1 Krankheitsbewältigung bei neuroimmunologischen Erkrankungen Heinz Weiß Meine sehr geehrten Damen und Herren, als ich eingeladen wurde, einen Beitrag zum diesjährigen Rheinfelder Symposium „Psychosomatik und Neurowissenschaften“ beizusteuern, hatte ich zunächst daran gedacht, einen Überblick über die neurologische Psychosomatik als ganze zu geben. Dies wäre auch aus historischen Gründen reizvoll gewesen. Denn Psychoanalyse und Psychosomatik haben ihre Wurzeln ja in der Neurologie. Dann erschien mir dieses Thema aber doch zu umfassend und ich entschloß mich, mich auf ein Teilgebiet zu beschränken, welches in einschlägigen Darstellungen zur neurologischen Psychosomatik oft nicht die Berücksichtigung findet, die ihm im klinischen alltag zweifellos zukommt – nämlich auf Fragen der Krankheitsverarbeitung und der Krankheitsbewältigung. Wir haben hierzu in den letzten Jahren eine Reihe von Forschungen durchgeführt. Bevor ich aber auf diese Ergebnisse – speziell zur Krankheitsverarbeitung bei neuroimmunologischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose, der Myasthenia gravis oder dem Guillain-Barré-Syndrom zu sprechen komme, möchte ich doch einige allgemeine Überlegungen zur Psychosomatik in der Neurologie anstellen. Dabei verstehe ich die neurologische Psychosomatik nicht als Randbereich zur Differentialdiagnose und Psychotherapie einiger „psychogener“ Krankheitsbilder wie etwa der Konversionsstörungen oder
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Krankheitsbewältigung bei neuroimmunologischen Erkrankungen
Heinz Weiß
Meine sehr geehrten Damen und Herren,
als ich eingeladen wurde, einen Beitrag zum diesjährigen Rheinfelder
Symposium „Psychosomatik und Neurowissenschaften“ beizusteuern,
hatte ich zunächst daran gedacht, einen Überblick über die
neurologische Psychosomatik als ganze zu geben. Dies wäre auch aus
historischen Gründen reizvoll gewesen. Denn Psychoanalyse und
Psychosomatik haben ihre Wurzeln ja in der Neurologie. Dann erschien
mir dieses Thema aber doch zu umfassend und ich entschloß mich, mich
auf ein Teilgebiet zu beschränken, welches in einschlägigen
Darstellungen zur neurologischen Psychosomatik oft nicht die
Berücksichtigung findet, die ihm im klinischen alltag zweifellos zukommt
– nämlich auf Fragen der Krankheitsverarbeitung und der
Krankheitsbewältigung. Wir haben hierzu in den letzten Jahren eine
Reihe von Forschungen durchgeführt. Bevor ich aber auf diese
Ergebnisse – speziell zur Krankheitsverarbeitung bei
neuroimmunologischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose, der
Myasthenia gravis oder dem Guillain-Barré-Syndrom zu sprechen
komme, möchte ich doch einige allgemeine Überlegungen zur
Psychosomatik in der Neurologie anstellen.
Dabei verstehe ich die neurologische Psychosomatik nicht als
Randbereich zur Differentialdiagnose und Psychotherapie einiger
„psychogener“ Krankheitsbilder wie etwa der Konversionsstörungen oder
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der funktionellen Syndrome, sondern als Teil der Neurologie. Tatsächlich
liegen ja gerade bei den letztgenannten Krankheitsbildern gar nicht so
selten zusätzliche organische Krankheitsbefunde vor, um die herum sich
der „psychogene“ Anteil der Erkrankung organisiert - und werden
umgekehrt organische neurologische Erkrankungen oft so weit von
psychischen Belastungen überlagert, daß der limitierende Faktor in der
Behandlung oftmals nicht in den somatischen Behandlungs-
möglichkeiten, sondern in der Compliance und Krankheitsbewältigung
des Patienten liegt. Deswegen handelt mein heutiger Beitrag von
psychosomatischen Aspekten neurologischer Erkrankungen und nicht
von psychogenen Erkrankungen in der Neurologie. Und aus dem
gleichen Grund möchte ich Ihnen heute auch vorwiegend
Forschungsergebnisse zur Krankheitsverarbeitung bei
neuroimmunologischen Erkrankungen vorstellen und nicht so sehr
theoretische Überlegungen zur Psychodynamik und Psychotherapie.
