Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. Kreiskrankenhaus Parsberg Lupburger Straße 11• 92331 Parsberg Qualitätsbericht nach § 137 SGB V Kreiskrankenhaus Parsberg Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Erstellt im November 2007
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Kreiskrankenhaus Parsberg...A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Kreiskrankenhaus Parsberg Qualitätsbericht 2006 Kliniken des Landkreises
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Kliniken des LandkreisesNeumarkt i.d.OPf.
Kreiskrankenhaus ParsbergLupburger Straße 11• 92331 Parsberg
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ...............................................................................6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................................................6
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...................................................................................................................6
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...........................................................................................................................6
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ......................................................................................................................7
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie..................................................................................................7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ..............................................................8
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ..................................8
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ..........................................................................8
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................................................................................8
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V .......................................................................10
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses....................................................................................................................................10
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.................................11
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .......................................................................................................11
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung ......................................................................11
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ..........................................12
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.......................................................13
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................................................................................14
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD........................................................................................................................................15
B-[1].7 Prozeduren nach OPS..............................................................................................................................................15
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...........................................................................................................16
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B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ..................................................................16
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................................................................17
Teil C - Qualitätssicherung ..................................................................................................................................18
C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)..........18
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................................................21
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V........................21
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...................................................21
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V .....................................................21 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) .......................................................................................21
Teil D - Qualitätsmanagement .............................................................................................................................22
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .............................................................................................24
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements .......................................................................................................................24
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.........................................................................................................................25
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Einleitung
Abbildung: Kreiskrankenhaus Parsberg
Als Präambel wird das Leitbild der Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. vorangestellt, welches in die folgenden Punkte zusammengefasst ist: • Wohlergehen und gute Behandlung aller Patienten sind unser gemeinsames Bestreben • Fachkompetenz für die Gesundheit ist unser Anspruch • Wir sind ein Team für den Erfolg • Hand in Hand mit unseren Partnern im Gesundheitswesen • Qualität und Wirtschaftlichkeit sichern die Zukunft Wohlergehen und gute Behandlung aller Patienten sind unser gemeinsames Bestreben Wir berücksichtigen die Individualität jedes Menschen, unabhängig von seiner Religion, sozialen Stel-lung oder politischen Einstellung. Persönliche Gespräche und menschliche Zuwendung schaffen die Basis für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit. Die ganzheitliche Betreuung, welche Körper, Psyche, Familie und soziales Umfeld einbezieht, bestimmt unser Handeln. Durch Beratung und gezielte Infor-mation fördern wir die Selbständigkeit jedes Patienten und respektieren dadurch sein Selbstbestim-mungsrecht. Fachkompetenz für die Gesundheit ist unser Anspruch Unser Ziel ist die beste medizinische Versorgung in Diagnostik und Therapie nach den neuesten wis-senschaftlichen Erkenntnissen. Die pflegerische Versorgung erfolgt professionell auf hohem Niveau. Kontinuierliche Weiterbildung und Qualifizierung ist daher fester Bestandteil unserer Mitarbeiterförde-rung. Für guten Service und Sicherheit der Behandlung engagieren sich die Fachkräfte aller Berufs-gruppen. Wir verstehen uns als interdisziplinäres und onkologisches Zentrum mit überregionaler Be-deutung und nehmen als akademisches Lehrkrankenhaus an wissenschaftlichen Studien teil.
