kumuluje sa pri renálnej insuficienciia spôsobuje nežiaduce účinky



• Fentanyl TTS (transdermálny terapeutický systém)

• lipofilný (oproti morfínu), malá molekula, syntetický

• distribuuje sa do telesného tuku, vrátane epidurálneho

a do bielej hmoty v CNS.

• účinkuje preto hlavne supraspinálne (v šedej hmote je

ho minimum) a hlavne v talame

• neúčinný norfentanyl sa vylučuje močom

• Je to najvhodnejší liek pri renálnej insuficiencii!



• Buprenorfín TTS

• Najzaujímavejší z exogénnych opioidov, lepšie

adheruje ku koži ako fentanylová náplasť

• µ agonista, δ a κ antagonista a ORL-1 agonista, silná

väzba na všetky receptory, ťažko sa vytesňuje

• Nevoľnosť sa zvládne p.o. haloperidolom 3x5 kv.

• Má stropový efekt (140 - 210 µg za hod.)

• Neúčinkuje na Oddiho sfinkter, menej suprimuje

imunitu a hypotalamo-pituitárnu os

(κ antagonizmus?)



• Prakticky netlmí respiračné centrum ani pri plnej

analgézii

• Je vhodný pri renálnej insuficiencii

• Nevyvoláva hyperalgéziu

• Obsadzuje menšie množstvo receptorov a možno

k nemu pridať iné µ-agonisty

Fentanyl na prelomovú bolesť

• Ide o bolesť, ktorá vznikne očakávanealebo nečakane pri dobre bazálnej retardovanej dávke silného opioidu a je intenzívna

• Zvyšovanie retardovanej formy by síce viedlo ku zmierneniu prelomovej bolesti, ale v ostatnom období by bol chorý predávkovaný a ospalý

• Dosiaľ bol len morfín s.c., i.v. a p.o.

• T.č. je intranazálny a sublinguálny fentanyl

Fentanyl na prelomovú bolesť

Nosová sliznica má plochu niekoľko cm2, s.l. tabl. pôsobí na niekoľko mm

Dávka v jednotlivých liekoch je rôzna◦ Instanyl 50, 100, 200, 300 µg,

◦ Lunaldin 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg,

◦ Effentora 100, 200, 400, 600, 800 ug a

◦ Breakyl bukálne náplaste 200, 400 a 800 ug

Ani jeden preparát nie je určený na titráciu dávky – dávka je nezávislá na celkovej dávke retardovaného preparátu, je individuálna.

Podávať len s retardovaným preparátom!!!!

Úskalia rýchloúčinných fentanylov

v praxi Nesprávne zhodnotenie bolesti ako

prelomovej

Pravidelné podávanie namiesto podľa

potreby

Rýchla dostupnosť úľavy vrátane sedácie

Rýchle zvyšovanie dávky

◦ na titráciu použiť najmenšiu dostupnú silu

Vznik tolerancie na analgetický efekt (?!?)

Paliatívna operácia

Čo to je?

Operácia s cieľom odstrániť príznaky◦ bolesť, anemizácia, dýchavica, únava

◦ patologická fraktúra, obštrukcia tráviaceho traktu, krvácanie, pleurálny výpotok, stáza v dutom systéme obličky, stáza v žlčových cestách

• a zlepšiť kvalitu života, bez ohľadu na jeho dĺžku

Kuratívna operácia má cieľ odstrániť všetku nádorovú chorobu (= negatívne okraje resekátu, lymfadenektomia, peritoneoektomia)◦ ak sa to technicky nedá, nejde o paliatívnu, ale o

nekuratívnu operáciu

Aj preemptívna operácia s cieľom zabrániť príznakom ◦ obštrukcia GIT-u, krvácanie, patologická fraktúra

• má paliatívny zámer

Etické problémy

klinické zhodnotenie pacienta a rozsahu jeho ochorenia◦ predpoklad nechcených nežiaducich účinkov operácie

typ a načasovanie operácie◦ spoľahlivosť predpovede, že operácia povedie ku

žiadanému výsledku

◦ je informovaný súhlas skutočne informovaným súhlasom?

rozhodnutie neoperovať?◦ „ ...musíte niečo spraviť... “

◦ dosiahnutie cieľa nie je možné (zlepšenie kvality života chirurgickým výkonom)

◦ poškodenie vs. úžitok pre pacienta

Klinické zhodnotenie

Stav výživy

Stav výkonnosti (WHO, ECOG)

Komorbidity

Predchádzajúca liečba (chemoterapia,

rádioterapia)

Možnosti ďalšej protinádorovej liečby

Sociálne zázemie

Komplikácie paliatívnej operácie

Nezhojenie rany, infekcia rany

Anasarka, ascites, pleurálny výpotok

Zníženie výkonnosti (z 2 na 3 – 4)

