KP4 2013 (Data Individu Utk Taspen Okt 2013)

SURAT KETERANGAN

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

Nama

:

TRI DEWI ASMARA

NIP (9 Digit)

:

410010977

KPE (18 Digit)

:

19650331 198910 2 001

NPWP

:

48.954.641.6-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda Tk.I (III/b)

Gaji Pokok

Rp 3.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 31 Maret 1965

Nama Instansi

:

Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Padang Pariaman

Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama

Nagari Parit Malintang

Kecamatan Enam Lingkung

Kabupaten Padang Pariaman

Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Desa Kampung Baru

Kecamatan Pariaman Tengah

Kota Pariaman

Telp/HP : 081363207116

DATA ANGGOTA KELUARGA

No.

Nama Anggota Keluarga

Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

YAHYA, S.Ag

Suami

10-10-1963

Menikah

(17-05-1991)

Tertunjang

2.

FADHILAH YAHYA

Anak Kandung

21-04-1994

Lajang

Tertunjang

3.

ULFATUL MAWADDAH YAHYA

Anak Kandung

14-05-1997

Lajang

Tertunjang

4.

MUHAMMAD MUHAJIR YAHYA

Anak Kandung

13-07-2002

Lajang

Tidak Tertunjang

Bila Istri / Suami juga sebagai PNS agar Menulis NIP /KPE : 19631010 199303 1 004

Mengetahui

KEPALA DINAS PENDAPATAN

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004

Parit Malintang, November 2013

Yang menerangkan,

TRI DEWI ASMARA

NIP. 19650331 198910 2 001

Catatan :

Untuk Kolom Status agar diisi Nikah/Lajang dan tanggal Nikah

Untuk kolom Keterangan agar diisi tertunjang/tidak tertunjang

Untuk NPWP agar diisi bagi yang sudah punya


Nama

:

NELFA SUSILAWATI, SE.MM.

NIP (9 Digit)

:

410027382

KPE (18 Digit)

:

19731017 200604 2 010

NPWP

:

48.954.648.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda Tk.I (III/b).

Gaji Pokok

Rp 2.579.800,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Kampung Panas, 17 Oktober 1973

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Soekarno Hatta No. 185

Desa Bungo Tanjung

Kecamatan Pariaman Timur

Kota Pariaman

Telp/HP : 082169742609


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

MULYADI

Suami

23-01-1968

Menikah

(07-10-2000)

Tertunjang

Bila Istri / Suami juga sebagai PNS agar Menulis NIP /KPE : -

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

NELFA SUSILAWATI, SE.MM

NIP. 19731017 200604 2 010

Catatan :





Nama

:

TASLIM LETER, SE.AK

NIP (9 Digit)

:

410015466

KPE (18 Digit)

:

19740715 200212 1 011

NPWP

:

48.954.864.4-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Tk. I (III/d)

Gaji Pokok

Rp 2.891.000,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 15 Juli 1974

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Kasiak Putiah Korong Batang Tapakih

Nagari Sintuk

Kecamatan Sintuk Toboh Gadang


Telp/HP. : 081267342735


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

ERGIS, SE

Istri

27-11-1979

Menikah

(04-07-2007)

Tertunjang

2.

MUHAMMAD ALFATIH LETER

Anak Kandung

25-04-2009

Lajang

Tertunjang

3.

TSURAYYA MAULIDA LETER

Anak Kandung

12-02-2011

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004

Parit Malintang, Oktober 2013

Yang menerangkan,

TASLIM LETER, SE.AK

NIP. 19740715 200212 1 011

Catatan :





Nama

:

MARDI, S.Sos. M.Ec.Dev

NIP (9 Digit)

:

410012116

KPE (18 Digit)

:

19720408 199303 1 004

NPWP

:

14.800.549.9-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.951.100,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Cimparuh, 08 April 1972

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Sentot Ali Basa Kelurahan Jati Hilir


Kota Pariaman

Telp/HP : 081374444040


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

dr. YUSMANIAR

Istri

10-05-1974

Menikah

(31-12-2004)

Tertunjang

2.

FATIHUL IHSAN MARDIAN

Anak Kandung

14-01-2006

Lajang

Tertunjang

3.

