KORELASI ANTARA TINGKAT EKSPRESI PROTEIN … · • Ayi Djembarsari, dr., MARS dan seluruh staf RS Dr. Hasan Sadikin Bandung dan Bayu Wahyudi, ... Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

KORELASI ANTARA TINGKAT EKSPRESI PROTEIN S100 JARINGAN TUMOR DENGAN STADIUM KLINIS

KARSINOMA NASOFARING WHO TIPE III

Oleh Ismi Cahyadi 131421110505

TESIS Untuk memenuhi salah satu syarat

Guna memperoleh Gelar Dokter Spesialis-1 Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok - Bedah Kepala Leher

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK –

BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG 2015






PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK –

BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG 2015






Telah disetujui oleh Tim Pembimbing pada tanggal Seperti tertera di bawah ini

Bandung, Desember 2015

Dr. Nur Akbar Aroeman, Sp.THT-KL(K) Ketua Tim Pembimbing

Dr. Yussy A Dewi, MKes, Sp.THT-KL(K),FICS Anggota Tim Pembimbing

ii

LEMBAR PERSETUJUAN PERBAIKAN TESIS PPDS

TANGGAL SIDANG TESIS : 7 Desember 2015 NAMA : Ismi Cahyadi NPM : 131421110505 JUDUL :



TELAH DIREVISI, DISETUJUI OLEH TIM PENGUJI/PEMBIMBING DAN DIPERKENANKAN UNTUK DIPERBANYAK/DICETAK

NO NAMA TANDA TANGAN 1. Prof. Dr. M. Thaufiq S. Boesoirie, dr., SpTHT-

KL(K), MS 1.

2. Bambang Purwanto, dr., SpTHT-KL(K), MM

2.

3. Melati Sudiro, dr., SpTHT-KL(K), M.Kes

3.

4.

Nur Akbar Aroeman, dr.,SpTHT-KL(K)

4.

5. Yussy Afriani D., dr., MKes., Sp.T.H.T.K.L(K), FICS.

5.


Mengetahui,

Nur Akbar Aroeman, dr.,SpTHT-KL(K) Ketua Tim Pembimbing

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Karya tulis tesis ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk mendapatkan gelar akademik (sarjana, magister, dan/atau doktor). Baik di Universitas Padjadjaran maupun perguruan tinggi lain.

2. Karya tulis ini murni gagasan, rumusan dan penelitian saya sendiri tanpa bantuan pihak lain kecuali arahan tim pembimbing, dan masukan tim penelaah/tim penguji.

3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.

4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi ini.

Bandung, Desember 2015 Yang membuat pernyataan:

Ismi Cahyadi 131421110505

iv

ABSTRAK

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas kepala dan leher yang berasal dari sel epitel nasofaring, predileksi paling sering pada fossa rosenmuler. Pada KNF dapat terjadi peningkatan mediator inflamasi salah satunya protein S100. Protein S100 memainkan peranan dalam proliferasi, apoptosis, dan metastase sehingga menyebabkan pertumbuhan sel kanker melalui aktivasi STAT3 oleh IL-6 dan NF-κB sehingga meningkatkan ROS. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor dengan stadium klinis KNF WHO tipe III.

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan studi silang. Penelitian dilakukan dibagian Patologi Anatomi Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung mulai bulan Agustus sampai bulan Oktober 2015. Penelitian dilakukan menggunakan 29 buah data sekunder rekam medis dn blok parafin patologi anatomi penderita KNF yang dilakukan pemeriksaan imunohistokimia protein S100.

Penelitian ini diikuti oleh 29 subjek (18 laki-laki dan 9 wanita) didapatkan hasil histoskor ekspresi protein S100 dengan stadium klinis adalah positif kuat diperoleh p = 0,000. Ekspresi protein S100 berhubungan bermakna terhadap stadium klinis KNF WHO tipe III dengan menggunakan analisis korelasi Spearman (r= 0,671 , p=0,000)

Kesimpulan : terdapat korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor dengan stadium klinis karsinoma nasofaring WHO tipe III.

Kata Kunci : Karsinoma nasofaring, protein S100, stadium klinis

v

ABSTRACT Nasopharyngeal carcinoma is head and neck cancer which originated from nasopharyngeal epithelial cell, predilection site commonly at rosenmuler fossa. In nasopharyngeal carcinoma there is increasing of inflammatory mediators, which one of them is S100 protein. S100 protein plays a central role in the proliferation, apoptosis and metastasis causing continuing growth of cancer cells through activation of STAT3 by IL-6, NF-κB, and increasing ROS. This study aimed to determine the correlation S100 protein expression levels of tumour tissue to clinical stage of NPC WHO type III. This research is a cross sectional analytic study. This study held in Anatomical Pathology Department of Hasan Sadikin Hospital from August until October 2015. The study was conducted using 29 pieces of secondary data, medical records and paraffin blocks anatomical pathology of NPC patients were examined S100 protein immunohistochemistry. This study was followed by 29 subjects (18 males and 9 females). There was strong positive correlation between histoscore S100 protein expression with clinical staging p=0,000. S100 protein expression significantly correlation with clinical stage of NPC WHO type III using Spearman analysis (r=0,671, p = 0.000) Conclusion: there was significant correlation S100 protein expression levels of tumour tissue to clinical stage nasopharyngeal carcinoma WHO type III. Keywords: Nasopharyngeal carcinoma, S100 protein, clinical staging

vi

vii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan

hidayah, lindungan, dan kasih sayang kepada hamba-Nya ini, sehingga penulis dapat

menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program

Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-

Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Dr. Hasan

Sadikin Bandung.

Judul tesis dipilih karena insidensi karsinoma nasofaring (KNF) merupakan

keganasan kepala leher terbanyak. Sebagian besar penderita yang datang sudah dalam

stadium lanjut, dikarenakan gejala dini yang tidak khas dan lokasi nasofaring yang

tersembunyi. Diagnosis dengan stadium klinis yang tepat menentukan keberhasilan

penatalaksanaan. Penelitian serologi KNF cukup banyak, protein S100 merupakan

penanda proses inflamasi menjadi keganasan. Inflamasi pada KNF disebabkan karena

faktor infeksi dari EBV dan juga faktor lingkungan sehingga peneliti tertarik untuk

melakukan penelitian ini.

Semoga hasil penelitian ini dapat memberikan informasi tambahan yang berguna

bagi dunia kedokteran, khususnya sejawat dokter spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL.

Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, dukungan, bantuan, dorongan

semangat, serta sumbangan pikiran dari banyak pihak, maka tesis ini tidak mungkin

vii

viii

dapat diselesaikan. Dengan segala kerendahan hati dan rasa hormat, penulis

mengucapkan terimakasih yang tulus dan sebesar-besarnya kepada:

• Prof. Dr. Ir. Ganjar Kurnia, DEA sebagai Rektor terdahulu dan Prof. DR. Dr. Med.

Tri Hanggono Achmad sebagai Rektor Universitas Padjadjaran saat ini beserta

para pembantu rektor, penulis mengucapkan terima kasih atas memberikan

kesempatan untuk menyelesaikan program pendidikan dokter spesialis ini.

• Arief Syamsulaksan Kartasasmita, dr., Sp.M(K)., Mkes., MM., PhD sebagai

Dekan Fakultas Kedokteran saat ini beserta para pembantu dekan, Prof. DR. Dr.

Med. Tri Hanggono Achmad sebagai dekan terdahulu, penulis mengucapkan

terima kasih atas memberikan kesempatan untuk menyelesaikan program

pendidikan dokter spesialis ini.

• Dr. Dwi Prasetyo, dr.,SpA(K) sebagai Ketua Tim Koordinasi Program Pendidikan

Dokter Spesialis I yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program

pendidikan dokter spesialis kepada penulis.

• Ayi Djembarsari, dr., MARS dan seluruh staf RS Dr. Hasan Sadikin Bandung dan

Bayu Wahyudi, dr., SpOG, MPHM sebagai Direktur Utama yang terdahulu yang

telah berkenan menerima penulis untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah

sakit ini.

• Dr. Ratna Anggraeni A. dr., M. Kes., Sp.THT-KL(K) sebagai Kepala Departemen

Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan

ix

Dokter Spesialis, memberikan bimbingan, dorongan, nasihat, serta petunjuk sejak

penulis memulai pendidikan hingga penyelesaian tesis ini.

• Prof. Dr. Iwin Sumarman, dr., Sp.THT-KL(KAI-KRn), sebagai guru besar di

bagian THT-KL FK UNPAD, terima kasih atas semua bimbingan, nasihat,

dorongan, dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis

dapat menyelesaikan pendidikan dokter spesialis ini.

• Prof. Dr., M. Thaufiq S. Boesoirie, MS.,dr., Sp.THT-KL(K), sebagai guru besar di


dorongan, dan serta petunjuk sejak penulis memulai pendidikan hingga

penyelesaian tesis ini.

• Prof. Teti Madiadipoera., dr.,Sp.THT-KL(KAI)., FAAAAI., sebagai guru besar di


dorongan, dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis

dapat menyelesaikan pendidikan dokter spesialis ini.

• Bambang Purwanto, dr., MM., Sp.THT-KL(K) sebagai Ketua Program Studi

Pendidikan Spesialis I Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Universitas Padjadjaran

sebelumnya, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti

program pendidikan spesialis ini, penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-

besarnya atas dukungan, dorongan, bimbingan, petunjuk, serta kesabaran kepada

penulis sejak awal hingga penyelesaian tesis ini.

x

• Dr. Wijana, dr., Sp.THT-KL(K) sebagai Ketua Program Studi Pendidikan

Spesialis I Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Universitas Padjadjaran saat ini yang

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program

pendidikan spesialis ini.

• Nur Akbar Aroeman, dr., Sp.THT-KL(K) sebagai dosen wali dan pembimbing I

PPDS yang telah memberikan bimbingan, dukungan, dorongan, dan nasihat

dengan penuh kesabaran dan perhatian kepada penulis sehingga dapat

menyelesaikan tesis ini.

• Yussy Afriani Dewi, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K).,FICS sebagai pembimbing II

PPDS yang telah memberikan bimbingan, dukungan, dorongan, dan nasihat

dengan penuh kesabaran dan perhatian kepada penulis sehingga dapat


• Penulis ucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar lainnya di Bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran, terima kasih kepada Dindy Samiadi, dr.,

MD., Sp.THT-KL(K), FAAOHNS, Tonny B Sarbini, dr.,SpTHT-KL(K), MKes,

Bogie Soeseno, dr.,SpTHT-KL(K), Ongka Muhammad Saifuddin, dr., Sp.THT-

KL(K), Dr. Lina Lasminingrum, dr., Mkes,. Sp.THT-KL(K), Sinta Sari Ratunanda,

dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K), Melati Sudiro, dr., M.Kes., SpTHT-KL(K), Arif

Dermawan, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K), Denese MS Rully, dr., M.Kes., Sp.THT-

KL, Dr. Shinta Fitri Boesoirie, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K), Agung Dinasti

xi

Permana, dr., M.Kes., Sp.THT-KL dan Sally Mahdiani, dr., MKes., Sp.THT-KL

atas kesempatan, bimbingan, pengajaran, dan dukungan selama mengikuti

pendidikan.

• Bethy S. Hernowo, dr., SpPA(K)., Phd., sebagai Kepala Departemen Patologi

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSHS, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala dukungan, dan

bimbingan kepada penulis, atas diberikannya kesempatan melakukan pemeriksaan

imunohistokimia untuk penelitian ini sejak awal hingga penyelesaian tesis ini

• Dr. Hadyana Sukandar, Drs., MSc, yang telah memberikan arahan dan petunjuk

dalam pembuatan desain dan analisis statistik penelitian ini sehinggapenulis dapat


• Rekan seperjuangan dr M Faris Pasyah, dr Fritta Oktina Wijaya, dr Pahmi

Budiman Saputra Baasyir, dr Muhammad Syah Mirza Sabirin, dr Deasy Z Madani,

dr Evy Shavilla, terima kasih atas persaudaraan, kebersamaan, dukungan yang

telah diberikan, semua waktu berbagi dalam senang dan susah selama melewati

masa pendidikan ini.

• Seluruh sejawat senior yang selama pendidikan telah memberikan bimbingan,

teladan, dorongan semangat dan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan

bekerja.

xii

• Seluruh teman-teman sejawat residen yang selama pendidikan ini telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar, bekerja sama dan saling

mendukung dalam kebersamaan.

• Seluruh staf, perawat dan karyawan RS. Dr. Hasan Sadikin di Kana THT-KL, OK

COT LT.3, OK COT LT.4 dan R. Pemulihan yang telah membantu dan

bekerjasama dengan penulis selama pendidikan ini.

• Seluruh staf pengajar dan karyawan RSUD Kota Bandung Ujung Berung, RS.

Dustira dan RSUD Waled yang telah memberikan banyak kesempatan pada

penulis untuk belajar, bekerja, dan mengabdikan ilmu selama penulis menjalankan

pendidikan dokter spesialis ini.

• Rasa hormat, cinta dan terima kasih setulus-tulusnya kepada Ayah dan Ibuku, H.

Amad Alamsyah dan Hj Elli Carseli, serta mertuaku tercinta Bapak H. Achmad

Hadiat dan Ibu Hj. Cucum Armini yang telah sangat berjasa mengantar penulis

menjalani pendidikan Dokter Spesialis, begitu banyak doa tercurah, dorongan

semangat, bantuan dan kasih saying yang diberikan.

• Istriku tercinta Hani Andriani, dr yang senantiasa mendukung, mendampingi

dalam suka dan duka, memberikan pengorbanan yang besar, perhatian, doa,

semangat dan tempat keluh kesah segala kesulitan serta hambatan, tak cukup

untaian kata untuk mengungkapkan rasa cinta dan terima kasih yang telah

diberikan.

xiii

• Anak-anakku tercinta Putri Halwa Herhani dan Putri Zafira Herhani, terima kasih

atas kebahagiaan yang telah kalian bawa kedalam kehidupan papih. Maafkan

papih atas kurangnya waktu untuk bersama kalian. Semoga Halwa dan Fira

menjadi anak-anak solehah sukses dunia akhirat. Amiin

• Kepada kakakku, dan ipar tercinta yang selalu memberikan bantuan dan dorongan

selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan tesis ini.

• Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu

penulis selama pendidikan dokter spesialis dan penyusunan tesis ini.

Semoga penelitian ini dicatat sebagai amal soleh dan ilmu yang bermanfaat bagi

kita semua. Amin.


Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………......

ii

LEMBAR PERSETUJUAN…………………………………………………

iii

LEMBAR PERNYATAAN………………………………………………….

iv

ABSTRAK……………………………………………………………………

v

ABSTRACT………………………………………………………………….

vi

KATA PENGANTAR……………………………………………………….

vii

DAFTAR ISI…………………………………………………………………..

xiv

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………….

xviii

DAFTAR TABEL……………………………………………………………..

xix

DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………..

xx

DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………….

xxiii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian..........………….…………………

1

1.2 Rumusan Masalah............…………………………………..

5

1.3 Tujuan Penelitian.................………………………………...

5

1.4 Kegunaan Penelitian………………………………………….

5

1.4.1 Kegunaan Ilmiah.………………………………………

5

1.4.2 Kegunaan Praktis..………………………………………..

5

xiv

xv

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka.......................................................................

6

2.1.1 Karsinoma Nasofaring…………………………………

6

2.1.2 Anatomi Nasofaring...........................................................

8

2.1.3 Histopatologi................................................................

9

2.1.4 Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring…………………….

13

2.1.4.1 Faktor Lingkungan………………………………

13

2.1.4.2 Faktor Genetik………………………………….

14

2.1.4.3 Infeksi Virus Epstein Barr………………………

15

2.1.5 Stadium Klinis..............................................................

18

2.1.6 Inflamasi dan Karsinogenesis……………………………

20

2.1.7 Protein S100…………………………………………….

24

2.1.7.1 Fungsi Protein S100 pada Keganasan.…………

25

2.1.7.1.1 Diferensiasi sel……………………….

26

2.1.7.1.2 Proliferasi Sel…………………………

26

2.1.7.1.3 Biomarker pada Kanker………………

31

2.4 Kerangka Pemikiran……………………………………………..

32

2.5 Hipotesis………………………………………………………..

36

BAB III SUBJEK, ALAT, DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek dan Alat Penelitian………………………………………

37

xvi

3.1.1 Subjek Penelitian……………………………………….

37

3.1.2 Kriteria Inklusi……..…………………………………..

37

3.1.3 Kriteria Eksklusi………………………………………..

37

3.2 Bahan dan Alat yang Digunakan Penelitian.............................

37

3.2.1 Bahan Penelitian…………………………………………

37

3.2.2 Alat Penelitian…………………………………………..

38

3.3 Besar Sampel………..……………………………………………

38

3.4 Metode Penelitian……………………………………………….

39

3.4.1 Rancangan Penelitian……………………………………

39

3.4.2 Identifikasi Variabel………………………………………

39

3.4.2.1 Variabel Penelitian………………………………

39

3.4.2.2 Definisi Operasional……………………………

39

3.4.2.3 Prosedur Pembuatan Pulasan Imunohistokimia

Proten S100……………………………………..