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Wir sind ein Team für den Erfolg Unser Arbeitsklima ist geprägt durch Kollegialität, gegenseitigen Respekt und Vertrauen. Wir fördern innovative Ideen, Eigenständigkeit und teamorientiertes Verhalten. Für den angestrebten Behand-lungserfolg, das Wohlergehen und die Sicherheit unserer Patienten arbeiten alle Berufsgruppen eng zusammen. Transparenz der Entscheidungen und umfassende Information tragen wesentlich zur Mo-tivation unserer Mitarbeiter bei. Hand in Hand mit unseren Partnern im Gesundheitswesen Durch qualifizierte und standardisierte Leistungen wollen wir für alle im Gesundheitswesen ein adä-quater Partner sein: zum Beispiel für die niedergelassenen Ärzte, Krankenkassen, ambulanten Pfle-gedienste, Physiotherapeuten, Altenheime und Rehakliniken innerhalb und außerhalb des Landkrei-ses. Qualität und Wirtschaftlichkeit sichern die Zukunft Qualität und Effizienz sind Maßstäbe unseres Handelns. Regelmäßig überprüfen wir unsere Qualitäts-standards und verbessern unsere Arbeitsabläufe. Dabei ist die optimale Ausnutzung der verfügbaren Mittel selbstverständlich. Der wirtschaftliche Einsatz aller Ressourcen wird durch Kostentransparenz unterstützt. Die Zukunftsfähigkeit der Kliniken und die Arbeitsplätze der Beschäftigten werden durch qualitativ hochwertige Arbeit und wirtschaftliches Handeln gesichert. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Peter Weymayr Vorstand 09181/420-3712 09181/420-2212 [email protected] Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Xaver Hirschmann Leiter Qualitätsmanagement 09181/420-2300 09181/420-2212 [email protected] Links: www.kkh-parsberg.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Peter Weymayr, ist verantwortlich für die Vollständig-keit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kreiskrankenhaus Parsberg Lupburger Straße 11
92331 Parsberg Telefon: 09492 / 603 - 0 Fax: 09492 / 603 - 180 E-Mail: [email protected] Internet: www.kkh-parsberg.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer: 260930312 A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kommunale Anstalt des öffentlichen Rechts des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Das Kreiskrankenhaus Parsberg ist - neben dem Klinikum Neumarkt - eine der beiden Kliniken in Trä-gerschaft des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. Das Haus umfasst 65 Planbetten, es wurde in den letz-ten Jahren umfassend saniert und teilweise neu gebaut. Somit bietet es zeitgemäßen Komfort und verfügt über eine sehr moderne apparative Ausstattung, die eine das gesamte Fachgebiet einschlie-ßende Diagnostik und Therapie einschließlich Intensivtherapie ermöglicht. Zur medizinischen Betreuung der zahlreichen US - Bürger in dieser Region nehmen wir sowohl im stationären Bereich als auch in der ambulanten Versorgung als Anbieter am Tricare Europe preferred provider network teil. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt
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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Kran-
gebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP00 Sonstiges Siehe B-Teil 1.3 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA00 Sonstiges Siehe B-Teil 1.4 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Akademisches Lehrkrankenhaus Das Klinikum Neumarkt ist seit 1988 anerkanntes akademisches Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg mit Studentenausbildung im Praktischen Jahr in den Fach-richtungen Gynäkologie, Innere Medizin und Chirurgie. Research Unit Die Research Unit am Klinikum Neumarkt mit ihrem Leiter PD Dr. med. habil. Alexander Schuh wurde im Januar 2006 gegründet. Neben der hochwertigen Patientenversorgung soll damit auch die Forschung und Lehre am Klinikum ausgebaut werden. Ziel dieser Abteilung ist es, durch Studien - im Rahmen der Qualitätssicherung - die Behandlungsergebnisse unterschiedlicher Abteilungen (z.B. der Abteilung für Orthopädische Chi-
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rurgie) zu dokumentieren und auszuwerten, um so die hohe Qualität der Patientenversorgung noch weiter zu steigern. Eine weitere Aufgabe ist die Neuentwicklung und Optimierung von medizinischen Produkten in Zusammenarbeit mit verschiedenen Projektpartnern. Studienbüro Das Studiensekretariat wurde im Februar 2006 mit Anstellung einer Study Nurse gegründet.
• Abgeschlossene Projekte 2006 Anwendungsstudie Fa. Nycomed (Allgemeinchirurgie) Anwendungsstudie Fa. Sanofi Aventis (Gynäkologie) Entwicklung von Metallischen Schäumen für die Anwendung in Orthopädie und Unfall-
chirurgie
• Laufende Projekte seit 2006 Entwicklung einer keramischen endoskopischen Schere für die Schlüssellochchirurgie
in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Orthopädische Chirurgie und Allgemeinchirur-gie
Oberflächenoptimierung von Hüft- und Knieendoprothesen bei Patienten mit Allergien (Orthopädie)
ICE - Studie (Gynäkologie) Success - Studie (Gynäkologie) Fortbildungsreihe Orthopädie in der Zeitschrift Münchner Medizinische Wochenschrift
für Allgemeinmediziner (Orthopädie) Ursachenanalyse von Wechseloperationen von Knieendoprothesen (Orthopädie).