Dlhá rekonvalescencia

Nemožnosť byť doma

Krátke trvanie efektu operácie

Pooperačná starostlivosť, potreba špecifickej enterálnej

alebo parenterálnej výživy, i.v. hydratácie – podľa typu

operácie a jej následkov, plán ďalšej lekárskej a

ošetrovateľskej starostlivosti


Observačné štúdie

Randomizované štúdie narážajú na etické problémy:

zaradenie pacienta na operáciu alebo na konzervatívny

postup nemožno urobiť hodením kocky

Paliatívna chirurgická starostlivosť je súčasťou

komplexnej onkologickej starostlivosti

6 - 12% operácií v komplexnom onkologickom centre v

USA je paliatívnych

Závažnosť symptómov, stupeň ich zmiernenia,

načasovanie a výber operácie, trvanie zlepšenia

symptómov, komplikácie chirurgickej liečby a pacientove

preferencie – to všetko určuje celkový prínos

chirurgickej intervencie pre pacienta


Primárna etická výzva: vyváženie morálnej povinnosti

lekára pomôcť a súčasne nepoškodiť

Výber vhodnej operácie a starostlivý výber pacientov s

ohľadom na vek, komorbidity a stav výkonnosti ako aj

s ohľadom na motiváciu pacienta prežiť dlhšie obdobie

rekonvalescencie

V skúsených onkologických centrách sa docieli

zmiernenie príznakov až v 80%.

Tradíciou medicíny, aj jej chirurgickej časti je

rovnaká morálna povinnosť zmierniť utrpenie

ako vyliečiť ochorenie.

Ukončenie alebo nezačatie

intenzívnej starostlivosti

Princípy zdravotníckej etiky

Pomáhať (robiť dobro)

Neškodiť (nerobiť zlo)

Rešpekt voči pacientovej autonómii *

Spravodlivosť v rozdeľovaní zdrojov (mikroalokácia)

Všetky musia byť splnené súčasne a sú rovnocenné

* Nemožno liečiť pacienta, ktorý si to neželá, ale nemožno liečiť pacienta len preto, že si to želá, hoci liečba nespĺňa medicínske kritériá

Cieľ liečby pomôcť pacientovi zlepšiť zdravie alebo ho udržať

čo najdlhšie tak, aby

z toho mal maximálny úžitok

a minimálne poškodenie

primeraná liečba a primeraná ošetrovateľská

starostlivosť

predlžovanie života alebo predlžovanie zomierania?

V každej konkrétnej situácii

◦ liečba, ktorá je povinná

◦ liečba, ktorá je možná ale nepovinná

◦ liečba, ktorú neslobodno poskytnúť

hemato-onkologický

pacient:

- stav výkonnosti

- stav nádorového ochorenia

allogénna transplantácia

KD

pacientovo prianie

pacient upútaný na lôžko

vyčerpané možnosti protinádorovej liečby

čas dožitia < 6 mesiacov

nie je indikované prijatie na JIS

paliatívna starostlivosť na príslušnom oddelení

dobrá funkčná kapacita

nejasná prognóza

nedostupný lekársky záznam

prijať na JIS

plná starostlivosť 3-7 dní

spresnenie cieľov liečby

hodnotenie orgánovej dysfunkcie

ukončenie intenzívnej

starostlivosti alebo

pokračovanie

novodiagnostikovaná malignita

1. línia liečby

pacient v kompletnej

remisii

včasné prijatie na JIS

neobmedzená intenzívna podpora

orgánových systémov

nelimitovaná liečba vrátane chemoterapie

Rozhodovanie o prijatí onkologického pacienta do intenzívnej starostlivosti (podľa End of life care in the ICU. From advanced disease to bereavement.

Oxford Specialist Handbooks in End of Life Care.

Výsledky intenzívnej liečby onkol. pacientov

po 3-5 dňoch (Azoulay,2007)

20% - úspech – pac. odpojený a prepustený

40% - neúspech - smrť

20% - zlepšenie, ale pretrvávanie zlyhávania

systémov – pokračovať v intenzívnej liečbe

10% - zhoršenie – zvážiť obmedzenie liečby!

10% - stabilizovaný pacient – pokračovanie

v intenzívnej liečbe a prehodnotiť liečebné ciele

Zomierajúci pacient

Nezvratné zlyhávanie životne dôležitého

orgánu (srdce, pľúca, obličky, pečeň,

mozog)

Pokročilá, nezvratná kachexia

Nezvratné delírium

Fázy zomierania

Včasné príznaky (dni až týždne)

◦ výrazná slabosť, neschopnosť otočiť sa na posteli

alebo z nej vstať, žiaden spontánny záujem o jedlo a

pitie, neschopnosť prehltnúť lieky, ospalosť a

intermitentná zmätenosť

Pokročilé príznaky

◦ skalenie vedomia, chrčanie

Tesne pred smrťou (hodiny až dni)

◦ bezvedomie, zmeny dychovej frekvencie, chrčanie,

zvýšenie teploty, mramorovanie kože

Primum non nocere

Sanare infirmos, sedare dolorem

Kristina Križanová Národný onkologický ústav - UPJŠ Paliativna medicina CEEA 2013.pdf · nauzea DNR GLXUp]D VSLQiOQD REVWLSiFLD a anti-opioi GRYi SURWLNDã X (mozog) ]iYLVORV"

Documents