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Konsensus-StatementPOSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIEUniv.-Prof. Mag.
pharm. Dr. Eckhard BEUBLERUniv.-Prof. Dr. Hans-Georg
KRESSUniv.-Doz. Dr. Burkhard GUSTORFFUniv.-Prof. Dr. Wilfried
ILIASUniv.-Doz. Dr. Rudolf LIKARUniv.-Prof. Dr. Andreas
SANDNER-KIESLINGUniv.-Prof. Dr. Andreas SCHLAGEROA Dr. Helga
SCHUCKALL
Ö S T E R R E I C H I S C H E S C H M E R Z G E S E L L S C H A
F T SG
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II
OA Dr. Helga SchuckallLeiterin der Schmerzambulanz am LKH
Salzburg
Univ.-Prof. Dr. Hans-Georg KressLeiter der Klinischen Abteilung
für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B am AKH Wien
Univ.-Prof. Mag. pharm.Dr. Eckhard BeublerInstitut für
Experimentelle und Klinische Pharmakologie der
Karl-Franzens-Universität Graz
Univ.-Doz. Dr. Burkhard GustorffKlinische Abteilung für
Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B am AKH Wien
Univ.-Prof. Dr. Wilfried IliasLeiter der Abteilung für
Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin des Krankenhauses der
Barmherzigen Brüder Wien
Univ.-Doz. Dr. Rudolf LikarLeiter der Schmerzambulanz am LKH
Klagenfurt
Univ.-Prof. Dr. Andreas Sandner-KieslingAbteilung für Allgemeine
Anästhesie und Intensivmedizin an der Karl Franzens Universität
Graz
Univ.-Prof. Dr. Andreas Schlager Leiter der Schmerzambulanz am
LKH Innsbruck
Foto
: © S
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er
1. Einleitung
In Österreichs Spitälern werdenpro Jahr rund eine
Millionenoperative Eingriffe durchge-führt. Die Hauptsorge der
Pa-tienten gilt dabei wohl nicht zuunrecht häufig dem Schmerz,denn
Studien zufolge hat etwajeder dritte Operierte unter ver-meidbaren
postoperativenSchmerzen zu leiden. EinigeUntersuchungen gehen von
weithöheren Prozentsätzen aus.
1.1. Ursachen schmerz-medizinischer Defizite
Obwohl in den vergangenen Jah-ren in Österreich zweifellos
posi-tive Entwicklungen in der post-operativen Schmerztherapie –so
wie in der Schmerzmedizinund der Anwendung eines mul-timodalen
Schmerzmanage-ments generell – zu verzeichnenwaren, muss kritisch
festgestelltwerden, dass der postoperativeSchmerz häufig noch immer
un-zureichend behandelt wird: Einschmerzmedizinisches Defizit,von
dem in besonders hohemMaße Kinder und alte Menschenbetroffen
sind.
Die Unterbehandlung des post-operativen Schmerzes ist zumeinen
darin begründet, dass die-ser oft überhaupt nicht
erfragt,dokumentiert und daher auchnicht wahrgenommen bzw.
nichtausreichend ernst genommenwird. Häufig wird der Schmerzbloß
als Erscheinung aufgefasst,„die von selbst wieder vergeht“. In
vielen Krankenhäusern sinddarüber hinaus fehlende bzw.
mangelhaft umgesetzte Kon-zepte zur
postoperativenSchmerztherapie leider immernoch zu beklagende Gründe
fürdieses Defizit. Vielfach ist zumBeispiel die Hauptverantwor-tung
für die Schmerztherapienicht klar geregelt - dies giltauch für die
Kompetenzen, diean das Pflegepersonal delegiertwerden könnten.
1.2. Unterbehandelter postoperativer Schmerz: Ein
ethisches,rechtliches,medizinisches und ökonomisches Problem
Postoperative Schmerzbehand-lung muss medizinischen, aberauch
ethischen und ökonomi-schen Vorgaben gerecht wer-den. Diese
sind:
u Un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerz istaus
ethischer Sicht nicht to-lerierbar.
u Un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerzkann rechtliche
Konsequen-zen haben: Der Anspruchauf bestmögliche Schmerz-therapie
ist ein wichtiges Pa-tientenrecht; er wurde in derPatientencharta
festgeschrie-ben, die von vielen österrei-chischen
Bundesländernunterzeichnet wurde. DieserAnspruch findet sich
etwaauch im Wiener Krankenan-staltengesetz.
Mit freundlicher Unterstützung von:
KONSENSUS-STATEMENT
LEITUNG
TEILNEHMER
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KONSENSUS-STATEMENT IIISCHMERZ nachrichten
u Unbehandelter postoperativer Schmerzführt zu erhöhter
Komorbidität und Out-come-Verschlechterung.
u Un- oder unterbehandelter postoperativerSchmerz trägt
potenziell zur Schmerz-Chronifizierung bei: Der Schmerz
kannunabhängig von seinem Auslöser weiterbestehen
(„Schmerzgedächtnis“) undzum „Selbstläufer“ werden. Besondersunter
Kindern stellt diese Chronifizie-rung ein großes Problem dar: Hier
ist dieAnnahme falsch, dass kindliche Schmer-zen wie Kopf- oder
Bauchschmerzen„auswachsen“. Ein beträchtlicher Teil derbetroffenen
Kleinen nimmt diese Leidenins Erwachsenenalter mit.
u Deshalb ist un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerz
letztlich auch einökonomisches Problem. Denn Komorbi-dität und
Outcome-Verschlechterung re-sultieren in längeren
Spitalsaufenthal-ten, die das finanzielle System der
Kran-kenanstalt sowie das gesamte Gesund-heitssystem unnötig
belasten. Schmerz-Chronifizierung belastet darüber hinausdie
gesamte Volkswirtschaft erheblich.
2. Anforderung an das postoperative Schmerzmanagement
2.1. Konzept der Schmerztherapie im Spital: Regelmäßige
Schmerz-Erfassung und Dokumentation
Um das postoperative Schmerzmanagementnach den Standards der
modernenSchmerzmedizin zu institutionalisieren, istzunächst eine
wiederholte Schmerzerfass-ung erforderlich:
u Der Patient muss bereits unmittelbar imAufwachraum nach seinen
Schmerzengefragt werden.
u Weiters ist er mindestens einmal im an-gemessenen Abstand nach
der Analgeti-kagabe nochmals zu befragen.
u Generell sollte das Pflegepersonal min-destens dreimal täglich
die Schmerzenerfassen und dokumentieren.
Es gibt vielfältige bewährte Methoden derErfassung der
subjektiven Schmerzinten-sität. Dabei gilt der Grundsatz: Jede
Erfass-ungsmethode ist besser als keine!
u Bewährt haben sich in erster Linie ver-bale Rating-Skalen
(VRS), die eine Ab-stufung des subjektiv wahrgenommenenSchmerzes in
„kein“, „mäßig“, „mittel-stark“, „stark“ und „stärkster
vorstellba-rer“ vornehmen.
u Ist der Patient voll orientiert, kann aucheine numerische
Rating-Skala (NRS) be-nutzt werden. Diese numerischen Ska-len sind
entweder 11- oder 101-teilig (0-10 bzw. 0-100).
u Eine weitere gut eingeführte Methode istdie Visuelle
Analogskala (VAS): ein 10-Zentimeter-Balken, dessen linkes Endefür
„kein Schmerz“ und dessen rechtesEnde für „maximal
vorstellbarerSchmerz“ steht.
u Für die Schmerzmessung bei Kindern eig-nen sich, abhängig vom
Alter, besondereSkalen wie Smiley, Kuss oder Toddler.
