LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC A. KONSEP MEDIS Stroke atau cedera cerebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Brunner & Suddarth, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. volume 3). B. ETIOLOGI 1. Trombosis à iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar trombus à muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat 2. Emboli à dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak / udara 3. Perdarahan intracerebral à ruptur dinding pembuluh darah cerebral à perdarahan pada jaringan otak à akibat aterosklerosis dan hipertensi pada klien > 50 tahun 4. Kompressi pembuluh darah otak à disebabkan karena tumor, bekuan darah yang besar dan sebagainya C. PATOFISIOLOGI 1. Ateroskelrosis Embolisme Aneurisma sakular Hipertensi yang menyebabkan perdarahan TIA (Serangan Iskemik Sepintas) Insufisiensi suplai darah keotak karena konstriksi ateroma pada
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC
A. KONSEP MEDIS
Stroke atau cedera cerebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Brunner & Suddarth, 2002.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. volume 3).
B. ETIOLOGI
1. Trombosis à iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar
trombus à muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat
2. Emboli à dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak /
udara
3. Perdarahan intracerebral à ruptur dinding pembuluh darah cerebral à
perdarahan pada jaringan otak à akibat aterosklerosis dan hipertensi pada klien > 50
tahun
4. Kompressi pembuluh darah otak à disebabkan karena tumor, bekuan darah
yang besar dan sebagainya
C. PATOFISIOLOGI
1.
AteroskelrosisEmbolisme
Aneurisma sakularHipertensi yang menyebabkan perdarahan intraserebral
TIA (Serangan Iskemik Sepintas)Insufisiensi suplai darah keotak karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak
Hemorhagik serebralAkibat malformasi arteri-vena dan trauma, terkadang perdarahan merobek dinding ventrikel l;ateral dan
menyebabkan hemoragik intra ventricular yang dapat menyebabkan kematian
D. FAKTOR RISIKO STROKE
1. Hipertensi, kolesterol tinggi dan obesitas.
2. Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, hipertrofi ventrikel kiri,
abnormalitas irama (khusus fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif dapat
menyebabkan embolisme serebral.
3. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral
4. Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi
5. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar esterogen
tinggi).
6. Merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alkohol
E. TANDA DAN GEJALA SECARA UMUM
1. Pusing
2. Sakit Kepala
3. Koma
4. Demam
5. Hipertensi
6. Confuse, disorientasi
7. Abnormalitas hasil EKG (perpanjangan segmen S-T)
Rasional : Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi
secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan
c. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang
bervariasi misalnya leaflet tentang :
1) Faktor risiko
2) Faktor pencetus
3) Perawatan tindak lanjut dirumah
Rasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan
penyerapan materi
d. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang
memerlukan perhatian medis
Rasional : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi
dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi
e. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat seperti klub jantung sehat atau
program pendukung lainnya
Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan
dirumah dan penyesuaian terhadap kerusakan
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis/stress psikologis
a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan
Rasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat bertambah negatif terhadap
kemampuan klien untuk menerima lingkungan dan mempelajari
1.
kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya
cedera
b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan
Rasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang
mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi
lingkungan : menurunkan risiko terjadinya kecelakaan
c. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam tumpul, posisi
bagian tubuh, rasa persendian
Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik fan kerusakan perasaan
kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/poisis tubuh dan
kesesuaian gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan
risiko terjadinya trauma
d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang
membahayakan
Rasional : Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko terjadinya
trauma
e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda
untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang
lainnya
Rasional : Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan
persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasiuen untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengunaan dari
daerah yang terpengaruh
f. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan
Rasional : Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan sensori yang berlebihan
g. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek,
pertahankan kontak mata
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian
atau masalah pemahaman. Ini dapat membantu pasien untuk
berkomunikasi
1.
RESUME
Tn SB. Umur 58 tahun, beralamat di Jl. G. Nona, Lrg. 56/7, pensiunan sipil TNI, masukl RS
Pelamonia Tgl. 24 November 2005 dengan keluhan klien tidak sadar. Sebelumnya klien pergi
ke pesta dan makan daging kambing, kemudian main domino dan tiba-tiba klien tidak sadar ,
dan keluarga mengantarkan kjlien ke Rumah Sakit . Klien mempunyai riwayat hipertensi.