• Publikationen 2006
51 erschienene bzw. eingereichte Artikel 21 wissenschaftliche Vorträge und Poster
Krankenpflegeschule Unsere Berufsfachschule für Gesundheits- und Krankenpflege bildet jedes Jahr ca. 32 Schülerinnen und Schüler für den Beruf der Gesundheits- und Krankenpfleger/-in aus. Die Ausbildung dauert drei Jahre und schließt mit dem Staatsexamen ab. Unsere Schüler werden während ihrer Ausbildung im gesamten Klinikum eingesetzt sowie in anderen Einrichtungen des Ge-sundheitswesens. Zusätzlich finden klinische Unterrichtseinheiten, Arbeitsbeobachtung und Projekte (z.B. Schüler leiten eine Station) im praktischen Alltag statt. Der Krankenpflegeschule ist eine Weiterbildungsstätte angegliedert, in der examinierte Pflegekräfte berufsbegleitend für die Bereiche Intensivpflege und Anästhesiologie, wie auch zum Praxisanleiter weiterqualifiziert werden. Außerdem wird eine Qualifikation zur Pflegeassistentin angeboten. Geplant ist eine Weiterbildung für Operations-Fachpflegekräfte und Primary Nurse.
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A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V Betten: 65 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 2.046 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 5.743
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Leitender Arzt: Dr. med. Rainer Munzinger Name: Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Kreiskrankenhaus Parsberg Lupburger Straße 11 92331 Parsberg Telefon: 09492 / 603 - 111 Fax: 09492 / 603 - 180 E-Mail: [email protected] Internet: www.kkh-parsberg.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabtei-
lung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar /
Erläuterung:
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungen-
kreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit
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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar /
Erläuterung:
VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphkno-
ten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit]
VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabe-
tes, Schilddrüse, ..)
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
VI20 Intensivmedizin
VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien
VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (ein-
schließlich HIV und AIDS)
VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationsein-
heit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläute-
rung:
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
MP04 Atemgymnastik
MP06 Basale Stimulation
MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläute-
rung:
MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP11 Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie
MP13 Diabetiker-Schulung
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement
MP21 Kinästhetik
MP24 Lymphdrainage
MP25 Massage
MP31 Physikalische Therapie Kooperation mit Praxis für
Physikalische Therapie
MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Kooperation mit Praxis für
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA01 Aufenthaltsräume
SA02 Ein-Bett-Zimmer
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Fernsehraum
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
SA16 Kühlschrank
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mine-
ralwasser)
SA22 Bibliothek
SA24 Faxempfang für Patienten
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Verkaufsautomaten für Getränke und Kaffee, etc.
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,
Meditationsraum)
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
SA32 Maniküre/ Pediküre
SA33 Parkanlage
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
SA38 Wäscheservice
SA41 Dolmetscherdienste
SA42 Seelsorge
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2046 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzah-len der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflege-satzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen.
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B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):
25,2
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 1,0
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:
SP02 Arzthelfer
SP04 Diätassistenten
SP11 Kinästhetikbeauftragte
SP12 Kinästhetikmentoren
SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister In Kooperation mit Praxis
SP18 Orthopädietechniker In Kooperation mit Praxis
SP21 Physiotherapeuten In Kooperation mit Praxis
SP25 Sozialarbeiter
SP27 Stomatherapeuten
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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar:
Ambulant erworbene Pneumonie 163 96,3
Herzschrittmacher-Implantation <20 100 In Kooperation mit dem Klinikum Neumarkt
Koronarangiographie und perkutane
Koronarintervention (PCI)
100 99 In Kooperation mit dem Klinikum Neumarkt
Gesamt 265 97,4 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung ge-eignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1)
Leistungsbereich
(LB) und
Qualitätsindikator
(QI):
(2)
Kennzahl-
bezeichnung:
(3)
Bew.
durch
Strukt.