Ziel aus schmerzmedizinischer Sicht musssein, die
Schmerzerfassung neben derMessung von Körpertemperatur,
Blutdruckoder Puls als weiteres Vitalzeichen in
dieStandard-Dokumentation aufzunehmen.
2.2. Klare schmerztherapeutische Zuständigkeit
(24-Stunden-Schmerzdienst)
Zu fordern ist neben dem Herstellen einerklaren
organisatorischen Struktur und ei-ner Festlegung der
Hauptverantwortlich-keit für das postoperative Schmerzmanage-ment
auch die Etablierung von interdiszi-plinären
Vierundzwanzig-Stunden-Schmerz-diensten, die für die
Schmerztherapie aufder Station, in Abteilungen oder in der
ge-samten Krankenanstalt verantwortlichsind.
u Für die Schmerzerfassung liegt dieHauptverantwortlichkeit beim
Pflegeper-sonal. Je nach interner Vereinbarung sol-len und müssen
auch der behandelndeArzt (Stationsarzt, Operateur oder
Anäs-thesist) die Erfassung vornehmen. Prin-zipiell sollte dreimal
täglich zu festgeleg-ten Zeiten und bei jeder Visite am
Kran-kenbett routinemäßig nach Schmerzengefragt werden.
u Die Therapie postoperativer Schmerzenist Aufgabe und
Verpflichtung jedes Arz-
SCHMERZMESSUNG
Visuelle Analogskala (VAS)
Numerische Ratingskala (NRS)
Beispiel für Smiley-Skala
A F J L M
kein Schmerz max. vorstellbarer Schmerz
10 20 30 400
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10kein Schmerz
Geben Sie bitte die Stärke der von Ihnen empfundenen Schmerzen
an.
Geben Sie mit Hilfe des schwarzen Punktes die von Ihnen
empfundene Schmerzstärke an.
60 70 80 90 100
max. vorstellbarer Schmerz
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IV SCHMERZ nachrichten
tes. Nach dem Verursachungsprinzipliegt die Verantwortlichkeit
primär beimOperateur, wobei jedoch entsprechendder intra- und
perioperativen Arbeitstei-lung der Anästhesist die Schmerzthera-pie
in vielen Fällen durchführen wird.Dies sollte mittels hausinternen
Über-einkommen klar und eindeutig (schrift-lich) geregelt sein.
u Idealer Weise sollte zusätzlich zu denoben genannten Maßnahmen
ein 24-Stunden-Schmerzdienst, der auch Pfle-gepersonen einschließen
kann, fürschwierige Schmerzbehandlungen bzw.invasive Verfahren zur
Verfügung ste-hen. Hier bieten sich Anästhesie-geführ-te Dienste
an; aber auch interdisziplinä-re und interprofessionelle
Lösungensind möglich.
3. Verfahren der postoperativen Schmerztherapie
Generell wird zwischen systemischen undregionalen Verfahren der
Schmerztherapieunterschieden, wobei die systemischen Ver-fahren in
enterale und parenterale Verfah-ren differenziert werden. Außerdem
lässtsich die Schwestern-kontrollierte Analgesievon der
Patienten-kontrollierten Analgesie(PCA) mit Schmerzpumpen
unterscheiden.
3.1. Die Wahl des Applikations-weges zur postoperativen
Schmerztherapie
Regionalverfahren weisen gegenüber syste-mischen Verfahren den
Vorteil guter
Schmerzreduktion ohne Sedierung auf. Siehaben kaum systemische
Nebenwirkungen,betreffen in der Regel nur das jeweiligeKörperareal,
erlauben eine frühere passiveund aktive schmerzarme Mobilisation,
undbeeinträchtigen die Atmung nicht. Sie ha-ben darüber hinaus
einen günstigen Ein-fluss auf Durchblutung, Thromboseneigungund
Hospitalisations-Dauer. Nachteile sind Infektions- und
Blutungsri-siko, hoher technischer Aufwand, sowie dienotwendige
regelmäßige Überwachung zurrechtzeitigen Erkennung von
Komplikatio-nen.Für bestimmte Eingriffe kommt in der
post-operativen Phase auch die intraartikuläreSchmerztherapie in
Frage, bei der Lokalan-ästhetika mit oder ohne Opioidzusatz
ver-wendet werden. Hingegen sind TTS (trans-dermale therapeutische
Systeme) mit Fen-
Schmerztherapieverfahren
Kontraindikationen Hauptvorteile Hauptnachteile
Systemisch- Oral Schmerzen nach Abdominaleingriff, Nicht-invasiv
Aktives Schlucken notwendig, enteral kleinen, wenig
Schluckstörungen, lange Anschlagszeit, unsichere
schmerzhaften notwendige, Resorption, schlechte
extraabdominellen Nahrungskarenz Steuerbarkeit Operationen
Übelkeit, Erbrechen
Rektal Bei Kindern, Rektale und Auch beim Verzögerter
Wirkeintritt;kleine Eingriffe, Colon-Eingriffe Bewusstlosen
unkalkulierbare ResorptionSchluckstörungen möglich; nicht
invasiv
Systemisch- Subkutan Bei schwachen bis Starke Schmerzen,
Minimalinvasiv, auch Verzögerter Wirkeintritt – parenteral
mittelstarken zentralisierter Patient, vom Pflegepersonal v.a. beim
schockierten und
Schmerzen unterkühlter Patient durchführbar zentralisierten
Patienten
Intra- Kritisch, da Starke Schmerzen, Minimalinvasiv, auch
Verzögerter Wirkeintritt – v.a.muskulär* schmerzhaft!
zentralisierter Patient, vom Pflegepersonal beim schockierten
und
schockierter Patient, Kind, durchführbar zentralisierten
Patienten massive Gerinnungsstörung
Intravenös Alle Schmerzen, vor Mangelndes Monitoring Immer
möglich, Intravenöser Zugang nötig,allem starke bei starken
Opioiden schnellster bei Opioiden ÜberwachungSchmerzen
Wirkeintritt, gute oder PCA notwendig, Gefahr der
Titrierbarkeit Überdosierung
Lokal- Lokal Kleiner chirurgischer Allergie und ausgeprägte
Kontinuierliche gute Invasiv und technisch aufwändiganästhesie/
Eingriff, regionale Gerinnungsstörung, Analgesie, mitPeriphere
Nervenversorgung lokale Infektion Katheter lang Nerven- anhaltende
konti-blockade nuierliche Wirkung
Leitungs- Regional Geeignetes OP-Gebiet Ablehnung durch den
Kontinuierliche lang- Invasives und technischanalgesie mit (v.a.
Extremitäten, Patienten, lokale oder andauernde regionale
aufwändiges Verfahren, nicht
Katheter Abdominal-, systemische Infektion, Therapie, segmental
einsetzbar bei ausgeprägten(z.B. als Thorakaleingriffe) ausgeprägte
Gerinnungs- begrenzte Ausbrei- Gerinnungsstörungen undPeridural-
störung, mangelnde Post- tung; Gute motorische Infektionen in Nähe
deranästhesie OP-Überwachung und sensorische prospektiven
PunktionsstellePDA) Blockade
Verfahren Indikationen
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KONSENSUS-STATEMENT
* obsoletes Verfahren!
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-
SCHMERZ nachrichten V
tanyl und Buprenorphin in der postoperati-ven Schmerztherapie
ungeeignet, da sieschlecht steuerbar sind, erst nach Tagen ih-ren
vollen Wirkspiegel erreichen und eineerhebliche
Überdosierungsgefahr besteht.Sie sind nur zur Fortsetzung einer
präope-rativen Dauertherapie mit starken Opioidengeeignet.
