ORTOPEDSKI PROBLEMI RAZVOJNOG DOBA Doc dr Srđan Ninković i sar
ORTOPEDSKI PROBLEMI RAZVOJNOG DOBA
Doc dr Srđan Ninković i sar
DEČJA ORTOPEDIJA I TRAUMATOLOGIJA
(ORTOPEDIJA I TRAUMATOLOGIJA RAZVOJNOG DOBA)
• Svrha medicinskog delovanja u ortpediji razvojnog doba je prevencija i lečenje deformiteta (urođenih ili stečenih), oboljenja, kao i traumatskih i posttraumatskih stanja lokomotornog sistema.
• ORTOPEDIJA : orthos-prav i paidion-dete• Nicolas Andry - 1741. godine : ” L’ ortopedie ou l ’ art de prevenir et de
corriger dans les enfants les défformitiés du corps”. (“...veština sprečavanja nastanka i korigovanje deformiteta kod dece...”
• Pediatric Orthopaedic Society of North America : 1980. godine.• European Pediatric Orthopaedic Society : 1981. godine.• Journal of Pediatric Orthopaedics : 1980. godine. • Društvo za dečju ortopediju Jugoslavije osnovano 1989. godine u Splitu.
DEČJA ORTOPEDIJA I TRAUMATOLOGIJA
(ORTOPEDIJA I TRAUMATOLOGIJA RAZVOJNOG DOBA)
• ORTOPEDIJA1. Urođene anomalije (abnormalnosti)2. Metabolička oboljenja koštanozglobnog sistema3. Hormonalna oboljenja koštanozglobnog sistema4. Hematološka oboljenja koštanozglobnog sistema5. Infekcije koštanozglobnog sistema6. Cirkulatorni poremećaji i oboljenja koštanozglobnog sistema7. Neuromišićne bolesti8. Tumori i tumorima slične promene 9. Posledice povreda i oboljenja
• TRAUMATOLOGIJA1. Povrede lokomotornog sistema
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
DETE KAO ORTOPEDSKI BOLESNIK
1. Prenatalni uzrast (embrion i fetus)2. Novorođenački i odojčadski uzrast3. Uzrast 2-6 godina (infantilni uzrast)4. Uzrast 7- 11 godnina (juvenilni uzrast)5. Uzrast 12-18. godina (pre i adolescentni uzrast)
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
DIJAGNOZA
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
• U pedijatriskoj ortopediji svako stanje zahteva dijagnozu, a samo neka od njih lečenje.
• Da bi se tegobe pravilno sagledale, uvek se mora uzeti u obzir uzrast deteta.
• Bol u jednom području često može značiti bolest u drugom (primer : kuk - koleno).
• Dete ne može sarađivati u pregledu kao odrasli.
• Pad je čest događaj, pa se većina tegoba vezuje za njega.Mnoge ozbiljne bolesti (maligni tumori, infekcije...) mogu pogrešno biti smatrane traumom.
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
1. Anamneza2. Klinički – ortopedski pregled: inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, ispitivanjepokreta, ispitivanje hoda, merenje, posebni testovi.
3. Ultrazvučni pregled4. Laboratorijski pregled4. RTG pregled5. CT, MR, scintigrafija6. Biopsija, punkcija, artrotomija 7. EMG
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
ANAMNEZA
• Deca se ortopedu najčešće dovode zbog pojave:
1. Deformitet
2. Gubitak funkcije
3. Bol
• Životna anamneza• Porodična anamneza• Majčina intuicija
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
KLINIČKI PREGLED
1. Sistematski – opšti – pregled
2. Detaljan pregled lokomotornog sistema:
• kojim se usredsređujemo na problem određenog segmenta ili sistema organa na koji se pacijent žali.