FAWAZA IHSAN MARDIAN

Anak Kandung

23-05-2008

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

MARDI, S.Sos. M.Ec.Dev

NIP. 19720408 199303 1 004

Catatan :





Nama

:

H. HANIBAL, SE, MM

NIP (9 Digit)

:

410010753

KPE (18 Digit)

:

19610217 198903 1 004

NPWP

:

48.954.602.8-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Pembina Utama Muda (IV/c)

Gaji Pokok

Rp 4.067.100,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 17 Februari 1961

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Selasih No. 5 Kelurahan Parupuk Tabing

Kecamatan Koto Tangah

Kota Padang

Telp/HP : 08126606068


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

Dra. Suryelita, Msi

Istri

10-03-1964

Menikah

(21-08-1991)

Tertunjang

2.

Atika Hanelia

Anak Kandung

03-06-1992

Lajang

Tertunjang

Bila Istri / Suami juga sebagai PNS agar Menulis NIP /KPE :

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

H. HANIBAL, SE, MM

NIP. 19610217 198903 1 004

Catatan :





Nama

:

YONDRI LOEIS, ST,M.Si

NIP (9 Digit)

:

410017079

KPE (18 Digit)

:

19770128 200312 1 001

NPWP

:

14.858.621.7-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.773.600,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang Panjang, 28 Januari 1977

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Linggar Jati VI No. 19 A Kelurahan Parupuk Tabing

Kecamatan Kotot Tangah

Kota Padang

Telp/HP 08126782896


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

NORI YUSRI, ST,M.Si

Istri

12-02-1977

Menikah

(02-07-2004)

Tertunjang

2.

ORIN LOOI LANTIKA

Anak Kandung

25-05-2005

Lajang

Tertunjang

3.

BIANCA LOIS AVISSA

Anak Kandung

13-02-2008

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

YONDRI LOEIS, ST,M.Si

NIP. 19770128 200312 1 001

Catatan :





Nama

:

SYAMSIAR, S.Sos.MM.

NIP (9 Digit)

:

410010413

KPE (18 Digit)

:

19621215 198809 2 002

NPWP

:

48.954.629.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 3.238.800,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Manggopoh, 15 Desember 1962

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Imam Bonjol No. 08 Desa Subarang Padang


Kota Pariaman

Telp/HP : 081363402147


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

EWIL HARPEN

Suami

04-05-1962

Menikah

(01-06-1988)

Tertunjang

2.

PUJA TRIWAHYUNI

Anak Kandung

14-04-1997

Lajang

Tertunjang

3.

PUJI RIZKI APRIYANI

Anak Kandung

14-04-1997

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

SYAMSIAR, S.Sos.MM.

NIP. 19621215 198809 2 002

Catatan :





Nama

:

EDWARITA, SE

NIP (9 Digit)

:

410021479

KPE (18 Digit)

:

19691202 200501 2 005

NPWP

:

48.954.639.0-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.688.900,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 2 Desember 1969

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Cut Nyak Dhien RT 5 Kelurahan Jati Hilir


Kota Pariaman

Telp/HP : 085364625580


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

NURDIN. MR

Suami

09-05-1970

Menikah

(7-11-1997)

Tertunjang

2.

NADIA KARENINA

Anak Kandung

28-09-2000

Lajang

Tertunjang

3.

MUHAMMAD RIO FADILA

Anak Kandung

20-08-2002

Lajang

Tertunjang

4.

MUHAMMAD RAFI AL ISLAMI

Anak Kandung

28.-05-2007

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

EDWARITA, SE

NIP. 19691202 200501 2 005

Catatan :





Nama

:

YUSHERJON

NIP (9 Digit)

:

010228150

KPE (18 Digit)

:

19600807 198909 1 005

NPWP

:

48.954.636.6-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda Tk. I (III/b)

Gaji Pokok

Rp 3.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Sungai Tarab, 07 Agustus 1960

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Syam Ratulangi Barat No 33 Desa Kampung Baru


Kota Pariaman

Telp/HP 0751-93121 / 081363719909


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

USDAYATI, SH

Istri

16-09-1960

Menikah

(30-07-1989)

Tidak Tertunjang

2.

TIKA AYUDA

Anak Kandung

25-07-1990

Lajang

Tidak Tertunjang

3.

ALVIA AYUDA

Anak Kandung

10-07-1991

Lajang

Tidak Tertunjang

4.

PUTRI AYUDA

Anak Kandung

12-03-1994

Lajang

Tidak Tertunjang

5.