3.2. Analgesieverfahren zum stationären vs. ambulanten
Einsatz
u Im Krankenhaus werden nach kleinen,wenig schmerzhaften
Eingriffen Nicht-Opioide nach Bedarf in standardisiertenEinzeldosen
mit Tagesobergrenze verab-reicht. Bei mittleren und großen
Eingrif-fen und mittelstarken bis starkenSchmerzen werden sie nach
festem Do-sierungs-Schema unter Beachtung derTageshöchstdosis
verordnet.
u Opioide werden nach Bedarf zusätzlichzur
Nicht-Opioid-Basisanalgesie – idea-ler Weise als PCA oder epidurale
PCA(EPCA) – in standardisierten Dosierun-gen verordnet. Das
schwache Opioid Tra-madol kann auch kontinuierlich überPerfusor
oder Infusionstropfenzähler un-ter Beachtung der Tageshöchstdosis
ab-gegeben werden.
u In der ambulanten Therapie empfiehltsich bei kleinen und wenig
schmerzhaf-ten Eingriffen die regelmäßige orale oderrektale Gabe
von Nicht-Opioiden mitstandardisierter Dosierung. Bei
mittel-starken bis starken Schmerzen ist die zu-sätzliche
Bedarfsmedikation mit schwa-chen Opioiden wie Tramadol
(Antieme-tika-Prophylaxe beachten!) in vorge-schriebenen
Einzeldosen bis zur Tages-höchstdosis meist unumgänglich.
3.3. Sicherheit, Praktikabilität,Ökonomie
Bei der Auswahl postoperativer Schmerz-behandlungsverfahren
müssen Indikatio-nen und Kontraindikationen beachtet wer-den, doch
bieten sich in den meisten Fällenmehrere unterschiedliche Verfahren
alsmögliche Optionen an. Hier werden dannSicherheits-,
Praktikabilitäts- sowie Ökono-mie-Überlegungen die Auswahl des
geeig-neten Verfahrens mitbestimmen.
Bezüglich Sicherheit, Praktikabilität undÖkonomie lassen sich
die Behandlungsver-fahren entsprechend der nachfolgenden
ab-nehmenden Reihung gliedern:
Sicherheit
1. Oral/rektal2. Nicht-Opioid-Infusion 3. Kombinations-Infusion
Nicht-Opioid +
Tramadol4. Intravenöse Opioid-PCA5. Kontinuierliche regionale
Leitungs-
blockade (Katheter)6. Subkutane/intramuskuläre Applikation
bei Bedarf7. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie8. Kontinuierliche
Infusion starker
Opioide
Praktikabilität
1. Oral2. Rektal3. Nicht-Opioid-Infusion4. Kombinations-Infusion
Nicht-Opioid +
Tramadol5. Intravenöse PCA6. Subkutane/intramuskuläre
Applikation
bei Bedarf 7. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie8.
Kontinuierliche regionale Leitungs-
blockade9. Kontinuierliche Infusion starker
Opioide
Ökonomie
1. Oral2. Rektal3. Subkutane / intramuskuläre Applika-
tion bei Bedarf 4. Kombinations-Infusion Metamizol +
Tramadol5. Intravenöse PCA6. Intravenöse Gabe von NSAR/
Paracetamol7. Kontinuierliche regionale Leitungs-
blockade8. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie
4. Substanzen in der postoperativen Schmerztherapie
Die zur Verfügung stehenden Substanzenin der postoperativen
Schmerztherapie sind:
u Lokalanästhetika
u Nichtsaure, antipyretische Analgetika:Paracetamol,
Metamizol
u Klassische NSAR
u Cox-2-Inhibitoren
u Schwache Opioide
u Starke Opioide
Lokalanästhetika
Die Einsatzmöglichkeiten von Lokal-
undRegionalanästhesieverfahren zur postope-rativen
Schmerzbehandlung reichen vonder einfachen Wundinfiltration bis zur
kon-tinuierlichen Applikation über Dauerkathe-ter. Beide Verfahren
werden meist bereitswährend der Operation begonnen. Die
amhäufigsten verwendeten Lokalanästhetikabei dieser Indikation sind
Bupivacain undin jüngster Zeit die neueren Substanzen Ro-pivacain
und Levobupivacain, die bei ähn-lichen Wirkungen weniger
kardiovaskuläreToxizität aufweisen sollen. Beide sind
Lo-kalanästhetika vom Säureamid-Typ und lei-ten sich vom Lidocain
ab.
Wundinfiltration mit diesen Lokalanästhe-tika sorgt für etwa
4-6stündige Schmerz-freiheit. Auf Vasokonstriktorzusätze
wirdzugunsten der Wundheilung verzichtet.
Nicht-saure antipyretische Analgetika
Paracetamol
Wirkung: Paracetamol wirkt gut schmerz-stillend und
fiebersenkend. Es gilt zur Zeitals das sicherste
Nicht-Opioid-Analgetikummit einem sehr guten
Risiko-Nutzen-Profil.Die Indikationen für Paracetamol sindleichte
bis mittelstarke Schmerzen und dieFiebersenkung. In ausreichender
Dosie-rung (4x1000 mg bei Erwachsenen) ist dieWirksamkeit für die
meisten Indikationenähnlich wie für NSAR einzuschätzen.
FürParacetamol wird ein vorwiegend zentra-ler Wirkort
postuliert.
Der Wirkungsmechanismus ist bis heutenicht eindeutig geklärt.
Der vorwiegendzentrale Wirkungsmechanismus erklärteinerseits die
geringe entzündungshem-mende Wirkung. Andererseits zeigt
Para-cetamol im Gegensatz zu den meisten NSARkeine negative
Beeinflussung des Magen-Darm-Trakts, der Niere oder der
Blutgerin-nung. Deshalb gilt Paracetamol auch beiVorliegen einer
Nierenschädigung als Mittelder 1. Wahl für die
Kurzzeittherapie.
Paracetamol iv: Für die intravenöse Ap-plikation stand in
einigen Ländern die lös-liche Vorstufe Propacetamol zur
Verfügung.Dieses wird im Körper rasch im Verhältnis2:1 zu
Paracetamol metabolisiert. Seit kur-
KONSENSUS-STATEMENT
-
VI
zer Zeit ist in den deutschsprachigen Län-dern auch eine
intravenöse Form von Para-cetamol erhältlich. Diese
Applikationsformzeichnet sich durch ein rasches Anflutender
Wirksubstanz im ZNS aus. Im Vergleichzur oralen Applikationsform
konnte einedeutlich schnellere und stärkere Wirkungnachgewiesen
werden, im Gegensatz zuroralen Form besteht bis zu einer Dosis
von2000 mg eine lineare Dosis-Wirkungs-beziehung.
Diese Formulierung ist derzeit zugelassenfür die Behandlung von
mittelstarkenSchmerzen, insbesondere postoperativ. InKombination
mit Opioiden ist die Anwen-dung auch bei starken Schmerzen
sinnvoll.Ein signifikanter Opioid-einsparender Effektkonnte in
mehreren Studien belegt werden.
Nebenwirkungen: In normaler Dosierung,fallweise verabreicht, ist
Paracetamol gutverträglich. Ab Tagesdosen von über 100mg/kg sind
massive Leberschäden zu er-warten, da es zur vermehrten Bildung
desMetaboliten N-Acetyl-Benzochinoniminkommt, der Leberzellnekrosen
bis zum Le-berkoma verursachen kann. Ein wesent-licher Aspekt für
die Sicherheit von Para-cetamol ist daher die richtige
Dosierung(Tageshöchstdosis 4 Gramm beim gesun-den Erwachsenen).