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
KLINIČKI PREGLED
2. Detaljan pregled lokomotornog sistema
• Pregled u stajanju, sedenju i ležanju pacijenta: spreda, od pozadi i bočno2.1. Obim pokreta u zglobovima2. 2. Testiranje hoda2.3. Merenje dužine, obima, uglova
• Posebno značajno utvrđivanje:2.4. Zglobna labavost2.5. Deformitet: funkcionalni ili strukturalni2.6. Gubitak funkcije2.7. Tačka najveće osetljivosti2.8. Mišićni test
Korelacija anamneze, kliničkog pregleda i drugih dijagnostičkih postupaka u dijagnozi »bolnog kuka« kod dece
UZROK Anamneza Klinički pregled Laboratorijski pregled
UZ, RTG, NMR, CT, scintigrafija,
dr.
Traumatizam Pad, udarac lokalizovan bol, otok, deformitet, gubitak pokreta
ništa, ako ne sumnjamo na posttraumatsku infekciju
RTG, UZ
Infekcija temperatura, bol, ograničenje pokreta, otok, crvenilo
lokalno toplota, crvenilo, antalgični položaj, hramanje,
ograničenje pokreta
kompletno lab. ispitivanje, aspirata zgloba
UZ, RTG, scintigrafija, NMR, CT, punkcija
Tumor bolovi (noćni), bolovi nezavisno od aktivnosti
otok, defomitet, promena kože (tumorska masa)
kompletno lab. ispitivanje, aspirat zgloba
RTG, NMR, CT, Scintigrafija,UZ, biopsija
Kongenitalni problemi od rodjenja deformitet, inegalitet ekstremiteta, gubitak obima
pokretljivosti
ništa RTG, UZ, genetska i endokrinološkakonsultaci
ja
Neurološki ataksija, gubitak ravnoteže, poremećaj šeme hoda
smanjen/povećan tonus, pojačani/smanjeni duboki tetivni
refleksi, deformiteti stopala
ništa RTG, NMR, CT, konsultacija neurologa
Inflamatorni prolongiran ili recidiv bola i otoka, porodično RA
Otok, ograničenje pokreta, toplota/crvenilo jedno ili više
zglobova
kompletno lab. ispitivanje,aspirat zgloba
UZ, RTG, punkcija, NMR,CT, scintigrafija
Razvojni hramanje (bezbolno) štednja noge, asimetrija položaja, hramanje, bol, gubitak ili
asimetrija obima pokretljivosti
ništa RTG, UZ, CT, NMR
DIJAGNOZA U DEČJOJ ORTOPEDIJI
KLINIČKI PREGLED
• Klinički pregled lokomotornog sistema, u sklopu opšteg rutinskog pregleda, treba da se obavi kod svakog novorođenčeta u toku prvih 48 h.
• Pregled podrazumeva: 1. Obstetrikalne povrede2. RPK3. Deformiteti stopala4. Primarni tortikolis5. Spina bifida, hidrocefalus6. Artrogripoza
RTG
• Još uvek je u najširoj upotrebi u Dg muskuloskeletnog sistema: TRAUMA !
• Jeftina metoda, dostupna, većina ume da je tumači.• Potrebna je stroga procena indikacije i zamena drugim
metodama.• Nema minimalne ili dozvoljene doze zračenja:
• Standardna radiografiija: AP i profil• Posebna, specijalna ili ciljana radiografija: kosi,
tangencijalni snimci, snimci u Fl, Ext, “tunelski”, Lauenstein, procena rasta (leva šaka i prsti).
• Uporedna – kontralateralna radiografija
• Tomografija• Radiomakrografija• Artrografija• Interventna radiografija
Dg - UZ
Dg : NMR
Dg : CT
Dg : Scintigrafija skeleta
RTG: Dg i minimalne invazivne procedure
Dg: Punkcija zgloba
Dg : ARTROSKOPIJA
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
LEČENJE
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJI
• NEOPERATIVNO-KONZERVATIVNO LEČENJE
• OPERATIVNO-HIRURŠKO LEČENJE
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJI
NEOPERATIVNO-KONZERVATIVNO LEČENJE
• Medikamentozno: u suzbijanju infekcije, upale,bola,temperature lokalna infiltraciona th, hormoni, preparati krvi itd.
