T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi : Prof.Dr. Erşan Aygün KONTROLLÜ İNCE BARSAK PERFORASYONLARININ SPONTAN REGENERASYON POTANSİYELİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Özgür Pekel Tez Danışmanı Op.Dr. Ahmet N. Turhan İstanbul 2008
96
Embed
KONTROLLÜ İNCE BARSAK ... - istanbulsaglik.gov.tristanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/genel_cerrahi/dr_ozgur_pekel.pdf · Ca : Kalsiyum cm : Santimetre Cl : Klor CTF ... endodermi saran
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Uzmanlık eğitimime sağladıkları katkılar nedeniyle başta klinik şefimiz sayın Prof. Dr.
Erşan Aygün’e, tezimi hazırlamamdaki değerli katkılarından dolayı tez danışmanım ve klinik
başasistanımız Op. Dr.Ahmet N. Turhan’a ayrıca kliniğimiz uzmanlarına ve değerli asistan
arkadaşlarıma çok teşekkür ederim.
Tezimin oluşmasındaki değerli yardımlarından dolayı sayın Prof. Dr. Süha Göksel ve Prof.
Dr. Tuncay Altuğ’a çok teşekkür ederim.
Tez çalışması boyunca laboratuvar imkanlarından faydalanmamı sağlayan hastanemiz
Biyokimya uzmanlarına, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Araştırma Laboratuvarı
çalışanı sayın Tıbbi Biyolog İbrahim Bayrak çok teşekkür ederim.
Hayatım boyunca her koşul ve şart altında benden desteklerini esirgemeyen tüm aileme
sonsuz minnettarlığımı belirtmek isterim.
Dr. Özgür PEKEL
ii
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ___________________________________________________________________ i İÇİNDEKİLER_____________________________________________________________ii KISALTMALAR LİSTESİ___________________________________________________ iv
TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER _______________________________________ v 1. GİRİŞ VE AMAÇ ______________________________________________________ 1
2. GENEL BİLGİLER ____________________________________________________ 2 2.1. İNCE BARSAĞIN YAPISI VE İŞLEYİŞİ_____________________________________ 2 2.1.1. EMBRİYOLOJİ ________________________________________________________ 2 2.1.2. HİSTOLOJİ____________________________________________________________ 3 2.1.3. ANATOMİ _____________________________________________________________ 4 2.1.4. FİZYOLOJİ____________________________________________________________ 5 2.2. PENETRAN KARIN YARALANMASI_______________________________________ 8 2.2.1. PENETRAN KARIN TRAVMALARINDA İNCE BARSAK YARALANMASI____ 8 2.2.2. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA TANI YÖNTEMLERİ__________ 8 2.2.2.1. NONİNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ ____________________________________ 8 2.2.2.2. İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ _______________________________________ 10 2.2.3. PENETRAN KARIN YARALANMALARINA YAKLAŞIM __________________ 11 2.2.4. PENETRAN KARIN YARALANMALARINDA RUTİN LAPAROTOMİ İLE SEÇİCİ GÖZLEM YÖNTEMİNİN ANALİZİ______________________________________ 16
A : Arteria ABD : Anabilim Dalı Alb : Albumin Ark : Arkadaşları ASY : Ateşli Silah Yaralanması BT : Bilgisayarlı Tomografi Ca : Kalsiyum cm : Santimetre Cl : Klor CTF : Cerrahpaşa Tıp Fakültesi FM : Fizik Muayene GIP : Gastrik İnhibitör Peptid Hct : Hematokrit Hgb : Hemoglobin Ig : Immünglobulin İÜ : İstanbul Üniversitesi K : Potasyum KDAY : Kesici Delici Alet Yaralanması kg : Kilogram mg : Miligram ml : Mililitre mm : Milimetre Na : Sodyum Nonop : Nonoperatif Plt : Platelet (Trombosit) S.P.S.S. : Statistical Packing For Social Sciences TL : Tanısal Laparoskopi TPL : Tanısal Periton Lavajı T Prot : Total Protein Trb : Trombosit US : Ultrasonografi V : Vena VIP : Vasoaktif İntestinal Peptid WBC : White Blood Cell (lökosit) YCR : Yabancı Cisim Reaksiyonu
v
TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER
TABLOLAR Tablo 1. Anterior ve Penetran Karın Yaralanmalarında Fizik Muayenenin Doğruluğu ....................................... 9 Tablo 2. Amerikan Travma Derneğinin Penetran Barsak Travması Sınıflaması ............................................... 15 Tablo 3. Rutin Laparotomi Uygulanan Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları ............................... 17 Tablo 4. Seçici Gözlem Yöntemi Uygulanan Kliniklerde Grupta Saptanan İnce Barsak Yaralanma Oranları.... 18 Tablo 5. A Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 6. B Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 7. C Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 8. D Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 9. E Grubu WBC Değerleri .................................................................................................................. 30 Tablo 10. WBC Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri................................................................ 31 Tablo 11. A Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 12. B Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 13. C Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 14. D Grubu için Hemoglobin Değerleri ............................................................................................... 32 Tablo 15. E Grubu için Hemoglobin Değerleri................................................................................................ 32 Tablo 16. Hemoglobin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................ 33 Tablo 17. A Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 18. B Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 19. C Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 20. D Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 21. E Grubu için Hematokrit Değerleri ................................................................................................. 34 Tablo 22. Hemogram Parametrelerinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ....................................................... 