MUHAMMAD IKHSAN

Anak Kandung

22-10-2000

Lajang

Tidak Tertunjang


150210596 / 19600916 198302 1 001

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

YUSHERJON

NIP. 19600807 198909 1 005

Catatan :





Nama

:

HARLINA, SE.MM.

NIP (9 Digit)

:

410009521

KPE (18 Digit)

:

19660425 198602 2 003

NPWP

:

48.954.629.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:


Gaji Pokok

Rp 3.482.100,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Sicincin, 25 April 1966

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Kampung Ladang Nagari Lubuk Alung

Kecamatan Lubuk Alung


Telp/HP : 081363143159


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

YUSLIM, SH

Suami

13-11-1964

Menikah

(12-01-2001)

Tertunjang

2.

NURVA ALDE RESTI

Anak Kandung

12-03-2002

Lajang

Tertunjang

3.

DIKA RESTU DINATA

Anak Kandung

06-09-2005

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

HARLINA, SE.MM.

NIP. 19660425 198602 2 003

Catatan :





Nama

:

HERLINA TRICIA, SE

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19830830 201001 2 016

NPWP

:

15.614.469.3-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.255.200,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 30 Agustus 1983

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Komplek Perumdak No. 40 Siteba

Kelurahan Kurao Pagang

Kecamatan Nanggalo

Kota Padang

Telp/HP : 085365659891


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

-

-

-

-

-

-


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

HERLINA TRICIA, SE

NIP. 19830830 201001 2 016

Catatan :





Nama

:

YANTI USNI, SE

NIP (9 Digit)

:

410035242

KPE (18 Digit)

:

19750208 200701 2 004

NPWP

:

16.230.894.4-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.399.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Kumango Selatan Batu Sangkar, 08 Februari 1975

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Sudirman No. 33 A Kel. Pondok II


Kota Pariaman

Telp/HP 082174316390


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

TINUS

Suami

24-03-1974

Menikah

(13-12-2010)

Tertunjang

2.

MUHAMMAD IQBAL YANDA

Anak Kandung

20-03-1999

Lajang

Tertunjang

3.

MUHAMMAD FADHIL YANDA

Anak Kandung

16-04-2002

Lajang

Tertunjang

4.

ATHIYYAH KHAIRA

Anak Kandung

08-04-2012

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

YANTI USNI, SE

NIP. 19750208 200701 2 004

Catatan :





Nama

:

BOY ERVANTOS, A.Md

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19860903 201001 1 010

NPWP

:

15.058.089.2-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Pengatur (II/c)

Gaji Pokok

Rp 2.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Ujung Padang, 03 September 1986

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Ujung Padang Jr Petok Nagari Panti

Kecamatan Panti

Kabupaten Pasaman

Telp/HP. 081374463647


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

-

-

-

-

-

-


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

BOY ERVANTOS, A.Md

NIP. 19860903 201001 1 010

Catatan :





Nama

:

SONNY EKA PUTRA, SE.

NIP (9 Digit)

:

410022558

KPE (18 Digit)

:

19720417 200604 1 004

NPWP

:

48.954.646.5-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda TK I (III/b)

Gaji Pokok

Rp 2.501.000,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 17 April 1972

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Parupuk VII No 12 Kel. Parupuk Tabing


Kota Padang

Telp/HP 0751-93724 / 08126727292


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

SUSI AFNITA

Istri

06-04-1980

Menikah

(07-02-2004)

Tertunjang

2.

ALIFA SALSABILA

Anak Kandung

02-12-2004

Lajang

Tertunjang

3.

NASYA ALIFIA

Anak Kandung

20-02-2011

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

SONNY EKA PUTRA, SE.

NIP. 19720417 200604 1 004

Catatan :





Nama

:

AFRI INDRA, SE

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19750409 201001 1 011

NPWP

:

15.614.473.5-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.255.200,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 09 April 1975

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Sentosa No. 211 RT/RW 03/09 Kel. Batipuh Panjang


Kota Padang

Telp/HP 081266926433


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

AIDIL HAYANI, S.Pd,M.Si

Istri

02-02-1975

Menikah

(26-08-2006)

Tidak Tertunjang

2.

M. ASYRAF MUJADID

Anak Kandung

02-10-2008

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

AFRI INDRA, SE

NIP. 19750409 201001 1 011

Catatan :





Nama

:

RESI HANDAYANI R. RAMLI, SE

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19851126 201001 2 029

NPWP

:

15.614.470.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.255.200,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pakandangan, 26 November 1986

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Cut Nyak Dhien Kelurahan Jati Hilir


Kota Pariaman

Telp/HP 085221244030


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

M. ARIF GUNAWAN, SSTP

Suami

02-11-1985

Menikah

(23-04-2010)

Tidak Tertunjang

2.