43

3.5 Alur Kerja dan Teknik Pengumpulan Data……………………. 45

3.5.1 Alur Kerja………………………………………………. 45

3.5.2 Teknik Pengumpulan Data……………………………… 45

3.6 Rancangan Analisis……………………………………………. 46

3.7 Waktu dan Tempat Penelitian………………………………… 46

3.8 Aspek Etik Penelitian…………………………………………... 46

xvii

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian………………………………………………… 47

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian………………………… 47

4.1.2 Hasil Pemeriksaan Distribusi Protein S100 pada Penderita KNF WHO tipe III………………………………………...

48

4.1.3 Hasil Pemeriksaan Intensitas Protein S100 pada Penderita KNF WHO tipe III………………………………………

49

4.1.4 Hasil Pemeriksaan Histoskor pada Penderita KNF WHO tipe III……………………………………………………..

50

4.1.5 Hubungan antara ekspresi protein S100 dengan usia, jenis kelamin, dan stadium klinis……………………………..

51

4.2 Pembahasan……………………………………………………. 52

4.3 Uji Hipotesis…………………………………………………… 63

BAB V SIMPULAN DAN SARAN………………………………………… 64

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………… 65

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi nasofaring………………………………………….. 8

Gambar 2.2 Histopatologi karsinoma sel skuamosa berkeratin................... 11

Gambar 2.3 Histopatologi karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin............. 12

Gambar 2.4 Histopatologi karsinoma tidak berdiferensiasi........................... 13

Gambar 2.5 Infeksi virus Epstein Barr pada pembawa virus yang sehat…… 17

Gambar 2.6 Inflamasi dan progresivitas tumor……………………………... 22

Gambar 2.7 Fungsi RAGE pada inflamasi dengan karsinogenesis………… 23

Gambar 2.8 Protein S100 pada sel kanker………………………………… 25

Gambar 2.9 Protein S100 pada kelangsungan hidup sel kanker, proliferasi atau apoptosis melalui interaksi dengan RAGE………………

27

Gambar 2.10 Lingkungan mikro tumor……………………………………...

29

Gambar 2.11 Skema kerangka pemikiran…………………………………. 35

xviii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Stadium KNF…………………………………………………… 20

Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian………………………………… 47

Tabel 4.2 Korelasi antara Distribusi protein S100 dengan stadium KNF WHO tipe III …………………………………………………….

48

Tabel 4.3 Korelasi antara Intensitas protein S100 dengan Stadium KNF WHO tipe III…………………………………………………….

49

Tabel 4.4 Korelasi antara Hasil Pemeriksaan Histoskor dengan Stadium KNF WHO tipe III………………………………………………

50

Table 4.5 Korelasi antara ekspresi protein S100 usia, jenis kelamin, dan stadium klinis KNF WHO tipe III………………………………

51

xix

DAFTAR SINGKATAN

Ab : Antibodi

Ag : Antigen

AJCC : American Joint Committee on Cancer

BCL : B Cell Lymphoma

CD4 : Cluster of Differentiation 4



CT scan : Computerized Tomographic Scaning

DC : Dendritic Cell

DNA : Dioxyribo Nucleid Acid

EBNA : Epstein Barr Virus Nuclear Antigen

EA : Early Antigen

GP : Glikoprotein

HIF-1α : Hypoxia-Inducible Factor-1α

HLA : Human Leucocyte Antigen

HMGB : High Mobility Group Box 1 Protein

HPV : Human Papiloma Virus

xx

xxi

Ig G : Imunoglobulin G

Ig A : Imunoglobulin A

IL : Interleukin

IKK-β : inhibitor NF-κB(IκB)kinase-β

KGB : Kelenjar Getah Bening

KNF : Karsinoma Nasofaring

LMP 1 : Latent Membrane Protein 1

MAPK : Mitogen-activated Protein Kinase

MDSCs : Myeloid Derived Suppressor Cells

MHC : Major Histocompability Antigen

MMP : Matriks Metalloprotein

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NDMA : Nitrosodimethyamine

NPIP : Nitrospiperidine

NPYR : N-nitrospyrolididene

NF-κB : Nuclear Factor- Kappa B

PI-3K : Phosphoinositide 3-Kinase

RAGE : Reseptor Andvance Glycation End Product

ROS : Reactive Oxygen Species

xxii

RSHS : Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin

STAT3 : Signal Tranducer and Activator of Transcription 3

TAM : Tumor Asosiated Machrophag

THT-KL : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher

TLR : Toll Like Reseptor

TNF : Tumor Necrosis Factor

TGF : Tumor Growth Factor

UICC : Union International Center Cancer

VEB : Virus Epstein Barr

VCA : Viral Capsid Antigen

VEGF : Vascular Endotelial Growth Factor

WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

Surat Keputusan Komite Etik Penelitian………………….

xxiv

Tabel data hasil penelitian………………………………….

xxv

Analisis Statistik……………………………………………

xxvi

Riwayat Hidup……………………………………………….

xxvii

xxiii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas berasal dari epitel permukaan

nasofaring, yang merupakan tumor ganas terbanyak di daerah kepala dan leher.1

Angka kejadian KNF tertinggi ditemukan di Provinsi Guangdong China

Selatan dengan frekuensi 100 kali lebih banyak dibanding ras Kaukasia yaitu

sebanyak 27,2 per 100.000 penduduk pertahun. Di Amerika dan Eropa insidensi

sangat jarang kurang dari 1 per 100.000 penduduk pertahun.1-3

Di Indonesia KNF berada pada urutan keempat dari seluruh keganasan dan

diurutan pertama dalam bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah

Kepala dan Leher (THT-KL). Insidensi KNF di Indonesia 6,7 per 100.000

penduduk per tahun dengan insidensi tertinggi dekade 4-5, perbandingan antara

laki-laki dan perempuan adalah 2-3:1. Prevalensi KNF di Departemen Ilmu

Kesehatan THT-KL RS Dr. Hasan Sadikin Bandung selama periode tahun 2010-

2014 adalah sebanyak 39,4%.3-5

Karsinoma nasofaring sampai saat ini masih sulit untuk didiagnosis karena

letak nasofaring tersembunyi dan gejala klinis awal tidak khas. Sebagian besar

penderita KNF datang dengan keluhan pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

leher dengan stadium lanjut sehingga prognosisnya menjadi buruk.1-5

Karsinoma nasofaring berhubungan dengan infeksi Virus Epstein Barr (VEB)

terutama pada KNF WHO tipe III.1-6 Infeksi oleh virus dan bakteri dapat

1

2

menyebabkan inflamasi kronis yang berkontribusi terhadap terjadinya keganasan.

Pada keganasan terdapat tiga mekanisme yaitu fase inisiasi, promosi, dan

progresi. Inflamasi dapat berhubungan dengan ketiga proses tersebut melalui jalur

yang berbeda-beda. 6-7

Respons inflamasi mengakibatkan pengerahan mediator pro tumorgenik dan

anti tumorgenik imunitas bawaan oleh imunitas dapatan. Proses tersebut dimediasi

oleh beberapa mediator diantaranya leukosit, makrofag, sel dendritik, neutrofil,

sel mast, dan sel T. Sel-sel tersebut direkrut oleh lingkungan sekitar tumor melalui

interaksi sel stroma lokal dan sel tumor. Interaksi tersebut menyebabkan leukosit

menghasilkan sitokin, faktor pertumbuhan, dan faktor angiogenik seperti tumor

necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), dan interleukin-8

(IL-8).8-9 Makrofag menjadi aktif oleh protein S100 yang berperan pada

peningkatkan kemampuan perkembangan dan progresivitas tumor. Proses tersebut

melalui interaksi jalur sinyal reseptor permukaan reseptor andvance glycation end

product (RAGE) yang mengakibatkan aktivasi sinyal Mitogen-aktivated Protein

Kinase (MAPK), nuclear Factor- Kappa B (NF-κB), dan phosphoinositide 3-

kinase (PI-3K)10-12

Protein S100 adalah suatu mediator inflamatori yang dikeluarkan karena

infeksi atau inflamasi sebagai sinyal bahaya. Tingginya kadar protein S100

merupakan petanda adanya reaksi infeksi dan inflamasi berulang yang dapat

ditemukan pada epitel tumor. Penelitian Tsuji pada tahun 2006, menyebutkan

Infiltrasi limfosit pada KNF akan menyebabkan peningkatan protein S100 yang

ditandai dengan distribusi sel-sel langerhans dan retikulum.10,11

3

Epitel nasofaring yang terinfeksi VEB memberikan respons peningkatan IL-6

yang melibatkan jalur aktivasi signal tranducer and activator of transcription 3

(STAT3) untuk mempromosikan faktor pertumbuhan dan invasif.8 Respons

tersebut dimediasi oleh aktivitas granulosit yang terlibat pada proses terjadinya

KNF oleh inflamasi. Protein S100 merupakan protein yang terdapat pada

granulosit dan makrofag. Pada proses inflamasi terbentuk reactive oxygen species

(ROS). Kadar ROS yang meningkat menyebabkan aktivasi faktor transkripsi

seperti NF-κB. Nuclear Factor- Kappa B mempunyai peran dalam immortalitas

sel. Peningkatan NF-κB diikuti dengan peningkatan IL-6 dan protein S100

menandakan terjadinya proses keganasan. Selain itu ROS juga akan merusak

DNA sehingga mempromosikan proliferasi sel atau menekan apoptosis.13-16

Proses tersebut mengakibatkan terjadi ikatan yang longgar. Beberapa protein S100

terkena dampak proses tersebut, sehingga digunakan sebagai protein target

spesifik.

Pada proses metastasis KNF, protein S100 merupakan mediator p53 sebagai

tumor supresor gen. Pada KNF ditemukan kadar p53 yang tinggi sesuai dengan

stadiumnya, sehingga dapat memprediksikan peningkatan ekspresi protein S100

yang ditemukan di jaringan tumor dan KGB leher penderita KNF17. Pada

penelitian Maletzki tahun 2012, ekspresi protein S100 didapat dari keberadaan sel

langerhans pada karsinoma18. Sel langerhans dapat dideteksi tidak hanya pada

epidermis namun juga pada epitel esofagus, tonsil, nasofaring, dan jaringan

limfoid. Pada KNF terdapat peningkatan jumlah sel langerhans sesuai dengan

infiltrasi tumornya.10-13

4

Dengan pemeriksaan imunohistokimia protein S100, dapat melihat sel

langerhans baik dalam bentuk yang telah matang maupun belum matang.

Gambaran sel langerhans pada berbagai stadium pada KNF menunjukkan

infiltrasi sel tumor sesuai dengan progresivitasnya. Progresivitas dinilai

berdasarkan stadium klinis, dan derajat ekspresi protein S100 yang muncul. 10-13

Pemeriksaan protein S100 dengan imunohistokimia memiliki kelebihan dibanding

pemeriksaan lain yaitu lebih mudah, tidak invasif, dan biaya yang lebih murah.

Berdasarkan latar belakang diatas dapat diambil tema sentral sebagai berikut :

KNF adalah tumor yang berada di nasofaring. Insidensi yang tinggi di Indonesia

menjadikan KNF sebagai tumor ke empat terbanyak di kepala dan leher.

Dikarenakan letak tumor yang tersembunyi menjadi sulit mendeteksi secara dini

sehingga penderita masuk kedalam stadium lanjut. Karsinoma nasofaring dapat

disebabkan oleh faktor lingkungan, genetik, dan VEB. Proses inflamasi dari

infeksi VEB menyebabkan karsinogenesis. Proses inflamasi tersebut

menghasilkan mediator-mediator sitokin, faktor pertumbuhan, dan faktor

angiogenik seperti TNF, IL-1, IL-6, dan IL-8. Selain itu terjadi pengaktivan

makrofag oleh protein S100 yang berperan pada peningkatkan kemampuan

perkembangan dan progresivitas tumor. Protein S100 memediasi aktivasi jalur

STAT3 oleh IL-6 dan NF-κB oleh ROS. Pada proses metastasis KNF, protein

S100 sebagai mediator p53 sebagai tumor supresor gen. Pada KNF ditemukan

kadar p53 yang tinggi sesuai dengan stadiumnya, sehingga dapat memprediksikan

peningkatan ekspresi protein S100 yang ditemukan di jaringan tumor dan KGB

leher penderita KNF.

Berdasarkan latar belakang penelitian diatas maka dibutuhkan suatu penelitian

untuk menentukan korelasi tingkat ekspresi protein S100 terhadap stadium klinis

KNF WHO tipe III.

5

1.2. Rumusan Masalah

Apakah terdapat korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor

dengan stadium klinis karsinoma nasofaring WHO tipe III ?

1.3. Tujuan Penelitian

Mengetahui korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor

dengan stadium klinis karsinoma nasofaring WHO tipe III.

1.4. Kegunaan Penelitian

1.4.1. Kegunaan Ilmiah

Dapat digunakan sebagai tambahan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang

biomolekuler mengenai tingkat ekspresi protein S100 terhadap stadium klinis

sebagai faktor progresivitas karsinoma nasofaring WHO tipe III.

1.4.2. Kegunaan Praktis

1. Dapat dijadikan sebagai suatu prosedur pemeriksaan pada penderita KNF

untuk mengetahui progresivitas penyakit sesuai dengan stadium klinisnya.

2. Dapat digunakan sebagai sumber data untuk penelitian selanjutnya.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas kepala dan leher yang berasal

dari epitel nasofaring, lebih sering pada dinding lateral yaitu daerah fossa

rosenmuler, torus tubarius, dan orifisium tuba.1

Angka kejadian KNF tertinggi ditemukan di Provinsi Guangdong China

Selatan dengan frekuensi 100 kali lebih banyak dibanding ras Kaukasia yaitu

sebanyak 27,2 per 100.000 penduduk pertahun. Di Amerika dan Eropa insidensi

sangat jarang kurang dari 1 per 100.000 penduduk per tahun. Insidensi KNF di

Asia Tenggara seperti Singapura adalah 15 per 100 000 penduduk pertahun,

Malaysia 9,7, Vietnam 7,5 pertahunnya, Taiwan 7,5, dan Philipina 6,4 per 100

000 penduduk pertahunnya.1-3

Di Indonesia KNF menempati urutan keempat dari seluruh keganasan dan

berada diurutan pertama dalam bidang Ilmu Kesehatan THT-KL. Insidensi KNF

di Indonesia mencapai 6,7 per 100.000 penduduk per tahun dengan insidensi

tertinggi pada dekade 4-5, perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2-

3:1. Di Rumah Sakit Adam Malik Medan, Sumatera Utara, penderita KNF paling

banyak pada suku Batak yaitu 46,7% dari 30 kasus. Insidensi KNF di Departemen

Ilmu Kesehatan THT-KL RS. Dr. Cipto Mangunkusumo pada selama periode

6

7

1995-2000 adalah 49,7 % dan di Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL RS Dr.