Dialog:
(4)
Vertr.-
bereich:
(5)
Ergebnis
(Einheit):
(6)
Zähler /
Nenner:
(7)
Referenz-
bereich (bun-
desweit):
(8)
Kommentar /
Erläuterung:
Herzkatheteruntersuchung
und -behandlung
Entscheidung für die Herzka-
theter-Behandlung
Indikation zur PCI 8 0,0 -
60,2
0,0 % entfällt <= 10%
Herzkatheteruntersuchung
und -behandlung
Entscheidung für die Herzka-
theter-Untersuchung
Indikation zur Koronarangi-
ographie - Ischämiezeichen
8 85,0 -
97,3
92,8 % 77 / 83 >= 80%
Herzkatheteruntersuchung
und -behandlung
Wiederherstellung der
Durchblutung der Herz-
kranzgefäße
Erreichen des wesentlichen
Interventionsziels bei PCI:
Alle PCI mit Indikation
akutes Koronarsyndrom mit
ST-Hebung bis 24 h
8 2,5 -
100,0
100,0 % entfällt >= 85%
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(1)
Leistungsbereich
(LB) und
Qualitätsindikator
(QI):
(2)
Kennzahl-
bezeichnung:
(3)
Bew.
durch
Strukt.
Dialog:
(4)
Vertr.-
bereich:
(5)
Ergebnis
(Einheit):
(6)
Zähler /
Nenner:
(7)
Referenz-
bereich (bun-
desweit):
(8)
Kommentar /
Erläuterung:
Herzschrittmachereinsatz
Komplikationen während
oder nach der Operation
Perioperative Komplikatio-
nen: Sondendislokation im
Ventrikel
8 0,0 -
84,2
0,0 % entfällt <= 3%
Herzschrittmachereinsatz
Entscheidung für die Herz-
schrittmacher-Behandlung
Leitlinienkonforme Indikati-
onsstellung bei bradykar-
den Herzrhythmusstörun-
gen
8 15,8 -
100,0
100,0 % entfällt >= 90%
Herzschrittmachereinsatz
Entscheidung für die Herz-
schrittmacher-Behandlung
und die Auswahl des Herz-
schrittmachersystems
Leitlinienkonforme Indikati-
onsstellung und leitlinien-
konforme Systemwahl bei
bradykarden Herzrhyth-
musstörungen
8 15,8 -
100,0
100,0 % entfällt >= 80%
Herzschrittmachereinsatz
Komplikationen während
oder nach der Operation
Perioperative Komplikatio-
nen: Sondendislokation im
Vorhof
8 0,0 -
84,2
0,0 % entfällt <= 3%
Herzschrittmachereinsatz
Auswahl des Herzschrittma-
chersystems
Leitlinienkonforme Sys-
temwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
8 15,8 -
100,0
100,0 % entfällt >= 90%
Herzschrittmachereinsatz
Komplikationen während
oder nach der Operation
Perioperative Komplikatio-
nen: chirurgische Kompli-
kationen
8 0,0 -
84,2
0,0 % entfällt <= 2%
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Entfällt
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C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1)
Leistungsbereich
(LB) und
Qualitätsindikator
(QI):
(2)
Kennzahl-
bezeichnung:
(3)
Bew.
durch
Strukt.