Diese muss bei Kindernkörpergewichtsadaptiert erfolgen und
solltenach einer Aufsättigungsdosis von 20 bismaximal 40 mg/kg mit
Einzeldosen von 10bis 15 mg/kg für die orale und
intravenöseApplikationsform 60mg/kg Tagesdosisnicht
übersteigen.
Kombinationen: Paracetamol verstärkt dieWirkung von Opioiden.
Eine Kombinationmit einem entzündungshemmenden Arz-neimittel (NSAR)
ist sinnvoll und in be-stimmten Fällen notwendig.
Metamizol
Wirkung: Metamizol wirkt gut analgetischund antipyretisch, hat
nur schwache anti-phlogistische Eigenschaften, wird aber vorallem
wegen seiner spasmolytischen Wir-kung geschätzt. Auch für Metamizol
ist dergenaue Wirkungsmechanismus unbekannt.Ähnlich wie Paracetamol
hemmt Metamizoldie Erregungsübertragung im nozizeptivenSystem.
Metamizol ist gut wasserlöslichund daher injizierbar. Die
Applikation hatvorsichtig und langsam zu erfolgen, dasonst ein
plötzlicher Blutdruckabfall zu ei-nem unter Umständen
lebensbedrohlichverlaufenden Schockzustand führen kann.Eine
vernünftige Applikationsweise ist die
intravenöse Kurzinfusion über 15 bis 30 Mi-nuten. Metamizol ist
vor allem bei kolikar-tigen Schmerzen indiziert.
Nebenwirkungen: In sehr seltenen Fällenkann Metamizol zu
Agranulozytose führen.Diese ist aber nach Absetzen von Metami-zol
rasch reversibel. Nach oraler Gabe sindanaphylaktoide Reaktionen
äußerst selten.Ansonsten ist Metamizol allgemein und vorallem
gastrointestinal gut verträglich unddaher als
Nicht-Opioid-Analgetikum sehrgeschätzt.
Kombinationen: Metamizol verstärkt dieWirkung von Opioiden. Eine
Kombinationmit einem entzündungshemmenden Arz-neimittel (NSAR) ist
sinnvoll und in be-stimmten Fällen notwendig.
Saure antiphlogistische,antipyretische Analgetika (NSAR)
Postoperativ werden diese Substanzenzuerst parenteral und später
peroral verab-reicht. Es soll dabei aber nicht übersehenwerden,
dass die Nebenwirkungsrate gera-de bei diesen Substanzen extrem
hoch istund daher bei der Anwendung dieser Prä-parate eine
besondere Vorsicht geboten ist.
Die Empfehlung lautet daher: NSAR sollenim normalen Dosisbereich
verwendet wer-den. Wenn dieser aber keine
ausreichendeSchmerzlinderung liefert, müssen andereArzneimittel
zusätzlich eingesetzt werden.Es ist oft außerordentlich sinnvoll,
NSAR,die zur Entzündungshemmung unentbehr-lich sind, mit
mittelstarken Opioiden bzw.mit starken Opioiden zu kombinieren,
umauch eine perfekte Schmerzfreiheit zu er-reichen. Vernünftig ist
es bei diesem Vor-gehen, Arzneistoffe bzw. Arzneiformengleicher
Wirkungsdauer zu verwenden.
Wirkungen: NSAR sind analgetisch, antipy-retisch und
antiphlogistisch wirksam. Für al-le drei Wirkungen wird als
wichtigster Wir-kungsmechanismus die Hemmung der Cy-clooxygenase
und in der Folge eine vermin-derte Prostaglandinbildung
verantwortlichgemacht. Die Prostaglandine, vor allem Pro-staglandin
E2, sensibilisieren die Nozizepto-ren im geschädigten Gewebe, ohne
selbstSchmerz auszulösen. Eine Blockade der Pro-staglandinsynthese
führt zu einer periphe-ren und zentralen Schmerzhemmung.
Seit man weiß, dass es für die Cyclooxygena-se zwei Isoenzyme
gibt, die Cyclooxygenase1 (COX-1) und die Cyclooxygenase 2
(COX-
SCHMERZ nachrichtenKONSENSUS-STATEMENT
Paracetamol A 1000-2000 mg 3-4 4000 mg*
Metamizol A (B) 1000-2000 mg 3-4 4000 mg*
Arylessigsäuren
Diclofenac B 50-100 mg 3-4 150mg-200 mg
Arylpropionsäuren
Dexibuprofen B 200-400 mg 3-4 1200 mg
Ibuprofen B 400–600 mg 3-4 2400 mg
Naproxen B 250-500 mg 2-3 1000 mg
Ketoprofen B 50-100 mg 2-3 200 mg
Anthranilsäuren
Mefenaminsäure B 250-500 mg 3-4 1000 mg
Heterozyklische Ketoenolsäuren
Lornoxicam B 8 mg 2 16 mg
Meloxicam B 7,5-15 mg 1 15 mg
Piroxicam B 20-40 mg 1 20 (40 mg)
Tenoxicam B 20 mg 1 20 (40) mg
Phenylbutazon B 100 mg – 200 mg 2-4 400 mg
Selektive COX-2-Hemmer
Celecoxib B 100-200 mg 2 400 mg
Rofecoxib B 12,5 –25, max. 50 mg 1-2 50 mg
Parecoxib B 20-40 mg 2-4 80 mg
Charakterisierung der Einzelsubstanzen
Tageshöchstdosis/TagWirkungSubstanz Einzeldosis Dosen pro
Tag
A) wirkt analgetisch und antipyretisch; B) wirkt analgetisch,
antipyretisch, antiphlogistisch* weicht von Austria Codex ab.
-
SCHMERZ nachrichten
2), wird dieser Beobachtung eine besondereBedeutung beigemessen.
Die „alten“ NSARhemmen die COX-1 und die COX-2. Man er-wartet, dass
selektive COX- 2-Inhibitoren beiguter
analgetisch-antiphlogistischer Wirkungweniger Nebenwirkungen
aufweisen als un-selektive Cyclooxygenase-Hemmer.
Nebenwirkungen: Die wichtigsten Neben-wirkungen der NSAR sind
Schädigungenim Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Erosio-nen, Ulcera) und
Schädigungen der Nieren.Letzteres vor allem bei postoperativer
Hy-povolämie. Bei bereits geschädigter Niereist postoperativ nach
Möglichkeit auf dieGabe von NSAR zugunsten von Paracetamoloder
Metamizol zu verzichten.
Diclofenac weist eine hohe Eiweißbindungauf und wird schnell
metabolisiert. Die Plas-mahalbwertszeit liegt bei 1,5 Stunden,
dieAusscheidung erfolgt renal und biliär. DieNebenwirkungen
betreffen vor allem denVerdauungstrakt, Niere und Leber, sowiedas
Zentralnervensystem. Diclofenac stehtauch mit der relaxierenden
Substanz Or-phenadrin als Mischinfusion zur Verfügung.
Lornoxicam besitzt ebenfalls eine kurzePlasma-Halbwertszeit, hat
eine lange Wirk-dauer, und kann täglich appliziert werden.Es ist
postoperativ als intravenöse und ora-le Gabe sehr gut als NSAR
eignet.
Weitere postoperativ verwendbare NSARsind:• Dexibuprofen•
Ibuprofen• Ketoprofen• Naproxen
Selektive COX-2-Inhibitoren
Die selektiven COX-2-Hemmer Celecoxib,Rofecoxib und Parecoxib
müssen defini-tionsgemäß der Arzneimittelgruppe derNSAR zugeordnet
werden, da sie keine Ste-roide sind und entzündungshemmend wir-ken.