Hasan Sadikin Bandung selama periode tahun 2010-2014 adalah 39,4%.7,8

Perbandingan laki-laki dengan wanita sebesar 1,9:1 dan paling banyak penderita

berusia dekade 50 tahun.2-4

Karsinoma nasofaring sulit didiagnosis secara dini, karena letak tumor yang

tersembunyi dan sering tidak terlihat pada pemeriksaan, gejala yang muncul tidak

disadari oleh penderita. Gejala KNF berhubungan dengan lokasi tumor primer,

infiltrasi tumor ke struktur sekitar nasofaring, atau metastasis ke KGB. Massa di

nasofaring menyebabkan gejala hidung tersumbat dan hidung beringus. Apabila

ulserasi pada tumor, timbul gejala epistaksis. Massa nasofaring yang ekstensi ke

arah posterolateral dengan atau tidak masuk ke ruang paranasofaringeal

berhubungan dengan gejala disfungsi tuba eustachius seperti timbulnya cairan di

telinga tengah, tuli konduktif unilateral, otalgia, dan tinitus. Pertumbuhan tumor

ke arah superior akan menginfiltrasi basis kranii dengan gejala sakit kepala,

diplopia, dan rasa baal pada wajah.1-4

Diagnosis KNF dapat ditunjang oleh pemeriksaan endoskopi, pemeriksaan

pencitraan dengan Computed Tomography (CT) Scan atau Magentic Resonance

Imaging(MRI). Magnetic Resonance Imaging memberikan pencitraan lebih baik

dari CT Scan dalam hal membedakan tumor dengan jaringan lunak disekitarnya

dan mengidentifikasi adanya metastasis ke KGB, sedangkan CT Scan dapat

mengetahui destruksi tumor ke basis kranii. Pemeriksaan histopatologi biopsi

nasofaring merupakan standar baku untuk menegakkan diagnosis. Antibodi

terhadap VEB baik IgG dan IgA penderita KNF meningkat 8-10 kali lebih tinggi

8

dibandingkan penderita tumor lain atau orang yang sehat. Titer IgA terhadap VEB

spesifik untuk kapsul virus (viral capsid antigen/VCA) dan antigen awal (early

antigen/EA). Deteksi dari antibodi IgG (yang dijumpai pada masa awal infeksi

virus) dan antibodi IgA (yang dijumpai pada capsid viral antigen) digunakan

untuk mendukung diagnosis karsinoma nasofaring. 1-4,18

2.1.2 Anatomi Nasofaring

Secara anatomis nasofaring terletak dibelakang koana dan berlanjut ke aspek

posterior rongga hidung, inferior dipisahkan dari orofaring. Nasofaring termasuk

bagian faring yang bentuknya romboid atau mirip suatu kubus yang tidak teratur

dengan diameter posteroposterior 2-4 cm, lebar 4 cm, dan tinggi 4 cm. Bagian

superior dibatasi oleh basis kranii, inferior dengan bidang datar yang melalui

palatum mole, anterior berhubungan dengan kavum nasi melalui koana, posterior

dengan vertebra servikalis, dan lateral dengan otot konstriktor faring.1

Gambar 2.1 Anatomi nasofaring. Dikutip dari Grevers G21

9

2.1.3 Histopatologi

Epitel permukaan mukosa nasofaring adalah epitel skuamosa dengan fokus

epitel respiratorius (pseudostratified), jaringan limfoid pada stroma submukosa,

kelenjar seromusinus, dan komponen penyusun jaringan ikat. Beberapa variasi

tumor ganas secara teoritis berasal dari mukosa ini.1-4

Gambaran histologi menunjukkan bahwa pada daerah perbatasan antara epitel

normal dan KNF merupakan insitu change. Beberapa peneliti menyatakan bahwa

KNF merupakan hasil akhir proliferasi sel-sel didahului oleh hiperplasia sel,

metaplasia atipikal, dan atau hiperplasia atipikal epitel permukaan. 1-4

Epitel respirasi dari rongga hidung sampai ke laring, berupa epitel berlapis

gepeng. Mukosa pada ujung anterior konka dan septum dilapisi oleh epitel

berlapis gepeng tanpa silia. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel mejadi

silindris, silianya pendek, dan iregular. Meatus media dan inferior memiliki silia

yang panjang tersusun rapi. Mukosa rongga hidung dan sinus paranasal dilapisi

epitel bertingkat silindris bersilia yang mengandung sel goblet. 1-4

Epitel respirasi terdiri dari 5 jenis sel, yaitu sel silindris bersilia, sel goblet

mukosa, sel sikat, sel basal, dan sel granul kecil. Sel silindris bersilia adalah sel

terbanyak memiliki lebih kurang 300 sili pada permukaan sel. Sel terbanyak

kedua adalah sel goblet mukosa yang banyak mengandung droplet mukus (terdiri

dari protein) terdapat pada apikal sel. Sel sikat memiliki banyak mikrovili pada sel

apikalnya dan juga terdapat ujung saraf aferen pada permukaan basalnya. Sel

basal adalah sel bulat kecil yang terletak di atas lamina propia dan diduga

merupakan sel induk generatif yang mengalami mitosis dan kemudian akan

10

berkembang menjadi sel lain. Sel granul kecil mirip dengan sel basal, tetapi

memiliki granul berdiameter 100-300 nm dengan bagian puat yang padat. 1-4

Di bawah permukaan nasofaring terdapat jaringan limfoid sehingga berbentuk

seperti lipatan atau kripta. Hubungan antara epitel dan jaringan limfoid sangat erat

sehingga sering disebut limfoepitel. Mukosa epitel menjadi empat yaitu epitel

selapis torak bersilia, epitel torak berlapis, epitel torak berlapis bersilia, dan epitel

torak berlapis semu bersilia. 1-4

Sebanyak 60% mukosa nasofaring dilapisi oleh epitel berlapis gepeng dan 80%

dari dinding posterior nasofaring dilapisi oleh epitel ini, sedangkan pada dinding

lateral dan depan dilapisi oleh epitel transisional, merupakan epitel peralihan

antara epitel berlapis gepeng dan torak bersilia. 1-4

Dari segi patogenesis tumor ganas, berbagai jenis epitel dalam suatu jaringan

disertai banyaknya daerah peralihan bermacam-macam epitel pada kripta jaringan

limfoid sehingga nasofaring merupakan daerah yang sangat peka untuk terjadinya

karsinoma. 1-4

Klasifikasi histopatologi KNF yang dikemukakan oleh Shanmugaratnam,

direkomendasikan oleh WHO dibedakan dalam tiga tipe, yaitu:

1. Karsinoma sel skuamosa berkeratin (WHO tipe I).

Karsinoma tipe ini menunjukan diferensiasi skuamosa, tampak adanya

jembatan intraselular dan atau keratinisasi. Jenis ini cenderung

pertumbuhannya terdapat pada permukaan, sehingga pemeriksaan dengan

endoskopi dapat terlihat dengan jelas. 1

11

Gambar 2.2 Histopatologi karsinoma sel skuamosa berkeratin Dikutip dari : Bailey1

2. Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin (WHO tipe II).

Kelompok tipe ini terdiri atas dua tipe, yaitu karsinoma tidak berkeratin tipe

yang berdiferensiasi dan yang tidak berdiferensiasi. Pada tumor ini sering

menunjukan adanya infiltrasi dari limfosit, sehingga sering disebut dengan

limfoepitelioma.1

12

Gambar 2.3 Histopatologi karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin Dikutip dari: Bailey1

3. Karsinoma tidak berdiferensiasi (WHO tipe III).

Disebut juga tipe anaplastik dan diferensiasi buruk yang terdiri dari sel

tumor bentuk bulat atau oval dengan inti vesikuler dan anak inti jelas. Batas

antara sel tidak jelas dan tumor memberikan gambaran sinsitial. Sel-sel

tumor tersusun ireguler atau berupa massa berbatas tegas dan atau tidak

tampak lesi hubungan antara sel pada stroma limfoid.1

13

Gambar 2.4 Histopatologi karsinoma tidak berdiferensiasi Dikutip dari: Bailey1

2.1.4 Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring merupakan tumor yang unik karena etiologi dan

distribusi endemiknya. Faktor etnik dan daerah juga mempengaruhi risiko

penyakitnya. Penyebab KNF tidak hanya berhubungan dengan tembakau dan

penggunaan alkohol, tetapi multifaktorial seperti lingkungan, genetik, dan infeksi

virus.1-8

2.1.4.1 Faktor Lingkungan

Insidensi KNF yang tinggi di lokasi geografi mengindikasikan adanya faktor

atau bahan kimia tertentu di lingkungan yang menginduksi terjadinya KNF antara

lain adat kebiasaan atau gaya hidup, termasuk kebiasaan makan. Karsinogen

lingkungan bertindak seperti kofaktor atau promotor timbulnya KNF. 1-7

14

Penelitian epidemiologi menunjukan hubungan yang kuat antara meningkatnya

kejadian konsumsi bahan makanan berupa ikan atau udang yang diawetkan

dengan garam (diasinkan), seperti ikan asin, pindang asin, udang asin, atau yang

dikeringkan dengan pengasapan. 1-7

Penduduk di daerah Canton, China selatan, China Utara, dan Thailand memiliki

kebiasaan mengkonsumsi ikan asin sejak kecil dikenal sebagai Cantonese salted

fish dan makanan yang mengandung nitrosodimethyamine (NDMA), N-

nitrospyrolididene (NPYR), dan nitrospiperidine (NPIP) yang merupakan zat

karsinogen. Pada proses pengasinan atau pengeringan ikan asin dengan

pemanasan sinar matahari terjadi reaksi biokimiawi berupa nitrosasi, dimana

gugus nitrat dan nitrit yang terbentuk akan bereaksi dengan ekstrak ikan asin

menjadi nitrosamin yang merupakan pro karsinogen dan promotor aktivasi VEB.

Pro karsinogen merupakan karsinogen yang memerlukan perubahan metabolisme

agar menjadi karsinogen aktif, sehingga terjadi perubahan deoxyribonucleic acid,

ribonucleic acid, atau protein sel tubuh. 22-27

2.1.4.2 Faktor Genetik

Kerentanan genetik sebagai faktor predisposisi KNF didasarkan fakta

banyaknya penderita ras China di China selatan, Asia Tenggara, Kutub Utara, dan

Timur Tengah. Distribusi ras/etnis dan geografis, khas pada KNF di seluruh dunia

menunjukan bahwa faktor lingkungan dan genetik berkontribusi untuk

berkembangnya keganasan ini. Hal ini dapat dilihat dari suatu penelitian yang

memperlihatkan terjadinya KNF cenderung teragregasi dalam suatu keluarga di

15

Canton, Provinsi Guangdong, Cina, dengan tidak adanya keganasan lain. Adanya

riwayat tumor ganas dalam keluarga merupakan faktor risiko KNF. 1-7

Beberapa penelitian tentang human leucocyte antigen (HLA) menunjukan

adanya peningkatan frekuensi HLA pada penderita KNF. Hilangnya alel HLA

kelas I atau kelas II pada gen HLA tertentu diperkirakan menyebabkan kegagalan

interaksi HLA-peptide complex dengan limfosit Tc/s (CD8) atau limfosit T helper

(CD4). Hal ini disebabkan karena tidak didapatkannya antigen virus/tumor pada

epitop sehingga VEB didalam sel inang (limfosit B dan sel epitel faring) atau sel

kanker tidak dapat dikenali oleh sel imunokompeten seperti sel makrofag,

dendritik, limfosit. 22-24

2.1.4.3 Infeksi Virus Epstein Barr

Virus Epstein Barr merupakan virus DNA yang merupakan onkogen dan

berhubungan dengan beberapa penyakit antara lain KNF, infeksi mononukleosis,

limfoma Burkit, dan penyakit Hodgkin.12,13,22

Infeksi sel epitel oleh VEB mengakibatkan replikasi yang aktif dan produksi

virus bertambah serta lisis sel, bila VEB menyerang sel limfosit B akan

mengakibatkan infeksi laten dengan immortalisasi sel. Setelah VEB menginfeksi

limfosit B, gen virus yang semula linear akan berubah menjadi sirkuler, sehingga

menetap menjadi laten di limfosit B. Masuknya VEB kedalam limfosit B karena

ikatan selektif pada komponen cluster of differentiation (CD)21. Cluster of

differentiation 21 ini dikenali oleh Glikoprotein (GP) 350/220 yang merupakan

reseptor membran virus. 18,19,26

16

Infeksi primer VEB dapat terjadi mulai masa kanak-kanak, gejalanya ringan

seperti demam dan faringitis serta dapat sembuh sendirinya. 18,19,26

Hubungan antara KNF dan VEB telah diteliti pada beberapa studi

seroepidemik, dengan didapatkannya DNA VEB persisten dan/atau virus

determined nuclear antigen (EBNA) pada sel KNF. Terdapat peningkatan serum

antibodi IgA yaitu VCA dan EA serta ditemukannya genom virus pada sel tumor.

Virus Epstein Barr terdeteksi pada pasien KNF di daerah dengan insidensi tinggi

dan rendah. Sinyal RNA yang dikode VEB dengan metode hibridisasi in situ

dijumpai pada hampir seluruh sel tumor, RNA yang dikode VEB tidak dijumpai

pada jaringan normal disekitar tumor. 18,19,26

Infeksi VEB ini bermula dari kontak dengan sekret mulut yang terinfeksi

kemudian virus bereplikasi di sel epitel orofaring maupun di nasofaring. Virus

menetap dalam sel epitel sehingga dapat menginfeksi sel limfosit B resting,

kemudian bersirkulasi yang akan berubah menjadi sel limfosit B terinfeksi. Pada

infeksi pertama oleh VEB, sel limfosit B mengalami infeksi litik dengan

menghasilkan virus hasil replikasi dan kemudian menyerang sel limfosit B yang

lain, mengekspresikan komponen virus laten sebagian virus yang lain akan

menyerang sel epitel yang lain dan menyebar ke air liur, sebagian sel limfosit B

yang terinfeksi kemudian tertangkap oleh sel natural killer dan sel T sitotoksik.

Virus Epstein Barr berada dalam darah perifer didalam sel B memori laten

terinfeksi mengekspresikan LMP 2 dan EBNA1. Selanjutnya didalam sel dapat

mengalami reaktivasi dan mengekspresikan protein fase laten sehingga dapat

dirusak oleh sel T sitotoksik. Beberapa sel laten yang terinfeksi dapat mengalami

17

replikasi litik kembali. Replikasi virus menyebabkan peningkatan jumlah VEB

yang menginfeksi sel B dalam darah perifer, menyebabkan peningkatan titer

imunoglobulin A antibodi terhadap struktur protein VEB. 18,19,26

Epitel nasofaring yang terinfeksi EBV memberikan respons peningkatan IL-6

sehingga melibatkan jalur aktivasi STAT3 untuk mempromosikan faktor

pertumbuhan dan invasif. Respons tersebut dimediasi oleh aktivitas granulosit

yang terlibat pada proses terjadinya KNF oleh inflamasi. 8,9

Gambar 2.5 Infeksi virus Epstein Barr pada pembawa virus yang sehat. Dikutip dari : Murray.19

18

2.1.5 Stadium Klinis

Klasifikasi T adalah periode atau fase terpisah dalam perjalanan penyakit yang

merupakan klasifikasi neoplasma menurut perkembangan tumor yang dinilai

berdasarkan tumor primer. Stadium penyakit KNF dinilai menurut tiga komponen

dasar; tumor primer (T), kelenjar regional (N), metastasis (M).27

Penentuan stadium terbaru KNF berdasarkan AJCC (American Joint

Committee on Cancer) pada tahun 2010 adalah sebagai berikut : 27

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tumor primer tidak ditemukan.

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor terbatas di nasofaring, atau tumor meluas ke orofaring dan/atau

kavum nasi tanpa ekstensi parafaring.

T2 : Tumor dengan ekstensi ke parafaring.

T3 : Tumor invasi ke struktur tulang dari dasar tengkorak, dan/atau sinus

paranasal

T4 : Tumor dengan ekstensi ke intrakranial dan atau mengenai syaraf

pusat, hipofaring, orbita, atau ekstensi ke fossa infratemporal atau ruang

mastikator.

NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 : Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 : Metastasis unilateral pada kelenjar getah bening(s), berukuran ≤ 6cm

19

dan diatas fossa supraklavicula, dan atau unilateral atau bilateral,

kelenjar getah bening retrofaring, ≤ 6 cm dan atau ke fosa supraklavikula.

N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening bilateral, berukuran ≤ 6 cm dan

diatas fossa supraklavikula

N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening, berukuran > 6 cm dan atau ke fossa

supraklavikula

N3a : Kelenjar getah bening berukuran >6 cm.