• Gipsana (korektivna) imobilizacija.• Trakcija• Ortoze• Ortopedska obuća• Pomoćna ortopedska sredstva: štake,
hodalice i sl.• Fizikalna terapija
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJINEOPERATIVNO-KONZERVATIVNO LEČENJE
• Ortoze: TLSO
• Vertikalna kožna trakcija (“over head”)
• Pavlikovi remeni
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJI
NEOPERATIVNO-KONZERVATIVNO LEČENJE
• Gips imobilizacija (“human position)
• Korektivna gips longeta
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJI
OPERATIVNO-ORTOPEDSKOHIRURŠKO LEČENJE
• Hirurške procedure su brojne i raznovrsne.• Zavise od uzrasta, vrste oboljenja ili anomalije, kao i
od vrste povrede.
1. Mekotkivne operacije2. Koštane operacije 3. Kombinovane operacije
• VRSTE OPERATIVNIH PROCEDURA:1. Resekcione2. Mobilizacione3. Dinamičke4. Korektivne5. Stabilizacione6. Rekonstruktivne7. Operacije na epifizama8. Amputacije9. Operacije tumora10. Minimalne invazivne procedure11. Artroskopije
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJI
OPERATIVNO-ORTOPEDSKOHIRURŠKO LEČENJE
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJIOPERATIVNO-ORTOPEDSKOHIRURŠKO LEČENJE
Spoljašnja fiksacija
LEČENJE U DEČJOJ ORTOPEDIJIOPERATIVNO-ORTOPEDSKOHIRURŠKO LEČENJE
• Mini invazivna operativna procedura: punkcija koštane ciste
• Endoskopska - artroskopska hirurška procedura
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
KONGENITALNE ANOMALIJE LOKOMOTORNOG SISTEMA
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
RAZVOJ UROĐENIH ORTOPEDSKIH MANA U DECE
• Anomalije i deformacije lokomotornog sistema, kao posledice nedovoljnog i pogrešnog razvoja pre rođenja, otkrivaju se nakon rođenja ili kasnije.
• Podela:1. Atipične – anomalije (endogeni-genetski uzroci) 2. Tipične – deformacije (egzogeni–mehanički uzroci)
• Podela:
1. Malformacije : promene u strukturi.2. Malpozicije : promene u držanju i obliku.
KONGENITALNA ANOMALIJE LOKOMOTORNOG SISTEMA
DIJAGNOZA
• Prenatalna dg
• Postnatalna dg
KONGENITALNE ANOMALIJE LOKOMOTORNOG SISTEMA
PODELA:• Prema mehanizmu nastanka:1. Mane stvaranje: aplazija, hipoplazija, kombinovano2. Poremećaji segmentacije3. Poremećaji okoštavanja4. Greške u položaju5. Greške u broju6. Strukturalne mane• Prema sistemskom zahvataju skeleta, vezivnog tkiva ili
mišića- generalizovane anomalije: gde je specifični lokalni deformitet manje važan od sveobuhvatnih promena u organizmu.
• Prema lokalizaciji: izolovane - regionalne anomalije
KONGENITALNA ANOMALIJE LOKOMOTORNOG SISTEMA GENERALIZOVANE ANOMALIJE
1. KOŠTANE (SKELETNE) DISPLAZIJE
2. MEŠOVITE BOLESTI3. NEUROKUTANI I VASKULARNI SINDROMI
4. HROMOZOMOPATIJE
5. POREMEĆAJI NASTALI DEJSTVOM TERATOGENA
6. OSTALI SINDROMI
7. DISRUPTIVNI DEFEKTI
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE
KOŠTANE DISPLAZIJE
1. Grupa AHONDROPLAZIJA2. MULTIPNA EPIFIZARNA DISPLAZIJA3. ENHONDROMATOZA (OLLIER)4. HEMIMELIČNA EPIFIZARNA DISPLAZIJA5. SPONDILOEPIFIZARNA DISPLAZIJA6. MULTIPNE EGZOSTOZE (ACLASIS METHAPHYSEALIS)7. BOLESTI NAGOMILAVANJA: MUKOPOLISAHARIDOZE
I MUKOLIPIDOZE8. OSTEOPETROZA9. FIBROZNA DISPLAZIJA10. ENHONDROMATOZA11. MAFFUCIJEV SINDROM
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE
GRUPA AHONDROPLAZIJA
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJESPONDILOEPIFIZARNA DISPLAZIJA
• Patuljast rast sa kratkim trupom i kontrakturama velikih zglobova
• Patuljasti rast je uslovljen promenama na kičmi. Deformitet kičme: TL kifoza
• Deformacije donjih ekstremiteta, posebno kuk (epifize proksimalnog femura)
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJEKOŠTANE (SKELETNE) DISPLAZIEJE
MULTIPNA EPIFIZARNA DISPLAZIJA
• Najčešća skeletna displazija.• Karakteriše se niskim rastom (visina ne
prelazi 152 cm) i iregularnim epifizama.• Jezgra okoštavanja epifiza pojavljuju se
kasnije i često su fragmentisana.• Uvek su zahvaćene proksimalne femoralne
epifize. Slede promene u distalnoj tibijalnoj epifizi i proksimalnoj epifizi humerusa.