Dialog:
(4)
Vertr.-
bereich:
(5)
Ergeb-
nis
(Ein-
heit):
(6)
Zähler/
Nenner:
(7)
Referenz-
bereich
(bundes-
weit):
(8)
Kommentar / Erläute-
rung:
Ambulant erworbene
Pneumonie
Rasche Durchführung
von Untersuchungen
zur Feststellung des
Sauerstoffgehaltes im
Blut
Erste Blutgasanalyse
oder Pulsoxymetrie
8 91,9 -
98,6
96,2 % 151 /
157
= 100%
Ambulant erworbene
Pneumonie
Entlassung der Patien-
ten in stabilem Ge-
sundheitszustand
Klinische Stabilitätskri-
terien
8 97,2 -
100,0
100,0 % 130 /
139
>= 95%
Ambulant erworbene
Pneumonie
Durchführung festge-
legter Untersuchungen
vor der Entlassung
Bestimmung der klini-
schen Stabilitätskrite-
rien
8 95,8 -
100,0
99,2 % 130 /
131
= 100%
Ambulant erworbene
Pneumonie
Rascher Behandlungs-
beginn mit Antibiotika
Antimikrobielle Thera-
pie
8 77,8 -
89,8
84,5 % 131 /
155
>= 78,3%
(10%-
Perzentile)
C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Entfällt
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Legende: Bewertungsziffern im Strukturierten Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung
sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog
noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung:
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Asthma bronchiale
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Quali-
tätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3
Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenverein-
barung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt
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Qualitätsbericht 2006 Kliniken des Landkreises
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Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Vision der Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. (Klinikum Neumarkt und Kreiskrankenhaus Parsberg) Der Krankenhausträger und die Geschäftsleitung streben für das Klinikum Neumarkt und das Kreis-krankenhaus Parsberg die Entwicklung hin zu einem modernen, wettbewerbsfähigen und kundenori-entierten Gesundheitszentrum an. Dies beinhaltet zum einen die Sicherung der Behandlungsleistungen (Patientenanzahl) durch einer-seits Leistungsausweitungen (Urologie, invasive Kardiologie, Orthopädie, Neurologie, ...) und anderer-seits Kooperationen sowie integrierte Versorgungsnetzwerke, um sich den allgemeinen Rahmenbe-dingungen mit niedriger Verweildauer und Verschiebung in den ambulanten Bereich anzupassen. Des Weiteren muss die betriebliche Effizienz gesteigert werden, um konkurrenzfähig zu bleiben. Hier-zu gehören die Verbesserung der betrieblichen Abläufe, die Erhöhung der Kommunikation und Trans-parenz sowie die Ausgründung von Betriebsbereichen in eine Service-Gesellschaft. Übergeordnetes Ziel ist die nachhaltige wirtschaftliche Sicherung der Gesundheitsversorgung für die Landkreisbevölkerung und die angrenzende Region durch zukunftsorientierte Anpassung des medizi-nischen Leistungsangebotes an die sich wandelnden Wettbewerbsanforderungen im Gesundheits-markt. D-2 Qualitätsziele Übergeordnete Ziele der Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. im Rahmen der Qualitäts-politik der Häuser Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden in den beiden Krankenhäusern umgesetzt: Grundziel der Krankenhäuser des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. ist die Gewährleistung einer qualifi-zierten Gesundheitsversorgung für die Bürger des Landkreises unter Einbeziehung der optimalen Pa-tienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. Im Mittelpunkt des Handelns aller Mitarbeiter steht das Wohler-
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gehen der Patienten, das durch fachliche Kompetenz, menschliche Zuwendung und die kontinuierliche Abstimmung der patientenbezogenen Abläufe erreicht wird. Basis für diese strategischen Ziele ist neben der Vorgabe des Krankenhausplanes des Freistaates Bayern die Unternehmenssatzung für das Kommunalunternehmen Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. In die strategische Zielplanung werden die gesundheitspolitischen Vorgaben sowie soziale und demo-graphische Entwicklungen, weiter die ökologischen Bedürfnisse und die neuen Informationen über medizinischen Fortschritt mit einbezogen. Neben der baulichen Entwicklung im Rahmen der Sanie-rung erfolgt die permanente Anpassung der medizinischen Leistungsstrukturen im stationären und teilstationären Bereich sowie in enger Abstimmung mit den niedergelassenen Ärzten auch im ambu-lanten Bereich. Oberste Priorität hat die Zukunftssicherung der Krankenhäuser über eine wirtschaftliche Betriebsfüh-rung, um die weit über 1.000 Arbeitsplätze sichern und erhalten zu können. Dies geschieht durch transparente Entscheidungen und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und Hie-rarchieebenen und einen kooperativen Führungsstil. Die enge Vernetzung und Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und die Kooperation mit den weiteren Versorgungseinrichtungen im Landkreis und außerhalb führen zu einer integrierten Pati-entenversorgung. In Personalversammlungen und durch Schulungsmaßnahmen werden die Ziele der Qualitätspolitik den Mitarbeitern vermittelt, des Weiteren über Informationsveranstaltungen in allen Hierarchieebenen des Hauses und durch regelmäßige Besprechungen. Im Rahmen der Projektarbeit wird das Qualitätsmanagement auch über die noch ausstehenden Berei-che der beiden Krankenhäuser geführt werden. Im Klinikjournal, im hauseigenen Intranet sowie in den entsprechenden weiteren Veröffentlichungen werden Mitarbeiter und Bevölkerung über den Fortgang der Qualitätsmanagementmaßnahmen regelmäßig informiert. Im Bereich der Onkologie sehen wir uns als Zentrum innerhalb der Region an und wollen hier unsere Marktführerschaft sichern. Durch strategisches Marketing versuchen die beiden Häuser eine möglichst hohe Patienten- und Zuweiserbindung zu erreichen. Durch Teilnahme an wissenschaftlichen Studien und eine konsequente Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter innerhalb und außerhalb der beiden Krankenhäuser wird das hohe Qualitätsniveau gehalten und weiter entwickelt, um auch in Zukunft die bestmögliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten.