N3b : Ekstensi ke fossa supraklavikula

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

20

Berdasarkan TNM tersebut diatas, stadium penyakit dapat ditentukan :

Tabel 2.1 : Stadium KNF

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0

Stadium III T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IVA T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IVB AnyT N3 M0

Stadium IV C AnyT AnyN M1

2.1.6 Inflamasi dan Karsinogenesis

Virus dan bakteri dapat menyebabkan inflamasi kronis dan berkontribusi pada

1,2 juta kasus keganasan yang diakibatkan infeksi.7,8 Contohnya adalah human

papiloma virus (HPV), hepatitis B virus, hepatitis C virus, dan VEB menjadi

21

faktor risiko utama terjadinya keganasan. Beberapa virus tersebut terjadi melalui

jalur inflamasi dengan menghambat protein supresi tumor.6,7,12,16

Terdapat tiga mekanisme terjadinya karsinogenesis, yaitu fase inisiasi,

promosi, dan progresi. Fase inisiasi adalah terjadinya perubahan gen. Fase

promosi adalah perubahan gen yang telah terjadi menjadi berproliferasi. Fase

progresi yaitu peningkatan ukuran dari tumor serta terjadi penyebaran tumor itu

sendiri. Secara umum inflamasi dapat berhubungan dengan ketiga proses tersebut

dalam jalur yang berbeda-beda. Imunitas bawaan mengerahkan pro tumorgenik

dan anti tumorgenik oleh imunitas dapatan. Proses tersebut dimediasi oleh

beberapa mediator diantaranya leukosit, makrofag, sel dendritik, neutrofil, sel

mast, dan sel T. Sel-sel tersebut direkrut juga oleh lingkungan sekitar tumor

melalui interaksi sel stroma lokal dan sel keganasan. Interaksi tersebut

menyebabkan leukosit menghasilkan sitokin, Faktor pertumbuhan dan faktor

angiogenik, diantaranya adalah (MMP1, MMP3, dan MMP9), dan inhibitor lain.

Protein tersebut ada pada proses proliferasi, invasi maupun metastasis. Sel

inflamasi dan sistem imun bawaan menjadi mediator penting pada promosi dan

progresivitas sel tumor. 6,7,12,16

Beberapa sitokin dan kemokin pro inflamasi seperti TNF, IL-1, IL-6 dan IL-8,

dikodekan oleh target gen berupa IKK-β (inhibitor NF-κB(IκB)kinase-β) melalui

jalur aktivasi NF-κB, berhubungan dengan perkembangan dan progresivitas

tumor. 6,7,12,16

Efek inflamasi lainnya terhadap tumor adalah meningkatkan kemampuan

progresivitas tumor. Progresivitas tumor bergantung pada densitas tumor

22

asosiated machrophag (TAM). Terdapat hubungan antara jumlah TAM yang

meningkat dengan buruknya prognosis. Namun beberapa penelitian menyebutkan

bahwa bukan hanya peningkatan jumlah TAM tetapi juga ekspresi sitokin yang

berkaitan dengan progresivitas tumor. 6,7,12,16,28

Daerah hipoksia sekitar sel tumor mengakibatkan pengeluaran TAM, yang

berfungsi untuk melepaskan faktor angiogenesis dan penyelamat tumor seperti

tumor nekrosis faktor, IL-1, IL-6, IL-8, Vascular Endotelial Growth Factor

(VEGF) sebagai mediator promosi dan progresivitas tumor. Pada proses tersebut

dikeluarkan pula protein pro inflamasi berupa high mobility group box 1 protein

(HMGB1) dan protein S100 yang akan mengaktifkan makrofag. 6,7,12,16,28

Gambar 2.6 Inflamasi dan progresivitas tumor

Dikutip dari Michail Karin16

Proses infeksi juga mendukung tumorgenesis berupa proliferasi, migrasi, dan

invasi. Mediator pro tumorgenik yang utama adalah NF-κB, STAT 3, hypoxia-

inducible factor-1α (HIF-1α). Faktor transkripsi ini mengatur ekspresi sitokin

23

seperti TNFα, IL-1, IL-6 yang terlibat pada komunikasi antara sel tumor dan sel

stroma tumor. Reseptor tersebut berasal dari sel imun aktif organ limfoid maupun

mieloid yang memicu terbentuknya jalur sinyal untuk memproduksi mediator pro

inflamasi. 6,7,12,16,28

Reseptor for advance glycation end product merupakan bagian imunoglobulin

molekul sel permukaan berikatan dengan ligan yang berbeda termasuk

didalamnya anggota protein S100 (S100B, S100P, S100A4, S100A6, S100A8/9,

S10011-13), HMGB1, dan prion. 16,28,30

Gambar 2.7 Fungsi RAGE pada inflamasi dengan karsinogenesis Dikutip dari Astrid Riehl28

Sinyal RAGE dapat diturunkan pada inflamasi kronik sehingga menciptakan

suasana lingkungan mikro yang ideal untuk proses pembentukan tumor,

penurunan mediator pro inflamasi (PTGS2, S100A8, S100A9, dan macrophage

24

inflamatori protein) sejalan dengan penurunan infiltrasi terhadap sel imun.

Reseptor for advnce glycation end product (RAGE) dapat menginduksi ligannya

sendiri, terdapat ekspresi S100A8 dan S100A9 pada sel epitel. 19-20,24,25

2.1.7 Protein S100

Protein S100 merupakan protein yang paling banyak berikatan dengan kalsium,

terdapat 25 anggota protein S 100. Dari jumlah tersebut, 22 gen berada pada

kromosom 1q21. Sebanyak 14 dari 22 anggota berada di epidermal (epidermal

differentiation complex). Protein S100 membentuk kompleks baik homodimerik

atau heterodimerik antara satu sama lain. Setelah berikatan dengan kalsium,

protein S100 mengalami perubahan bentuk, sehingga memungkinkan protein

untuk berinteraksi, proses tersebut membutuhkan berbagai fungsi intraseluler dan

ekstraseluler. Fungsi intraseluler diantaranya regulasi homeostasis kalsium, siklus

sel, pertumbuhan sel dan migrasi, fosforilasi, komponen sitoskeletal serta regulasi

faktor transkripsi. Berbeda dengan fungsi intraseluler, protein S100 ekstraseluler

bertindak sebagai sitokin dengan mengikat RAGE dan reseptor Toll-like (TLRs).

15,29

Hubungan antara protein S100 dan tumor dapat dilihat dari beberapa

pengamatan. Pertama, sebagian besar gen S100 berada pada kromosom 1q21,

yang merupakan area penataan ulang gen sehingga protein S100 berimplikasi

pada perkembangan tumor. Kedua, beberapa anggota S100 menunjukkan ekspresi

dalam berbagai keganasan. Ketiga, sejumlah protein S100 telah terbukti

25

berinteraksi mengatur berbagai protein yang terlibat pada kanker seperti NF-κB,

p53, dan β-catenin. 15,29

Gambar 2.8 Protein S100 pada sel kanker

Dikutip dari Hongyan Chen18

2.1.7.1 Fungsi Protein S100 pada Keganasan

Fungsi protein S100 secara intraseluler, ekstraseluler, atau kombinasi

keduanya. Peran utama protein S100 terdapat pada proses proliferasi, apoptosis,

metastasis, mikro tumor dan kanker sel induk, berhubungan dengan

perkembangan tumor dan progresivitasnya. 15,29

26

2.1.7.1.1 Diferensiasi sel

Sebagian besar S100 kalsium mengikat protein pada kromosom 1q21,

merupakan komponen penting dari kompleks diferensiasi epidermal. Protein S100

terlibat dalam proses diferensiasi terminal epidermis manusia dan beberapa

gangguan termasuk kanker. Di satu sisi, beberapa ekspresi protein S100

berkorelasi dengan diferensiasi tumor. Protein S100 menunjukkan korelasi

komunikasi bergantung pada jenis diferensiasi tumor. Sebagai contoh, S100A2

protein menurun dikaitkan dengan diferensiasi tumor sel skuamosa laring.

Penurunan ekspresi S100A8/S100A9 di esofagus berkorelasi dengan diferensiasi

buruk. Sebaliknya, ekspresi S100A8/S100A9 berkorelasi dengan diferensiasi

buruk pada karsinoma payudara. Data tersebut menunjukkan bahwa ekspresi

protein S100 berhubungan dengan diferensiasi tumor. 15,29

2.1.8.1.2 Proliferasi Sel

Protein S100 disekresikan ke dalam ruang ekstraseluler dan mengerahkan

fungsi mereka dengan cara endokrin, parakrin, dan autokrin. Salah satu reseptor

protein S100 adalah RAGE, merupakan reseptor permukaan sel yang terlibat

dalam beberapa patologi termasuk peradangan dan kanker. Protein S100 termasuk

S100A1, S100A4, S100A6, S100A8/A9, S100A11, mengikat S100A12,

S100A14, S100B, dan S100P pada RAGE dan memicu sinyal seluler RAGE,

melibatkan jalur sinyal MAP Kinase, NF-κB , dan phosphatidylinositol 3-kinase.

Protein S100 terlibat dalam regulasi proses seluler yang beragam termasuk

peradangan dan kanker. 15,29

27

Gambar 2.9 Protein S100 pada kelangsungan hidup sel kanker, proliferasi atau apoptosis melalui interaksi dengan RAGE Dikutip dari Hongyan Chen29

Efek protein S100 pada kelangsungan hidup sel kanker, proliferasi atau

apoptosis melalui interaksi dengan RAGE diterangkan seperti pada gambar.

Dalam sel neuroblastoma S100B memodulasi kelangsungan hidup sel dengan

merekrut PI - 3K /AKT melalui NF-κB dengan cara interaksi RAGE, sedangkan

S100A6 menghambat kelangsungan hidup sel dan memicu apoptosis sel melalui

aktivasi JNK. S100P meningkatkan proliferasi sel kanker usus besar dan

merangsang kedua ERK1/2 fosforilasi dan aktivitas NF-κB melalui interaksi

dengan RAGE , antagonisme RAGE-kromolin menghambat efek biologis S100P

pada proliferasi sel. S100P mengatur proliferasi sel dan kelangsungan hidup sel-

sel kanker pankreas dengan mengaktifkan RAGE. S100A8/A9 pada konsentrasi

28

rendah mendorong pertumbuhan sel tumor melalui pengaktifan MAP Kinase dan

NF-κB yang bergantung pada jalur ikatan RAGE. Beberapa protein S100

memainkan peran sentral dalam regulasi apoptosis sel protein. S100A8/A9

ektraseluler dapat menghambat pertumbuhan berbagai jenis sel normal (makrofag,

sel-sel sumsum tulang, limfosit, fibroblas) dan menunjukkan aktivitas apoptosis di

berbagai sel tumor. Protein S100A8/A9 menginduksi apoptosis sel dengan

mengikat reseptor permukaan sel serta memberikan efek aktivitas apoptosis

mitokondria dan modulasi anti apoptosis protein B Cell Lymphoma 2 (BCL-2).20,29

Protein S100 terlibat dalam metastasis dan beberapa diantaranya (yaitu

S100A4) telah diakui sebagai penanda metastasis. S100A4 adalah target langsung

β-catenin/TCF dan telah dianggap sebagai petanda transisi epithelial mesenkim.

Peningkatan S100A4 menunjukkan proses migrasi, sedangkan penghambatan

atau kehilangan S100A4 menunjukkan penurunan migrasi sel. S100A8/A9

merangsang migrasi dan invasi sel melalui p38, MAPK dan aktivasi NF-κB yang

menyebabkan peningkatan MMP2 dan MMP12. 20,29

Protein S100 terlibat dalam interaksi antara sel tumor dan stroma fibroblas,

infiltrasi leukosit, perekrutan makrofag tumor, neutrofil, dan sel penekan mieloid,

serta regulasi angiogenesis, yang diperlukan untuk invasi dan metastasis. 20,29

Ekspresi S100A8 (calgranulin A, MRP8), dan S100A9 (calgranulin B, MRP14)

yang berlimpah terdapat dalam sel-sel mieloid, termasuk monosit dan neutrofil

dan diferensiasi awal makrofag. Peningkatan ekspresi S100A8/A9 ditemukan

dalam sel-sel mieloid yang diinfiltrasi oleh epitel tumor. Sebagai mediator dan

efektor peradangan seluler, protein S100A8/A9 adalah pemegang peranan penting

29

dari lingkungan mikro tumor yang berkontribusi terhadap perkembangan tumor.

Protein S100A8/A9 memainkan peran penting dalam interaksi stroma sel tumor

yang mengatur kelangsungan hidup sel neutrofil oleh jalur sinyal MEK-ERK

melalui TLR4 dan integrin CD11b/CD18.

Gambar 2.10 Lingkungan mikro tumor Dikutip dari Hongyan Chen29

Gambar diatas menunjukkan interaksi antara protein S100 dan turunannya

dalam proses interaksi antar sel kanker dengan fibroblast, sel endotel, sel

inflamasi, limfosit T dan neutrofil. 20,29

Penurunan S100A9 berhubungan dengan jumlah neutrofil sumsum tulang yang

menurun. Protein S100A8/A9 merangsang pengaktifan infiltrasi lesi inflamasi sel

30

myeloid, dan terlibat dalam migrasi neutrofil ke peradangan. Ekspresi S100A9

telah terbukti terlibat dalam fungsi sel mieloid, menekan respons imun adaptif

dengan menghalangi fungsi CD4 dan CD8. Sel mieloid mensintesis dan

mensekresikan protein S100A8/A9. S100A9 menghambat diferensiasi sel

dendritik (DC) dan menginduksi akumulasi Myeloid Derived Suppressor Cells

(MDSC) kanker, mengikat karboksilasi N-glycan yang diekspresikan pada

reseptor RAGE dan glikoprotein permukaan sel lain di MDSC, serta

mempromosikan migrasi MDSC tumor melalui aktivasi NF-κB dan menekan

respons anti-tumor imun untuk melawan sel-sel kanker, sehingga memfasilitasi

perkembangan karsinogenesis. Protein S100A8/A9 berfungsi sebagai umpan balik

(autokrin) yang menopang akumulasi MDSC dan cukup untuk mempertahankan

fungsi MDSC dengan lingkungan inflamasi tumor. Induksi S100A8/ekspresi A9

dalam lesi paru pra-metastasis menciptakan keadaan peradangan seperti pada

penyebaran tumor. Secara bersamaan S100A8/A9 merangsang tumorgenesis

dengan menginduksi respons inflamasi dan menciptakan lingkungan mikro pro-

inflamasi, memediasi perekrutan sel inflamasi jaringan rusak, sehingga

memberikan kontribusi bagi tumorgenesis dan metastasis kanker. Dalam sel

kanker, S100A8/A9 mengatur peradangan melalui aktivasi MAPK dan jalur sinyal

NF-κB melalui interaksi dengan RAGE dan karboksilasi glycans, menyebabkan

perekrutan inflamasi sel dan pertumbuhan tumor dan metastasis. Sejumlah faktor

pertumbuhan yang diproduksi oleh sel-sel tumor termasuk TNF-α, TGF-β, dan

VEGF-A dapat merangsang ekspresi S100A8/A9, sehingga memberikan

kontribusi bagi pembentukan sebuah "niche pra-metastasis", sehingga

31

mempromosikan pembentukan metastasis. Protein S100A8/A9 menyebabkan

ekspresi dan sekresi protein serum amiloid A3 (SAA3) pada lesi metastasis di

paru yang terlibat dalam perekrutan sel mieloid dan migrasi sel tumor, dengan

aktivasi reseptor TLR4 dan selanjutnya jalur sinyal NF-κB. Ko-ekspresi protein

S100A8 dan S100A9 merangsang perkembangan keganasan oleh aktivasi ROS

yang bergantung pada jalur sinyal apoptosis. 20,21,29

2.1.7.1.3 Biomarker pada Kanker

Anggota protein S100 menampilkan pola ekspresi tertentu dari jaringan/sel dan

menunjukkan perubahan berbeda dalam berbagai jenis kanker. Protein S100

mungkin bertindak sebagai teman atau musuh dan berfungsi baik sebagai pro atau

anti tumorgenik. Beberapa anggota protein S100 (yaitu S100A2, S100A3,

S100A6, S100A8/A9, dan S100A11) telah didokumentasikan dalam beberapa

jenis kanker dengan pola ekspresi yang meningkat maupun menurun. Peningkatan

S100A2 menunjukkan prognosis buruk pada kanker pankreas sehingga, ekspresi

S100A2 adalah prediktor yang baik terhadap respons pankreatektomi pada kanker

pankreas. 26,30

Peningkatan S100A8 dan S100A9 dianggap sebagai penanda prognosis buruk

pada kanker payudara. Sebaliknya, S100A9 berkorelasi dengan prognosis yang

lebih baik pada pasien dengan kanker lambung. S100A11 mungkin menjadi

penanda tumor yang signifikan untuk adenokarsinoma pankreas dan ekspresi

tinggi S100A11 merupakan prediktor yang tidak menguntungkan untuk prognosis

pasien yang telah menjalani reseksi bedah. Sebaliknya, ekspresi yang rendah dari

32

S100A11 dikaitkan dengan prognosis yang buruk pada pasien dengan kanker

kandung kemih. Protein S100 dinilai sebagai biomarker dari perkembangan

kanker dalam beberapa kasus tergantung pada jenis tumor. 20,21,29

2.4 Kerangka Pemikiran

Respons inflamasi mengakibatkan mediator pro tumorgenik dan anti

tumorgenik imunitas bawaan dikeluarkan oleh imunitas dapatan. Proses tersebut

dimediasi beberapa mediator yaitu leukosit, makrofag, sel dendritik, neutrofil, sel

