KRANIO-CEREBRALNI POVREDI Spase Jovkovski Neurohirur{ka klinika Medicinski fakultet Skopje
Epidemiolo{ki podatoci
~estota na KCP
200 pacienti so KCP na 100 000 `iteli
vozrast na koja se naj~esti KCP
15-24 godini
pol i KCP
Ma`i/`eni 2:1
Epidemiolo{ki podatoci
Pri~ini za nastanuvawe na KCP
Soobra}ajni povredi: 49-53%
Pad od viso~ina: 21-28%
Sportski povredi: 3-9%
Povredi od ogneno oru`je: 5%
Drugi pri~ini: 5-12%
Epidemiolo{ki podatoci
Smrtnost zaradi KCP
SAD: 14-30 na 100 000 `iteli
Velika Britanija: 9/ 100 000 `iteli
SAD (1990) 148.500 smrtni slu~ai
zaradi povreda
50% od ovie slu~ai posledica se na
KCP
Vo SAD povredite se vode~ka pri~ina za smrt kaj na pacienti na
vozrast do 45 godini
Smrtnosta e tri pati pogolema kaj traumatiziranite ako e
prisutna i KCP
Epidemiolo{ki podatoci
Ambulantski pregledi zaradi KCP
SAD (1990): 240. 000. 000 `iteli
1 975 000 pregledani zaradi KCP
16% od pregledanite zaradi KCP se
hospitalizirani
Epidemiolo{ki podatoci
SAD: 500.000 pacienti se hospitaliziraat
godi{no zaradi KCP
Najdolg prestoj na hospitalizacija:
vozrasna grupa 15-24 godini
Dolgata hospitalizacija e kaj pacienti
povredeni vo soobra}ajna trauma
Tro{ocite na lekuvawe e najgolemo kaj
pacienti so KCP na vozrast od 25-44
godini
Faktori na rizik
Najzna~aen etiolo{ki faktor e
soobra}ajot
upotreba na alkohol
brzina na vozewe
upotreba na za{titni sretstva
za{titni remeni, vozdu{ni
perni~iwa, za{titni kapi
Faktori na rizik
10% od fatalnite soobra}ajni nezgodi posledica se
na alkoholiziranost na voza~ite
Rizikot za nastanuvawe na soobra}aen incident e 10
pati pogolem pri KAK nad 150 mg/100ml
Dozvolena koncentracija na alkohol vo krvta (KAK)
e 50-100 mg/100/ml/krv
Namaluvawe na brzinata na vozewe go namaluva
rizikot od nastanuvawe na soobra}ajni incidenti do
30%
Faktori na rizik
Upotrebata na za{titni remeni e ozakoneta 1970
godina vo Avstralija
Neupotreba na za{titni remeni go zgolemuva
rizikot za KCP 8,4 pati
Vozdu{nite perni~iwa go namaluvaat rizikot za
smrt kako posledica na KCP za 21%
53% od zaginatite motociklisti, ne nosele
za{titni kapi
Faktori na rizik
Soobra}aen traumatizam:
92% posledica na direkten sudar na vozila
62% od povredenite bile vo avtomobili i kamioni
20% motociklisti
12% pe{aci
6% velosipedisti
Klasifikacija na KCP
Mehanizam na nastanuvawe zatvorenii
penetrantni
Ekstenzitet na povredata - spored Glazgovskata skala na svesta
Morfologija frakturi na ~erepot
intraktranijalni povredi
Klasifikacija
Mehanizam na nastanuvawe
zatvoreni
golema brzina (soobra}ajna trauma)
mala brzina (pad, direkten udar po glavata)
penetrantni
ognenostrelni povredi
drugi penetrantni povredi
Klasifikacija
Morfologija
frakturi na ~erepot
na svodot
na bazata
intrakranijalni lezii
fokalni
difuzni
Klasifikacija
Frakturi na svodot
linearni/multifragmentarni
depresivni
otvoreni/zatvoreni
Frakturi na bazata
so ili bez likvorea
so ili bez lezija na n. facialis
Klasifikacija
Intrakranijalni lezii
fokalniepiduralni
subduralni
intracerebralni
difuznilesen stepen na commotio cerebri
klasi~en commotio cerebri
difuzna aksonalna lezija
Glazgovska skala(GCS)
Otvarawe na o~ite (O)
spontano (4)
na povik (3)
na bolna drazba (2)
ne otvara (1)
Verbalen odgovor (V)
orientiran (5)
konfuzen razgovor (4)
nesoodvetni zborovi (3)
nerazbirlivi zvuci (2)
nikakov odgovor (1)
Najdobar motoren odgovor (M)
izvr{uva naredbi (6)
lokalizira bolka (5)
povlekuva (4)
dekorticira (3)
ekstenzija (2)
nema odgovor (1)
O+M+V= min 3, maks 15
Op{ti principi na zgri`uvawe na
pacienti so KCP
Pred-traumatski faktori
vozrast
bolest
psiho-socijalen sttus
nutritiven status
upotreba na alkohol (akutna ili hroni~na)
upotreba na lekovi
upotrebeni za{titni merki
Op{ti principi
Primarno mozo~no o{tetuvawe
Ekstrakranijalni lezii
Sekundarno mozo~no o{tetuvaweHipotenzija
Hipoksija
Cerebralna ishemija
Intrakranijalna hipertenzija
Vazospazam