35 Tablo 23. A Grubu için Trombosit Değerleri .................................................................................................. 36 Tablo 24. B Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 25. C Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 26. D Grubu için Trombosit Değerleri .................................................................................................. 36 Tablo 27. E Grubu için Trombosit Değerleri................................................................................................... 36 Tablo 28. Trombosit Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................... 37 Tablo 29. Deneklerin Na Değerleri ................................................................................................................. 38 Tablo 30. Na Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri....................................................................... 38 Tablo 31. Cl Değerleri ................................................................................................................................... 39 Tablo 32. Cl Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ....................................................................... 39 Tablo 33. K Değerleri .................................................................................................................................... 40 Tablo 34. K Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ........................................................................ 40 Tablo 35. Ca Değerleri................................................................................................................................... 41 Tablo 36. Ca Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri....................................................................... 41 Tablo 37. Total Protein Değerleri ................................................................................................................... 42 Tablo 38. Biyokimyasal Parametrelerin Gruplara Göre Değerlendirmeleri ...................................................... 42 Tablo 39. Albumin Değerleri.......................................................................................................................... 43 Tablo 40. Albumin Parametresinin Gruplara Göre Değerlendirmeleri.............................................................. 43 Tablo 41. Denek Gruplarının Makroskopik Bulgularına Göre Dağılımı ........................................................... 46 Tablo 42. Tüm Gruplardaki Her Bir Deneğe Ait Makroskopik Bulgular .......................................................... 47 Tablo 43. Makroskopik Görünüm Ve Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi...... 48 Tablo 44. Makroskopik Peritonitin Dağılımı................................................................................................... 50 Tablo 45. Makroskopik Peritonit Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi................................................. 50 Tablo 46. Denek Gruplarına Göre Mikroskopik Bulguların Dağılımı.............................................................. 56 Tablo 47. Mikroskopik Patolojik Görünüm..................................................................................................... 57 Tablo 48. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 58 Tablo 49. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 59 Tablo 50. Mikroskopik Bulguların Gruplara Göre Değerlendirmesi................................................................. 60 Tablo 51. Tüm Deneklerde Peritonit Skor Dağılımı ........................................................................................ 63 Tablo 52. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Denek Gruplarına Göre Dağılımı ve Değerlendirilmesi............. 64 Tablo 53. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Değerlendirmesi..................................................... 65 Tablo 54. Yabancı Cisim Reaksiyonu Şiddetini Gradeleme Sistemi ................................................................ 67 Tablo 55. Yabancı Cisim Reaksiyonu Yönünden Deneklerin Dağılımı ............................................................ 68 Tablo 56. Yabancı Cisim Reaksiyonuna Göre Grupların Değerlendirmesi ....................................................... 68 Tablo 57. Skorlamada Kullanılan Parametreler ............................................................................................... 71
vi
Tablo 58. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı................................................................................................. 71 Tablo 59. Skorlama Durumuna Göre Grupların Değerlendirmesi .................................................................... 72 Tablo 60. Deneklerin Skorlara Göre Dağılımı................................................................................................. 72 Tablo 61. Ağırlık Ölçülerine Göre Deneklerin Dağılımı.................................................................................. 74 Tablo 62. Başlangıç Ve Bitiş Ağırlıklarının Değerlendirmesi .......................................................................... 75 ŞEKİLLER Şekil 1. Penetran Karın Yaralanmalarının Tedavi Algoritmi (17) .................................................................... 14 Şekil 2. Patolojik Tanının Algoritması............................................................................................................ 44 Şekil 3. Makroskopik Görünüm Değerlerine Göre Grupların Dağılımı ............................................................ 49 Şekil 4. Makroskopik Peritonit Görülme Durumuna Göre Grupların Dağılımı ................................................. 51 Şekil 5. Deneklerde Düzenli Barsak Duvarı Varlığı Dağılımı.......................................................................... 