Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine Version 5.4 Chẩn đoán và Xử trí Shock
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Chẩn đoán và Xử trí Shock
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 1
Mục tiêu Xác định các loại shock chính Thảo luận mục đích của hồi sức shock Tòm tắt các nguyên lý xử trí shock Mô tả tác dụng của các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim Thảo luận chẩn đoán phân biệt thiểu niệu
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 2
Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân 25 tuổi ho có đờm Tần số tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, tần số thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)
BN này có shock?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 3
Shock Hội chứng suy giảm tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Các cơ chế Giảm cung cấp oxy tuyêt đối/tương đối Tưới máu tổ chức không hiệu quả Xử dụng không hiệu quả oxy cung cấp
tổ chức
®
Cân bằng oxy
Cung cấp oxy Tiêu thu ôxy
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 4
Ca lâm sàng 1 BN 25 tuổi ho có đờm Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C)
Các xét nghiệm nào gợi ý BN bị shock?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 5
Các biểu hiện lâm sàng Giảm tưới máu/cung cấp oxy không đủ
Các cơ chế bù Co mạch
Tăng nhịp tim Nguyên nhân đặc hiệu
Toan chuyển hóa Lactate Tăng creatinine,
transaminase, ...
Tụt HA Rối lọan ý thức Thiểu niệu
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 6
Ca lâm sàng 1 Tim 129/ph, HA 112/68 mmHg, thở 27/ph, nhiệt độ 101.8F (38.8C) SpO2 90% với thở mask không hít lại (NRBM) Da ấm và khô Lactate 4.2 mmol/L Bạch cầu 22,000/mm3
BN này có thể mắc loại shock nào?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 7
Phân loại Shock
Cơ tim Loạn nhịp Cơ chế cơ học
Xuất huyết Không xuất huyết
Nhiềm trùng Thần kinh Suy thượng thận Phản vệ
Nhồi máu phổi lớn Ép tim cấp Tràn khí màng phổi áp lực Viêm màng ngoài tim co thắt
Giảm thể tích
Tim
Phân bố
Tắc nghẽn
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 8
Phân loại Shock
®
Cung lượng tim
Áp lực đổ đầy
Sức cản mạch
ScvO2 SvO2
Tim
Giảm thể tích
Phân bố
Tắc nghẽn
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các can thiệp xử trí Shock
9
Thành phần Can thiệp
HA Dịch, thuốc vận mạch, hay dãn mạcha
Cung lượng tim
Tiền gánh Dịch, dãn mạcha
Co bóp cơ tim Thuốc tăng co bóp cơ tim
Hậu gánh Thuốc vận mạch hay dãn mạcha
Thành phần oxy
Hemoglobin Truyền máu
Bão hòa Hemoglobin
Thở oxy, thở máy
Nhu cầu Oxy Thở máy, an thần, giảm đau, hạ sốt
aThuốc dãn mạch chỉ chỉ định khi BN đủ hoặc tăng thể tích và HA đảm bảo
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 10
Ca lâm sàng 1 HA 88/40 mm Hg () Tần số tim 135/ph () Thở 32/ph () SpO2 90% (NRBM) Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp ban đầu nào cần thiết để điều trị shock ở BN này?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 11
Hồi phục tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Điều trị nguyên nhân Theo dõi Hồi sức
Điều trị Shock
Cân bằng oxy
Cung cấp oxy Tiêu thụ oxy
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 12
Ca lâm sàng 1 Ha 88/40 mm Hg Tim 135/min Thở 32/min
Nhiệt độ 101.8F (38.8C) SpO2 90% (NRBM) Lactate 4.2 mmol/L
Can thiệp nào làm tăng cung cấp ôxy?
Can thiệp nào giảm tiêu thụ ôxy?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 13
Cung cấp Oxy Các yếu tố xác định HA Cung lượng tim Thành phần Oxy
Các can thiệp Dịch Thuốc vận mạch Truyền máu Cung cấp oxy
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 14
Ca lâm sàng 1
Dịch tinh thể Dịch keo Máu
Nên dùng dịch gì?
BN được đặt ống và an thần X quang phổi viêm phổi HA 88/40 mm Hg Tim 135/ph Hemoglobin 12 g/dL
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 15
Ca lâm sàng 1 BN được đặt ống và an thần X quang phổi viêm phổi HA 88/40 mmHg (MAP 56) Tim 135/ph
Cần bao nhiêu dịch?