ALYA ALMAIRA ARIF

Anak Kandung

07-03-2011

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

RESI HANDAYANI R. RAMLI, SE

NIP. 19851126 201001 2 029

Catatan :





Nama

:

SAPRIL, A.Md

NIP (9 Digit)

:

KPE (18 Digit)

:

19760420 201001 1 012

NPWP

:

14.194.323.3-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Pengatur (II/c)

Gaji Pokok

Rp 2.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Cimpago, 31 Maret 1980

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Pauh Sicincin Nagari Sicincin

Kecamatan 2 x 11 Enam Lingkung


Telp/HP. 081267622888/085263255999


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

WELLY HERTI

Istri

09-01-0978

Menikah

(20-12-2002)

Tertunjang

2.

Zidan Abiyu Maruf

Anak Kandung

05-10-2007

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

SAPRIL, A.Md

NIP. 19760420 201001 1 012

Catatan :





Nama

:

RINI ANGGRAINI, SE, Ak

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19771028 200902 2 001

NPWP

:

15.221.162.9-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:


Gaji Pokok

Rp 2.424.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Medan, 28 Oktober 1977

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln. Diponegoro No 49 Kelurahan Kampung Pondok


Kota Pariaman

Telp/HP 085263082483


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

BASMI PERANGIN ANGIN

Suami

01-05-1974

Menikah

(08-03-2002)

Tertunjang

2.

ALIFIA KANESYHA PERANGIN ANGIN

Anak Kandung

07-01-2003

Lajang

Tertunjang

3.

FAIZAYAN M. SHAVA PERANGIN ANGIN

Anak Kandung

28-02-2007

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

RINI ANGGRAINI, SE, Ak

NIP. 19771028 200902 2 001

Catatan :





Nama

:

MURTA MURNI, A.Md

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19800709 201001 2 022

NPWP

:

-

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penngatur (II/c)

Gaji Pokok

Rp 2.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Tanah Taban, 9 Juli 1980

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Korong Rimbo Kalam Nagari Anduring

Kecamatan 2 x 11 Kayu Tanam


Telp/HP 081266348784


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

AFRIWANDI

Suami

01-12-1980

Menikah

(25-11-2004)

Tertunjang

2.

ALYSSA MURANDI

Anak Kandung

05-09-2005

Lajang

Tertunjang

3.

NURVANDI

Anak Kandung

19-05-2012

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

MURTA MURNI, A.Md

NIP. 19800709 201001 2 022

Catatan :





Nama

:

NURTA DEVI, SE

NIP (9 Digit)

:

410027392

KPE (18 Digit)

:

19741023 200604 2 006

NPWP

:

48.954.817.2-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.475.100,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 23 Oktober 1974

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Perum Jati Raya Indah No. A 2 Kelurahan Jati Hilir


Kota Pariaman

Telp/HP 082171061706


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

YEN HENDRI, SE,MM

Suami

01-06-1968

Menikah

(18-09-1999)

Tidak Tertunjang

2.

ADRIAN MANDALA PUTRA DEVRI

Anak Kandung

15-05-2009

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

NURTA DEVI, SE

NIP. 19741023 200604 2 006

Catatan :





Nama

:

Hj. YENIWATI, SE,MM.

NIP (9 Digit)

:

410009694

KPE (18 Digit)

:

19600812 198603 2 004

NPWP

:

48.954.609.5-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Pembina (IV/a)

Gaji Pokok

Rp 3.743.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Jati, 16 Desember 1963

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln DR M. Jamil No. 21 A Kelurahan Jawi-jawi


Kota Pariaman

Telp/HP 081363431206


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

YUFRINALDI

Suami

03-07-1963

Menikah

(05-08-1995)

Tidak Tertunjang

Bila Istri / Suami juga sebagai PNS agar Menulis NIP /KPE : NRP 63070340

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

Hj. YENIWATI, SE,MM.

NIP. 19600812 198603 2 004

Catatan :





Nama

:

ROSMIATI

NIP (9 Digit)

:

010189127

KPE (18 Digit)

:

19631216 198602 2 003

NPWP

:

48.954.660.6-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:


Gaji Pokok

Rp 3.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Jati, 16 Desember 1963

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Fatahillah Kelurahan Jati Hilir


Kota Pariaman

Telp/HP 085356388536


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

DARMAN

Suami

04-06-1963

Menikah

(17-09-1989)

Tertunjang

2.