58 Şekil 6. Denek Gruplarında Transmüral Onarım Dokusu Dağılımı .................................................................. 59 Şekil 7. Denek Gruplarında Müral Nekroz Dağılımı ....................................................................................... 60 Şekil 8. Mikroskopik Peritonit Bulgularının Gruplara Göre Değerlendirmesi .................................................. 65 Şekil 9. Mikroskopik Peritonit Skoruna Göre Grupların Dağılımı.................................................................... 66 Şekil 10. Yabancı Cisim Reaksiyonu Skorlarının Gruplara Göre Dağılımı....................................................... 69 Şekil 11. Skorlama Durumuna Göre Grupların Dağılımı ................................................................................. 73 Şekil 12. Ağırlık Dağılımı .............................................................................................................................. 75 RESİMLER Resim 1. Barsak Perforasyonunda Kullanılan Kesiciler................................................................................... 20 Resim 2. A9 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görüntüsü ............................................................................ 25 Resim 3. B1 Deneğinin Perforasyon Anındaki Görüntüsü ............................................................................... 26 Resim 4. B1 Deneğinin Relaparotomi Anındaki Görünüşü.............................................................................. 26 Resim 5. C9 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü ....................................................... 27 Resim 6. C9 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Anındaki Görüntüsü ................................................. 27 Resim 7. D2 Deneğinin Laparotomi Ve Perforasyon Anındaki Görüntüsü....................................................... 28 Resim 8. D2 Deneğinin Sakrifikasyon Ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü.................................................... 28 Resim 9. E8 Deneğinin Sakrifikasyon ve Relaparotomi Sonrası Görüntüsü ..................................................... 29 Resim 10. Submukosal Onarım Dokusu X 200 ............................................................................................... 52 Resim 11. Transmural Onarım Dokusu X 40 .................................................................................................. 53 Resim 12. Sınırlı Mural Nekroz X 100 ........................................................................................................... 53 Resim 13. Mural Nekroz Ve (+++) Peritonit X 100......................................................................................... 54 Resim 14. Normal Duvar, Fibrö Kep, ++ Yabancı Cisim Reaksiyonu.............................................................. 54 Resim 15. Düzenli Barsak Duvarı................................................................................................................... 55 Resim 16. Normal Duvar Ve Hafif Peritonit X 100......................................................................................... 62 Resim 17. Normal Duvar Ve Orta Şiddette Peritonit X100.............................................................................. 62 Resim 18. Ağır Peritonitte Mikroabse X 400 .................................................................................................. 63
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Mekanik, kimyasal, termal veya diğer çevresel enerji değişikliklerinin vücudun tolerans
değerlerini aşarak fiziksel bir zarara yol açmasına “travma” denir (1, 2). Her yıl tüm dünyada
ölen yaklaşık 11 milyon insanın %8’inin ölüm sebebi travma olmaktadır (1, 3). Karın
bölgesindeki travmaya bağlı ölümlerin sebebi baş-boyun ve toraks travmalarından sonra
üçüncü sıradadır. Karın travmasına bağlı ölüm nedenleri, travmaya bağlı ölüm nedenlerinin
%10’unu oluşturmaktadır (4). Yapılan bir çalışmada karın travmalı olguların %72 si
nodülarite, barsak duvarında kalınlaşma ve perforasyon idi. Makroskopik peritonit, omental
78
yağ dokusunun barsak duvarına yapışmış olduğu denekler için tanımlandı. Barsak duvarında
kesici giriş trasesi boyunca oluşan kollajenize granülasyon dokusu “onarım dokusu” olarak
adlandırılıp, deneklerde görüldüğü biçimiyle “submukosal” ve “transmüral” olarak
sınıflandırıldı. Bazı deneklerde onarım dokusu submukosada sınırlı ve lokal olup mukosa ve
muskularis propria korunmuş idi. Bu deneklerde onarım dokusu “submukosal onarım
dokusu” (Resim 10) olarak tanımlandı. Bazı deneklerde ise kesici aletin barsak duvarına
girdiği trase boyunca mukosa, submukosa ve muskularis proprianın yerini alan bir onarım
dokusu gelişimi mevcut idi ve bu görünüm “transmüral onarım dokusu” (Resim 11) olarak
tanımlandı. Mezenter yağ dokusunda görülen iltihabi reaksiyon ise peritonit olarak
tanımlandı. Son olarak da Barsak duvarındaki doku zararı ve peritonitin derecesine göre
deneklerde mikroskopik zarar skorlama sistemi oluşturuldu.
Çalışmamızda makroskopik ve mikroskopik bulgular, kesici alet çapının büyüklüğü ile oluşan
barsak duvarı zararı ve peritonit yaygınlığı arasında çarpıcı bir ilişki olduğunu gösterdi.
Mukosal plak normal lenfoid plak olduğu için bu bulgu çıkarılarak makroskopik bulgular
“normal görünüm” den en ağır bulgu olan “perforasyon” a doğru matematiksel ağırlık
verilerek grup skorları oluşturuldu. Bu skorlamadan sonra A grubu ile kontrol grubu olan E
grubu arasında anlamlı bir fark görülmedi (Tablo 43, Şekil 3). Kesici alet yaralanması
oluşturulanlar arasında ise; A grubunun makroskopik görünümünün diğer gruplara göre
anlamlı biçimde düzenli görünümde olduğu saptandı (Tablo 43, Şekil 3). B grubu da C
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunacak şekilde daha hafif skora sahipti.