Hipertermija
Koagulopatija
Infekcija
Gr~evi (epilepti~ni napadi)
Inicijalni postapki pri KCP
Na mestoto na povredataosiguruvawe slobodni di{ni pati{ta
postavuvawe venski linii za vnesuvawe na
infuzioni rastvori
imobilizacija na vratniot rbet
identifikacija na ekstrakranijalni povredi
imobilizacija na ekstremitetite
procena na nivoto na svesta na povredeniot
Transport na povredenite
Helikopterski transport e prv pat primenet vo
Korejskata vojna
Aero-medicinskiot transport mo`e da ja namali
smrtnosta kaj te{ki KCP do 52%
Maksimalno efikasna distanca za helikopterski
transport e 110 do 160 km
Transportiraweto vo ramkite na 4 ~asa kaj pacienti so
akuten subduralen hematom ovozmo`uva smrtnost do
30%. Intervencija posle ovoj period e so letalitet od
90%
Prevencija na sekundarni mozo~ni
o{tetuvawa
Hipotenzijatata i hipoksijata se najzna~ajni
faktori za nastanuvawe na sekundarni mozo~ni
o{tetuvawa
Hipotenzija e nivoto na sistolen KP pomal od 95
mmHg
Hipoksija e ozna~ena so vrednosti na pO2 pod 65
mmHg
Anemija se smeta koga hematokritot e pod 30%
Pri~ini za hipoksija
ekstenzivna povreda na mozo~nite strukturi
kontuzija na belite drobovi
pneumothorax
flail chest (paradoksalno di{ewe pri seriska fraktura na rebrata)
povredi na dijafragmata
aspiracija na povratena sodr`ina
facijalni povredi (mandibula i drugi licevi koski)
direktna povreda na larinx
intoksikacija so alkohol
sedativi i hipnotici
Inicijalni postapki pri hipoksija i
hipotenzija
Oro-trahealna intubacija (kaj site pacienti so GCS>8)
Cricothyroidotomia so igla
Hirur{ka cricothyroidotomia (se izbegnuva kaj deca pod 12 godini)
Resuscitacija so fiziolo{ki rastvor (izotoni~en NaCl) ili Ringer lactat-1-2 litri odnosno 20 ml/kg kaj deca
Ako nema efekt resuscitacijata so ovie rastvori, mo`e da se dade Rh(-) krv
Naj~esti pri~ini za gubitok na krv
kaj politraumatizirani
Nadvore{ni laceracii na skalpot
maksilofacijalni povredi
otvoreni frakturi
drugi povredi na mekite tkiva
Zatvoreni intraperitonealni ili retroperitonealni
hemotoraks
subgaleati~ni ili ekstraduralni krvarewa kaj deca
krvarewe vo tkivoto na ekstremitetot kaj frakturi na dolgite koski
traumatska ruptura na aortata
Sistemski povredi kaj politraumatizirani
pacienti so te{ka KCP
Frakturi na dolgite koski 32%
Maksilofacijalni povredi 22%
Ekstenzivni povredi na gradniot ko{ 23%
Povredi na abdominalnite organi 7%
Povredi na rbetniot stolb 2%
Pri~ini za promenata svest
{ok
hipoksija
hipotermija
alkoholna intoksikacija
cerebrovaskularen insult
sedativi i hipnotici
izrazena hipotenzija
Inicijalen neurolo{ki pregled kaj KCP
odreduvawe na nivoto na svesta
golemina i refleksi na zenicite
dvi`ewe na o~nite bulbusi
dvi`ewe na esktremitetite
refleksi na goltawe i ka{lawe
-inicijalniot neurolo{ki pregled trae 5 do 10
minuti
-vo prvite 6 ~asa, neurolo{kiot pregled se povtoruva na 30 minuti, potoa na 1-2 ~asa, do stabilizacija na pacientot
Indikacija za CT na mozokot kaj KCP
CT na mozokot e indicirana kaj site pacienti so naru{ena svest, vklu~uvaj}i gi i pacientite koi se izrazeno alkoholizirani
anamneza za zaguba na svesta
amnezija za povredata
fokalen neurolo{ki deficit
klini~ki znaci za fraktura na ~erepot ili verificirana fraktura na ~erepot
snimaweto se odlo`uva kaj politraumatizirani so izrazen hipovolemi~en {ok
Postapka kaj pacienti so lesni KCP
(GCS 14-15)
Definicija: pacientot e buden i mo`e da bide i
orientiran
Anamneza (mehanizam na povreduvaweto, vreme na
povreduvaweto, zaguba na svesta neposredno posle povredata,
amnezija, glavobolki, gr~evi)
Op{t pregled za da se isklu~at povredi na drugite sistemi
Esencijalen neurolo{ki pregled
Radiografija na ~erepot i vratniot rbet, ako e indicirano
Analiza na krvta i urinata za alkohol i drugi medikamenti
CT na mozokot, osven kaj napolno intaktni pacienti
Indikacii za hospitalizacija kaj pacienti so
lesna KCP
nemo`nost za CT