RANDI PRADITA

Anak Kandung

08-03-1991

Lajang

Tertunjang

3.

RANDA GUSTIA DARMAN

Anak Kandung

22-08-1994

Lajang

Tertunjang

4.

TITO DARMA HENDRA

Anak Kandung

28-01-2000

Lajang

Tidak Tertunjang

5.

HANIFA RAHMAH DARMAN

Anak Kandung

29-11-2002

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

ROSMIATI

NIP. 19631216 198602 2 003

Catatan :





Nama

:

YULIS MUHERI

NIP (9 Digit)

:

010116299

KPE (18 Digit)

:

19591214 198101 1 001

NPWP

:

-

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:


Gaji Pokok

Rp 3.517.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 14 Desember 1959

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Baru Desa Taluak


Kota Pariaman

Telp/HP -


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

IDA ROSIDA

Istri

30-03-1976

Menikah

(12-12-2012)

Tidak Tertunjang

2.

BOB SANDI

30-12-1997

Tertunjang

3.


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

YULIS MUHERI

NIP. 19591214 198101 1 001

Catatan :





Nama

:

VALERIO NOVA, ST,M.SE,MA

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19790728 200501 1 004

NPWP

:

48.122.669.4-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.688.900,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 28 Juli 1979

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Wahidin Sudirohusodo No. 41 Desa Tanjung Sabar

Kecamatan Pariaman Utara

Kota Pariaman

Telp/HP 085214151400


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

DWI SARTIKA DHALMI

Istri

09-05-1987

Menikah

(12-12-2012)

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

VALERIO NOVA, ST,M.SE,MA

NIP. 19790728 200501 1 004

Catatan :





Nama

:

MARTINIS

NIP (9 Digit)

:

010201188

KPE (18 Digit)

:

19660822 198602 2 004

NPWP

:

48.954.652.3.201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda Tk.I (III/b)

Gaji Pokok

Rp 3.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang Pariaman, 22 Agustus 1966

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Padang Kalam Nagari Sunur

Kecamatan Nan Sabaris


Telp/HP 082170117082


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

ASRIL

Suami

1966

Menikah

(16-07-1991)

Tidak Tertunjang

2.

ANGGY ARILMA PUTRA

Anak Kandung

31-07-1993

Lajang

Tidak Tertunjang

3.

NANDO ARILMA PUTRA

Anak Kandung

02-11-1996

Lajang

Tidak Tertunjang

4.

ELGA ARILMA PUTRI

Anak Kandung

01-05-2000

Lajang

Tidak Tertunjang


010189141 / 19661231 198602 1 009

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

MARTINIS

NIP. 19660822 198602 2 004

Catatan :





Nama

:

LENI MARDIATY

NIP (9 Digit)

:

410011156

KPE (18 Digit)

:

19710320 199003 2 001

NPWP

:

-

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Pengatur Muda Tk I (II/b)

Gaji Pokok

Rp 2.325.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 20 Maret 1971

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Rahma Eli Desa Kampung Baru


Kota Pariaman

Telp/HP. 081267678506


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

YURNALIS

Suami

05-06-1969

Menikah

(05-03-1997)

Tidak Tertunjang

2.

NOVIA SANDRA MARLIS

Anak Kandung

23-11-1997

Lajang

Tidak Tertunjang

3.

FIRMAN SANDRA HADIS MAULANA

Anak Kandung

26-06-2000

Lajang

Tidak Tertunjang

4.

AHMAD SANDRA PEBRIAN

Anak Kandung

28-02-2002

Lajang

Tidak Tertunjang

5.

WIRA SANDRA YUDHA

Anak Kandung

17-08-2003

Lajang

Tidak Tertunjang

6.

DZAKI SANDRA FARAS ARKANA

Anak Kandung

04-08-2009

Lajang

Tidak Tertunjang

7.