• Diferencijalna Dg: DCC i M. L. C. Perthes.
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJEKOŠTANE-SKELETNE DISPLAZIJE
MULTIPNE HEREDITARNE EGZOSTOZE (METAFIZARNA AKLAZIJA)
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE
MEŠOVITE BOLESTI
1. Osteogenesis imperfecta
2. Urođena labavost zglobova (Laxitas generalisata)
3. Marfanova bolest (Arachnodactilia)
4. Ehlers-Danlosov sindrom
5. Urođena ukočenost zglobova (Arthrogryposis multiplex congenita)
6. Homocistinuria
7. Multipna endokrina neoplazija tip 2b
8. Larsenov sindrom
9. Sindrom distalne artrogripoze
10. Sindrom mnogobrojnih kožnih nabora
11. Progresivna mišićna distrofija
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE: MEŠOVITE BOLESTI
LAXITAS GENERALISATA ARTICULORUM
1. Hiperekstenzija lakta2. Pasivna apozicija palca do
fleksorne površine podlaktice
3. Hiperekstenzija malog prsta
4. Hiperekstenzija kolena5. Hiperfleksija trupa
• DG: Pozitivan nalaz u tri para zglobova.
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJEMEŠOVITE BOLESTI
ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA
• MYODYSTROPHIA FETALIS CONGENITA
• AMYOPLASIA CONGENITA
• DYSPLASIA MYOOSTEOARTICULARIS
• Podela:
1. Neuropatski oblik
2. Miopatski oblik
KONGENITALNE ANOMALIJE LOKOMOTORNOG SISTEMA
PODELA PREMA LOKALIZACIJI:
• Anomalije vrata • Anomalije gornjih udova• Anomalije grudnog koša i kičme• Anomalije karlice i donjih udova
UROĐENA VISOKA LOPATICA (SCAPULA ALTA)M. SPRENGEL
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
RAME
• UROĐENA PSEUDOARTROZA I DEFEKT KLAVIKULE• UROĐENO IŠČAŠENJE RAMENOG ZGLOBA• UROĐENO IŠČAŠENJE STERNOKLAVIKULARNOG
ZGLOBA• UROĐENI NEDOSTATAK MIŠIĆA RAMENA
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
RUKA
• UROĐENE GREŠKE NADLAKTICE (SKRAĆENJE HUMERUSA)
• UROĐENE MANE LAKTA (VARUS, VALGUS, REKURVATUM, ANTEKURVATUM)
• SYNOSTOSIS RADIOULNARIS• UROĐENO IŠČAŠENJE DISTALNOG DELA RADIJUSA I
ŠAKE - DEFORMATIO MADELUNG• DELIMIČNO POVEĆAN RAST - GIGANTISMUS
PARTIALIS, HEMIHIPERTROPHIA CONGENITALIS
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
ŠAKA I PRSTI
• AMELIJA : NEDOSTATAK ČITAVE ŠAKE• EKSTROMELIA: NEDOSTATAK DELA ŠAKE (PROKSIMALNI -
FOKOMELIA, DISTALNI - HEMIMELIA)• KONGENITALNE AMPUTACIJE I CIRKULATORNE STENOZE• MANUS VARA • MANUS FISSA• POLYDACTILIA, SINDACTYLIA• BRACHIDACTYLIA, MICRODACTYLIA, MACRODACTYLIA• KANDŽASTA ŠAKA (CAMPTODACTYLIA)• NERAZVIJENI PRSTI (OLIGODACTYLIA)• KLINASTO SAVIJENI PRSTI (CLINODACTYLIA)• POLYPHALANGIA
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
ŠAKA I PRSTI
• SKRAĆENI I PROŠIRENI PRSTI (CHONDRODYSTROPHIA)
• POREMEĆAJ BROJA I OSIFIKACIJE KARPALNIH KOSTIJU (CHONDRODYSTROPHIA CALCIFICANS CONGENITA)