Makroskopik patolojik parametreler içinde duvar kalınlığı matematiksel olarak yüksek
skorlandığı ve C grubunda daha sık görülen bir bulgu olduğu için ve makroskopik peritonit
parametresi ayrı değerlendirildiğinden “makroskopik görünüm skoru” en yüksek skor ağırlığı
C grubunda görüldü. Oysa makroskopik peritonit açısından bakıldığında en yüksek sıklık C
ve D gruplarında olup ve bu gruplarda makroskopik peritonit bulgusu diğer gruplardan
anlamlı olarak daha sık idi. Bu bulgular toplu halde değerlendirildiğinde geniş perforasyon
oluşturulan gruplar ile küçük çapta perforasyon oluşturulan gruplar arasında makroskopik
görünüm skoru açısından çarpıcı farklılık olduğu gözlenmiştir.
Makroskopik ve mikroskopik bulguların ilişkisine bakıldığı zaman şunlar görülmüştür.
Kesici alet giriş noktasında oluşan ve mikroskopik olarak serozal fibröz kep olarak
tanımlanan lezyon makroskopik olarak fark edilmemektedir. Segmental mukosal nodülarite,
79
kesici alet trasesinde oluşan submukosal veya transmüral onarım dokusu nedeniyle
oluşmaktadır. Barsak duvarında kalınlaşma da yine trase boyunca oluşan onarım dokusu ile
gelişmektedir.
Makroskopik olarak omental dokunun barsak duvarına yapışması ile tesbit edilebilen peritonit
bulgusu ise, mikroskopik olarak (++) veya (+++) peritonit şeklinde görülmüştür.
Mikroskobik bulgulara bakıldığında 1mm çapında kesici aletin kullanıldığı A grubu ile
herhangi bir barsak perforasyonu yapılmayan kontrol grubu arasında barsak duvarı
bütünlülüğü açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Her iki grupta da düzenli barsak duvarı
görülen denek sıklığı aynı idi (Tablo 48), (Şekil 5).
A grubu ve kontrol grubu olan E grubu arasındaki patolojik bulgu farklılıkları şunlardı.
Barsak perforasyonu yapılan deneklerde kesici aletin barsak duvarına girdiği noktada oluşan
serozal yüzeyi kapatan bir onarım dokusu (fibröz kep) bulunmaktadır. Kesici aletin girip
çıkması ile oluşan hafif dereceli barsak içeriği kaçışına bağlı lokal yabancı cisim reaksiyonu
bulunmaktadır. Ayrıca (+) çok hafif derecede lokal peritonit gelişmektedir (Tablo 45).
Barsak duvarında herhangi bir perforasyon olmasa da sadece karın duvarının açılıp kapanması
ile bile bu düzeyde bir peritonitin olabileceği, kontrol grubunda 1 denekte görülen (+)
peritonit varlığı ile izlendi. Ancak kesici alet girişimi varlığında bu düzeyde bir peritonitin
denek grubu içinde görülme sıklığı artıyordu. Bu bulgularla sıçanlarda 1mm çapında bir
kesici alet yaralanmasının barsakta kendiliğinden iyileşme ile sonuçlanabildiği saptandı. 7
gün takip sonrasında barsak duvarında kesici alet izinin hiç görülmeden iyileşebildiği görüldü.
Kesici alet çapının 2mm olduğu B grubu ve 3mm olduğu C grubunda da barsak duvarında hiç
iz kalmadan iyileşme olabiliyordu. Ancak bu durumdaki denek sıklığı sırasıyla %50 ve %60
olup, kontrol grubu ve A grubuna göre yarıyarıya azdı (Tablo 48, Şekil 5). Bu açıdan kontrol
grubu ve A grubu ile B ve C grupları arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlı idi.
B ve C gruplarında barsak duvarında düzenli yapının bozulduğu denekler irdelenecek olursa,
B grubunda kesici aletin girdiği noktada onarım dokusu bir denek dışında hep submukosada
sınırlı kalmıştı ve muskularis propria korunmuş idi. Sadece bir denekte transmüral onarım
dokusu mevcut idi. C grubunda ise barsak duvarında düzenli yapının bozulduğu tüm
80
deneklerde transmüral onarım dokusu gelişimi ile kesici alet trasesinin kapatıldığı izlendi. Bu
2 grup arasında peritonit varlığının gruplarda görülme sıklığı açısından da istatististiksel
olarak da ileri derecede anlamlı bir fark mevcut idi (p:0.001). Bir başka deyişle 2mm çapında
bir kesici alet yaralanması ile barsak duvarı zararı daha az sıklıkta ve daha hafif derecede
olurken, peritonit gelişme sıklığı da ileri derecede anlamlı bir şekilde düşük bulundu. C
grubunda kesici alet trasesinin genellikle transmüral onarım dokusu ile kapatıldığı görüldü.
Bununla birlikte kontrol, A grubu ve B grubu ile karşılaştırıldığında C grubunda peritonit
gelişme sıklığı ve peritonit şiddeti anlamlı olarak fazla idi (Tablo 52, Tablo 53, Şekil 8, Şekil
9).