YURISA SANDRA ICHA PUTRI

Anak Kandung

28-09-2012

Lajang

Tidak Tertunjang

Bila Istri / Suami juga sebagai PNS agar Menulis NIP /KPE /NRP : 3910010620669

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

LENI MARDIATY

NIP. 19710320 199003 2 001

Catatan :





Nama

:

ARDISON, SE

NIP (9 Digit)

:

410034647

KPE (18 Digit)

:

19671001 200701 1 007

NPWP

:

35.491.976.2-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.773.600,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pakandangan, 01 Oktober 1967

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Kampung Pandan Nagari Lubuk Pandan



Telp/HP 081363035807


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

MARTINI, A.Md.Keb

Istri

05-03-1970

Menikah

(18-05-2001)

Tidak Tertunjang

2.

RUDVAN ANDARI PASOMA

Anak Kandung

10-10-2002

Lajang

Tidak Tertunjang

3.

IRSYADIL PASOMA

Anak Kandung

04-04-2005

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

ARDISON, SE

NIP. 19671001 200701 1 007

Catatan :





Nama

:

ARDISON, SE

NIP (9 Digit)

:

410034647

KPE (18 Digit)

:

19671001 200701 1 007

NPWP

:

35.491.976.2-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.773.600,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pakandangan, 01 Oktober 1967

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Kampung Pandan Nagari Lubuk Pandan



Telp/HP 081363035807


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

MARTINI, A.Md.Keb

Istri

05-03-1970

Menikah

(18-05-2001)

Tidak Tertunjang

2.

RUDVAN ANDARI PASOMA

Anak Kandung

10-10-2002

Lajang

Tidak Tertunjang

3.

IRSYADIL PASOMA

Anak Kandung

04-04-2005

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

ARDISON, SE

NIP. 19671001 200701 1 007

Catatan :





Nama

:

NOVI ARYANI, SE

NIP (9 Digit)

:

410010959

KPE (18 Digit)

:

19621117 198910 2 002

NPWP

:

48.954.848.7-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Pembina (IV/a)

Gaji Pokok

Rp 3.743.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Bandung, 17 November 1962

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Syam Ratulangi Desa Jalan Baru


Kota Pariaman

Telp/HP 08126640851


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

ZAINUL BAHRI

Suami

31-12-1962

Menikah

(15-09-1991)

Tertunjang

2.

AZANO RABIARAHIM

Anak Kandung

05-09-1992

Lajang

Tertunjang

3.

INDRIE CHAIRINISYA. A

Anak Kandung

27-03-1995

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

NOVI ARYANI, SE

NIP. 19621117 198910 2 002

Catatan :





Nama

:

SALMI, SE

NIP (9 Digit)

:

380052126

KPE (18 Digit)

:

19650507 199303 1 009

NPWP

:

77.644.869.8.201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Pembina (IV/a)

Gaji Pokok

Rp 3.269.400,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Limau Purut, 07 Mei 1965

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Ir. Jamaluddin R. No. 5 Kelurahan Pasir


Kota Pariaman

Telp/HP 0751-91324 / 081363483817


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

EVINELTI, SE.MM

Istri

30-04-1970

Menikah

(01-01-1995)

Tertunjang


410012098 / 19700430 199303 2 003

Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

SALMI, SE

NIP. 19650507 199303 1 009

Catatan :





Nama

:

DARFA YENIL, S.Sos

NIP (9 Digit)

:

010263107

KPE (18 Digit)

:

19651001 199803 1 002

NPWP

:

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:


Gaji Pokok

Rp 3.075.900,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Tanah Datar, 01 Oktober 1965

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Perum Melati Gunung Sari II Blok C.2 Kel. Gunung Sarik

Kecamatan Kuranji

Kota Padang

Telp/HP 081374666009


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

ARMIWITA, S.Sos

Istri

04-02-1972

Menikah

(04-07-1997)

Tertunjang

2.

DARA JINGGA

Anak Kandung

19-10-1998

Lajang

Tertunjang

3.

DARA INTAN

Anak Kandung

19-10-1998

Lajang

Tertunjang

4.

PILAR ANUGERAH RAMADHAN ARDA

Anak Kandung

23-11-2002

Lajang

Tidak Tertunjang

5.

BIMA PUTRA ARDA

Anak Kandung

30-06-2009

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

DARFA YENIL, S.Sos

NIP. 19651001 199803 1 002

Catatan :





Nama

:

MARZAINI, A.Md

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19800331 201001 1 013

NPWP

:

36.174.756.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Pengatur (II/c)

Gaji Pokok

Rp 2.012.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Cimpago, 31 Maret 1980

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Desa Sungai Rambai Kecamatan Pariaman Utara

Kota Pariaman

Telp/HP. 085263226231


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

Hasneli Afriani, A.Md.Keb

Istri

16-04-1986

Menikah

(08-06-2011)

Tertunjang

2.