Pada saat pengkajian Tgl. 28 November 2005 didapatkan klien tidak sadar (stupor) GCS : E3 M5 V2 keadaan umum lemah, pada pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran : Stupor. GCS: E 3, M 5, V2. Keadaan Umum : lemah, TTV :TD : 140/90 mmHg N:64 x/menit P : 28 x/menit S : 36,5 o CBentuk Kepala Normocephal,Tidak teraba adanya massa tumor, Nyeri Tekan tidak ada, Pusing / sakit kepala / Terkadang nyeri pada area tengkuk, mata : Isokor 2,5 mm/2,5 mm, Reaksi terhadap cahaya RCL /RCTL +/+,Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial. Klien tidak mampu berbicara, kllien mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT. Rongkhi : Tidak ada, Wheezing: tidak terdengar. Pola napas Reguler Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( - ) Sesak ( + ) Terpasang O2 nasal canule 3 liter permenit.Batuk darah Tidak ada. Perilstatik : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Bising usus (-).Perkusi : Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar, Palpasi : Nyeri tekan dan ketuk tidak adaHepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal tidak teraba, kandung kemih tidak traba. Tidak ada nyeri tekan. Genitalia dan Status Reproduksi : Prostat : tidak ada keluhan. Penggunaan kateter : Folley catheter
1. Status Neurologis : GCS E 3M5V2 Syncop (- )
1.
Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (+) Chaddock (-) Refleks Fisiologis : Bisep ( +3/+ ) Trisep (+3/+ ) Patella (+3/+ )Nervus I : Tidak dapat dikajiNervus II : Tidak dapat dikajiNervus III, IV : Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke
arah medial.Nervus V : Klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih
mampu membuka dan menutup mulutNervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atasNervus VII : Klien merasa bebal pada area lateral kananNervus VIII : Mengalami penurunan fungsi pendengaranNervus IX, X : Sulit berbicara dan kesulitan dalam menelanNervus XI : Klien mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekananNervus XII : Lidah tidak mengkerut, hanya agak mencong kearah kiri
2. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : terpasang infus pada kaki kanan dengan larutan RL 20 tets / menit. Atropi otot tidak ada. ROM tangan/ kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik. Nyeri Tidak ada Palpitasi (- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ) Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan
Kimia Darah (28 November 2005)- Kalium 3,3 3,5 – 5,4 mmol/L- Natrium 139 136 – 145 mmol/L- Chlorida 104 98 – 106 mmol/L
2. RadiologiHasil (24 November 2005) : Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal Tidak tampak focal lesion Sistem ventrikel normal Midline shift (-)KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal
III. TERAPI MEDIS
Obat – obatan : Neurotam 3 gram / 8 jam / IV Neurosanbe 1 amp / drip/ hari Reotal 1 mg / 12 jam Aspilet 1 x 1 tab sehari Novalgin 1 amp / 8 jam / IV
1.
PENYIMPANGAN KDM STROKE
2.
Perubahan status kesehatan
Kurang mengenal sumber informasi
Kurang informasi tentang penyakit & pengobatan
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan
TIA (Serangan Iskemik Sepintas)Insufisiensi suplai darah keotak karena kontriksi ateroma
pada arteri yang menyuplai darah ke otak
Interupsi aliran darah keotak; hemoragik
Udema serebral
Penurunan aliran darah cerebral
Penurunan tingkat kesadaran
Gangguan Metabolisme cerebral
Penurunan fungsi cerebral
Kerusakan mobilitas fisik
Kurang perawatan diri
Kerusakan neuromuskular
Kehilangan tonus/kontrol otot
Risiko Tinggi terhadap/kerusakan menelan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan perfusi cerebral
Parastesia; flaksid/paralysis apatis
Perubahan persepsi sensori
ASUHAN KEPERAWATAN TN S.B DENGAN NON HAEMORHAGIK STROKE DI RUANG RAWAT INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT PELAMONIA MAKASSAR
I. IDENTITAS DIRI KLIENN a m a : Tn S B Tgl. Masuk RS : 24-11-2005.Tempat/Tgl.Lahir : Makassar Sumber Informasi : Istri/ Anak.Umur : 58 Th Tgl Pengkajian : 28 November 2005Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yang dapatAlamat : Jl. G Nona Lr.56/7 Dihubungi : IstriPendidikan : SMA Pendidikan : SMPSts. Perkawinan : Kawin Pekerjaan : IRT.Agama : Islam Alamat : Jl. G. Nona lr.56/ 7 MksSuku : Makassar. Pekerjaan : PNS ABRILama kerja : + 30 tahun.
IV. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Alasan kunjungan/keluhan utama: Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.