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das in den Kreiskliniken eingeführte Qualitätsmanagementsystem ist entsprechend der DIN EN ISO 9001:2000 aufgebaut. Qualität umfasst dabei die für den Kunden bereitgestellten Dienstleistungen, mit allen zu deren Erstel-lung notwendigen Prozessen und Funktionsbereichen. Somit umfasst das Qualitätsmanagementsys-tem das gesamte Krankenhaus. Die Stärken des prozessorientierten Aufbaus des QM-Systems liegen in der übersichtlicheren Festle-gung und Darstellung von internen Abläufen (klarere Erkennung von Schnittstellen), die sich an den Patientenbehandlungspfaden ausrichten. Damit verbunden sind eine stärkere Kundenorientierung und die ständige Verbesserung der Gesamtleistung der Organisation als permanentes Ziel. Die gesamte QM-Dokumentation wird in einem elektronischen Handbuch im Intranet des Klinikums dargestellt. Darin enthalten ist die QM-Dokumentation der zertifizierten, zu zertifizierenden und weite-ren übergeordneten Bereiche. Parallel dazu wurde ein flächendeckendes Netzwerk von Qualitätsma-nagementbeauftragten (QMB) ernannt (siehe Organigramm) und geschult. Mittlerweile liegt ein inter-nes Schulungskonzept vor, um alle hinzukommenden Bereiche und Mitarbeiter schrittweise mit dem QM-System vertraut zu machen. Schritt für Schritt werden unsere Prozesse dokumentiert, strukturiert und - wenn nötig - optimiert. Die Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems nach der Norm DIN EN ISO 9001:2000 und Zer-tifizierung ist in allen Bereichen in den Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. in den Jahren 2007 und folgende geplant. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements • Messung der Kundenzufriedenheit • Maß für die Leistung des QM-Systems • Interne, externe, regelmäßige System- und Prozessaudits • Messung der Prozessleistung (Kennzahlen) • KVP (Kontinuierlicher Verbesserungs-Prozess) • Berichte über die Wirksamkeit der Korrekturmaßnahmen (Management-Review)
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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte • Vorbereitung und Zertifizierung des Kreiskrankenhaus Parsberg (gesamt) nach DIN EN ISO
9001:2000 • Zertifikatserteilung am 14.06.2007 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Einführung des Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 im Kreiskrankenhaus Parsberg war eine sehr große Aufgabe. Durch das modulare Konzept des QM-Systems haben wir bereits im Vorfeld das Handbuch so geplant, dass es jederzeit um weitere Fachbereiche erweitert werden kann. Die weitere ständige Verbesserung und Erhöhung der Kundenzufriedenheit ist der wich-tigste Fokus für die nächsten Jahre. Ableitend aus unseren Zielen und der strukturellen Entwicklungen der regionalen Situation und des Gesundheitswesen sehen wir große Chancen, unser Krankenhaus für die Zukunft strategisch zu positionieren. Das Leben des Qualitätsmanagements durch alle Mitarbei-ter der Kliniken des Landkreises Neumarkt i.d.OPf. soll diesen Erfolg sichern.