Eine Schwierigkeit der Integration einer psychosomatische
Betrachtungsweisen in die somatische Medizin liegt ja manchmal darin,
daß diese - wie ich meine oft zu unrecht - mit den somatischen Fächern
um die „richtige“ Ätiologie, das „umfassendere“ Krankheitsverständnis,
die „bessere“ Therapie u.s.w. konkurriert. Ich halte diese Abgrenzungen
für wenig fruchtbar und denke im Gegenteil, daß somatische Behandlung
und Psychotherapie ihre Möglichkeiten nur dann voll ausschöpfen
können, wenn sie sich gegenseitig ergänzen und eng miteinander
kooperieren.
Dann erschließt sich in der Tat ein breites Feld von Indikationen, bei
denen psychosomatische Interventionsmöglichkeiten die neurologische
Diagnostik und Therapie sinnvoll ergänzen und begleiten können (Abb.
1).
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Abb . 1
Die Konversionssyndrome und die funktionellen Störungen in der
Neurologie habe ich bereits erwähnt. Diese umfassen bekanntlich ein
weites Spektrum, welches von der psychogenen Lähmung über
komplexe dissoziative Störungen, wie psychogene Anfälle, amnestische
Syndrome bis hin zum psychogenen Schwindel oder chronischen
Schmerzsyndromen, reichen kann. Hier kommt es darauf an,
psychosomatische Überlegungen frühzeitig in die Diagnostik und
Therapie miteinzubeziehen; denn wir wissen, wie schnell diese
Krankheitsbilder chronifizieren und wie leicht es gerade hier auch
iatrogen zu einer Verstärkung und Fixierung an bestimmte
Krankheitsvorstellungen kommen kann. In einer retrospektiven
Untersuchung an 53 Patienten mit psychosomatischen und
psychoneurotischen Krankheitsbildern, die Reimer und Mitarbeiter 1979
publizierten, betrug die durchschnittliche Dauer vom Symptombeginn bis
zur ersten psychosomatischen Konsultation bei Frauen 7,5 Jahre.
Besonders ausgeprägt waren diagnostischer Delay undinadäquate
Vorbehandlung, wenn die Patienten somatoforme Beschwerden
präsentierten. Wenn Sie bedenken, dass die meisten Patienten in
diesem Zeitraum kaum symptomfrei waren, immer wieder neuer
Diagnostik und erfolglosen Behandlungsversuchen unterzogen wurden,
so wird die sozioökonomische Bedeutung dieses Problems sofort
deutlich. Oft sind dann beim ersten psychosomatischen Kontakt die
Krankheitsvorstellungen und Lebensumstände (z.B. durch Berentung,
Tranquilizer- oder Schmerzmittelabusus) bereits so fixiert, dass es
außerordentlich schwierig ist, diese Patienten für ein psychosomatisches
Behandlungsangebot zu gewinnen. Oft fühlen sie sich durch eine
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psychosomatische Sichtweise gekränkt, verletzt, mit ihren körperlichen
Symptomen nicht ernst genommenen, so dass ein großer Teil der
Bemühungen zunächst darauf gerichtet sein muss, eine
Vertrauensbeziehung herzustellen. Dies wird am ehesten gelingen,
wenn man auch den somatischen Beschwerdeanteil ernst nimmt und die
Ängste und subjektiven Erklärungsmodelle der Patienten zunächst
einmal als solche akzeptiert. Die Situation wird weiter kompliziert, wenn
beschrieben. Ein Aspekt dieser komplexen Rückzugs-Organisation
besteht darin, daß sie es unterschiedlichen Versionen der Wirklichkeit
erlaubt, scheinbar widerspruchslos zu koexistieren. Ein anderer Aspekt
ist darin zu sehen, daß ein „Psychic Retreat“ sowohl vor psychotischer
Fragmentierung wie auch vor dem Überwältigtwerden durch depressive
Gefühle bis zu einem gewissen Grad Schutz gewährt (Abb. 26).
Abb. 26
Natürlich sind solche Zustände nur selten stabil und ständig vom
Zusammenbruch in die eine oder andere Richtung bedroht. Wir haben
bei unseren oneiroiden Patienten beide Phänomene beobachtet: Meist
war das Ende des Oneiroids mit intensiver Verzweiflung und depressiven
Gefühlen verbunden. Manchmal existierte das Oneiroid aber auch noch
eine Zeit lang neben der Realität her oder kehrte als Residualwahn
vorübergehend zurück, was meist mit intensiver Verfolgungsangst
verbunden war. Gerade in dieser Phase des Übergangs erwies sich ein
enger Kontakt mit dem Patienten als besonders wichtig, um seine Angst
und Verzweiflung durchzuarbeiten und ihm zu ermöglichen, mit
verschiedenen Aspekten der Realität und seiner Umgebung in
Beziehung zu treten.