Die selektiven COX-2-Inhibitoren wer-den als Coxibe bezeichnet,
wobei das keingemeinsames Strukturmerkmal, sonderneine gemeinsame
Eigenschaft bedeutet. Ce-lecoxib, Rofecoxib und Paracoxib sind
Diar-ryl-substituierte Heterozyklen. Die Coxibezeigen in
kontrollierten Studien ein verbes-sertes gastrointestinales
Sicherheitsprofilim Vergleich zu den konventionellen NSARund haben
für die postoperative Schmerz-behandlung den Vorteil, dass die
Plättchen-aggregation nicht beeinflusst wird.
Celecoxib ist ein Diaryl-substituiertes Py-razolderivat mit dem
Merkmal eines Sulfo-
namids. Es hemmt die humane rekombi-nante COX-2 bzw. COX-1 mit
halbmaxima-len Konzentrationen (IC50) von 40 nmol proLiter bzw. 15
µmol pro Liter, d.h. die COX-2etwa 375-mal potenter als die
COX-1.
Rofecoxib ist ein Diaryl-substituiertes Fur-anonderivat. In
Zellkulturen, die die huma-ne COX-1 und COX-2 exprimieren,
hemmteRofecoxib die rekombinante COX-2 etwa800 mal potenter als die
COX-1. Die emp-fohlene Initialdosis für Erwachsene ist 25mg zweimal
täglich, und kann bis zur Ta-geshöchstdosis von zweimal 50 mg
gestei-gert werden. In klinischen Studien wurdenauch höhere Dosen
eingesetzt.
Parecoxib, eine Prodrug von Valdecoxib, istein injizierbarer
COX-2-Hemmer. DieHauptindikation für Parecoxib ist die
pa-renterale, postoperative Schmerzbehand-lung mit dem Vorteil,
dass die Plättchenag-gregation nicht beeinflusst wird.
KlinischeErfahrungen liegen für zahnchirurgischeOperationen,
orthopädische und gynäkolo-gische Operationen, sowie nach
koronarenBypass-Operationen vor. Die Dosis sollte 40mg betragen,
Nachdosierungen bis 80 mgTageshöchstdosis werden empfohlen.
Nebenwirkungen: Für alle COX-2-Hemmerwerden als häufige
Nebenwirkungen (> 1 % )periphere Ödeme und
Flüssigkeitsretention,gastrointestinale Beschwerden wie
Bauch-schmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Schwin-del und Hautausschlag
genannt. Für Celeco-xib spezifisch sind als häufige Nebenwir-kung
Infektionen der oberen Atemwege wiePharyngitis, Rhinitis und
Sinusitis zu nen-nen, und für Rofecoxib Hypertonie
undKopfschmerzen. Qualitativ betrachtet tretendiese Nebenwirkungen
auch bei den klassi-
schen NSAR auf. Der Unterschied zu diesenist wohl in der
besseren Magenverträglich-keit der COX-2-Hemmer zu suchen. Von
Val-decoxib wurden Überempfindlichkeiten be-richtet, die auf die
Sulfonamid-Struktur zu-rückgeführt werden.
Schwache Opioide
Tramadol
Wirkung: Tramadol ist ein µ-Rezeptorago-nist und beeinflusst
darüber hinaus diezentralen noradrenergen und serotoniner-gen
Schmerzmodulationssysteme überHemmung der Noradrenalinaufnahme
so-wie der Serotoninfreisetzung: ein Mecha-nismus, der dem der
Antidepressiva ähn-lich erscheint. Tramadol ist etwa gleichwirksam
wie Pethidin und zeigt wie diesesnur ein Zehntel der Wirksamkeit
von Mor-phin. Diese im Vergleich zu anderen Opioi-den geringe
analgetische Potenz lässt sichauch nicht durch Dosissteigerung
kompen-sieren. Bei nicht ausreichender Analgesieim „normalen“
Dosisbereich von Tramadolist daher der einzig zielführende Schritt
derWechsel auf ein stärkeres Opioid, in denmeisten Fällen auf
Morphin.
Nach peroraler Gabe wird Tramadol raschund fast vollständig
resorbiert. Die absolu-te Bioverfügbarkeit liegt bei 70-80 %.
DieMetabolisierung erfolgt durch N-O-Deme-thylierung – etwa 15
Metaboliten sind be-kannt. Die Ausscheidung erfolgt vorwie-gend
renal. Tramadol ist als einziges schwa-ches Opioid auch in
injizierbarer Form imHandel.
Nebenwirkungen: Die wichtigste Neben-wirkung ist die emetische
Wirkung am Be-ginn der Therapie. Andere Nebenwirkun-
Umrechnungstabelle der enteralen Tagesdosen schwacher Opioide
relativzu Morphin (in mg)
Tramadol oral/rektal 100 150 300 600*
Dihydrocodein oral 60 120 240 480* 900*
Morphin oral/rektal 15 30 60 120
Morphin oral/rektal 30 60 120 240
Oxycodon oral 15 30 60 120
Hydromorphon oral 4 8 16 32
Fentanyl i.v. 0,025 0,05 0,1
Piritramid s.c./i.v./PCA 10-15 20-30 40-60 80-120
Morphin s.c./i.v./PCA 10 20 40 80
Äquivalenztabelle der Tages-Dosierung verschiedener starker
Opioidebzw. Applikationsformen (in mg)
* vom Hersteller empfohlen. In der Praxis ist es besser,
niedrigere Dosen starker Opioide zu verwenden.
VIIKONSENSUS-STATEMENT
-
VIII
gen können Schwitzen, Schwindel, Mund-trockenheit, Müdigkeit und
Benommenheitsein. Bei Leber- und Nierenfunktionsstö-rungen muss
vorsichtig dosiert werden.
Kombinationen: Eine Kombination vonTramadol mit NSAR ist bei
Vorliegen vonentzündlichen Schmerzen sinnvoll. Auchmit einer
Kombination mit Metamizol oderParacetamol sind gute Erfolge zu
erzielen.
Starke Opioide
Piritramid
Wirkung: Piritramid ist ein morphinähnli-ches, synthetisches
Opioid, etwas schwä-cher wirksam als Morphin und gut verträg-lich.
Die hauptsächliche Ausscheidung vonPiritramid erfolgt über die
Faeces und da-her von der Nierenfunktion unabhängig. Esist nur für
die parenterale Gabe erhältlichund bietet eine gute Möglichkeit,
akute star-ke Schmerzen zu behandeln. Bei 6-stündi-ger Wirkdauer
eignet es sich besonders zurBehandlung postoperativer Schmerzen
undist auch für die PCA-Pumpe geeignet.
Nebenwirkungen: Die Nebenwirkungenvon Piritramid sind ähnlich
wie die vonMorphin. Bei wiederholter Injektion bzw.Infusion wurden
entzündliche Schädigun-gen der Venenwand beobachtet.
Kombinationen: Die Kombination von Piri-tramid mit NSAR und
anderen Nichtopioi-den ist sinnvoll. Eine Kombination mit an-deren
Opioiden ist unnötig.
Notfallmaßnahmen: Bei Überdosierungkann Naloxon als Antagonist
angewendetwerden. Es ist zu beachten, dass Piritramideine sehr
lange und Naloxon eine sehr kur-ze Halbwertszeit aufweist.
Morphin
Wirkung: Morphin ist das wichtigste, älte-ste und am besten
untersuchte Opioid. Esgilt nach wie vor als Standardpräparat inder
Schmerztherapie. Die Wirkdauer vonMorphin bei oraler und
parenteraler Gabebeträgt ca. 4 Stunden. Es eignet sich zur
Be-handlung akuter, starker Schmerzen und istneben Piritramid die
beste Wahl für diePCA-Pumpe.
Morphin wird an den zwei Hydroxylgrup-pen in 3- und 6-Stellung
glucuronidiert unddie Glucuronide mit dem Harn ausgeschie-den.