Nadhira Khairana Zaini

Anak Kandung

29-02-2012

Lajang

Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004

Parit Malintang, 24 Oktober 2013

Yang menerangkan,

MARZAINI, A.Md

NIP. 19800331 201001 1 013

Catatan :





Nama

:

SURYA ANGGRAINI, SE.

NIP (9 Digit)

:

-

KPE (18 Digit)

:

19850909 200902 2 003

NPWP

:

14.993.989.4-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Perempuan

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda Tk I (III/b)

Gaji Pokok

Rp 2.424.700,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Padang, 09 September 1985

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Pepaya I No 11 Kelurahan Anduring

Kecamatan Kuranji

Kota Padang

Telp/HP. 081363488483


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

Mirwan Karni, S.STP,M.Si

Suami

23-12-1982

Menikah

(07-01-2011)

Tidak Tertunjang

2.

Naqiya Ashalina Wadya

Anak Kandung

12-04-2012

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

SURYA ANGGRAINI, SE.

NIP. 19850909 200902 2 003

Catatan :





Nama

:

RIVANDI ARIFIN, S.Sos

NIP (9 Digit)

:

410012108

KPE (18 Digit)

:

19710104 199303 1 002

NPWP

:

48.954.634.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata (III/c)

Gaji Pokok

Rp 2.951.100,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Pariaman, 04 Januari 1971

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Komplek Pratama Mandiri No. 5 Desa Kampung Baru


Kota Pariaman

Telp/HP 081266882232


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

Welmestika

Istri

19-08-1976

Menikah

(13-07-1996)

Tertunjang

2.

Decky Pratama

Anak Kandung

20-03-1997

Lajang

Tertunjang

3.

Surya Andhika

Anak Kandung

04-04-2001

Lajang

Tertunjang

4.

Fadil Dsalasa Riziq

Anak Kandung

12-10-2009

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,

RIVANDI ARIFIN, S.Sos

NIP. 19710104 199303 1 002

Catatan :





Nama

:

MUJI ANTORO SURYO, S.Sos

NIP (9 Digit)

:

410021507

KPE (18 Digit)

:

19730513 200501 1 011

NPWP

:

48.954.653.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.399.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Cepu, 13 Mei 1973

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Diponegoro Kelurahan Kampung Pondok


Kota Pariaman

Telp/HP 085263865793


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

FITRI YENI

Istri

10-07-1977

Menikah

(30-03-1999)

Tertunjang

2.

AFIFAH RAMADHANI K.

Anak Kandung

04-01-2000

Lajang

Tertunjang

3.

ANISA NUR FADHILAH

Anak Kandung

20-10-2003

Lajang

Tertunjang

4.

FIKRI

Anak Kandung

13-05-2007

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,


NIP. 19730513 200501 1 011

Catatan :





Nama

:


NIP (9 Digit)

:

410021507

KPE (18 Digit)

:

19730513 200501 1 011

NPWP

:

48.954.653.1-201.000

Agama

:

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pangkat / Golongan

:

Penata Muda (III/a)

Gaji Pokok

Rp 2.399.500,-

Tempat/Tgl.Lahir

:

Cepu, 13 Mei 1973

Nama Instansi

:


Alamat Instansi

:

Korong Pasa Dama




Telp : 0751-697367 Fax : 0751-697267

Alamat Peserta

:

Jln Diponegoro Kelurahan Kampung Pondok


Kota Pariaman

Telp/HP 085263865793


No.


Hubungan Keluarga

Tgl Lahir

Status

Keterangan

1.

FITRI YENI

Istri

10-07-1977

Menikah

(30-03-1999)

Tertunjang

2.

AFIFAH RAMADHANI K.

Anak Kandung

04-01-2000

Lajang

Tertunjang

3.

ANISA NUR FADHILAH

Anak Kandung

20-10-2003

Lajang

Tertunjang

4.

FIKRI

Anak Kandung

13-05-2007

Lajang

Tidak Tertunjang


Mengetahui




H. HANIBAL, SE, MM

Pembina Utama Muda

NIP. 19610217 198903 1 004


Yang menerangkan,


NIP. 19730513 200501 1 011

Catatan :




KP4 2013 (Data Individu Utk Taspen Okt 2013)

Documents