2. Faktor pencetus : Menurut istri : Makan daging kambing3. Lamanya Keluhan : 1 minggu..4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap5. Faktor yang memperberat : Makan daging kambing6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke Rumah sakit7. Diagnosa Medik : NHS Tgl/Bln/Thn …24-11-2005.
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.a. Kanak-kanak : -b. Kecelakaan : Tidak Pernahc. Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnosa hipertensi d. Operasi : Tidak Pernah
2. AlergiTidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan dan minuman
3. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain4. Obat-obatan : Tidak pernah5. Pola Nutrisi : baik, makan 3 X sehari
Sebelum Sakit : Berat badan : 70 Kg Tinggi badan : 165 Cm, LLA : 32
Cm Jenis makanan : Biasa Makananan yang disukai : Coto Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan : Tidak Ada. Nafsu makan : ( ) Baik, porsi dihabiskan
3.
Perubahan Setelah Sakit :Jenis diet Bubur DL III ( Bubur saring ) Nafsu makan baik.Rasa mual (- ) Muntah Tidak ada., Porsi makan 1 porsi dihabiskan
6. Pola EliminasiSebelum Sakit :a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 X… Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada.Waktu : Pagi / siang / sore / malamKonsistensi : Lembek, padat
b. Buang Air KecilFrekuensi : 4-5 perhari Warna : Kuning.. Bau : Pesing.Keluhan Lain : Tidak ada.
Perubahan Setelah Sakit :a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 X Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada..Waktu : Pagi / siang / sore / malamKonsistensi : Lembek.
b. Buang Air Kecil : memakai kateter tetap (Folley Catheter)
7. Pola Tidur dan IstirahatSebelum Sakit : Waktu Tidur (jam) : Susah tidur Lama tidur / hari : 4-5 jam perhari Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV Kebiasaan saat tidur : Tidak ada Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidurPerubahan Setelah Sakit :Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.
8. Pola Aktifitas Dan LatihanSebelum Sakit :a. Kegiatan dalam pekerjaan : Dikantor dudukb. Olah raga : bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kalic. Kegiatan diwaktu luang : Istirahat.Perubahan Setelah Sakit :Istirahat total ditempat tidur
9. Pola PekerjaanSebelum Sakit :a. Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : + 30 tahunb. Jumlah jam kerja : 8 jam sehari Lamanya : + 30 tahunc. Jadwal kerja : setiap hari Senin- sabtuPerubahan Setelah Sakit :Tidak kerja/Istirahat total
3.
VI. RIWAYAT KELUARGAGenogram :
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar : Generasi I : Meninggal dunia tidak diketahui penyakitnya.Generasi II :Ayah klien menderita penyakit gangguan sistem vaskular (Hipertensi) Riwayat penyakit DM dan jantung disangkal keluarga.
VII. RIWAYAT LINGKUNGANKebersihan / Bahaya / Polusi : Klien tinggal dilingkungan pada penduduk/perkotaan.
VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit, ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin ( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiriHal yang amat dipikirkan saat ini : Belum bisa dikaji karena klien belum bisa berbicara ( afasia global )Harapan setelah perawatan : Belum bisa dikaji karena Klien belum bisa berbicaraPerubahan setelah sakit : Belum bisa dikaji
3. Suasana hati : Suasana hati klien tidak dapat dikaji karena klien tidak bisa bicara.Rentang perhatian : Saat diajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak mengucap sepatah kata pun
4. Hubungan / komunikasia. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri( ) Bersama , yaitu : Istri dan anak-anaknya
3.
29 27 24 18 17 16 14
55 58
b. BicaraSebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu mengekspresikan dan mengerti orang lain.Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan perasaannya.
Bahasa Utama : Bahasa indonesiaBahasa Daerah : Bahasa Makassar..
c. Kehidupan Keluarga.1) Adat istiadat yang dianut : Makassar2) Pembuat Keputusan Keluarga : Musyawarah3. Pola komunikasi : Terbuka4. Pola keuangan : Cukup
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga.Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu terutama pada saat klien sakit di RS.
5. Kebiasaan seksuala. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksualb. Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji.