Welche Rolle spielt in dieser Situation der Kontakt mit der Umgebung der
Intensivstation? Ist der Patient überhaupt noch in der Lage, mit anderen
in Beziehung zu treten und deren Zuwendung zu registrieren?
Erstaunlicherweise scheinen Guillain-Barré-Patienten sogar in
besonderer Weise auf den emotionalen Kontakt mit nahen
Bezugspersonen angewiesen zu sein. Fragt man die Patienten nämlich,
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was ihnen bei der Bewältigung ihrer Extremsituation am meisten
geholfen hat (Abb. 27), so stehen regelmäßige Besuche durch ihre
Angehörigen sowie ein Gefühl der Sicherheit, das ihnen die Umgebung
der Intensivstation vermittelt, an erster Stelle.
Abb. 27
Wie aber stellt sich umgekehrt die psychische Situation des Patienten
aus der Sicht der am Behandlungsprozeß Beteiligten dar? Wir sind
dieser Fragestellung im Sinne eines Mehrebenenansatzes anhand eines
Fragebogens nachgegangen, mit dessen Hilfe Ärzte, Angehörige und
Pflegepersonal kontinuierlich über den gesamten Behandlungszeitraum
hinweg den psychischen Zustand der Patienten einschätzten (vgl. Kohler
1999). Aus den 14 parallelisierten Items dieses Fragebogens wurden
zwei Faktoren „Hoffnung“ und „Anspannung“ gebildet und sowohl für das
Stadium der Zunahme und maximalen Symptomausprägung wie auch
während der Rückbildungsphase für die drei Beobachterebenen getrennt
berechnet (Abb. 28 u. 29).
Abb. 28, 29
Dabei zeigte sich, daß die Angehörigen ihren schwer erkrankten
Familienmitgliedern im Vergleich zum Pflegepersonal und zu den
behandelnden Ärzten durchweg mehr Hoffnung zuschrieben. Dieser
Unterschied war varianzanalytisch - unabhängig vom klinischen
Schweregrad - in beiden Krankheitsphasen signifikant, während sich in
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Hinblick auf die Skala „Anspannung“ keine Unterschiede zwischen den
drei Beurteilerebenen ergaben. Interessanterweise nahmen die
Angehörigen die Patienten während der Rückbildungsphase auch als
weniger ängstlich, interessierter an der Umgebung und weniger
belastend im Umgang wahr (Abb. 30).
Abb. 30
Wenn wir diese Befunde in Zusammenhang mit dem Umstand sehen,
daß die Patienten selbst oft völlig hoffnungslos waren, aber gerade im
Kontakt mit den Angehörigen die wichtigste Unterstützung sahen, so
könnte man vermuten, daß diese Unterstützung auch darauf beruht, daß
die Angehörigen im Vergleich zu Pflegepersonal und behandelnden
Ärzten in ihre schwer erkrankten Familienmitglieder mehr eigene
Hoffnung projizieren. Dies macht sie möglicherweise zu „Hoffnungs-
trägern“ in einem Zustand, in dem der Patient selbst kaum noch
kommunizieren kann und, wie wir wissen, zeitweilig jede Hoffnung
verliert. Für die psychische Unterstützung des schwer erkrankten
Guillain-Barré-Patienten kommt deshalb - neben psychopharmakologi-
schen Maßnahmen - v.a. dem Aufrechterhalten der Kommunikation eine
besondere Bedeutung zu. Hierbei kann der enge Kontakt mit Ange-
hörigen, die für den Patienten einen Teil seiner vertrauten Lebenswelt
repräsentieren, eine wichtige Hilfe sein. So sehr die Hoffnung, die
Angehörige dem Patienten vermitteln können, für diesen von entschei-
dender Bedeutung ist, so sehr muß man allerdings auch sehen, daß
deren Einschätzung zum Teil auf Projektion beruht und insofern
unrealistisch ist. Auch für die Angehörigen stellt nämlich die
Erkrankungssituation eine erhebliche psychische Belastung dar, so daß
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sie vor Überforderung geschützt werden müssen und oft selbst
psychosozialer Unterstützung bedürfen.