• DUGI PROŠIRENI PRSTI I LABAVI ZGLOBOVI (OSTEOCHONDRODYSTROPHIA HEREDITALIS MORQUIO)
• DUGAČKI TANKI PRSTI (ARACHNODACTILIA - SY. MARFAN)
• EXOSTOSES CARTILAGINOSE MULTIPLEX• MULTIPNI SOLITARNI HONDROMI• SKRAĆENA I PROŠIRENA ŠAKA (DISOSTOSIS
ENCHONDRALIS POLITOPICA)
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
KUK I NATKOLENICA
• RPK
• UROĐENI KRATKI FEMUR• COXA VARA• COXA VALGA• COXA TORTA
UROĐENI KRATKI FEMUR
RPK
TERMINOLOGIJA
• Urođeno iščašenje kuka
• Dislocatio coxae evolutiva
• Developmental disorders of the hip
• Maladie luxante la hanche
1. DISPLAZIJA
2. SUBLUKSACIJA
3. LUKSACIJA
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
KOLENO
• GENU REKURVATUM• KONTRAKTURA M. QUADRICEPSA• DISKOIDNI MENISK• OSTEOHONDRITIS DISEKANS• RECIDIVIRAJUĆA SUB ILI LUKSACIJA PATELE• HONDROMALACIJA PATELE
UROĐENI GENU REKURVATUM
1. Jednostavna hiperekstenzija
2. Prednja subluksacija
3. Prednja luksacija
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
POTKOLENICA• ANGULARNE DEFORMACIJE:
1. “O” NOGE (VARUS)
2. “X” NOGE (VALGUS)
• TORZIONE DEFORMACIJE:
1. Unutrašnja
2. Spoljašnja
• M. BLOUNT• UROĐENA ANGULACIJA TIBIJE• UROĐENI MANJAK TIBIJE ILI
FIBULE
ANGULARNE DEFORMACIJE DONJIH EKSTREMITETAGENU VARUM
GENU VALGUM
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
STOPALO I PRSTI
• PEVC• PES METATARSUS VARUS• PES CALCANEOVALGUS• PES VALGUS CONGENITUS (TALUS VERTICALIS)• PES CAVUS• PES VALGUS• PES FISSUS• PES PLANOVALGUS
PEVCDG
1. Klinički pregled:
• Dg na rođenju
• Izgled stopala izmenjen
1. Rtg: • U 2. mesecu uzrasta• AP : TC ugao manji od 20º
TMT I ugao veći od 20º• Profilni : TC ugao manji od 45º
TALUS VERTICALIS
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
STOPALO I PRSTI
• POLYDACTYLIA• SYNDACTYLIA• MACRODACTYLIA• COALITIO TARSALIS• OS TIBIALE ET FIBULARE EXTERNUM• OS METATARSUS I ATAVICUS• DIGITI VALGI ET VARI• HALLUX VALGUS, HALLUX RIGIDUS, HALLUX VARUS • DIGITUS FLEXUS, DIGITUS MALEUS• DIGITUS MINIMUS VARUS • NASLEDNI TROFIČNI OTOK (M. MILLROY)
DEČJA ORTOPEDIJA(ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
KONGENITALNA OBOLJENJA KUKA I NATKOLENICE
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
KUK I NATKOLENICA
• RPK• TERATOLOŠKA DISLOKACIJA KUKA• UROĐENI KRATKI FEMUR• COXA VARA• COXA VALGA• COXA TORTA
• COXA OBLIQUA - Weissman
RAZVOJNOG POREMEĆAJA KUKA
DEFINICIJA
1. NORMALAN
2. DISPLAZIJA
3. SUBLUKSACIJA
4. LUKSACIJA
RPKDIJAGNOZA
1. FAKTORI RIZIKA
2. KLINIČKA DIJAGNOZA
3. ULTRAZVUČNA DIJAGNOZA
4. RADIOGRAFSKA DIJAGNOZA
RTG DIJAGNOZA RPK
• Snimanje posle 6. meseca.• Standardni položaj : neutralna rotacija, abdukcija od 15º, fleksija od 15º.• Interpretacija radiograma zahteva
maksimalnu egzaktnost i preciznost.• Obavezna zaštita gonada.