Andere Metaboliten sind nicht be-kannt. Auch Patienten mit schwerer
Leber-
insuffizienz haben noch die Kapazität fürdiesen Metabolismus.
Eine sorgfältige Do-sis-Titrierung ist bei diesen Patienten
den-noch zu empfehlen. Vorsicht geboten istnur bei eingeschränkter
Nierenfunktionwegen der reduzierten Ausscheidung derGlucuronide,
von denen das Morphin-6-Glucuronid pharmakologisch aktiv ist;
indiesem Fall muss die Dosis adaptiert wer-den.
Nebenwirkungen: Die typischen Opioid-Nebenwirkungen sollen hier
am Beispieldes Morphin noch einmal angeführt wer-den. Am Anfang der
Therapie ist mit Übel-keit und Erbrechen, mit Kreislaufdepres-sion
und Sedierung zu rechnen. Eine ge-fährliche Atemdepression tritt
nur bei ra-scher intravenöser Applikation bzw. beiÜberdosierung,
beim Opioid-naiven Patien-ten auch nach oraler Gabe auf. Bei
längererAnwendungsdauer steht die Obstipation im
Vordergrund. Darüber hinaus gibt es Spas-men der Gallenwege und
des Harntrakts,und Miktionsstörungen.
Kombinationen: Eine Kombination vonMorphin mit NSAR und anderen
Nicht-opioiden ist sinnvoll.
Notfallmaßnahmen bei Überdosierung:Der Antagonist der Wahl bei
Überdosierungist Naloxon. Dabei ist die kurze Wirkungs-dauer von
Naloxon zu beachten.
Hydromorphon
Wirkung: Hydromorphon ist wie Morphinein µ-Rezeptoragonist und
etwa 7,5 malwirksamer als Morphin. Es ist in Österreichbisher nur
in einer rasch wirkenden oralenForm sowie als orale Retardform
erhältlich.Es eignet sich hervorragend als Alternativezu Morphin
bei der Behandlung starker
4.1. Ranking der Substanzen nach Sicherheit, Praktikabilität,
Ökonomie
* definiert nach geringen Anforderungen an postoperative
Überwachung sowie nach möglichstgeringen schwerwiegenden bzw.
lebensbedrohlichen Komplikationen
Anwendungssicherheit* ÜberwachungsaufwandParacetamol +++
+Metamizol +++ +Tramadol ++(+) +Coxib ++ +NSAR +(+) +Morphin ++
++Piritramid ++ ++Buprenorphin ++ ++Fentanyl + +++Sufentanil +
+++Remifentanil + ++++++ hoch; ++ mittel; + niedrig
Praktikabilität Ökonomie
1. Paracetamol Metamizol2. Metamizol Starke Opioide3. Tramadol
Tramadol4. Coxibe NSAR5. NSAR Paracetamol i.v.6. Starke Opioide
Coxibe
Reihung nach Sicherheit
Reihung nach Praktikabilität und Ökonomie
Reihung nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten in
Krankenanstalten
SCHMERZ nachrichtenKONSENSUS-STATEMENT
1. Orale Kombination von NSAR und/oder nichtsaure Antipyretika
(Paracetamol oder Metamizol) mit Tramadol oder mit einem starken
Opioid.
2. i.v.-Metamizol + Tramadol + Anti-Emetikum („Würzburger
Tropf“); (Kombinations-Infusionsanalgesie)
3. Paracetamol i.v.und Coxib / NSAR i.v.4. Paracetamol i.v. +
Coxib / NSAR i.v. + Opioid-PCA5. Kontinuierliche
Katheterregionalverfahren 6. Epidurale PCA (EPCA)
-
SCHMERZ nachrichten
Schmerzen. Es bildet, anders als Morphin,keinen aktiven
Metaboliten und ist daherauch bei niereninsuffizienten Patienten
guteinsetzbar.
Nebenwirkungen: Hydromorphon zeigt imPrinzip die gleichen
Nebenwirkungen wieMorphin.
Notfallmaßnahmen bei Überdosierung:Hydromorphon kann mit Naloxon
bzw. mitNalbuphin antagonisiert werden.
Oxycodon
Wirkung: Oxycodon ist ein Derivat von Co-dein und zehnmal so
stark analgetischwirksam wie dieses, im Vergleich mit Mor-phin
doppelt so stark. Die Bioverfügbarkeitbeträgt 60 bis 87 %, und ist
damit größerals die von Morphin. Oxycodon bildet keineaktiven
Metaboliten und ist daher auch beiLeber- und Niereninsuffizienz gut
einsetz-bar.
Nebenwirkungen: Im Prinzip die gleichenNebenwirkungen wie
Morphin. Nach Be-ginn der Therapie mit Immediate-Release-Präparaten
wird die Therapie mit einer An-fangsdosis der Retardform von
zweimal täg-lich 10 mg, oder nach Bedarf höher, fortge-setzt.
Remifentanil
Wirkung: Remifentanil ist ein selektiver µ-Opioid-Agonist mit
raschem Wirkeintrittund sehr kurzer Wirkdauer. Remifentanilist etwa
100fach potenter als Morphin undwird durch körpereigene
unspezifischeBlut- und Gewebeesterasen abgebaut. DieSubstanz
besticht durch die kurze Halb-wertszeit (drei bis zehn Minuten)
sowiedurch die rasche Clearance. Die sich darausergebende kurze
Wirkdauer von Remifent-anil ist Grundlage der guten
Steuerbarkeitder Substanz. Der Einsatz von Remifentan-il ist
überall dort indiziert, wo eine rascheinsetzende und gut steuerbare
Analgesieerforderlich ist. Patienten, die sich schmerz-haften
interventionellen Therapien wie Tra-cheotomie, Bronchoskopie oder
einem Ver-bandswechsel unterziehen müssen, profi-tieren ebenfalls
vom schnellen Wirkeintrittund der guten Steuerbarkeit von
Remifent-anil. Die Analgosedierung kann gezielt fürdie Dauer des
Eingriffs erfolgen.
Nebenwirkungen: Ähnlich wie bei ande-ren µ-Agonisten kann am
Beginn der Be-handlung eine Erhöhung des Skelettmu-skeltonus
beobachtet werden (Rigidität).
4.2. Sondergruppen: Säuglinge,Kinder, Schwangere, leber- und
niereninsuffiziente Patienten
Säuglinge und Kinder
In der p. o. Schmerzbehandlung von Kin-dern und Säuglingen ist
besonders auf dieWahl der Substanzen zu achten. Wegen desRisikos
der Entwicklung eines sogenanntenReye-Syndroms ist in dieser
Patientengrup-pe die Gabe von Acetylsalicylsäure nicht in-diziert.
Geeignet, aber nicht zugelassen sindDiclofenac, Lornoxicam, Codein.
Zugelassensind Paracetamol und Morphin für alle Al-tersgruppen,
Metamizol ab drei Monaten(bei strenger Indikationsstellung),
Ibuprofen(ebenfalls ab drei Monaten), Mefenaminsäu-re (ab 6
Monaten), Naproxen und Tramadol(ab 1 Jahr), Nalbuphin, Dipidolor
und Fent-anyl (ab Säuglingsalter aufwärts).
Für die postoperative Schmerzbehandlungbei Kindern sind vor
allem die Substanzenempfehlenswert, die als Tropfen oder Saft(z. B.
Ibuprofen, Metamizol, Naproxen, Pa-racetamol) oder als Zäpfchen (z.
B. Diclofe-nac, Ibuprofen, Naproxen, Paracetamol) imHandel
sind.