mast, dan sel T. Sel-sel tersebut direkrut juga oleh lingkungan sekitar tumor

melalui interaksi sel stroma lokal dan sel keganasan menyebabkan leukosit

menghasilkan sitokin, faktor pertumbuhan, dan faktor angiogenik seperti TNF, IL-

1, IL-6, dan IL-8.8,9 Bersamaan dengan itu terjadi pengaktivan makrofag oleh

protein S100 yang berperan pada peningkatkan kemampuan perkembangan dan

progresivitas tumor melalui interaksi jalur sinyal reseptor permukaan RAGE yang

mengakibatkan aktivasi sinyal MAPK, NF-κB, PI-3K 10-12

Protein S100 adalah suatu mediator inflamatori yang dikeluarkan karena

infeksi atau inflamasi sebagai sinyal bahaya. Ekspresi protein S100 merupakan

petanda adanya reaksi infeksi dan inflamasi berulang yang dapat ditemukan pada

epitel tumor. Infiltrasi limfosit pada KNF tidak berdiferensiasi akan menyebabkan

peningkatan protein S100 yang ditandai dengan distribusi sel-sel langerhans dan

retikulum.10,11

Terdapat peningkatan IL-6 pada lingkungan mikro kanker nasofaring yang

terinfeksi VEB sehingga melibatkan jalur aktivasi STAT3 untuk mempromosikan

33

faktor pertumbuhan dan invasif. Respons tersebut dimediasi oleh aktivitas

granulosit yang terlibat pada proses terjadinya KNF oleh inflamasi. Protein S100

merupakan protein yang terdapat pada granulosit dan makrofag. Pada proses

inflamasi terbentuk ROS. Kadar ROS yang meningkatakan menyebabkan aktivasi

faktor transkripsi seperti NF-κB yang mempunyai peran dalam immortalitas sel.

Adanya peningkatan NF-κB diikuti dengan peningkatan IL-6 dan protein S100

menandakan terjadinya proses keganasan. Selain itu ROS juga akan merusak

DNA sehingga mempromosikan proliferasi sel atau menekan apoptosis.13-16

Proses tersebut mengakibatkan terjadi ikatan yang longgar. Beberapa protein S100

terkena dampak proses tersebut, sehingga digunakan sebagai protein target

spesifik. Pada proses metastasis KNF, protein S100 sebagai mediator p53 tumor

supresor gen. Pada KNF ditemukan kadar p53 yang tinggi sesuai dengan

stadiumnya, sehingga dapat memprediksikan juga peningkatan ekspresi protein

S100 sehingga protein S100 dapat juga ditemukan di jaringan tumor dan KGB

leher penderita KNF. Ekspresi protein S100 di dapat dari keberadaan sel

langerhans pada KNF. Sel langerhans dapat dideteksi tidak hanya pada epidermis

namun juga pada epitel esofagus, tonsil, nasofaring dan jaringan limfoid. Pada

KNF terdapat peningkatan jumlah sel langerans sesuai dengan infiltrasi

tumornya.13,15,18 Dengan pemeriksaan imunohistokimia protein S100, dapat

mengobservasi adanya sel langerhans baik dalam bentuk yang telah matang

maupun belum matang. Sehingga nantinya gambaran adanya sel langerhans pada

berbagai stadium pada KNF menunjukkan infiltrasi dari sel tumor sesuai dengan

progresivitasnya. Progresivitas dinilai berdasarkan dari, stadium klinis pasien, dan

34

derajat ekspresi protein S100 yang muncul oleh sel langerhans dari pemeriksaan

imunohistokimianya.10-13

Protein S100 juga telah digunakan sebagai petanda prognosis pada kanker hati

dan kanker kolon. Terdapat berbagai ekspresi yang berbeda-beda sesuai dengan

tipe dan progresivitas dari tumor tersebut. 15,16,21,29

Protein S100 diidentifikasi dengan kriteria morfologi dan imunohistokimia

sebagai bagian dari sel langerhans atau sel retikulum, yang saat ini dianggap erat

hubungannya dengan fungsi sel-sel antigen. Bahkan, pada epidermis organ

limfoid terdapat sel Langerhans dan sel retikulum yang telah terbukti terpapar

oleh anti-S100. Temuan adanya protein S100 di KNF berdiferensiasi menunjukan

terdapat aktivitas lingkungan mikro pada KNF. Dengan ditemukan migrasi sel

Langerhans atau prekursor sumsum tulangnya dari epidermis ke dermis dan juga

mengikuti drainase limfatiknya. Temuan jumlah sel langerhans dan sel retikulum

dalam kasus KNF berdiferensiasi sangat penting. Hal ini menunjukkan

keterlibatan sistem kekebalan tubuh dalam pengendalian infeksi Virus Epstein

Barr sebagai faktor predisposisi terjadinya. 10,11,15,29

35

Gambar 2.11 Skema kerangka pemikiran

Berdasarkan kerangka pemikiran di atas, maka dibuatlah premis-premis

sebagai berikut :

Premis 1 : Respons inflamasi akibat infeksi VEB mengakibatkan

pengerahan mediator pro dan anti tumorgenik, menimbulkan

proliferasi.8,10,12

Premis 2 : Pada epitel KNF terjadi peningkatan mediator inflamasi dan p53

melalui jalur STAT3 dan NF-κB, untuk peningkatan ROS.7,8,12

Infeksi VEB

Epitel nasofaring

ROS

Nf-κB P53

Progresifitas

S100

STAT3

IL-1

Sel Langerhans

Immortalitas sel

IL-6 TGF-β IL-8

36

Premis 3 : Peningkatan ROS menyebabkan proliferasi sel tumor, sel langerhan

meningkat yang mengekskresikan proteinS100.20

Premis 4 : Protein S100 mengakibatkan immortalitas sel.9,15

2.5 Hipotesis

Berdasarkan kerangka pemikiran dan premis di atas maka dibuat sebuah

hipotesis sebagai berikut :

Terdapat korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor dengan

stadium klinis karsinoma nasofaring WHO tipe III.

BAB III

SUBJEK, ALAT, DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek dan Alat Penelitian

3.1.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah data sekunder berupa rekam medis, preparat, dan blok

parafin semua penderita karsinoma nasofaring yang sesuai dengan kriteria inklusi

dan eksklusi di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung.

3.1.2 Kriteria Inklusi

Penderita yang didiagnosis karsinoma nasofaring WHO tipe III berdasarkan

hasil patologi anatomi.

3.1.3 Kriteria Eksklusi

1. Penderita karsinoma nasofaring residif atau rekuren.

2. Penderita karsinoma nasofaring dengan karsinoma multipel.

3.2 Bahan dan Alat yang Digunakan Penelitian

3.2.1 Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang dipergunakan dalam penelitian ini :

1. Preparat dari biopsi massa tumor nasofaring yang kemudian ditegakkan

diagnosis histopatologis merupakan karsinoma nasofaring WHO tipe III

37

38

2. Parafin blok yang dilakukan teknik pewarnaan imunohistokimia, untuk dinilai

ekspresi protein S100 pada sel tumor oleh dokter Patologi Anatomi di Bagian

Patologi Anatomi RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung.

3. Pemeriksaan imunohistokimia untuk protein S100 mempergunakan antibodi

poliklonal Z0311 DAKO.

3.2.2 Alat Penelitian

Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Hot plate

2. Inkubator

3. Decloacking chamber

4. Pap pen

5. Mikroskop

3.3 Besar Sampel

Penentuan besar sampel ditentukan dengan rumus besar sampel untuk analisis

korelasi, yaitu :34

n = ( Zα + Zβ )2 + 3

½ ln 1+ r 2

1 - r

39

keterangan :

Z α : nilai Z yang diperoleh dari tabel distribusi normal, standar untuk taraf

kepercayaan 80% yaitu 1,65 ( uji satu pihak )

Z β : power test = 0,84

τ : koefisien korelasi, hasil penelitian ditetapkan koefisien analitik yang

bermakna secara statistik τ = 0,5

Maka diperlukan besar sampel adalah 29 orang.

3.4 Metode Penelitian

3.4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah suatu penelitian observasional analitik korelasional

dengan rancangan studi silang.

3.4.2 Identifikasi Variabel

3.4.2.1 Variabel Penelitian

Variabel yang diukur pada penelitian ini :

1. Variabel dependent yaitu stadium klinis karsinoma nasofaring.

2. Variabel independent yaitu ekspresi protein S100.

3. Variabel perancu yaitu usia, jenis kelamin.

3.4.2.2 Definisi Operasional

1. Stadium karsinoma nasofaring dilihat dari stadium klinis pada saat diagnosis

ditegakkan.

40

Alat Ukur : Penentuan stadium terbaru karsinoma nasofaring berdasarkan atas

kesepakatan antara UICC (Union Internationale center Cancer)

dan AJCC (American Joint Committee on Cancer) tahun 2010

adalah sebagai berikut :

Cara Ukur :

• T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan

perluasannya.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tumor primer tidak ditemukan.

Tis : Karsinoma in situ.

T1 : Tumor terbatas di nasofaring, atau tumor meluas ke orofaring

dan / atau kavum nasi tanpa ekstensi parafaring.

T2 : Tumor dengan ekstensi ke parafaring.

T3 : Tumor invasi ke struktur tulang dari dasar tengkorak, dan / atau

sinus paranasal.

T4 : Tumor dengan ekstensi ke intrakranial dan atau mengenai syaraf

pusat, hipofaring, orbita, atau ekstensi ke fossa intratemporal atau

ruang mastikator.

• N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional

NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.

N0 : Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening.

N1 : Metastasis unilateral pada kelenjar getah bening(s), berukuran ≤ 6

cm dan diatas fossa supraklavicula, dan atau unilateral atau

41

bilateral, kelenjar getah bening retrofaring, ≤ 6 cm dan atau ke fosa

supraklavikula.

N2 : metastasis ke kelenjar getah bening bilateral, berukuran ≤ 6 cm

dan diatas fossa supraklavikula.

N3 : metastasis ke kelenjar getah bening, berukuran > 6 cm dan atau ke

fossa supraklavikula.

N3a : Kelenjar getah bening berukuran > 6 cm.

N3b : Ekstensi ke fossa supraklavikula.

• M = Metastasis, menggambarkan metastasis jauh

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

Hasil Ukur :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium II : T2 N0 M0

Stadium III : T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1 M0

Stadium IVA : T1, T2, T3 N2 M0

T4a N0, N1, N2 M0

Stadium IV B : T4b Tiap T M0

Tiap T N3 M0

42

Stadium IV C : Tiap T tiap N M1

Skala Ukur : Katagori ordinal yaitu stadium 1 sampai 4

2. Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas terbanyak di daerah kepala dan

leher yang berasal dari sel epitel nasofaring. Klasifikasi KNF terdiri dari tipe I,

tipe II, dan tipe III. Diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan nasofaringoskopi dan biopsi.

Cara ukur : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan nasofaringoskopi, dan

Biopsi.

Hasil ukur : 1. KNF WHO Tipe I, 2 KNF WHO tipe II, 3. KNF WHO tipe III

Skala ukur : kategorik

3. Protein S100 merupakan protein yang paling banyak berikatan dengan kalsium.

Protein S100 berjumlah 25, sebanyak 22 gen berada pada kromosom lq21 dan

14 dintaranya berada di epidermal. Protein S100 membentuk kompleks

homodimerik dan heterodinamik. Setelah berikatan dengan kalsium protein

S100 mampu berinteraksi baik secara intraseluler dan ektraseluler. Pada

ekstraseluler bertindak sebagai sitokin yang berikatan dengan RAGE dan TLR.

Cara Ukur : pemeriksaan imunohistokimia dengan rabbit polyclonal antibody

protein S100 z0311 DAKO.

Hasil Ukur : imunoekspresi proteinS100 dinyatakan positif bila sitoplasma dan

membrane sel tumor berwarna coklat. Distribusi 1= sel positif < 20%, 2= sel

positif 20-50%, 3=51-80%, 4= > 80%. Intensitas 1= lemah (coklat

muda/pucat), 2= intensitas sedang (coklat), 3= intensitas kuat (coklat tua).

Histoskor/skor akhir adalah perkalian antara distribusi dengan intensitas yang

43

menunjukkan ekspresi dari protein S100, nilai histoskor menunjukkan

progresifitas kanker. Skor 0= negatif, 1-2= positif lemah, 3-4= positif sedang,

dan 6-12= positif kuat.35

Skala ukur : Kategori ordinal yaitu 0 sampai 12

3.4.2.3 Prosedur Pembuatan Pulasan Imunohistokimia Protein S100

Pulasan imunohistokimia protein S100 dilakukan dengan prosedur manual

sebagai berikut :

1. Preparat dipanaskan pada hotplate dengan suhu 56-600C selama 10 menit.

2. Dibiarkan selama 1 malam dalam inkubator dengan suhu 370C.

3. Deparafinisasi dengan Xylol 3x@ 5 menit.

4. Celupkan ke dalam Alkohol 100% (etanol) 3x@ 5 menit.

5. Celupkan ke dalam Alkohol 90%, 80% dan 70% 1x@ 5 menit.

6. Bilas dengan air mengalir.

7. Direndam dalam H2O2 0,3% dalam methanol selama 15 menit.

8. Rendam dalam air mengalir 5 menit.

9. Masukkan ke dalam cairan buffer citrate, lalu masukkan ke dalam

decloacking. chamber selama 30 menit.

10. Tunggu hingga suhu ruangan.

11. Dilingkari sebagai tanda dengan Pap pen pada sekitar jaringan yang akan

diperiksa.

12. Cuci dengan PBS 5 menit.

13. Teteskan blocking serum dan inkubasi 10 menit.

44

14. Teteskan antibody polyclonal S100 pada sediaan lalu inkubasi 1 jam.

15. Dicuci dengan PBS pH 7,2-7,42 x @ 5 menit.

16. Ditetesi antibody sekunder dan inkubasi 10-20 menit.


18. Ditetesi strektravidin hrp dan inkubasi 10-20 menit.


20. Ditetesi larutan kromogen DAB, inkubasi selama 5 menit.

21. Dicuci dengan air mengalir 5 menit.

22. Diwarnai counterstaining dengan pewarnaan Meyer hematoksilin selama 2

menit.

23. Dicuci dengan air mengalir 5 menit.

24. Celupkan dalam LiCO3.

25. Dicuci dengan air mengalir.

26. Alkohol 70%, 80%, 90% 1 x @ 5 menit.

27. Alkohol 100% (etanol) 5 menit.

28. Masukkan kedalam Xylol selama 3 menit.

29. Teteskan entelan, kemudian tutup dengan kaca penutup dan biarkan

mongering pada suhu ruangan.

30. Lihat dibawah mikroskop sitoplasma dan membran sel tumor berwarna

coklat.

45

3.5 Alur Kerja dan Teknik Pengumpulan Data

3.5.1 Alur Kerja

3.5.2 Teknik Pengumpulan Data

Setiap preparat dan blok parafin yang telah di diagnosis berdasarkan rekam

medis kemudian dilakukan imunohistokimia di bagian Patologi Anatomi RS.

Dr.Hasan Sadikin.

Preparat / Blok Parafin Histopatologi

Rekam Medis Poli THT-KL RSHS

Eksklusi Inklusi

Pemeriksaan Imunohistokimia Protein S100

Pengolahan Data

Stadium III Stadium II Stadium I Stadium IV

Karsinoma Nasofaring

Analisis Statistik

46

3.6 Rancangan Analisis

Data yang diperoleh dari penelitian akan dicatat dalam formulir penelitian dan

hasilnya disajikan dalam bentuk tabel, untuk mengetahui hubungan antara tingkat

ekspresi protein S100 terhadap stadium klinis karsinoma nasofaring dilakukan

analisis korelasi Spearman, kemaknaan hasilnya ditetapkan berdasarkan nilai

p<0,05.