6. Pertahanan kopinga. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri( ) Dibantu orang lain : Istri dan anak-anaknya
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan c. Yang dilakukan jika stres :
( ) Lain (diam/marah/dll) : Terkadang bila pasien merasa kesal/marah, perasaan itu terpendam
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Merawat dan membantu memenuhi kebutuhan/aktifitas sehari-harinya dan memberikan informasi tentang keadaan dan perkembangan penyakitnya
7. Sistem nilai dan kepercayaan.a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan YMEb. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat lima waktud. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa
IX. PENGKAJIAN FISIK
3. Kesadaran : Stupor. GCS: E 3, M 5, V2. Keadaan Umum : lemahTanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 64 x/menit
P : 28 x/menit S : 36,5 o C4. Kepala :
a. Inspeksi :- Bentuk Kepala Normocephal- Kesimetrisan Muka, Tengkorak
b. Palpasi :- Massa:Tidak teraba adanya massa tumor, Nyeri
Tekan tidak adac. Keluhan yang berhubungan :
- Pusing / sakit kepala / Terkadang nyeri pada area tengkuk
5. Mata : a. Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak ada ptosis Konjungtiva Hiperemis Sklera : Tidak icterus Ukuran pupil Isokor 2,5 mm/2,5 mm Reaksi terhadap cahaya RCL /RCTL +/+ Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
b. Palpasi :Massa Tumor : Tidak ada Nyeri Tekan Tidak ada
6. Hidung :a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan: simetris. Tidak ada pembengkakan. Secret tidak ada.b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan: Tidak ada
7. Mulut dan Tenggorokan : Kulit / gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara.Klien mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT.
8. Lehera. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri- Mobilisasi leher : klien dapat menggerakkan leher kekiri dan kekanan secara bebas/ tidak ada hambatan
b. Palpasi:- Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.- Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe- Vena jugelaris : Tidak ada peningkatan vena jugularis
9. Dada, Paru-paru, Jantung :Dada & Paru-paru : Suara napas Vesiculer Frekuensi 28 x/ menit. Rongkhi : Tidak ada, Wheezing: tidak terdengar. Pola napas Reguler Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( - ) Sesak ( + ) Terpasang O2 nasal canule 3 liter permenit.Batuk darah Tidak ada.
10. Abdomen : Inspeksi :
3.
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kanan dan kri, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, bentuk agak cembung ( gemuk )Auskultasi :Perilstatik : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Bising usus (-).Perkusi : Tympani pada area gastric dan pekak pada area heparPalpasi : Nyeri tekan dan ketuk tidak adaHepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal tidak teraba, kandung kemih tidak traba. Tidak ada nyeri tekan.Genitalia dan Status Reproduksi : Prostat : tidak ada keluhan. Penggunaan kateter : Folley catheter
11. Status Neurologis : GCS E 3M5V2 Syncop (- ) Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (+) Chaddock (-) Refleks Fisiologis : Bisep ( +3/+ ) Trisep (+3/+ ) Patella (+3/+ )Nervus I : Tidak dapat dikajiNervus II : Tidak dapat dikajiNervus III, IV : Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke
arah medial.Nervus V : Klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih
mampu membuka dan menutup mulutNervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atasNervus VII : Klien merasa bebal pada area lateral kananNervus VIII : Mengalami penurunan fungsi pendengaranNervus IX, X : Sulit berbicara dan kesulitan dalam menelanNervus XI : Klien mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekananNervus XII : Lidah tidak mengkerut, hanya agak mencong kearah kiri
12. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : terpasang infus pada kaki kanan dengan larutan RL 20 tets / menit. Atropi otot tidak ada. ROM tangan/ kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik. Nyeri Tidak ada Palpitasi (- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ) Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan
Kimia Darah (28 November 2005)- Kalium 3,3 3,5 – 5,4 mmol/L- Natrium 139 136 – 145 mmol/L- Chlorida 104 98 – 106 mmol/L
4. RadiologiHasil (24 November 2005) : Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal Tidak tampak focal lesion Sistem ventrikel normal Midline shift (-)KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal
XI. TERAPI MEDIS
Obat – obatan : Neurotam 3 gram / 8 jam / IV Neurosanbe 1 amp / drip/ hari Reotal 1 mg / 12 jam Aspilet 1 x 1 tab sehari Novalgin 1 amp / 8 jam / IV
KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :
Klien tampak pasrah dengan keadaannya, keluarga klien mendukung bisa diajak kerja sama dalam perawatan klien
3.
ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : -DO : Kesadaran : GCS E3 M5 V2
(stupor) Gerak bola mata : kiri cenderung
kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
Tekanan darah 140/90 mmHg Nadi 64 x / menit Pernapasan 28 x permenit Suhu 36,5 C Gelisah
Gangguan perfusi serebral
2 Data Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
--
atas dan bawah
Kerusakan Mobilitas Fisik
3 Faktor Risiko :Ketidakmampuan menelan makanan yang keras
Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan
4 DS : Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicaraDO :
( hipoglosus)
Kerusakan komunikasi verbal
5 DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang :Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien
Kurang pengetahuan
4.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :DS : -DO :- Kesadaran : GCS E3 M4 V2 (soporous)- Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral,
kanan cenderung ke arah medial.- Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan
meningkat.- Tekanan darah 140/90 mmHg- Nadi 64 x / menit- Pernapasan 28 x permenit- Suhu 36,5 C- Gelisah
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis ekstremitas kananData Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :- Kekuatan otot :
1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3
- GCS E3M5V2Paralisis pada area ekstremitas kanan
3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan neuromuskulerFaktor risiko :Ketidakmampuan menelan makanan
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara /disatriaDS : Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicaraDO : - Klien tidak mampu/tidak bisa bicara- Kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus)
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai :DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang : Faktor risiko, faktor pencetus , kondisi dan perkembangan klien
4.
4.
RENCANA PERAWATAN
No TglDiagnosa Keperawatan
& Data PenunjangTujuan Rencana Tindakan Rasional
1 28/11/05 Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :DS : -DO :-
M5 V2 (stupor)-
cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
-ekstremitas atas bawah kanan meningkat.
-mmHg
--
permenit--
Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi serebral dgn kriteria :-
E4 M6 V5 (compos mentis) Tingkat kognitif : orientasi, daya ingat, fungsi bicara normal.
-kekuatan otot 5
-rangsang nyeri, suhu, getaran, diskiminasi.
-90)Nadi 60-90 x/mnt. RR 16 – 20 x/mnt
1. Tentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK.
2. Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam.
3. Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua lengan.
4. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik, batasi lamanya prosedur.
6. Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan (Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8
Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran
Mengetahui lokasi dan luas kerusakan SSP
Bradicardi dapat terjadi akibat kerusakan otak, ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebra;l/peningkatan TIK
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral
Aktifitas yang kontinyu dapat meningkatkan TIK
Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah serebral misalnya mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi
5.
jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator (aspilets 1x1 tab oral), novalgin 1 amp/8 jam
2
3
28/112005
28/122005
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis ekstremitas kananData Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :-
1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
-Paralisis pada area ekstremitas kanan
Risiko tinggi terhadap/ kerusakan menelanFaktor risiko :
Klien dapat mempertahan –kan/meningkatkan kekuatandan fungsi bagian tubuh yang terkena dengan kriteria- Tidak terdapat
kontraktur, footdrop,integritas kulit elastis
Mendemonstrasikan metode makan yang tepat untuk situasi individual
1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan teratur
2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam
3. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
4. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsional (gunakan papan kaki)guanakan penyangga lengan saat klien dalam posis tegak (sesuai indikasi),evaluasi pengggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi
5. Konsultasikan dengan ahli fisioterafi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien
1. Tinjau ulang kemampuan menelan, gangguan lidah,
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktor
Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.
Program khusu dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinai dan kekuatan
Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini
5.
4 28/122005
Kesulitan menelan
Kerusakan komunikasi verbal b/d kehilangan tonus/kontrol ototfasial/oral ditandai dengan :Ds : -Do : - klien tidak mampu/tidak
bisa bicara- kerusakan pada
nervus XII ( hipoglosus)
dengan aspirasi tercegah dengabn kriteria :- Mempertahankan
berat badan yang diinginkan
- Tidak terjadi aspirasi
Setelah diberikan intervensi klien diharapkan dapat mengidikasikan pemahaman tentang masalah lomunikasi dengan kriteria :- Klien dapat
2. Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanan pemberian cairan melalui IVFD dan makanan melalui selang
1. Kaji tipe/ derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara
2. Bedahkan antara afasia dan disatria
3. Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan
Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelkan danmenurunkan risiko terjadinyan aspirasi
Membantu ddalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi
Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya
Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinyakebingungan/ansietas selama proses komunikasi
5.
tangan,daftar kebutuhan,demonstrasi)
4. Bicara perlahan dan dengan tenang, hindari percakapan yang cepat
5. Anjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien, hindari pembicaraan yang merendahkan klien
Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan
komunikasi
5 28/11/05 Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai dengan DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang :Faktor risiko, Faktor
Menyatakan pemahaman tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut
Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut
dirumah
2. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut
dirumah
3. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang
Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan
Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi
5.
pencetus , Kondisi dan perkembangan klien
memerlukan perhatian medis kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
28/11/0511.00
11.25
11.30
11.30
11.45
12.00
14.00
1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIKHasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
2. Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
3. Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).