Schwangerschaft und Stillperiode
Bei der Beurteilung einer möglicherweisenotwendigen,
postoperativen Schmerzthe-rapie in der Schwangerschaft und in
derStillperiode ist vor allem zu beachten, dassfür die Mutter
nichts so schlecht ist wiestarke Schmerzen, und dass eine
postope-rative Schmerztherapie oft nur eine kurz-dauernde
Behandlung erfordert. Entspre-chend den Ausführungen in der 6.
Auflagedes Buches „Arzneiverordnung in Schwan-gerschaft und
Stillzeit“ von Schaefer undSpielmann sind viele der länger
erprobtenAnalgetika sowohl in Schwangerschaft alsauch während der
Stillperiode für kurzeZeit verwendbar.
Schwangerschaft
Paracetamol ist das Analgetikum und Anti-pyretikum der Wahl. Es
kann in jeder Pha-se der Schwangerschaft innerhalb des üb-lichen
Dosisbereichs eingesetzt werden.Metamizol wäre zweite Wahl.
Die gängigen NSAR Acetylsalicylsäure, Ibu-profen, Diclofenac und
Indometazin sind inden ersten zwei Dritteln der Schwanger-schaft
unbedenklich. Im letzten Trimenonmuss der fetale Kreislauf im Falle
einer un-umgänglichen Behandlung regelmäßig so-
nographisch kontrolliert werden. Über dieneuen Cyclooxygenase
2-Inhibitoren sindnoch zu wenig Daten vorhanden, eine
ver-sehentliche Anwendung in ersten Trime-non scheint nach heutigem
Wissen keinnennenswertes Risiko für den Embryo zubeinhalten.
Schwache Opioide wie Codein und Trama-dol sind ebenfalls für
eine kurze Behand-lungszeit zu jedem Zeitpunkt der Schwan-gerschaft
akzeptabel. Auch starke Opioidewie Morphin, Fentanyl, Alfentanil,
Remi-fentanil und Sufentanil können in jederPhase der
Schwangerschaft eingesetzt wer-den. Bei Verabreichung kurz vor der
Ent-bindung muss, wie bei allen Analgetikavom Opiattyp, mit einer
atemdepressivenWirkung auf das Neugeborene gerechnetwerden.
Zusammenfassend kann gesagt werden,dass letztlich zu jedem
Zeitpunkt derSchwangerschaft eine wirksame postopera-tive
Schmerztherapie mit einem erprobtenArzneimittel möglich ist und
einer Schwan-geren nicht vorenthalten werden darf.
Stillperiode
Ähnliche Betrachtungen gelten für die Still-zeit: Paracetamol
ist das Mittel der erstenWahl. Als Antiphlogistikum vorzuziehenwäre
Ibuprofen und Flurbiprofen. Auch ei-ne kurzzeitige Einnahme von
Azapropazon,Diclofenac oder Flufenaminsäure ist ver-tretbar. Nicht
zu empfehlen sind die Ace-tylsalicylsäuren Acemetazin,
Etofenamat,Indometazin, Ketoprofen, Lonozolac, Mefe-naminsäure,
Naproxen, Piroxicam und Te-noxicam. Wegen mangelnder Erfahrungsind
auch selektive COX-2-Inhibitoren zurZeit in der Stillzeit zu
meiden.
Opioidanalgetika, die für die postoperativeSchmerztherapie
kurzzeitig angewendetwerden müssen, wie Tramadol,
Piritramid,Fentanyl und Morphin erfordern keine Ein-schränkung des
Stillens. Wegen der atem-depressiven Wirkung ist bei Kindern
mitApnoeneigung generell besondere Vorsichtgeboten. Zusammenfassend
kann gesagtwerden, dass auch während der Stillperiodegegen eine
wirksame, postoperativeSchmerztherapie mit den gängigen Anal-getika
nichts einzuwenden ist und wegeneiner derartiger Medikation ein
Abstillennicht erforderlich sein wird.
Zugelassen sind in der Schwangerschaft –mit Ausnahme der letzten
sechs Schwan-gerschaftswochen – Paracetamol, Metami-zol und
Ibuprofen.
IXKONSENSUS-STATEMENT
-
SCHMERZ nachrichtenX
4.3. Kombinationen von Analgetika
In der postoperativen Schmerztherapie ha-ben sich auch
Kombinationen von Analgeti-ka bewährt. In der Gruppe der
Nicht-Opioidelassen sich die nichtsauren Substanzen mitNSAR
(inklusive Coxibe) kombinieren (s.Breivik et al). Die Rationale
dahinter ist dieAddition der antiinflammatorischen Wir-kung der
NSAR mit der zentral-analgeti-schen Wirkung der nichtsauren
Opioide. Bei starkem Schmerz ist eine Kombination vonNichtopioiden
mit schwachen Opioiden wieTramadol angezeigt. Hier hat sich eine
Kom-binations-Infusion von Tramadol und Meta-mizol sowie einem
Antiemetikum (z. B. Dro-peridol, Metoclopramid) bewährt.
Alternativkönnen auch andere intravenöse NSAR (Lor-noxicam,
Paracetamol, Parecoxib, Diclofenac)in Kombination mit Tramadol
eingesetzt wer-
den, jedoch meist nicht in Form der Mischin-fusion, sondern als
separate Kurzinfusionen.
Bei starkem Schmerz wird eine Kombina-tion von Nichtopioiden mit
starken Opioi-den entweder in Form der intravenösenPCA oder oral
empfohlen. Epidural hat sichdie postoperative Gabe von
Lokalanästheti-ka in Kombination mit niedrig dosiertenstarken
Opioiden (Morphin, Fentanyl)durchgesetzt und wegen der guten
Analge-sie bei erhaltener Motorik sehr bewährt.
Kurz wirksame Opioide wie Remifentanilhaben sich in unter
kontinuierlichem Moni-toring auf der Intensivstation gut
bewährt,wenn der Patient nach einer kurzen Anal-gosedierungsphase
möglichst schnell wie-der auf die Normalstation verlegt werdensoll.
Der Übergang auf ein länger wirksa-
mes Opioid ist mit großer Vorsicht frühzei-tig anzustreben.
5. Stufenkonzept der postoperativen Schmerzbehandlung
In der Frage, ob eine Monotherapie oder ei-ne Kombination von
NSAR, Paracetamolbzw. Metamizol mit schwachen oder star-ken
Opioiden durchgeführt werden sollte,hat sich das Stufenmodell sehr
bewährt:
u Bei kleinen chirurgischen Eingriffen(Herniotomie,
Venenoperationen, gynä-kologische Laparotomie) empfiehlt sichder
Einsatz von Nichtopioid-Analgetika(Paracetamol/Metamizol plus
NSAR/Co-xibe), sowie Wundinfiltrationen mit Lo-kalanästhesie
und/oder peripheren Ner-venblockaden.
u Mittlere chirurgische Eingriffe (Hüft-To-talendoprothese,
Hysterektomie, kiefer-chirurgische Eingriffe):
Paracetamol/Metamizol plus NSAR/Coxibe, Wundin-filtrationen mit
Lokalanästhetika und re-gionale Leitungsanalgesien bzw.
syste-mische Opioide, (PCA).
u Größere chirurgische Eingriffe (größereBaucheingriffe,
Kniegelenksersatz):Nichtopioide plus Katheter-PDA, mit /ohne
Opioidzusatz, eventl. EPCA odersystemische Opioide, PCA.
6. Sonderfälle und Ausnahmen
Drogenabhängige: In der Regel wird hier dieRegionalanästhesie
bevorzugt. Zum Einsatzkommen NSAR und Opioide nach Bedarf.
Cleaner ehemaliger Drogenkonsument:Bevorzugt sollten hier
Regionalanästhesie-verfahren angewandt werden. Systemischkönnen
Metamizol oder Paracetamol plusNSAR und Opioide verwendet
werden.