UZ PREGLED KUKOVA
NAČIN PREGLEDA
GRAFOV METODOLOŠKI POSTUPAK:
• UZ zajedno sa kliničkim pregledom.• Prvo klinički, pa UZ pregled.• Pregled prvo desnog, zatim levog kuka. Tako
se i opisuju sonogrami.• Projekcija kukova treba da simulira AP
radiogram desnog kuka. Razmer slike 1:1.• Dokumentacija: dva sonograma (jedan bez i
drugi sa merenjem).• Ako su na jednom sonogramu oba kuka, onda
je na levoj strani desni, na desnoj levi kuk.
RPK - UZ PREGLED
UZ PREGLED KUKOVA :
RPK: KATEGORIZACIJA i TERAPIJSKA SHEMA (R. Graf)
SONOGRAFSKA KLASIFIKACIJA KUKA
Uzrast novorođenčeta Uzrast do 3. meseca Uzrast od 4. meseca
1. NORMALAN I a – Ib ( N )
Abdukciono povijanje Abdukciono povijanje Abdukciono povijanje
2. NEZRELI–stabilan IIa+ ( N ) NEZRELI – rizičan IIa- ( NA )3. DISPLAZIČAN II b ( AN )4. KRITIČAN IIc ( AN )
Observacija – bez THPreventivne gaćice (“B”)Terapijske gaćice (“C”, “D”)Pavlikovi remeni
Observacija – bez THPreventivne gaćice (“B”)Terapijske gaćice (“C”, “D”)Pavlikovi remeni
Terapijske gaćice (“C”, “D”)Pavlikovi remeni
5. DECENTRIRAJUĆI IId ( A )6. DECENTRIRAN III , IV ( A )
Pavlikovi remeniAbdukcione šine
Pavlikovi remeniAbdukcione šineGipsana imobilizacijaTrakcija – sukc. Ortoped. RepozicijaHirurška (krvava) repozicija
Pavlikovi remeniAbdukcione šineGipsana imobilizacijaTrakcija – sukc. Ortoped. RepozicijaHirurška (krvava) repozicija
RPK – PREVENCIJA I TH
• Prevencija RPK: Ia, b, IIa+, IIa-.1. široko povijanje 2. abdukcione vežbe
• Primarno lečenje novorođenčeta: IIa+, IIa-, IIc, IId, IIIa,b, IV.1. Abdukcione vežbe2. Terapijske gaćice3. Abdukcione šine4. Pavlikovi remeni
RPK – PREVENCIJA I TH
Primarno lečenje novorođenčeta:
Abdukcione fleksibilne šine
• Indikacije: sonotip IId, IIIa,b, IV.
• Rano lečenje može se sprovoditi i pasivnim fiksiranjem repozicije u nekoj od semirigidnih abdukcionih i fleksibilnih šina tipa “Barlov” ili “Von Rosen”
• Abdukcione šine održavaju repoziciju kuka u položaju flektiranog i abdukovanog femura, dozvoljavajući dovoljne oscilatorne pokrete.
• Koriste se do stabilizacije kuka, kada se lečenje nastavlja Pavlikovim remenima.