Kesici alet çapının 4mm olduğu D grubunda ise barsak duvarında düzenli yapı görülme sıklığı
%10’a düşüyordu. D grubundaki bu azalma tüm diğer gruplarla karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak da anlamlı bir fark oluşturuyordu (p<0.01)(Tablo 48, Şekil 5). Bu grupta
kesici alet trasesi boyunca transmüral onarım dokusu gelişebiliyordu ancak 7 gün takipte
onarım dokusu gelişimi ile kesici alet trasesinin kapatılamadığı ve müral nekroz gelişen 1
denek vardı. Diğer grupların hiçbirinde görülmeyen bu müral nekroz, D grubunda 2 denekte
makroskopik olarak da perforasyon oluşturacak biçimde belirgindi (Tablo 50). İstatistiksel
olarak da D grubunda müral nekroz görülme sıklığı diğer gruplar ile karşılaştırıldığında ileri
derecede anlamlılık gösterdi (Şekil 7).
Hafif derecede peritonit kontrol grubunda bile çok düşük sıklıkta da olsa görülebiliyordu.
Ancak peritonit görülme sıklığı açısından kesici alet girişimi peritonit gelişim sıklığını ileri
derecede anlamlı bir şekilde arttırıyordu (Tablo 52, Şekil 8, Tablo 53, Şekil 9). A grubunda
peritonit görülme sıklığının B grubundan daha fazlaydı. Bu durum peritonit şiddeti ile perfore
eden alet çapı arasında doğru orantı olmadığını düşündürdü. Buna rağmen C ve D
gruplarında peritonit görülme sıklığı diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde
fazla idi (Tablo 52, Şekil 8, Tablo 53, Şekil 9).
Peritonitin şiddeti açısından değerlendirildiğinde ise kesici alet çapı ile peritonit şiddeti
arasında çarpıcı bir ilişki olduğu görüldü. (++) ve (+++) peritonit E, A ve B gruplarında hiç
saptanmadı. Bu 3 grup ile C ve D grupları arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlılık
gösteriyordu(p<0,01).
81
Mikroskobik parametreler açısından 7 günlük takipte delici alet çapı ile barsak duvarı zararı
ve peritonit gelişimi açısından şu ilişkiler gözlendi. A grubunun genellikle barsak duvarında
iz kalmadan iyileşme gösterdi. B grubunda hiç iz kalmadan iyileşen deneklerle birlikte
submukosal onarım dokusu gelişimi ve muskularis proprianın korunduğu bir iyileşme oldu. C
grubunda genellikle kesici alet trasesinde onarım dokusu gelişimi ile iyileşme sağlandı. D
grubunda ise transmüral onarım dokusu ile iyileşmeyle birlikte müral nekroz ve perforasyon
gelişebildi.
Transmüral onarım dokusu ile kesici alet trasesi kapatılmış olan deneklerde de (+++) peritonit
görülmekte ve jeneralize peritonit klinik seyri kötü yönde etkilemekteydi. Mikroskopik
parametreler arasından duvar bütünlülüğü ve peritonit derecesi ağırlıklı skorlanarak denek
grupları bu skorlara göre karşılaştırılırsa şu ortaya çıkmaktadır. Kontrol grubundan kesici alet
çapının en fazla olduğu gruba doğru lineer bir artış vardır (Tablo 59, Şekil 11). Bu skorlama
sistemi ile tüm gruplar sırasıyla hafiften ağıra doğru birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı
biçimde farklı idi.
Sonuç olarak makroskopik ve mikroskopik değişiklikler bir arada değerlendirildiğinde 2mm
ve altında oluşturulan perforasyon kendiliğinden iyileşebildi. 3mm ve üzerinde oluşturulan
perforasyonlarda ise barsak duvarında iyileşme tam olsa bile şiddetli peritonit gelişme
olasığının yüksek olduğu saptandı.
82
6. ÖZET
Karın travmaların temel cerrahi yaklaşımın ne olacağı 1960’lı yıllarda Shaftanın ortaya attığı
seçici gözlem yöntemiyle temelden değişmiş ve tüm dünyada karın travmalı hastalarda rutin
laparotomi uygulama yöntemi yerine seçici gözlem yöntemi kullanılması ağırlık kazanmıştır.
Bu yöntem sayesinde hem rutin laparotomi uygulamasına bağlı oluşan negatif laparotomi
oranı azalmış hem de negatif laparotomilere bağlı morbidite azalmıştır. Seçici gözlem
yöntemi bir yandan bu avantajları sağlarken bir yandan da bazı konularda henüz netlik
kazanmamış konuların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu sorulardan biri de perfore olmuş
ince barsakların cerrahi manüpülasyon olmaksızın iyileşme şansının olup olmadığıdır.
Retrospektif olarak yapılan analizlerde; penetran karın travmalı hastalarda, rutin laparotomiyi
benimseyen kliniklerin yaptığı çalışmalar ile seçici gözlem yöntemini benimseyen kliniklerin
yaptığı çalışmalarda kaydedilen ince barsak yaralanması oranları kıyaslandığında rutin
laparotomi yapılan kliniklerdeki oranların genellikle daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu
durumda opere edilmeden iyileşebilmiş barsak perforasyonlu hastalar olabileceği ihtimali
doğmaktadır.