Ich möchte damit meine Ausführungen abschließen. Sie konnten nur
einen kleinen Teil des Themas „Psychosomatische Aspekte
neurologischer Erkrankungen“. Sicher sind dabei vor allem die
klassischen psychosomatischen Krankheitsbilder in der Neurologie dabei
zu kurz gekommen. Ich wollte aber zum Ausdruck bringen, daß
Psychosomatik in der Neurologie mehr umfaßt als Differentialdiagnose
und Psychotherapie einiger spezieller Krankheitsbilder, sondern überall
dort sinnvoll zum Tragen kommt, wo Krankheitsbewältigungs-prozesse
mit über Therapie, Verlauf und Lebensqualität entscheiden.
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Literatur Callanan, M., Logsdail, S., Ron, M., Warrington, E. K. (1989), Cognitive impairment
in patients with clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis. A psychometric and MRI study. Brain, 112, 361-374.
Dalos, N. P., Rabins, P. V., Brooks, B. R., O’Donnel P. (1983), Disease activitiy and
emotional state in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 13, 573-577. Faller, H. (1990), Subjektive Krankheitstheorien, Coping und Abwehr - Konzeptuelle
Überlegungen und empirische Befunde, in: Muthny, F. A. (Hg.), Krankheitsverarbeitung. Berlin, Heidelberg: Springer.
Faller, H. (1993), Subjektive Krankheitstheorien: Determinanten oder Epiphänomene
der Krankheitsverarbeitung? Zschr. Psychosom. Med. 39, 356 - 374. Faller, H. (1998), Krankheitsverarbeitung bei Krebskranken. Göttingen, Bern,
Toronto, Seattle: Hogrefe. Feinstein, A., Ron, M., Thompson, A. (1993), A serial study of psychometric and
magnetic resonance imaging changes in multiple sclerosis. Brain 116, 569-602. Görres, H. J., Ziegler, G., Friedrich, H., Lücke, G. (1988), Krankheit und Bedrohung.
Formen psychosozialer Bewältigung der Multiplen Sklerose. Z. Psychosom. Med. 34, 274-290.
Holler, M. (1996), Untersuchung zur emotionalen Befindlichkeit bei Multiple Sklerose-
Patienten. Psychol. Diplomarbeit, Philosophische Fakultät III, Univ. Würzburg. Jennekens-Schinkel, A., Laboyrie, P., Lanser, J., van der Velde, E. A. (1990),
Cognition in patients with multiple sclerosis. After four years. J. Neurol. Sci. 99, 229-247.
Kahl, K. G., Kruse, N., Faller, H., Weiß, H. (2001), Expression of tumor necrosis
factor-α and interfernon-γ m RNA in blood cells correlates with depression, scores in patients with multiple sclerosis (unveröffentl. Manuskript).
Knieling, J., Weiß, H., Faller, H., Lang, H. (1995), Psychosoziale Kausalattribution bei
Myasthenia-gravis-Patienten. Eine Längsschnittstudie zur Bedeutung subjektiver Krankheitstheorien nach Diagnosestellung und im weiteren Verlauf. Psychother. Psychosom. med. Psychol. 45, 373-380.
Kohler, J. (1999), Mehrebeneneinschätzung zur Krankheitsbewältigung von
Intensivpatienten mit Guillain-Barré-Syndrom. Eine vergleichende Untersuchung an Angehörigen, Pflegepersonal und behandelnden Ärzten. Med. Dissert. Univ. Würzburg.
Küchenhoff, I., Mathes, L. (1994), Die mediale Funktion subjektiver
Krankheitstheorien. Eine Studie zur Verbindung qualitativer und quantitativer Methoden, in: Faller, H., Frommer, I. (Hg.), Qualitative
28
Psychotherapieforschung. Grundlagen und Methoden. Heidelberg: Ansanger, S. 158-179.
Lauter, V. (1997), Krankheitserleben und psychische Veränderungen bei
intensivbehandelten Patienten mit akutem Guillain-Barré-Syndrom. Med. Diss. Univ. Würzburg.
Mc Ivor, G. P., Riklan, M., Reznikoff, M. (1984), Depression in multiple sclerosis as a
function of length and severity of illness, age, remissions, and perceived psychosocial support. J. Clin. Psychol. 40, 1028-1033.