3.7 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala Leher dan Bagian Ilmu Patologi Anatomi RS Dr. Hasan Sadikin

Bandung. Waktu penelitian dilakukan pada bulan September-Oktober 2015.

3.8 Aspek Etik Penelitian

Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu sampel preparat dan blok

parafin dari bagian Patologi Anatomi RS. Dr. Hasan Sadikin, serta rekam medis

yang akan dikerjakan apabila sudah mendapatkan surat clearance dari Komite

Etika Penelitian FK UNPAD/RSHS. Aspek etik pada penelitian ini adalah

kerahasiaan hasil diagnosis yang digunakan dalam penelitian, hanya diketahui

oleh peneliti dan terjamin kerahasiaannya.

Sampel blok parafin preparat dari rekam medis akan diperlakukan dengan

penuh rasa tanggung jawab sejak proses pengumpulan blok sampai penelitian ini

selesai, dan akan dikembalikan ke tempat penyimpanan di gudang blok parafin

laboratorium Histopatologi Bagian Patologi Anatomi.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap 29 blok penderita karsinoma

nasofaring dibagian Patologi Anatomi RS Hasan Sadikin.

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Stadium

Jumlah Karakteristik I II III IV

Jenis Kelamin

- Laki-laki 1 2 5 10 18

- Perempuan 0 0 1 10 11

Usia

≤ 20 tahun 0 0 0 1 1

21-30 tahun 0 1 2 1 4

31-40 tahun 1 0 1 2 4

41-50 tahun 0 3 2 5 10

>50 tahun 1 2 4 2 10

47

48

Tabel 4.1 menunjukkan distribusi subjek berdasarkan jenis kelamin, perbandingan

antara laki-laki dengan perempuan adalah 1,6:1 dengan 18 orang laki-laki (rerata

45,28 median 45,50 dan rentang 23-72). Penderita perempuan berjumlah 11 orang

dengan rerata 44,18 median 40,00 dan rentang 18-68.

Pada distribusi berdasarkan usia didapatkan penderita berusia ≤ 20 tahun

berjumlah 1 orang, 4 orang usia 21-30, usia 31-40 terdapat 4 orang, usia 41-50 dan

usia >50 tahun masing-masing 10 orang.

Distribusi subjek penelitian berdasarkan stadium terdiri dari 2 orang dengan

stadium I, stadium II berjumlah 6 orang, stadium III sebanyak 10 orang, dan stadium

4 berjumlah 11 orang.

4.1.2 Hasil Pemeriksaan Distribusi Protein S100 pada Penderita KNF WHO tipe

III

Tabel 4.2 Korelasi antara Distribusi protein S100 dengan stadium KNF WHO

tipe III

Distribusi

Stadium

Jumlah

p I II III IV

<20% 0 0 0 0 0

20-50% 0 0 0 0 0 0,791

51-80% 0 0 2 0 2

>80% 2 6 8 11 27

Keterangan : Uji spearman P<0.005

49

Tabel 4.2 menunjukkan jumlah distribusi protein S100 menurut stadium. Dari data

didapatkan pada stadium I terdapat 2 subjek dengan distribusi protein S100 >80%.

Pada stadium II didapatkan 6 subjek dengan distribusi protein S100>80%. Stadium

III terdapat 2 subjek dengan distribusi 51-80% dan 8 subjek distribusi >80%, dan

pada stadium IV distribusi protein S100 >80%. Dengan uji statistik spearman

didapatkan nilai p= 0,791 yang menujukkan tidak terdapat hubungan antara distribusi

protein S100 dengan stadium klinis.

4.1.3 Hasil Pemeriksaa Intensitas Protein S100 pada Penderita KNF WHO tipe

III

Tabel 4.3 Korelasi antara Intensitas protein S100 dengan Stadium KNF

WHO tipe III

Intensitas

Stadium

Jumlah

p I II III IV

lemah 2 3 0 0 5

Sedang 0 2 4 2 8 0,000

Kuat 0 1 6 9 16


Tabel 4.3 menunjukkan intensitas protein S100 menurut stadium. Pada stadium I

didapatkan sebanyak 2 subjek dengan intensitas lemah. Stadium II terdapat 3 subjek

dengan intensitas lemah, 2 subjek intensitas sedang, dan 1 subjek dengan intensitas

50

kuat. Stadium III terdapat 4 subjek dengan intensitas sedang dan 6 subjek dengan

intensitas kuat. Pada stadium IV terdapat 2 subjek dengan intensitas sedang dan 9

subjek dengan intensitas kuat. Dengan uji statistik spearman diperoleh perbandingan

intensitas berdasarkan stadium klinis dengan nilai p=0,000, terdapat hubungan

bermakna antara perbandingan intensitas protein S100 terhadap stadium klinis.

4.1.4 Hasil Pemeriksaan Histoskor pada Penderita KNF WHO tipe III

Tabel 4.4 Korelasi antara Hasil Pemeriksaan Histoskor dengan Stadium KNF

WHO tipe III

Histoskor

Stadium

Jumlah

p I II III IV

Negatif 0 0 0 0 0

Positif lemah 0 0 0 0 0 0,000

Positif sedang 2 3 0 0 5

Positif kuat 0 3 10 11 24


Tabel 4.4 menunjukkan hasil histoskor pada penderita KNF WHO tipe III. Dari

data didapatkan pada stadium I histoskor dengan positif sedang sebanyak 2 subjek.

Pada stadium II didapatkan histoskor positif sedang dan positif kuat masing-masing 3

subjek penelitian. Pada stadium III didapatkan histoskor positif kuat 10 subjek

penelitian. Dengan uji statistik spearman diperoleh perbandingan histoskor protein

51

S100 berdasarkan stadium klinis dengan nilai p=0,000, terdapat hubungan bermakna

antara perbandingan histoskor protein S100 terhadap stadium klinis.

4.1.5 Korelasi antara ekspresi protein S100 dengan usia, jenis kelamin, dan

stadium

Tabel 4.5 Korelasi antara ekspresi protein S100 usia, jenis kelamin, dan

stadium klinis KNF WHO tipe III.

Variabel R Nilai p

Usia -,406* 0,029

Jenis Kelamin -,145* 0,885

Stadium 0,671** 0,000

Keterangan : Korelasi antara ordinal dengan numerik dengan analisis korelasi spearman. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<005. Tanda * menunjukkan signifikan <0,05 dan tanda ** signifikan <0,01. R : koefisien korelasi

Pada tabel 4.5 menunjukkan hasil analisis statistik korelasi antara usia, jenis

kelamin, dan stadium klinis dengan tingkat ekspresi Protein S100. Berdasarkan

analisis korelasi Spearman, pada usia didapatkan korelasi negatif dengan ekspresi

protein S100, diperoleh p value sebesar 0,029. Sedangkan berdasarkan jenis kelamin

tidak didapatkan hubungan. Pada korelasi antara stadium dan ekspresi Protein S100

didapatkan korelasi positif yang kuat dengan p value bermakna.

52

4.2 Pembahasan

Data karakteristik hasil penelitian menunjukkan penderita KNF terbanyak adalah

laki-laki dengan perbandingan 1,6:1. Hasil ini sesuai dengan penelitian Sudrajat

dalam tesis tahun 2014 di RSHS Bandung tentang hubungan antara peningkatan

ekspresi LMP-1 dan P53 dengan stadium klinis KNF terhadap 23 penderita

menyebutkan bahwa penderita laki-laki sebanyak 14 orang dan penderita perempuan

berjumlah 9 orang dengan perbandingan 1,5:1.35 Hasil yang sama juga disebutkan

oleh penelitian Cahyadi dkk, tahun 2014 pada penelitian status pendengaran penderita

KNF yang berjumlah 35 penderita didapatkan penderita laki-laki sebesar 23 dan

perempuan 12 dengan perbandingan sebesar 1,9:1.3 Penelitian lain oleh Altila Y,

tahun 2012 di RSHS Bandung dalam tesis mengenai pengaruh radioterapi ekterna

terhadap nilai ambang eksitabilitas nervus fasialis pada terapi radiasi penderita KNF

didapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 5:1 dari 26 orang subjek

penelitian.36 Penelitian oleh Rusdiana dkk, tahun 2006 di RS Haji Adam Malik

Medan mendapatkan perbandingan antara laki-laki dengan perempuan sebesar 2:14,

dan Tabyaoui dkk, tahun 2013 di Maroko didapatkan perbandingan antara laki-laki

dengan perempuan adalah 2,28:1 dari 23 subjek penelitian.38

Seluruh penelitian sebelumnya menujukkan hasil yang sama dengan penelitian ini.

Kejadian KNF lebih banyak diderita oleh laki-laki dibandingkan dengan perempuan.

Hal ini disebabkan karena laki-laki lebih banyak terpapar oleh faktor risiko dari

lingkungan seperti zat karsinogen, alkohol dan asap rokok yang menjadikan penderita

KNF lebih banyak ditemukan pada laki-laki. Selain itu paparan yang diakibatkan

53

karena pekerjaan seperti asap, debu, uap, dan zat kimia sebagai faktor risiko

terjadinya KNF lebih banyak didapatkan pada laki-laki. Dari faktor individu terdapat

peran estrogen pada wanita yang memiliki efek perlindungan untuk melawan proses

progresivitas dari KNF, sehingga jumlah penderita KNF pada wanita lebih sedikit

dari laki-laki.1,2,3,35-41 Pada korelasi antara ekspresi protein S100 dengan jenis kelamin

didapatkan nilai p = 0,885 yang menyatakan bahwa tidak didapatkan hubungan antara

ekspresi protein S100 dengan jenis kelamin.

Kelompok usia terbanyak pada penelitian ini adalah usia 41-50 dan >50 tahun

sebanyak masing-masing 10 orang dengan rerata 44,86 median 43 dan rentang 18-72.

Hasil ini berbeda dengan penelitian Sudrajat, tahun 2014 di RSHS Bandung dengan

penderita terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 10 orang dari 23 subjek.35

Namun hasil tersebut sesuai dengan penelitian oleh Altila di RSHS Bandung tahun

2012 dengan penderita terbanyak pada usia 41-50 tahun berjumlah 11 dari 26

subjek.36 Adham M dkk di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta mendapatkan usia

terbanyak pada usia 40-50 tahun sebanyak 32,4%2 dan Cao S M dkk di China

mendapatkan usia terbanyak adalah dekade 4-6.38

Terjadinya KNF pada rentang usia dekade 4-6 disebabkan karena paparan faktor

risiko dari lingkungan seperti konsumsi makanan yang diawetkan dan diasinkan serta

paparan zat karsinogenik yang cukup lama baik sehingga memerlukan waktu lebih

lama untuk terjadinya proses karsinogenesis.1,2,3,41 Pada korelasi antara tingkat

ekspresi protein S100 dengan usia didapatkan nilai r = -,406 dan nilai p = 0,029. Hal

54

ini menunjukkan bahwa terdapat korelasi negatif antara ekspresi protein S100 dengan

usia.

Pada penelitian ini sebagian besar pasien datang dengan stadium III dan IV yaitu

sebanyak 35,5% dan 37,9%. Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Sudrajat yang

menyatakan sebagian besar penderita datang dengan stadium lanjut yaitu stadium III

sebanyak 39% dan stadium IV sebanyak 48%.35 Hasil yang sama didapat dari

penelitian Munir dkk pada tahun 2007 di Medan yaitu didapatkan penderita dengan

stadium III dan IV masing-masing 50% pada seluruh subjek penelitian yang

berjumlah 34 orang, dan tidak dijumpai penderita dengan stadium I atau II.37 Cahyadi

tahun 2014 di Bandung menjumpai penderita terbanyak dengan stadium IV berjumlah

62,85% dari 35 subjek.3

Dari semua penelitian yang ada menunjukkan bahwa penderita KNF datang

dengan stadium lanjut. Hal ini karena KNF sulit untuk didiagnosis secara dini karena

letak nasofaring yang tersembunyi dibelakang hidung dan gejala klinis yang tidak

khas. Gejala dini KNF menyerupai dengan infeksi saluran nafas atas. Gejala awal

biasanya meliputi gejala hidung dan gejala telinga karena tumor terbatas pada mukosa

nasofaring dengan tempat predileksi yang tersering di fossa rosenmuler hingga

meluas kedinding belakang atau atap nasofaring. Sedangkan pada stadium lanjut

gejala lebih jelas berupa benjolan dileher sehingga pasien lebih dapat merasakannya

sehingga pasien berobat ke fasilitas kesehatan. Selain itu disebabkan pula oleh

pemeriksaan serologi serta histopatologi yang belum memadai.1,2,3,35,37

55

Dari data ekspresi protein S100 didapatkan jumlah distribusi protein S100 menurut

stadium, dari data didapatkan pada stadium I terdapat 2 subjek dengan distribusi

protein S100 >80%. Pada stadium II didapatkan 6 subjek dengan distribusi protein

S100>80%. Stadium III terdapat 2 subjek dengan distribusi 51-80% dan 8 subjek

distribusi >80%, dan pada stadium IV distribusi protein S100 >80%. Dengan uji

statistik spearman didapatkan nilai p= 0,791 yang menujukkan tidak terdapat

hubungan antara distribusi protein S100 dengan stadium klinis.

Pada pemeriksaan intensitas protein S100 didapatkan jumlah subjek intensitas

protein S100 pada stadium I didapatkan sebanyak 2 subjek dengan intensitas lemah.

Stadium II terdapat 3 subjek dengan intensitas lemah, 2 subjek intensitas sedang, dan

1 subjek dengan intensitas kuat. Stadium III terdapat 4 subjek dengan intensitas

sedang dan 6 subjek dengan intensitas kuat. Pada stadium IV terdapat 2 subjek

dengan intensitas sedang dan 9 subjek dengan intensitas kuat. Dengan uji statistik

spearman diperoleh perbandingan intensitas berdasarkan stadium klinis dengan nilai

p=0,000, terdapat hubungan bermakna antara perbandingan intensitas protein S100

terhadap stadium klinis.

Hasil histoskor berdasarkan stadium penderita KNF WHO tipe III, dari data

didapatkan pada stadium I histoskor dengan positif sedang sebanyak 2 subjek. Pada

stadium II didapatkan histoskor positif sedang dan positif kuat masing-masing 3

subjek penelitian. Pada stadium III didapatkan histoskor positif kuat 10 subjek

penelitian. Pada stadium IV histoskor positif kuat sebanyak 11 subjek penelitian.

Hasil analisis statistik korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 dengan stadium

56

klinis didapatkan nilai r = 0,671dengan nilai p = 0,000. Hal ini menunjukkan pada

korelasi antara ekspresi Protein S100 dengan stadium didapatkan korelasi positif yang

kuat dengan p value bermakna.

Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Tsuji dkk, tahun 2006 mengenai pengaruh

RAGE oleh LMP1 terhadap metastasis KGB penderita karsinoma nasofaring. Pada

penelitian tersebut, 42 blok parafin penderita KNF yang terdiri dari 3 pasien tanpa

pembesaran KGB dan 33 pasien dengan pembesaran KGB (N1-3) kemudian

dianalisis dan dipulas secara imunohistokimia. Hasilnya terdapat ekspresi RAGE

>20% pada 29 subjek dengan p=0,0093 setelah diuji Mann-Witney. Pada penelitian

ini disimpulkan terdapat hubungan antara ekspresi RAGE dengan metastasis KGB

pada penderita KNF. 14

Penelitian oleh Maletzki dkk tahun 2012, menyatakan bahwa protein S100

digunakan sebagai faktor diagnostik dan prognostik pada keganasan kolorektal dan

hepatoselular dimana terdapat peningkatan ekspresi protein S100 dari fase

preneolasma sampai terjadi metastasis. Hal tersebut disimpulkan setelah menemukan

sebanyak 161 artikel penelitian selama 10 tahun mengenai ekspresi protein S100 pada

berbagai keganasan yang berkaitan dengan diferensiasi buruk, progresivitas, stadium

lanjut, dan pertumbuhan metastasis. Ekspresi protein S100 dipertimbangkan sebagai

faktor prognosis buruk pada beberapa kanker.31

Hal yang sama juga diungkapkan oleh Tadbir A dkk, pada tahun 2013 meneliti

ekspresi protein S100A9 pada kanker mulut skuamosa. Penelitian dilakukan terhadap

60 kasus yang terdiri dari 35 laki-laki dan 25 perempuan. Hasil yang didapat bahwa

57

ekspresi protein S100 meningkat dibandingkan dengan sel normal pada kanker mulut

skuamosa. Ekspresi protein S100A9 berhubungan dengan diferensiasi sel namun

tidak berhubungan dengan stadium klinis dan penyebaran KGB dengan nilai p<0,001

setelah diuji dengan tes Mann-Whitney. Protein S100A9 memegang peranan penting

pada proses karsinogenesis dan pertumbuhan kanker mulut skuamosa. Protein

S100A9 adalah anggota dari protein S100 yang pada penelitian sebelumnya telah

terbukti terdapat ekspresi pada sel normal, peradangan, dan keganasan epitel

squamosa.32

Cumhur pada tahun 2014 melakukan analisis protein S100A8 dan S100A9 pada

keganasan kolorektal. Penelitian dilakukan terhadap 80 pasien terdiagnosis keganasan

kolorektal yang terdiri dari 30 dengan metastasis jauh, 30 dengan penyebaran KGB,

dan 20 kasus tanpa metastasis. Jenis kelamin terdiri dari 39 laki-laki dengan usia rata-

rata 69,6 tahun dan perempuan berjumlah 41 orang dengan usia rata-rata 60,4 tahun.