RPK – PREVENCIJA I TH
Dinamičko lečenje Pavlikovim remenima:
• Indikacije:1. Primarno lečenje RPK novorođenčeta (sonografski tip IIc, IId,
IIIa,b, IV).2. Primarno lečenje RPK odojčadi (sonotip IIB, IIC, IID, IIIa,b, IV)3. Intenziviranje lečenja RPK kod novorođenčadi.4. Produženo lečenje posle repozicije postignute, kod
novorođenčeta i odojčeta, trakcijom, manipulacijom ili operacijom, odnosno posle imobilizacije u gipsu ili abdukcionoj ortozi.
RPK : THABDUKCIONA ORTOZA
SONOTIP KUKA IV
Lečenje rezistentnih i dislociranih (decentriranih) kukova odojčeta
RPK – TH : Abdukcione ortoze
Lečenje rezistentnih i dislociranih (decentriranih) kukova odojčeta
PROMENE I OBOLJENJA KUKA U RAZVOJNOM DOBU
PROMENE I OBOLJENJA KUKA U RAZVOJNOM DOBU
• RPK• PARALITIČKA DISLOKACIJA KUKA• TERATOLOŠKA DISLOKACIJA KUKA• UROĐENI KRATKI FEMUR• COXA VARA• COXA VALGA• COXA TORTA• PRIMARNI OSTEOHONDRITIS (M. L. C. PERTHES)• SEKUNDARNI POSTREDUKCIONI
OSTEOHONDRITIS• EPIFIZIOLIZA GLAVE FEMURA (EGF)• OSTEOHONDRITIS DISEKANS• TUMORI I SLIČNE PROMENE• PERIARTIKULARNE MEKOTKIVNE PROMENE• POVREDE I POSLEDICE POVREDA• STATIČKI BOLNI KUK I PREARTROZE• “OVERUSE SYNDROME”: TENDINITISI, BURZITISI,
ENTENZITISI• “SNAPPING HIP SYNDROME”
• TRANZITORNI SINOVITIS (TS, APS) • INFEKTIVNI ARTRITIS ILI OSTEOARTRITIS • REUMATOID ARTRITIS (RA ili JIA)• TBC ARTRITIS• ARTROPATIJE (metaboličke, endokrine,
hematološke)• COXA MAGNA
BOLNI KUK U RAZVOJNOM DOBU
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
• ABDOMINALNA OBOLJENJA:preponska i femoralna kila, apendicitis (akutni ili hronični), limfadenitis (mezenterijalni, ingvinalni), tumori
• URO-GENITALNA OBOLJENJA: anomalije, infekcije, tumori
• OBOLJENJA KIČME I SAKROILIJAČNOG ZGLOBA
skolioza, spondilolisteza, zapaljenske ili tumorske promene• SINDROM BOLNE PREPONE
• TENDINITISI I BURZITISI OKOLNIH MIŠIĆA(psoasa, rectus femorisa, aduktora, rektus abdominisa)
• ILIOINGVINALNI I OBTURATORNI SINDROM
• SINDROM MALIH ROTATORA KUKA
• HAMSTRING SINDROM
• ŠKLJOCAVI KUK (The Snapping Hyp Syndrome)
DIJAGNOZA PROMENA I OBOLJENJA KUKA
1. Anamneza2. Klinički – ortopedski pregled3. Ultrazvučni pregled4. Laboratorijski pregled4. RTG pregled5. CT, MR, scintigrafija6. Punkcija, artrotomija
Značajna oboljenja kuka u pojedinim uzrastima dece
Uzrast deteta Najčešće oboljenje
Do 2 godineRazvojni poremećaj kukaBakterijski osteo(artritis)Postredukcion osteohondritis Coxa vara congenita
Od 3 do 7 godinaTranzitorni sinovitisL-C-Perthes-ovo oboljenjeBakterijski osteo(artritis)Reumatoid artritis
Od 8 do 11 godinaL-C-Perthes-ovo oboljenjeTranzitorni sinovitisReumatoid artritis (JRA)
Od 12 do 15 godina Epifizioliza glave femura (EGF)Reumatoid artritis (JRA)„Overuse“ sindromi
AdolescentiPosttraumatska stanjaUrođena i stečena Coxa vara ili valgaPreartroze„Overuse“ sindromi
ULTRAZVUČNI PREGLED 1. Prednji (ventralni) pristup2. Bočni (lateralni) pristup
RPK - UZ PREGLED
ULTRAZVUČNI PREGLED KUKASONOGRAMI U BOČNOM I PREDNJEM PRISTUPU
• Prikaz desnog i levog kuka u bočnom pristupu
• Prikaz desnog i levog kuka u prednjem pristupu
BOLNI KUK: DIJAGNOZA
RADIOGRAFSKI PREGLED
• Standardna radiografija (RTG) kukova: snimanje u antero-posteriornoj (AP) i profilnoj ili "žabljoj" (Lauenstein) projekciji.