Bu konuyu araştırmak amacıyla deneysel model oluşturuldu. 50 adet wistar albino cinsi
sıçanı 10’ar lı olarak 5 gruba ayrıldı. Bu 5 grubun ince barsaklarının distal kısmı hazırlanan
uygun ebattaki kesiciler ile 1mm, 2mm, 3mm ve 4mm olarak perfore edildi, bir grup da
kontrol grubu olarak ayrıldı ve bu gruptaki sıçanların barsakları perfore edilmedi.
Çalışma süresi sonunda bütün denekler sakrifiye edilerek relaparotomi yapıldı.
Relaparotomide perfore edilen barsak lokalizasyonunun 1cm proksimali ile 1cm distalini
içerecek şekilde barsak rezeksiyonu ile birlikte bu bölgeye yakın bir miktar periton dokusu
eksize edilerek çıkarılan materyal analiz edilmek üzere patoloji laboratuvarına gönderildi.
Patolojik inceleme sonunda perforasyon çapları ile orantılı olarak peritonitin şiddetlendiğini
ve barsak duvarı onarımının azaldığı saptandı.
Çalışmamızda, sıçanlarda 2mm ve altındaki kesici-delici aletlerle oluşturulan barsak
perforasyonu spontan olarak iyileşebilir olduğu saptandı. 3mmlik kesici-delici aletlerle
oluşturulan barsak perforasyonunda barsak duvarında onarım dokusuyla olsa da tam iyileşme
83
mümkün olduğu görüldü. Ancak şiddetli peritonit olasılığı daha yüksek olduğu saptandı.
4mmlik kesici-delici aletlerle oluşturulan barsak perforasyonunda 7 günlük takibe karşın
halen devam eden perforasyonlar görüldü.
Sonuç olarak sıçanlarda küçük çaplı ince barsak perforasyonlarının herhangi bir cerrahi
müdahale gerekmeden organizma tarafından sınırlanabileceği gözlemlendi.
84
7. SUMMARY
The basic approach to abdominal traumas has been changed with Shaftan’s selective
observation method during 1960s. Afterwards selective observation method started to replace
routin laparotomy application on abdominal trauma patients all over the world. This method
diminished both negative laparotomy rates and morbidity, caused by negative laparotomy.
While selective observation makes these advantages possible, it arised some other questions.
One of them is the presence of a chance of healing for a perforated small bowel without
operation. Retrospective analysis shows that, for patients with penetrated abdominal trauma,
when studies of clinics using routine laparotomy are compared to the studies of clinics using
selective observation method, small bowel wound ratio is found to be higher in clinics using
routine laparotomy. In this case there is a healing possibility for a patient with nonoperated
small bowel perforation.
In order to clarify this possibility, we have established an experimental model. 50 of wistar
albino rats have been divided into 5 groups each with 10 rats. Distal part of small bowel of
rats has been perforated by four different types of stabbers with 1mm, 2mm, 3mm, 4mm
diameters, while one group was put aside as the control group. Test rats were monitored for 1
week. During this period, blood samples were taken two times for hemoglobin test and once
for biochemical testing.
At the end of experiments, test rats were sacrificed and relaparotomy applied. The test
material; covering 1cm of proximal and 1cm of distal, some periton tissue, has been sent to
laboratory for analysis.
Patologic tests show that peritonit intensity increases in direct ratio with perforation radius.
As the perforation radius increases the bowel’s wall repair diminishes.
It is observed on rats that, small bowel perforations of radius 2mm and below are repaired by
organism itself spontaneously without any operation needed. Perforations of radius 3mm are
reparied totally, although small bowel wall repair tissue is observed. However probability of
serious peritonitis is found to be higher in this case. In perforations of radius 4mm even after
7 days of observation, perforations were still existing.
85
In conclusion it has been observed that little perforations in small bowel of rats can be limited
by the organism itself without a necessity of any surgical operation.
86
KAYNAKLAR
1. Güloğlu R, Yanar H. Karın Yaralanmaları içinde, Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (editör), Travma, 2005, İstanbul Medikal Yayıncılık, Soybir G.R. Bölüm 1-3 Sayfa 26-32
2. Diekstra RFW, Gulbinat W: The epidemiology of of suicidal behavior A review of three
continents. World Health Stat Q 1993, 46:52-68 3. World Health Organization: World Health Statistics Annual, 1993. Geneva, WHO, 1993. 4. Güloğlu R, Yanar H. Karın Yaralanmaları içinde, Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R,
Kurtoğlu M. (editör), Travma, 2005, İstanbul Medikal Yayıncılık, Güloğlu R. Yanar H. Bölüm 16-1 Sayfa 875-885.
5. Taviloğlu K, Günay K, Şahin A, Ertekin C, Türel Ö. Gastrointestinal sistem travmalarına
yaklaşım Ulusal Travma Derg.1(2) 126-134.1995. 6. Heythem A. Alzamel, MD, and Stephen M. Cohn, MD, FACS When Is It Safe to
Discharge Asymptomatic Patients With Abdominal Stab Wounds? J Trauma. 2005;58:523–525.