Hasil yang didapatkan adalah terdapat hubungan protein S100A8/A9 terhadap ukuran

tumor, stadium, dan metastasis dengan p<0,05 setelah diuji Chi-square.42

Pada penelitian oleh Cotoi dkk, tahun 2013 mengenai hubungan kadar protein

S100A8/A9 dengan jumlah neutrofil, faktor risiko, dan penyakit kardiovaskular pada

individu sehat usia pertengahan didapatkan konsentrasi protein S100A8/A9 dalam

darah yang dipengaruhi oleh jumlah neutrofil, merokok, dan indeks massa tubuh

dengan nilai p<0,001. Namun tidak didapatkan hubungan antara kadar protein

S100A8 dan S100A9 dengan penyakit kardiovaskular. Penelitian dilakukan terhadap

664 individu antara usia 63 sampai 68 tahun selama 16 tahun.43

58

Xiang tahun 2009 melakukan penelitian kuantitatif analisis dari stroma karsinoma

nasofaring. Penelitian dilakukan terhadap 116 penderita terdiri dari 30 subjek dengan

mukosa nasofaring yang normal, 66 subjek dengan KNF stadium awal, dan 20 subjek

dengan KNF stadium lanjut. Ditemukan peningkatan eskpresi protein S100A9 pada

jaringan KNF dibanding dengan jaringan normal nasofaring secara signifikan dengan

nilai p=0,01. Penelitian ini juga menyebutkan hubungan yang signifikan antara

ekspresi protein S100A9 dengan metastasis KGB pada KNF dengan nilai p<0,05.44

Pada penelitian Sudrajat tahun 2014 mengenai hubungan antara peningkatan

ekspresi LMP 1 dan p53 dengan stadium klinis karsinoma nasofaring terhadap 23

subjek, mendapatkan hasil histoskor imunoekspresi positif kuat pada ekspresi LMP

dan p53 dengan nilai p<0,001 setelah diuji Anova.34 Yenita dkk di Padang tahun

2012 menunjukkan korelasi lemah berpola positif pada histoskor ekspresi p53

(p<0,05) pada penelitian untuk mengetahui korelasi antara LMP1 VEB dengan

ekspresi p53 penderita KNF yang diuji menggunakan uji korelasi Pearson.39

Terdapat tiga mekanisme terjadinya karsinogenesis, yaitu fase inisiasi, promosi,

dan progresi. Fase inisiasi adalah terjadinya perubahan gen. Fase promosi adalah

perubahan gen yang telah terjadi menjadi berproliferasi. Fase progresi yaitu

peningkatan ukuran dari tumor serta terjadi penyebaran tumor itu sendiri. Secara

umum inflamasi dapat berhubungan dengan ketiga proses tersebut dalam jalur yang

berbeda-beda.6 Proses tersebut dimediasi oleh beberapa mediator diantaranya

leukosit, makrofag, sel dendritik, neutrofil, sel mast, dan sel T. Sel-sel tersebut

direkrut juga oleh lingkungan sekitar tumor melalui interaksi sel stroma lokal dan sel

59

keganasan. Daerah hipoksia sekitar sel tumor mengakibatkan pengeluaran TAM,

yang berfungsi untuk melepaskan faktor angiogenesis dan penyelamat tumor seperti

tumor nekrosis faktor, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF sebagai mediator promosi dan

progresivitas tumor. Pada proses tersebut dikeluarkan pula protein pro inflamasi

berupa HMGB1 dan protein S100 yang akan mengaktifkan makrofag. 6,7,12,16,28

Setelah berikatan dengan kalsium, protein S100 mengalami perubahan bentuk,

sehingga memungkinkan protein untuk berinteraksi, proses tersebut membutuhkan

berbagai fungsi intraseluler dan ekstraseluler. Fungsi intraseluler diantaranya regulasi

homeostasis kalsium, siklus sel, pertumbuhan sel dan migrasi, fosforilasi, komponen

sitoskeletal serta regulasi faktor transkripsi. Berbeda dengan fungsi intraseluler,

protein S100 ekstraseluler bertindak sebagai sitokin dengan mengikat RAGE dan

reseptor Toll-like (TLRs). 15,29 Protein S100 merupakan protein yang berperan pada

proses keganasan baik proses diferensiasi, proliferasi, maupun metastasis. Hubungan

antara protein S100 dan tumor dapat dilihat dari beberapa pengamatan. Pertama,

sebagian besar gen S100 berada pada kromosom 1q21, yang merupakan area

penataan ulang gen sehingga protein S100 berimplikasi pada perkembangan tumor.

Kedua, beberapa anggota S100 menunjukkan ekspresi dalam berbagai keganasan.

Ketiga, sejumlah protein S100 telah terbukti berinteraksi mengatur berbagai protein

yang terlibat pada kanker seperti NF-κB, p53, dan β-catenin. 15,29 Pada proses

diferensiasi protein S100 terlibat pada perubahahan ekspresi protein S100 di berbagai

tumor. Sebagian besar S100 kalsium mengikat protein pada kromosom 1q21,

merupakan komponen penting dari kompleks diferensiasi epidermal. Protein S100

60

terlibat dalam proses diferensiasi terminal epidermis manusia dan beberapa gangguan

termasuk kanker. Di satu sisi, beberapa ekspresi protein S100 berkorelasi dengan

diferensiasi tumor. Protein S100 menunjukkan korelasi komunikasi bergantung pada

jenis diferensiasi tumor, seperti ekspresi menurun pada karsinoma laring, namun

meningkat pada karsinoma esophagus dan karsinoma payudara. Kadar protein S100

juga meningkat pada perokok dan meningkatkan neutrofil pada individu sehat, namun

tidak menyebabkan penyakit secara langsung. Pada fase proliferatif protein S100

dapat diekskresikan dengan cara endokrin, parakrin, dan autokrin. Salah satu reseptor

protein S100 adalah RAGE, merupakan reseptor permukaan sel yang terlibat dalam

beberapa patologi termasuk peradangan dan kanker. Protein S100 termasuk S100A1,

S100A4, S100A6, S100A8/A9, S100A11, S100A12, S100A14, S100B, dan S100P

mengikat pada RAGE dan memicu sinyal seluler RAGE, melibatkan jalur sinyal

MAP Kinase, NF-κB , dan PI-3K. Protein S100 terlibat dalam regulasi proses seluler

yang beragam termasuk peradangan dan kanker. 15,29

Protein S100 memainkan peran sentral dalam regulasi apoptosis sel, sehingga

menyebabkan pertumbuhan yang terus menerus dari sel kanker. Dalam sel epitel

tumor protein S100B memodulasi kelangsungan hidup sel dengan merekrut PI-

3K/AKT melalui NF-κB dengan cara interaksi RAGE, sedangkan S100A6

menghambat kelangsungan hidup sel dan memicu apoptosis sel melalui aktivasi JNK.

S100P meningkatkan proliferasi sel kanker dan merangsang fosforilasi ERK1/2 serta

aktivitas NF-κB melalui interaksi dengan RAGE , antagonisme RAGE-kromolin

menghambat efek biologis S100P pada proliferasi sel. S100P mengatur proliferasi sel

61

dan kelangsungan hidup sel-sel kanker dengan mengaktifkan RAGE. S100A8/A9

pada konsentrasi rendah mendorong pertumbuhan sel tumor melalui pengaktifan

MAP Kinase dan NF-κB yang bergantung pada jalur ikatan RAGE.20-29

Beberapa protein S100 memainkan peran sentral dalam regulasi apoptosis sel

protein. S100A8/A9 ektraseluler dapat menghambat pertumbuhan berbagai jenis sel

normal (makrofag, sel-sel sumsum tulang, limfosit, fibroblas) dan menunjukkan

aktivitas apoptosis di berbagai sel tumor. Protein S100A8/A9 menginduksi apoptosis

sel dengan mengikat reseptor permukaan sel serta memberikan efek aktivitas

apoptosis mitokondria dan modulasi anti apoptosis protein B Cell Lymphoma 2

(BCL-2).20,29

Anggota protein S100 menampilkan pola ekspresi tertentu dari jaringan/sel dan

menunjukkan perbedaan dalam berbagai jenis kanker. Protein S100 mungkin

bertindak sebagai teman atau musuh dan berfungsi baik sebagai pro atau anti

tumorgenik. Beberapa anggota protein S100 (yaitu S100A2, S100A3, S100A6,

S100A8/A9, dan S100A11) telah didokumentasikan dalam beberapa jenis kanker

dengan pola ekspresi yang meningkat maupun menurun. Peningkatan S100A2

menunjukkan prognosis buruk pada kanker pankreas, ekspresi S100A2 adalah

prediktor yang baik terhadap respons pankreatektomi pada kanker pankreas. 26,30

Peningkatan S100A8 dan S100A9 dianggap sebagai penanda prognosis buruk pada

kanker payudara. Sebaliknya, S100A9 berkorelasi dengan prognosis yang lebih baik

pada pasien dengan kanker lambung. S100A11 mungkin menjadi penanda tumor

yang signifikan untuk adenokarsinoma pankreas dan ekspresi tinggi S100A11

62

merupakan prediktor yang tidak menguntungkan untuk prognosis pasien yang telah

menjalani reseksi bedah. Sebaliknya, ekspresi yang rendah dari S100A11 dikaitkan

dengan prognosis yang buruk pada pasien dengan kanker kandung kemih. Protein

S100 dinilai sebagai biomarker dari perkembangan kanker dalam beberapa kasus

tergantung pada jenis tumor. 20,21,29

Protein S100 mengikat reseptor pada mitokondria dan memodulasi proses

apoptosis tersebut yang terdapat pada sel langerhans. Sel langerhans dapat dideteksi

tidak hanya pad epidermis namun juga pada epitel esophagus, tonsil, nasofaring, dan

jaringan limfoid. Dengan pemeriksaan imunohistokimia dapat melihat sel langerhans

baik dalam bentuk yang telah matang maupun belum matang. Dari penelitian ini

terdapat peningkatan ekspresi protein S100 yang berasal dari sel langerhan tumor

KNF.

Pada proses keganasan yang disebabkan inflamasi, protein S100 berinteraksi

dengan ROS menyebabkan aktivasi faktor transkripsi seperti Nf-κB yang akan

meningkatkan IL-6 dan akan melibatkan jalur aktivasi STAT3 untuk mempromosikan

faktor pertumbuhan dan invasi sel tumor. Selain itu ROS akan merusak DNA yang

akan menyebabkan penekanan apoptosis yang dimediasi oleh p53 sehingga

menyebabkan proses metastasis dari sel tumor. Sebagian besar KNF mengandung gen

p53 yang diaktifkan oleh protein S100 yang memicu progresifitas dan proliferasi sel

melalui siklus sel, jalur sinyal Nf-κB dan STAT3. 14-20

63

4.3 Uji Hipotesis

Hipotesis pada penelitian ini adalah : terdapat korelasi tingkat ekspresi protein

S100 terhadap stadium klinis KNF WHO tipe III.

Dari hipotesis diatas dapat dirumuskan hipotesis statistik sebagai berikut :

H0 : tidak terdapat korelasi tingkat ekspresi protein S100 terhadap stadium klinis

KNF WHO tipe III.

H1 : terdapat korelasi tingkat ekspresi protein S100 terhadap stadium klinis

KNF WHO tipe III

Analisis statistik tes Rank Spearman didapatkan korelasi antara ekspresi protein

S100 dengan stadium klinis KNF WHO tipe III memiliki koefisien korelasi r = 0,671

dengan nilai p = 0,000. Hasil tersebut menunjukkan adanya korelasi positif antara

ekspresi protein S100 dengan stadium klinis KNF WHO tipe III. Korelasi positif ini

artinya peningkatan ekspresi protein S100 sejalan dengan progresifitas KNF WHO

tipe III, jadi semakin tinggi ekspresi protein S100 semakin tinggi juga stadium

klinisnya. Ini menunjukkan bahwa ekspresi protein S100 yang meningkat

berpengaruh pada progresifitas KNF WHO tipe III.

Dari pengujian hipotesis diatas maka dapat disimpulkan bahwa secara statistik

hipotesis penelitian diterima.

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

5.1.1 Simpulan Umum

Terdapat korelasi antara tingkat ekspresi protein S100 jaringan tumor dengan

stadium klinis KNF WHO tipe III

5.1.2 Simpulan Khusus

1. Penderita KNF lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan

perempuan dengan perbandingan 2-3:1.

2. Usia penderita paling tinggi pada dekade 4-6

3. Penderita yang datang ditemukan sudah dengan stadium lanjut.

4. Distribusi protein S100 >80% pada sebagian besar subjek dipenelitian ini

5. Intensitas kuat protein S100 didapati pada KNF stadium lanjut.

5.3 Saran

1. Pemeriksaan imunohistokimia protein S100 dapat dijadikan pemeriksaan

pasien KNF pada stadium awal untuk mendeteksi progresivitas terjadinya

KNF

2. Dilakukan penelitian biomolekuler lebih lanjut mengenai peran anggota S100

yang lain pada karsinoma nasofaring.

64

DAFTAR PUSTAKA

1. Wei WI, Chua DT. Nasopharyngal cancer 2014. Dalam Bailey BJ, Healey GB, Johnson JT, Rosen CA dkk, penyunting. Head and neck surgery-otolaryngology.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. Edisi ke-4,:1875-97.

2. Adham M, Kurniawan AN, Muhtadi AI, Roezin A, Hermani B, Gondhowiardjo, Tri IB, Middeldrop.2012. Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia : epidemiology, incidence, sign, and symptoms at presentation. Chin J Cancer;vol. 31(4):1-8

3. Cahyadi I, Dewi Y A. 2014. Status Pendengaran Penderita Karsinoma

Nasofaring. Pekan Ilmiah Tahunan Otologi. Bandung. 4. Rusdiana, Munir D, Siregar Y. 2006. Tesis, Hubungan antibodi anti Epstein Barr

Virus dengan karsinoma nasofaring pada pasien etnis Batak di Medan, FK USU, Medan:45-6

5. Mirza M, Permana A D, Soeseno B. 2015. Epidemiology of Head and Neck

Cancer Patients at Department of Otorhinolaringology-Head and Neck Surgery Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung, Indonesia in 2010–2014 Period. Bandung

6. Okada F. 2014. Inflammation-Relation Carcinogenesis: Current Finding in

Epidemiological Trend, Causes and Mechanisms. Yonago Acta Medica; 57:65-72.

7. Kresno S B. 2011. Ilmu Dasar Onkologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Edisi 2: 112-29 8. Hung S H, Chen P Y, Lin H C, Ting J, Chung S D. 2014. Association of

Rhinosinusitis With Nasopharyngeal Carcinoma: A Population-Based Study. The Laryngoscope, 124:1515-20

9. Nurhayati F, Muhardjo, Setiamika M, Budiani D R. 2012. Pengaruh kemoterapi

neoadjuvant terhadap ekspresi NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis undifferentiated.ORLI, 42:34-9

10. Lauriola L, Michetti F, Sentinelli S, Cochia D.1984. Detection of S100 labelled

cell in nasopharyngeal carcinoma. J Clin Pathol ;37:1235-8.