Khuyến cáo truyền bolus dịch Điều chỉnh HA sau đó là tưới máu Theo dõi tình trạng oxy
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 16
Ca lâm sàng 1 Được truyền 4 L DD nước muối sinh lý HA 92/44 mmHg (MAP 60) Tim 120/ph SpO2 91% thở oxy 80%
Can thiệp tiếp theo cho shock?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Các thuốc vận mạch
17
R-dopamine B1 (↑ HR) B2 (↓BP) α1 (↑ BP) Dopamine 1-20 μg/kg/min
1-5 μg/kg/min 6-10 μg/kg/min
>10 μg/kg/min
Phenylephrine (Neosynephrine) 1-300 μg/min
+++
Norepinephrine (Levophed) 0.01-0.5 μg/kg/min
+ ++++
Epinephrine 0.01-0.5 μg/kg/min
++++ +++ ++++
Dobutamine (1-10 μg/kg/min)
+++ ++
Milrinone* (0.125-0.5 μg/kg/min)
+++ +++
Thang tác dụng từ 1-4 *Milrinone là chất ức chế phosphodiesterase tác dụng gián tiếp β1 và β2. Clin Ther. 2007;29:1718-1724.
Loại nào được khuyến cáo trong shock nhiễm
trùng?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Hồi sức Shock phân bố và giảm thể tích
18
Đường truyền TM (Catheter TMTT) Cấy VK và đo lactatea
Bắt đầu kháng sinh phổ rộnga
BN giảm thể tích?
MAP
Không
Có
≥65 mm Hg
Bão hòa oxy TMTT hay pha trộn,
lactate
Đat được các đích
aNếu có nhiễm trùng
SvO2/ScvO2 ≥65-70%, Giảm lactate
SvO2/ScvO2 <65-70%, tăng lactate
Dịch tinh thể
<65 mm Hg
Các bước tăng cung cấp oxy Truyền máu nếu hemoglobin ≤10 mg/dL
Thuốc tăng co nóp cơ tim để tăng cung lượng tim
Dịch keo
Thuốc vận mạch
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 19
Ca lâm sàng 1 Truyền 4 L muối sinh lý Norepinephrine 0.3 g/kg/min HA 98/48 mmHg (MAP 65) Tần số tim 110/ph
Có thể cân nhắc can thiệp nào khác?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 20
Xử trí Shock
Shock giảm thể tích Shock tim Shock do tắc nghẽn
Dịch và thuốc vận mạch khác nhau thế nào giữa các loại shock?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 21
Ca lâm sàng 1 Norepinephrine ngừng 24 h sau đó Truyền muối sinh lý tốc độ 150 mL/h HA 110/60 mmHg (MAP 77) Lưu lượng nước tiểu 25 mL/h Creatinine 1.8 mg/dL, Urê 28 mg/dL
Có nên tăng dịch truyền để tăng lưu lượng nước tiểu và chức năng thận?
Các đánh giá nào hữu ích?
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 22
Các xét nghiệm XN Trước
thận ATN
Tỷ lệ urê/creatinine >20 10-20
Tỷ trọng nước tiểu >1.020 >1.010
ALTT niệu (mOsm/L) >500 <350
Na niệu (mmol/L) <20 >40
FeNa (%) <1 >2
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 23
Xử trí thiểu niệu Test truyền dịch Lợi tiểu quai để kiểm soát dịch Cân bằng dịch Điều chỉnh liều các thuốc Tránh các thuốc độc với thận Liệu pháp thay thế thận
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 24
Các câu hỏi
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 25
Các điểm chính Shock đặc trưng bởi giảm tưới máu và cung cấp oxy tổ chức Các loại shock chính là giảm thể tích, phân bố, tim, và tắc nghẽn Các biểu hiện của shock là hậu quả của giảm cung cấp oxy tổ chức, các đáp ứng bù, và từ nguyên nhân shock Các đích can thiệp là đảm bảo HA và cung lượng tim, tối ưu thành phần oxy máu, và giảm nhu cầu oxy
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine 26
Các điểm chính Can thiệp ban đầu cho hầu hết các loại shock là bù dịch Các thuốc vận mạch lựa chọn dựa trên các hiệu quả huyết động và dược lý Cần loại trừ các nguyên nhân thiểu niệu có thể điều trị được và tối ưu hóa thể tích trong lòng mạch