patolo{ki naod na CT
penetrantna KCP
anamneza za zaguba na svesta
prodlabo~uvawe na svesta
umereni do silni glavobolki
alkoholna intoksikacija
fraktura na ~erepot
Indikacii za hospitalizacija kaj lesni KCP
likvorea (rinorea ili otorea)
zna~ajni povredi na drugite sistemi
nema semejstvo ili drugi sodru`nici
nemo`nost za brzo vra}awe vo bolnica
amnezija
zaguba na svesta (avto ili heteroanamneza)
Preporaki za doma{no sledewe kaj pacientite
so lesna KCP
pospanost ili ote`nato budewe
gadewe ili povra}awe
gr~evi (konvulzii, epilepti~ni napadi)
krvarewe ili te~ewe na bistra te~nost od nosot ili uvoto
intenzivni glavobolki
slabost ili gubitok na ~uvstvo vo rakata ili nogata
neednakvi zenici, nevoobi~aeno dvi`ewe na o~ite, dvosliki, drugi pre~ki vo vidot
zabaven ili zabrzan puls ili promeni vo ritamot na di{eweto
Postapki kaj pacienti so umereni KCP
(GCS 9-13)
Definicija: Pacientot e konfuzen ili somnolenten, no seu{te mo`e da gi sledi naredbite
anamneza i op{t pregled po sistemi
CT na mozokot kaj site pacienti
hospitalizacija zaradi sledewe
sledewe na neurolo{kiot status vo periodi od dva ~asa
CT na mozokot pri promena na svesta, a zadol`itelno pred ispis od bolnicata
Postapki kaj pacienti so te{ki KCP
(GCS 3-8)
Definicija: Pacientot ne gi sledi ni najednostavni
naredbi zaradi evidentno promeneta svest
protokol ABC (airway, breathing, circulation)
neurolo{ki pregled
otvarawe na o~ite
refleksi na zenicite
motoren odgovor
verbalen odgovor
okulocefalen odgovor
okulovestibularen odgovor
Dijagnosti~ki i terapiski postapki kaj
pacientite so te{ki KCP
Dijagnosti~ki postapki
CT na mozokot kaj site pacienti
Inicijalni terapiski postapki
intubacija
20% manitol 0,25 -1,0 g/k/tt
umerena hiperventilacija
antikonvulzanti
izotoni~ni infuzioni rastvori (NaCl 0,9%, 5%
dekstroza so dodatok na Kalium)
Monitorirawe kaj pacienti so KCP
celta na monitoriraweto kaj KCP e:
osiguruvawe normovolemija i normotenzija
sledewe na funkcijata na srceto
osiguruvawe na tkivnata perfuzija
da se izbegnat komplikacii od terapijata so
te~nosti
sledewe na efektot na farmakolo{kata i
hemodinamskata terapija
Osnovno monitorirawe na pacientite so
KCP
intrakranijalen pritisok
centralen venski pritisok
elektrokardiografija
arteriska linija
puls- oksimetrija
arteriski pritisok
So trans-kranijalen Doppler se sledi brzinata na krvniot protok na golemite cerebralni krvni sadovi i se verificira spazam na krvnite sadovi (a. cerebri media: v>100-120 sm/sec ozna~uva postoewe na spazam)
Indikatori od monitoriraweto
ICP >15 mmHg se smeta za intrakranijalna hipertenzija
frekvencija na srceto pod 60/min ozna~uva bradikardija
centralen venski pritisok: 5-10 mmHg
saturacija na arteriskata krv so O2: 95-100%
kaj hipertoni~ari so intracerebralni krvarewa, sKP treba da se dvi`i od 180-200 mmHg zaradi odr`uvawe adekvatna perfuzija
Postapki za namaluvawe na ICP
intubacija
vospostavuvawe normotenzija/CPP=70 mmHg
vospostavuvawe normovolemija
sedacija/neuromuskulna blokada
manitol:bolus:0,25- 1 g/kg
normotermija
elevacija na glavata do 30 stepeni
lesna hiperventilacija (pA CO2 =30-35 mmHg)
antikonvulzivni medikamenti (Phenitoin 18mg/kg)
Indikaci za operativno lekuvawe na KCP
znaci za intrakranijalno kompresivno krvarewe (epiduralen/subduralen hematom >1 sm, odnosno ako pacientot e vo koma, >5 mm so pomestuvawe na medijalnite strukturi)
otvoreni (penetrantni) povredi
depresivna fraktura na ~erepot (>5mm)
kominutivna fraktura na ~erepot so depresija na odredeni fragmenti)
likvorea (nejzino traewe podolgo od sedum dena)
Indikacii za traheotomija kaj KCP
frakturi na liceviot skelet
potreba od kontrolirana/mehani~ka ventilacija
komatozna sostojba (GCS<8) so verojatnost deka
ovaa sostojba }e trae najmalku 14 dena
toaleta na traheata i gornite di{ni pati{ta
zaradi zgolena traheo-bronhijalna sekrecija
masna embolija kaj politraumatizirani