7. Aysan E, Ertekin C, Güloğlu R, Aren A. Künt Karın Travmalarına Yaklaşım (Ulusal
Travma ve Acil Cerrahi Derneği Aylık hastaneler arası toplantıları genel sonuçları 2) Ulus Travma Derg. 8:129-131,2002
8. Schwartz S., Shires T, Spencer F, Daly J., Fisher J., Galloway A., Principles of Surgery,
Barış Kitapevi, 15: 336-370. 11. Özkuş K, Demirci S, Barlas B, İnce Barsak Anatomisi, Türkiye Klinikleri, J Surg Med Sci
2005, 1(8):1-2 12. Snell R.S., Clinical Anatomy, Yıldırım M. (çeviri editörü), Klinik Anatomi 2004, Nobel
Tıp kitapevi, 6.Baskı, Bölüm 5: 191-283. 13. Moore K L., Dalley A.F., Clinical Anatomy, Şahinoğlu K. (çeviri editörü), Nobel Tıp
Kitabevleri, 2007, Bölüm 2: 174-330 (244) 14. Kalaycı G, Genel Cerrahi, Nobel Tıp Kitabevi 2002, Bölüm 123:1299-1377 15. Schwartz S., Shires T, Spencer F, Daly J., Fisher J., Galloway A., Manual of Principles of
Surgery, Özçelik M.F. (çeviri editörü), 2002, Nobel Tıp Kitapevi, Prof.Dr.Ersan Y. 25: 619-631.
87
16. Moore K L., Dalley A.F., Clinical Anatomy, Şahinoğlu K. (çeviri editörü), Nobel Tıp Kitabevleri, 2007, Bölüm 2: 174-330 (211).
Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma, Advances in Surgery 41 (2007) 51-62
18. William S. Hoff, MD, Michelle Holevar, MD, Kimberly K. Nagy, MD, Lisa Patterson,
MD, Jeffrey S. Young, MD, Abenamar Arrillaga, MD, Michael P. Najarian, DO, and Carl P. Valenziano, MD. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.
19. Ali Salim, MD; Burapat Sangthong, MD; Matthew Martin, MD; Carlos Brown, MD;
David Plurad, MD; Kenji Inaba, MD; Peter Rhee, MD; Demetrios Demetriades, MD Use of Computed Tomography in Anterior Abdominal Stab Wounds
20. D. Demetriades, Ph.D., B. Rabinowitz, F.R.C.S., C. Sofıanos, M.D., D. Charalambides,
M.D., J. Melissas, M.D., C. Hatzitheofilou, M.D., And J. Da Silva, M.D. The Management Of Penetrating Injuries Of The Back Ann. Surg. - Januay 1988 Vol. 207 * No. I 72-75.
21. D. Demetriades, M.D., Ph.D. B. Rabinowitz, F.R.C.S. Indications For Operation in
Abdominal Stab Wounds Ann. Surg. February 1987 Vol. 205 * No. 2 129-132. 22. Kalaycı G., Genel Cerrahi, Nobel Tıp Kitabevi, 2002 Bölüm 23: Günay K 327-344. 23. Kahdi F. Udobi, MD, Aurelio Rodriguez, MD, William C. Chiu, MD, and Thomas M.
Scalea, MD Role of Ultrasonography in Penetrating Abdominal Trauma: A Prospective Clinical Study J Trauma. 2001;50:475– 479.
24. Yardımcı S, Dulundu E, Özkan E, Can M, Kayahan M, Topaloğlu Ü, Penetran Karın ve
Alt Toraks Yaralanmalarının Takip ve Tedavisinde USG’nin Önemi 2006 Ulusal Cerrahi Kongresi S-287
25. George C. Velmahos, MD, PhD, Constantinos Constantinou, MD, Areti Tillou,
MD,Carlos V. Brown, MD, Ali Salim, MD, and Demetrios Demetriades, MD, PhD Abdominal Computed Tomographic Scan for Patients with Gunshot Wounds to the Abdomen Selected for Nonoperative Management J Trauma. 2005;59:1155–1161.
26. K. Shanmuganathan, MD, Stuart E. Mirvis, MD, William C. Chiu, MD, Karen L.
Killeen, MD, Gerald J. F. Hogan, MD, Thomas M. Scalea, MD Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients Radiology 2004; 231:775–784
27. William C. Chiu, MD, K. Shanmuganathan, MD, Stuart E. Mirvis, MD, and Thomas M.
Scalea, MD Determining the Need for Laparotomy in Penetrating Torso Trauma: A Prospective Study Using Triple-Contrast Enhanced Abdominopelvic Computed Tomography J Trauma. 2001;51:860 –869.