Mehl, K. (2001), Krankheitsursachenvorstellungen bei Multiple Sklerose-Patienten,
Med. Dissertation, Univ. Würzburg, in Vorbereitung. Mehl, K., Dragicevic, E.-M., Eisenhauer, K. G., Kahl, H., Weiß, H. (1998), Zu
Krankheitsursachenvorstellungen bei Patienten mit Multipler Sklerose. Aktuelle Neurologie 25, 13 (Abstract).
Möhler, B. (1998), Die Rolle der Arzt-Patient-Beziehung bei Myasthenia gravis - eine
Querschnittuntersuchung bei 200 Myastheniepatienten. Dissertation, Med. Fakultät d. Univ. Würzburg.
Muthny, F. A., Bechtel, M., Kiessling, W. R., Melbert, G. (1992a), Psychosoziale
Belastungen und „Lebensqualität“ bei Patienten mit Multipler Sklerose in der stationären Rehabilitation. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation 5, 159-166.
Muthny, F. A., Bechtel, M., Spaete, M. (1992b), Laienätiologie und
Riehl-Emde, A., Buddeberg, C., Muthny, F. A., Landolt-Ritter, C., Steiner, R., Richter,
D. (1989), Ursachenattribution und Krankheitsbewältigung bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Psychother. Psychosom. med. Psychol. 39, 232-238.
Sadovnick, A. D., Eisen, K., Ebers, G. C., Paty, D. W. (1991), Cause of death in
patients attending multiple scleorsis clinics. Neurology 41, 1193-1196. Schalke, B., Weiß, H., Amos, K., Karl, W., Knieling, J., Pagel, G., Toyka, K. V.
(1993), Die Bedeutung psychosozialer Faktoren für Diagnostik, Krankheitsbewältigung und Therapie bei Myasthenia gravis. Medizinische Genetik 5, 331-332 (Abstract).
Schiffer, R. B. (1987), The spectrum of depression in multiple sclerosis. An approach
for clinical management. Arch. Neurol. 44, 596-599.
29
Schiffer, R. B., Babigian, H. (1984), Behavioral disorders in multiple sclerosis, temporal lobe epilepsy and amyotrophic lateral sclerosis. Arch. Neurol. 41, 1067-1069.
Schmidt-Degenhard, M. (1992), Die oneiroide Erlebnisform. Zur Problemgeschichte
und Psychopathologie des Erlebens fiktiver Wirklichkeiten. Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
Schubert, G., (2001), Zur Evaluation psychosomatischer Konsiliartätigkeiten am
Beispiel des psychosomatischen Konsiliardienstes an der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität Würzburg. Dissertation, Med. Fakultät der Univ. Würzburg.
Seidler, G.H. (1985), Die psychosoziale Verarbeitung einer Erkrankung an Multipler
Sklerose. Ergebnisse einer empirischen Untersuchung an 27 Männern. Z. Psychososom. Med. 31, 61-80.
Sixt, B. (1997), Zur Krankheitsverarbeitung bei Myasthenia gravis. Eine
Querschnittuntersuchung an 200 Myasthenie-Patienten. Dissertation, Med. Fakultät d. Univ. Würzburg.
Smith, M. Y., Redd, W. H., Peyser, C., Vogl, D. (1999), Post-traumatic stress
disorder in cancer: a review. Psycho-Oncology 8, 521-537. Steiner, J. (1993), Orte des seelischen Rückzugs. Pathologische Organisationen bei
psychotischen, neurotischen und Borderline-Patienten. Stuttgart: Klett-Cotta 1998.
Stenager, E.N., Stenager, E., Koch-Henriksen, N., Brönnum-Hansen, H., Hyllested,
K., Jensen, K., Bille-Brahe, U. (1992), Suicide and multiple sclerosis: an epidemialogical investigation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 55, 542-545.
Strenge, H. (1995), Multiple Sklerose, in: Ahrens, S., Hasenbring, M., Schultz-
Venrath, U., Strenge, H., Psychosomatik in der Neurologie. Stuttgart, New York: Schattauer, S. 259-335.
Weiß, H. (1997), Die Bedeutung subjektiver Modelle für die Bewältigung
neuroimmunologischer Erkrankungen, in: Herold, R., Keim, J., König, H., Walker, Ch., Ich bin doch krank und nicht verrückt. Moderne Leiden - Das verleugnete und unbewußte Subjekt in der Medizin. Tübingen: Attempto, S. 63-80.
Prof. Dr. med. H. Weiß Abteilung für Psychosomatische Medizin Robert-Bosch-Krankenhaus Auerbachstr. 110 70376 Stuttgart