5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat : Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
28/11/2005 jam 14.00S : -----O : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menitA :Perubahan perfusi serebral belum teratasiP :Lanjutkan intervensi1. Kaji faktor yg berhubungan dgn
keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral
2. Pantau status neurologis: GCS 3. Ukur TTV.4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat :
5.
11.00
11.00
14.00
2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada ekstremitas kanan.
3. Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan
28/11/2005 jam 14.00S : Keluarga klien mengatakan
tangan kanan klien belum bisa digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.
A. Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi1. Ubah posisi miring kanan-kiri
tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.12.00
12.0012.10
12.30
3 1. Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napasHasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras
2. Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makanHasil : klien dalam posisi semifowler saat makan.
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukanHasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT.Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc
Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00S : Keluarga klien mengatakan klien
susah menelan.O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
5.
dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT : susu 6x250 cc/hari.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
28/11/0521.00
21.10
21.30
21.30
29/11/0501.00
04.00
05.30
1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIKHasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2
2. Memantau status neurologis: GCSHasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
3. Mengukur TTV,:Hasil : TD : 140/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal
5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )
6. Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil :a. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) b. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
7. Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C
28/11/2005 jam 07.30S : -----O : Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 CA :Perubahan perfusi serebram belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
2. Pantau status neurologis: GCS 3. Ukur TTV.4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat :
5.
07.00
07.10
07.15
2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kananHasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah.
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan3. Mengubah posisi baring
Hasill : klien baring posisi terlentang
29/11/2005 jam 07.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasiP : Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas Hasil : Klien makan melalui NGT
2. Mengatur posisi pasien Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama makan.
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan
4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan )
29/11/2005 jam 13.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT2. Mengatur posisi pasien
Hasil : posisi setengah duduk selama makan3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu 4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT
Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc
Tgl 29/11/2005 Jam : 13.30S : Keluarga klien mengatakan klien
susah menelan.O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
5.
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.09.00
09.00
09.10
4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang; Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien
Tgl 29/11/05 Jam 14.00S : ----------O : Pasien tampak
mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal3. bicara pendek dan sederhana.
09.00
09.30
5 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut dirumahHasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan perawatan klein.
2. Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab mengenai :
Tgl 29/11/05 Jam 14.00S : Keluarga mengatakan mengerti dan akan merawat klien sesuai informasi yang telah diketahuiO : Kelurga mampu
mengulangi informasi yang telah diberikan
5.
09.30a) Faktor risikob) Faktor pencetusc) Perawatan tindak lanjut dirumahHasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.
3. Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana kesehatan terdekatHasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.
A: Kurang pengetahuan teratasiP : Pertahankan intervensi
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
30/11/0507.40
08.00
09.30
10.00
11.20
11.3012.00
13.00
11. Memantau status neurologis: Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan2. Merubah posisi
Hasil : Klien posisi miring kanan3. Mengukur TTV,:
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam
posisi anatomis (netral).5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara
periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang6. Penatalaksanaan pemberian obat :
2. Pantau status neurologis: GCS 3. Ukur TTV.4. Atur posisi kepala dengan posisi
agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian obat
5.
1) Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)
2) Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),
3) Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator
07.40
07.50
08.00
08.30
10.3012.3014.30
2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :
Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan2. Mengkaji kemampuan rentang gerak
ekstremitas ; Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.3. Memandikan Pasien ditempat tidur Hasil : Klien tampak bersih.4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan
30/11/2005 jam 13.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )
3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas
Hasil : Klien makan melalui NGT2. Mengatur posisi pasien Hasil : posisi setengah duduk selama makan3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu 4. Memberikan makan peroral
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas
Tgl 30/11/2005 Jam : 13.30S : Keluarga klien mengatakan klien
susah menelan.O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
jalan napas paten, tidak ada hambatan,
Mulut bisa membuka dan menutup.
A: Kesukaran menelan Belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah,
5.
kemampuan untuk melindungi jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang
tenang; Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak
mata3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan
komunikasi dengan klien. hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien
Tgl 30/11/05 Jam 14.00S : ----------O : Pasien tampak
mengerti kata yang diucapkan oleh perawat
Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal3. bicara pendek dan sederhana.
5.
DAFTAR PUSTAKA
1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC, 2002
5. Marilynn E, Doengoes 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis, Yogyakarta, Gajah Mada University Press, 1996