88
28. Brunicardi F.Charles, Andersen Dana K., Billiar Timothy R., Dunn David L., Hunter John G., Pollock Raphale E., Schwartz’s, Principles of Surgery, Chapter 11. Shapiro M.L. Angout P.B. S.333-361
29. Timothy C. Fabian, M.D., Martin A. Croce, M.D., Ronald M. Stewart, M.D., F.
Elizabeth Pritchard, M.D., Gayle Minard, M.D., and Kenneth A. Kudsk, M.D. A Prospective Analysis of Diagnostic Laparoscopy in Trauma Annals Of Surgery Vol. 217, No. 5, 557-565
30. Soykan Arikan, MD, Ahmet Kocakusak, MD, Ahmet F. Yucel, MD, Gokhan Adas, MD
A Prospective Comparison of the Selective Observation and Routine Exploration Methods for Penetrating Abdominal Stab Wounds With Organ or Omentum EviscerationJ Trauma. 2005;58:526 –532.
31. Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg. 1960;99:657–
1969;9:1026 33. Alış H, Turhan A.N., Kalaycı M. U., Dolay K, Kapan S, Öner O.Z., Kütükçü S.E., Ede B.,
Aygün E., Delici Kesici Alet Yaralanmalarında Cerrahi Tedaviye İhtiyaç Gösterme Oranları, Ulusal Cerrahi Kongresi 2006 P-565
34. George C. Velmahos, Md, Phd, Demetrios Demetriades, Md, Phd, Konstantinos G.
Toutouzas, Md, Grant Sarkisyan, Md, Linda S. Chan, Phd, Rafik Ishak, Md, Kathleen Alo, Rn, Pantelis Vassiliu, Md, James A. Murray, Md, Ali Salim, Md, Juan Asensio, Md, Howard Belzberg, Md, Namir Katkhouda, Md, And Thomas V. Berne, Md Selective Nonoperative Management İn 1,856 Patients With Abdominal Gunshot Wounds: Should Routine Laparotomy Still Be The Standard Of Care? Annals Of Surgery Vol. 234, No. 3, 395–403
Ö., Aygün E., Deneyim Delici Kesici Alet Yaralanmalarında Seçici Gözlem Yöntemi Uygulanmasında Negatif Laparotomiyi Önler mi? 2006 Ulusal Cerrahi Kongresi S-286
37. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al Organ Injury Scaling II: Pancreas, duodenum,
small bowel, colon and rectum. J. Trauma 1990; 30 (11): 1427-1429 38. Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R., Kurtoğlu M, Travma 2005 İstanbul Medikal
Yayıncılık, Gülmen M :Bölüm 16.8: 933-939 39. Ahmet Kocakuşak, Ahmet Fikret Yücel, Soykan Arıkan Karına Nafiz Delici - Kesici Alet
Yaralanmalarında Rutin Abdominal Eksplorasyon Yönteminin Retrospektif Analizi, Van Tıp Dergisi 13 (3) : 90-96, 2006
89
40. Harwell Wilson, M.D., Roger Sherman, M.D. Civilian Penetrating Wounds Of The Abdomen Annals Of Surgery May 1961 (639-646
41. James E. Prıdgen, M.D., August F. Herff, Jr., M.D., Harry 0. Watkıns, M.D., Davıd S.
Halbert, M.D.,Rafael D'avıla, M.D., Davd M. Crouch, M.D., Joseph L. Prud'homme, M.D. Penetrating Wounds Of The Abdomen Annals Of Surgery June 1967: 901-907
42. Nicholas D. Colapinto, Md, Facs, Frcs[C] Early Explorative Laparotomy For Stab
Wounds Of The Abdomen Cma Journal/July 23, 1977/Vol. 117: 157-158 43. Francis C. Nance, M.D., Isidore Cohn, Jr., M.D. Surgical Judgment in The Management
Of Stab Wounds Of The Abdomen Aninials Of Surgery October 1969: 569-577 44. Vassiliki Tsikitis, M.D., Walter L. Biffl, M.D., Sarah Majercik, M.D., David T.
Harrington, M.D., William G. Cioffi, M.D. Selective clinical management of anterior abdominal stab wounds The American Journal of Surgery 188 (2004) 807–812
45. Taviloglu K, Günay K, Ertekin C, Calis A and Türel Ö, Abdominal Stab Wounds: The
Role of Selective Management Eur J Surg 1998; 164: 17–21 46. Ernst P. van Haarsta, Bart P.J. van Bezooijena, Peter-Paul L.O. Coeneb, Jan S.K. Luitsea
The Efficacy Of Serial Physical Examination in Penetrating Abdominal Trauma, Injury Int. J. Care Injured 30 (1999) 599-604
47. Ertekin C, Yanar H , Taviloglu K, Güloglu R, Alimoğlu O, Unnecessary laparotomy by
using physical examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab wounds. Emergy Med J 2005 Nov;22(11):790-4.
48. M. Van Brussel And R. Van Hee Abdominal Stab Wounds: A Five-Year Patient Review
European Journal Of Emergency Medicine, 2001, 8, 83-88 49. Bostanoğlu S, Bostanoğlu A, Erverdi N., Hamamcı O., Gülan Ö., Dursun A., Korkmaz
A., , The Role Of Oxygen Free Radicals in An Experimental Sepsis Model, The Turkish Journal Of Gastroenterology, 1999, vol 10. No:4: 427-431