Schwangere und Stillende: Mittel der er-sten Wahl ist hier die
Regionalanalgesie. Sy-stemische Medikamente: Paracetamol,
Tra-madol, Morphin, Piritramid.
Neugeborenes, Säugling, Kind: Bewährtsind hier Paracetamol,
Metamizol, Trama-dol, Mefenaminsäure oder Ibuprofen fürKinder und
Säuglinge ab drei Monaten.
Ambulante Chirurgie: In den ersten Post-
Substanz Indikation Kontraindikation Dosierung
Clonidin „Shivering“; postop. Hypotonie, Bradykardie; 75-150
µgHypertonie; Zur Sedier- Sick-Sinus-Syndrom; als KI i.v.ung als
Co-analgeticum AVB II° und III°; KHK
S(+)Ketamin Analgesie (in Hypertonie; Hyperthyreose; 0,1-0,5
mg/Kombination) Eklampsie; KHK; Glaukom; kg i.v.
Hirndruck
Metoclopramid PONV M. Parkinson; Akinesien; 1-3x 10 mg
Epilepsie; Ileus; p.o. oder i.v.Phäochromozytom;
Dosisreduk-Prolaktinabhängige Tumore tion bei alten
Patienten
Droperidol PONV Intestinale Obstruktionen 0,5–2,5mg i.v.
Domperidon PONV Intestinale Obstruktionen 10-30 mg i.v.
Dimenhydrinat PONV in HNO und Akute Porphyrie; Asthma; 50 mg
i.v. bisSchiel-OP Epilepsie; Eklampsie; Glaukom; max. 400
Prostatahypertrophie; mg/d; KinderHerzinsuffizienz 100-150
mg/d
Odansetron PONV Darmobstruktion 2 x 4 – 8 mg/d;Kinder < 2
Jahre Kinder 1-2 x 4
mg/d
Granisetron PONV Kinder 1-3 mg i.v.
Tropisetron PONV Kinder; Obstruktionen; 2 mg
i.v.Schwangerschaft
Triflupromazin PONV Epilepsie; M. Parkinson; 10-20 mg
i.v.Obstruktionen; Kinder < 2,5 Kinder 10 mg/d!Jahre;
Hypotonie
Für die postoperative Schmerzbehandlung und Symptomkontrolle
geeignete Co-Analgetika und Adjuvantien
4.4. Co-Analgetika und Adjuvantien
KONSENSUS-STATEMENT
-
SCHMERZ nachrichten XIKONSENSUS-STATEMENT
OP-Stunden Piritramid und NSAR unterAufsicht, dann NSAR und
Paracetamol. An-wendung von peripheren Nervenblockaden.Tramadol
oral wird bei Bedarf für zu Hau-se zur Verfügung gestellt.
7. Besondere schmerz-medizinische Anforderungen einzelner
Disziplinen
7.1. Abdominalchirurgie
Colektomie
1. Wahl: PDA (EPCA) + NSAR/Coxibund/oder
Paracetamol/Metamizol
2. Wahl: Coxib oder NSAR + Paraceta-mol/Metamizol +
Opioid-PCA
weiters: so genannter „WürzburgerTropf“ bzw. NSAR oder
Paracetamol + Tramadol
Cholecystektomie offen
1. Wahl: PDA (EPCA) + Nicht-Opioid2. Wahl: NSAR/Coxib +
Paracetamol/Metamizol + Opioid-PCA
weiters: „Würzburger Tropf“
Cholecystektomie laparoskopisch
1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol, Opioid PCA bei Bedarf
2. Wahl: „Würzburger Tropf“weiters: Coxib +
Paracetamol/Metamizol
oder NSAR + Paracetamol/Metamizol
Mastektomie
1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid-PCA.
2. Wahl: Coxib/NSAR + Paracetamol + Tramadol bzw. „Würzburger
Tropf“
7.2. Herz-Thorax-Chirurgie
Sternotomie
1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid PCA
2. Wahl: thorakale PDA + NSAR/Coxib und/oder
Paracetamol/Metamizol (EPCA)
weiters: „Würzburger Tropf“
Thorakotomie
1. Wahl: thorakale PDA (EPCA) + NSAR / Coxib und/oder
Paracetamol/ Metamizol
2. Wahl: Paravertebralblockade + NSAR/Coxib + Paracetamol/
Metamizol
weiters: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid PCA
7.3. Gefäßchirurgie
Abdominale Gefäßchirurgie
1. Wahl: thorakale PDA + Coxib und/oder
Paracetamol/Metamizol
2. Wahl: Lumbale PDA + Coxib und/oder Paracetamol/ Metamizol
weiters: Coxib + Paracetamol/Metamizol + Opioid-PCA
Iliacofemoraler Bypass
1. Wahl: Lumbale PDA + NSAR/Coxib und/oder Paracetamol/
Metamizol
2. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid-PCA
weiters: „Würzburger Tropf“
Varizen
1. Wahl: „Würzburger Tropf“2. Wahl: NSAR/Coxib +
Paracetamol/
Metamizol + Opioid-PCAweiters: Lumbale PDA plus NSAR/Coxib
8. Fazit und Ausblick
Ziel der Schmerzbehandlung muss sein, je-dem Patienten nach der
Operation eine opti-male Schmerzlinderung zur Verfügung zustellen.
Dazu muss die Schmerztherapie imKrankenhaus-Bereich aufgewertet
werden:Einerseits durch eine verstärkte Ausbildungfür Ärzte,
Pflegepersonal und Medizinstu-denten; andererseits durch die
Etablierungvon Akutschmerzdiensten, die eventuellauch
interdisziplinär und interprofessionellzusammengesetzt sind. Gerade
die Einbin-dung des Pflegepersonals erscheint notwen-dig, da dieses
eine zentrale Rolle in derSchmerzerfassung und -therapie
spielensollte.
Unerlässlich ist auch die Einführung einheit-licher Standards in
der Erfassung und Thera-pie des postoperativen Schmerzes. Oft wird
esdabei genügen, bereits vorhandene Standardskonsequent umzusetzen
und die Schmerzer-
fassung und -therapie als Pflichtprogramm imKrankenhausalltag zu
etablieren.
Mit dem vorliegenden Consensus-State-ment soll ein Beitrag zur
Bewusstseinsbil-dung über die Notwendigkeit und Möglich-keiten
einer adäquaten, standardisiertenpostoperativen Schmerztherapie
geleistetwerden.
Quellen (Auswahl)
Beubler, E: Kompendium der medikamen-tösen Schmerztherapie.
2.Auflage, SpringerVerlag, Wien, 2003
Brune, K; Hinz,B in: Zenz, M; Jurna, I(Hrsg): Lehrbuch der
Schmerztherapie,Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.Stuttgart
2001
Goodman, L.S; Gilman, A: The pharmaco-logical basis of
therapeutics, 9th edition.McGraw-Hill, New York, 1996
Likar, R: Schmerztherapie. Graz 2003
Schaefer, C. ; Spielmann, H.; unter Mit-arbeit von Vetter, K.:
Arzneiverordnungin Schwangerschaft und Stillzeit, 6.
völligneubearbeitete und erweiterte Auflage, Ur-ban und Fischer
Verlag, 2001.
Impressum: Schmerznachrichten 04/2003Zeitschrift der
Österreichischen Schmerzgesellschaft Herausgeber: Österreichische
Schmerzgesell-schaft, 9020 Klagenfurt, St. Veiter Straße 34, Tel.:
(0463) 5856-17; Präsident: Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler.
Medieninhaber: B&K - Bettschart und KoflerMedien- und
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