65

66

11. Nomori H, Watanabe S, Nakajima T, Shimosato Y, Kameya T. 1986. Histiocytes

in Nasopharyngeal Carcinoma in Relation to Prognosis. Cancer. 57: 100-5 12. Collota F, Allavena P, Sica A, Garlanda C & Mantovani A. 2009. Cancer-related

inflammation, the seven hallmark of cancer : links to genetic instability. Carcinogenesis;30:7:1073-81.

13. Tulalamba W & Janvilisri T.2011. Nasopharingeal Carsinoma Signaling

Pathway: An Update on Molecular Biomarkers. Hindawi Publishing Corporation International Journal of Cell Biology:10:1155-65.

14. Tsuji A, Wakisaka N, Kondo S, et al. 2008. Induction of Reseptor for Advance

Glycation End Products by EBV Latent Membran Protein 1 and its Correlation with Angiogenesis and Cervical Lymph Node Metastasis in Nasopharingeal Carcinoma. Clin Cancer Res:14:5368-75.

15. Sinha P, Okoro C, et al. 2008. Proinflamatory S100 Protein Regulate the

Accumulation of Myeloid-Derived Suppresor Cells. Journal Immunol,; 181:4666-75

16. Karin M, Greten F R. 2005.NF-κB: Linking Inflammation and Immunity to

Cancer Development and Progression. Nature Publishing.;5:749-59 17. Shao JY, Ernberg I, & Hu LF. 2004. Epstein Barr Virus LMP1 Status in Relation

to Apoptosis, P53 Expression and Leucocyte Infiltration in Nasopharyngeal Carcinoma. Anticancer Research. 24 : 2309-18

18. Maletzki C, Bodammer P. 2012. S100 protein as diagnostic and prognostic

Markers in colorectal and Hepatocellular carcinoma. Hepatitis Monthly;12(10):e7240

19. Murray P G, Young L S. 2001. Epstein Barr Virus Infection: Basic of

Malignancy and potencial for therapy. Cambridge University Press:1-8 20. Simard J C, Cesaro A, Montes J C, Tardif M. 2013. S100A8 and S100A9 induce

Cytokine Expression and Regulate the NLRP3 inflammasome via ROS-dependent Activation of NFκB. Plos ONE 8(8): e72138

21. Grevers G, Probst R.2006. Disease of Nasofaring Basic Otorhinolaryngology. Thieme 53:108-111

67

22. Chong VF.2006. Neoplasms of the Nasopharyng. Dalam Head and Neck Cancer Imaging. Section 8. Spinger :143-61.

23. Cao SM, Simons MJ.2011. The Prevalence and Prevention of Nasopharyngeal

Carcinoma in China. Chinese Journal of Cancer.30:114-9 24. Jia WH, Luo XY, & Zeng YX. 2010. Traditional Cantonese Diet and

Nasopharingeal Carcinoma Risk : a large scale case-control study in Guangdong, China. BMC Cancer, 10:446

25. Yusof AM. 2011. Nasopharyngeal Carcinoma Screening. Health Technology

Assessment Section, Ministry of Health Malaysia. Malaysia.12:42-4 26. Taheri Z. 2007. Nasopharyngeal carcinoma : past, present, and future directions.

Departement of Oncology Institute of Clinical University, Sweden.46(6):817-27 27. Forastiere A A et all.2013.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology in

Head and Neck Cancer. National Comprehensive Cancer Network. Version 2.NCCN.org:1-4

28. Zeng MS & Zeng YX.2009. Pathogenesis and Etiology of Nasopharyngeal

Cancer. Dalam Nasopharyngeal Cancer Multidisplinary Management. Spinger:9-25.

29. Riehl A, Nemeth J, Angel P & Hess J. 2009. The receptor RAGE: Bridging

inflammation and cancer. Cell Communication and Signaling;7:12-9. 30. Chen H, Xu C, Jin Q, Liu Z. 2014. S100 protein family in human cancer. Am J

Cancer Res;4:89-115 31. Zheng H, Li L, Hu D, Deng X, & Cao Y. 2007. Role of Epstein Barr Virus Encoded Latent Membrane Protein 1 in the Carcinogenesis of Nasopharyngeal

Carcinoma. The Chinese Society of Immunology.vol 4 (3) : 185-96.

32. Tadbir A, Ashraf M J & Mehrabani G. 2013. S100A9 Expression in Oral Squamous Cell Carcinoma. Middle-East Journal of Scientific Research. 16(6);775-81

33. Sastroasmoro S & Ismael S. 2001. Dasar-dasar metodologi Penelitian Klinis,

Sagung Seto, Edisi ke-4. Hal. 16-24

68

34. Svrcek M, Jourdan F. 2003. Imunohistochemical analysis of adenocarcinoma of small intestine : a tissue microarray study. J Clin Pathol;56:898-903.

35. Sudrajat K, 2014. Hubungan Antara Peningkatan Ekspresi Laten Membrane

Protein-1 dan P53 dengan Stadium Klinis Karsinoma Nasofaring. Tesis FK Univeritas Padjadjaran, Bandung.

. 36. Altila Y. 2012. Pengaruh Radioterapi Eksterna Terhadap Nilai Ambang

Eksitabilitas Nervus Fasialis Pada Terapi Radiasi Penderita Karsinoma Nasofaring. Tesis. FK Universitas Padjadjaran, Bandung

37. Munir D, Lutan R, Hasibuan M, Henny F. 2007. Ekspresi Protein p53 Mutan pada Karsinoma Nasofaring. Majalah Kedokteran Nusantara; 40;3

38. Tabyaoui, Serhier, & Tahiri. 2013. Imunohistochemical expression of latent

membrane protein 1 (LMP 1) and p53 in nasofaringeal carcinoma : Moroccan Ekspress. Africans Health Sciences. Vol, 13

39. Xie S H, Yu I T S, Tse L A, Mang O W, Yue L. 2012. Sex Difference in the

incidence of nasofaryngeal carcinoma in Hongkong 1983-2008: Suggestion of a potensial protective role of oestrogen. Europan Journal of Cancer 49. 150-5

40. Yenita, & Asri A. 2012. Korelasi antara Laten Membrane Protein 1 dengan p53

pada Karsinoma Nasofaring. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol 1 41. Chang E T, Adami H. 2006. The Enigmatic Epidemiology of Nasopharyngeal

Carsinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev:15:1765-77 42. Cumhur I B, Betul U. 2014. S100A8 and S100A9 positive cell in colorectal

carcinoma : clinicopathological analysis. Gastroenterol Res Prac: 6. 43. Cotoi O S. Duner P. Ko Nayoung. 2014. Plasma S100A8/A9 Correlates With

Blood Neutrophil Counts, Traditional Risk Factors, and Cardiovascular Disease in Middle Aged Healthy Individuals. Arterioscler Thromb Vasc Biol;34:202-10.

44. Xiang L M. 2009. Quantitative Proteomics Analysis of the Stroma in

Nasopharyngeal Carcinoma. Tesis. Central South University.

xxiv

Data Hasil Penelitian

No Nama Usia Jenis Kelamin

Stadium Intensitas Distribusi Histoskor

1 Ny I 40 P 3 2 4 8 2 Tn A 53 L 4 3 4 12 3 Ny D 57 P 3 3 3 9 4 Ny R 53 P 3 2 4 8 5 Tn KM 42 L 2 1 4 4 6 Tn M 43 L 1 1 4 4 7 Ny M 39 P 4 3 4 12 8 Tn O J 48 L 3 3 4 12 9 Tn R 43 L 3 3 4 12

10 Tn U 49 L 2 2 4 6 11 Ny W 47 P 4 3 4 12 12 Tn T 43 L 3 2 4 8 13 Nn L A 18 P 4 3 4 12 14 Tn T M 36 L 3 3 4 12 15 Tn I K 23 L 4 3 4 12 16 Ny E S 31 P 4 2 4 8 17 Tn Y 27 L 4 2 4 8 18 Tn A 23 L 4 3 4 12 19 Tn W 60 L 4 3 4 12 20 Ny N 38 P 4 3 4 12 21 Tn A K 51 L 3 3 3 9 22 Tn J 51 L 2 3 4 12 23 Tn H E 61 L 1 1 4 4 24 Ny R 30 P 4 3 4 12 25 Ny A 68 P 2 1 4 4 26 Ny I 65 P 2 2 4 8 27 Tn Su 52 L 2 1 4 4 28 Tn S P 38 L 3 3 4 12 29 Tn SD 72 L 3 2 4 8

xxv

Frequencies

jenis_kelamin

18 62,1 62,1 62,111 37,9 37,9 100,029 100,0 100,0

Laki-lakiPerempuanTotal

ValidFrequency Percent Valid Percent

CumulativePercent

stadium

2 6,9 6,9 6,96 20,7 20,7 27,6

10 34,5 34,5 62,111 37,9 37,9 100,029 100,0 100,0

1234Total


CumulativePercent

intensitas

5 17,2 17,2 17,28 27,6 27,6 44,8

16 55,2 55,2 100,029 100,0 100,0

LemahSedangKuatTotal


CumulativePercent

distribusi

2 6,9 6,9 6,927 93,1 93,1 100,029 100,0 100,0

50-80 %>80 %Total


CumulativePercent

xxvii

Means

NPar Tests Mann-Whitney Test

Report

45,28 9,1718 18

12,974 3,29445,50 10,50

23 472 12

44,18 9,5511 11

15,471 2,65940,00 9,00

18 468 12

44,86 9,3129 29

13,711 3,02543,00 9,00

18 472 12

MeanNStd. DeviationMedianMinimumMaximumMeanNStd. DeviationMedianMinimumMaximumMeanNStd. DeviationMedianMinimumMaximum

jenis_kelaminLaki-laki

Perempuan

Total

us iaekspresi_

protein

Ranks

18 15,33 276,0011 14,45 159,002918 14,83 267,0011 15,27 168,0029

jenis_kelaminLaki-lakiPerempuanTotalLaki-lakiPerempuanTotal

us ia

ekspresi_protein

N Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

93,000 96,000159,000 267,000

-,270 -,145,787 ,885

,808a

,912a

Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]

us iaekspresi_

protein

Not corrected for ties.a.

Grouping Variable: jenis_kelaminb.

xxviii

Crosstabs stadium * jenis_kelamin

intensitas * jenis_kelamin

Crosstab

2 0 211,1% ,0% 6,9%

4 2 622,2% 18,2% 20,7%

7 3 1038,9% 27,3% 34,5%

5 6 1127,8% 54,5% 37,9%

18 11 29100,0% 100,0% 100,0%

Count% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelamin

1

2

3

4

stadium

Total

Laki-laki Perempuanjenis_kelamin

Total

Chi-Square Tests

2,833a 3 ,4183,482 3 ,323

2,153 1 ,142

29

Pearson Chi-SquareLikelihood RatioLinear-by-LinearAssoc iationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

6 cells (75,0%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is ,76.

a.

Crosstab

4 1 522,2% 9,1% 17,2%

4 4 822,2% 36,4% 27,6%

10 6 1655,6% 54,5% 55,2%

18 11 29100,0% 100,0% 100,0%

Count% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelamin

Lemah

Sedang

Kuat

intensitas

Total


Total

xxix

distribusi * jenis_kelamin

Chi-Square Tests

1,179a 2 ,5551,232 2 ,540

,167 1 ,683

29

Pearson Chi-SquareLikelihood RatioLinear-by-LinearAssoc iationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

4 cells (66,7%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is 1,90.

a.

Crosstab

1 1 25,6% 9,1% 6,9%

17 10 2794,4% 90,9% 93,1%

18 11 29100,0% 100,0% 100,0%

Count% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelaminCount% within jenis_kelamin

50-80 %

>80 %

dis tribusi

Total


Total

Chi-Square Tests

,133b 1 ,715,000 1 1,000,129 1 ,719

1,000 ,623

,128 1 ,720

29

Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona

Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,76.

b.

xxx

Nonparametric Correlations

Correlations

1,000 -,340 -,220 -,406* -,549**. ,071 ,252 ,029 ,002

29 29 29 29 29-,340 1,000 -,235 ,967** ,643**,071 . ,219 ,000 ,000

29 29 29 29 29-,220 -,235 1,000 ,018 ,052,252 ,219 . ,928 ,791

29 29 29 29 29-,406* ,967** ,018 1,000 ,671**,029 ,000 ,928 . ,000

29 29 29 29 29-,549** ,643** ,052 ,671** 1,000,002 ,000 ,791 ,000 .

29 29 29 29 29

Correlation CoefficientSig. (2-tailed)NCorrelation CoefficientSig. (2-tailed)NCorrelation CoefficientSig. (2-tailed)NCorrelation CoefficientSig. (2-tailed)NCorrelation CoefficientSig. (2-tailed)N

us ia

intensitas

dis tribusi

ekspresi_protein

stadium

Spearman's rhous ia intensitas dis tribusi

ekspresi_protein stadium

Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).*.

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.

xxxi

Regression

Persamaan regresi ganda :

Stadium = 1,489 – 0,019*usia + 0,438*jenis kelamin + 0,190* ekspresi protein (r2 % = 65,3%)

(jenis kelamin : 1 = Laki-laki; 2 = Perempuan)

Model Summary

,808a ,653 ,611 ,589Model1

R R SquareAdjustedR Square

Std. Error ofthe Estimate

Predictors: (Constant), ekspresi_protein, jenis_kelamin, us ia

a.

ANOVAb

16,300 3 5,433 15,676 ,000a

8,665 25 ,34724,966 28

RegressionResidualTotal

Model1

Sum ofSquares df Mean Square F Sig.

Predic tors: (Constant), ekspresi_protein, jenis_kelamin, usiaa.

Dependent Variable: stadiumb.

Coefficientsa

1,489 ,723 2,060 ,050-,019 ,009 -,269 -2,086 ,047,438 ,226 ,229 1,939 ,064,190 ,040 ,610 4,724 ,000

(Constant)us iajenis_kelaminekspresi_protein

Model1

B Std. Error

UnstandardizedCoefficients

Beta

StandardizedCoefficients

t Sig.

Dependent Variable: stadiuma.

Lampiran

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ismi Cahyadi

NPM : 131421110505

Tempat tanggal lahir : Cirebon, 10 Mei 1983

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Cilengkrang Dusun 2, Kecamatan Pasaleman Kabupaten

Cirebon

Nama Ayah : H. Amad Alamsyah

Nama Ibu : Hj Elli Carseli

Nama Istri : dr. Hani Andriani

Nama Anak : 1. Putri Halwa Herhani

2. Putri Zafira Herhani

Pendidikan Umum

1988-1994 : SDN Jatiseeng Kidul, Ciledug Cirebon

1994-1997 : SMP Negeri 1 Ciledug Cirebon

1997-2000 : SMA Negeri 2 Cirebon

2000-2007 : Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Achmad Yani

Cimahi

2012-2016 : Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan

xxviii

Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung

Pendidikan Tambahan

1. Advance Cardiac Life Support Course, Cirebon

2. General Emergency Life Support Course, Cirebon

3. Diklat Prajabatan tahun 2009

4. Peserta Orientasi Rumah Sakit PPDS I 15-23 Februari 2012

5. Peserta 9th Jakarta International FESS Course-Workshop, Jakarta 2013

6. Simposium Allergic Rhinitis Update, Bandung 13 Oktober 2012

7. Rhinoplasty Live Surgery, Bandung 22 November 2012

8. Forum Peserta Pendidikan Dokter Spesialis I, Kolegium Nasional Ilmu

Kesehatan THT-KL, Jakarta 2013

9. Simposium & Demo Radiofrequency in Turbinate Problems, Bandung 3

November 2012

10. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, 28

Desember 2012- 16 Januari 2013

11. Temporal Bone Dissection Course, Bandung Oktober 2014

12. Bandung ORL-HNS Week Symposium & Workshop, Bandung 8-13 Oktober

2013


Kesehatan THT-KL Surabaya Agustus 2014.

xxviii

xxix


Kesehatan THT-KL Bandung Maret 2015

15. Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi PITO IX 2014, Bandung 11-13 September

2014.

Riwayat Pekerjaan

2008-2009 : Dokter umum honorer RSUD Waled Kabupaten Cirebon

2009-2010 : CPNS RSUD Waled Kabupaten Cirebon

2010-sekarang : PNS RSUD Waled Kabupaten Cirebon

xxix

KORELASI ANTARA TINGKAT EKSPRESI PROTEIN … · • Ayi Djembarsari, dr., MARS dan seluruh staf RS Dr. Hasan Sadikin Bandung dan Bayu Wahyudi, ... Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Documents