• Pored opisivanja morfoloških karakteristika, odredjuju se i morfometrijski parametri, što zavisi i od uzrasta deteta.
Diferencijalna dijagnoza akutnog hramanja dece i uzroci
Trauma Kontuzija, uganuće, luksacija, prelom, ruptura mišića
Infekcija Flegmona ili celulitis, artritis, osteomijelitis, Lajmska bolest, TBC, gonoreja, bruceloza
Tumori Osteoid osteoma, osteoblastom, osteosarkom, Ewing tumor, limfomi, leukoza, tumori kičmene moždine, tumori karlice ili abdomena
Inflamacuija Tranzitorni sinovitis, JRA, artropatije kod metaboličkih i endokrinih bolesti
Kongenitalni RPK, kongenitalna ili stečena coxa vara, Pes equinovarus
Razvojni M. L.C. Perthes, druge osteohondroze, epifizioliza glave femura, osteohondritis disecans
Neurološki Cerebralna paraliza, senzo-motorne neuropatije
BOLNI KUK U RAZVOJNOM DOBU
TRANZITORNI SINOVITIS
• “Ono što ne predstavlja neko od poznatih oboljenja kuka u dece (oboljenja poznate etiologije) predstavlja TS...”
• ( Tachdjian M. O.,1970.). • Rizik od ponavljanja (Haueisen M. H. M., 1986.) : Drugi atak
sinovitisa u 4%, treći u 0,4%.
• Posledice (sekvele) – Coxa magna
• DEFINICIJA I TERMINOLOGIJA
1. Iritabilni kuk2. Observirajući kuk3. Bolni kuk u užem smislu (Painful Hip)4. Coxitis serosa5. Tranzitorni sinovitis kuka (TS)6. Akutni prolazni sinovitis kuka (APS)7. Idiopatski artritis kuka8. Coxitis fugax9. Simpatički sinovitis kuka10. X artritis kuka11. Transient Hyp Syndrome
BOLNI KUK
TRANZITORNI SINOVITIS
RTG• Standardno snimanje: AP i profil (Lauenstein).
• “Radiografija ne pokazuje abnormalnosti, ali služi u isključivanju nekih drugih promena ili povrede kuka.”(Hardinge K, 1970.)
• Uvođenjem UZ u rutinsku primenu potreba za radiografijom značajno umanjena. (Wilson D. J. (1984.), Dörr U. i Zieger M. (1988.), Terjesen T. (1991.)
TS-UZ DIJAGNOZA
TS KUKA
1. Inicijalni sonogram:
proširenje zglobnog prostora,
zadebljanje zglobne kapsule i
sinovijalni anehogeni izliv
( ACD=12,4 mm);
2. Kontrolni sonogrami:
regresija sinovijalnog izliva
(ACD=7,6 mm i 5,4 mm).
JUVENILNI REUMATOID ARTRITIS (JRA) JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS (JIA)
• Godine 2001., u Edmontonu, usvojena je poslednja revizija klasifikacije JIA koja je i danas aktuelna:
• Sistemski artritis• Oligoartritis• Poliartritis sa negativnim reumatoidnim faktorom• Poliartritis sa pozitivnim reumatoidnim faktorom• Artritis udružen sa entezitisom• Psorijazni artritis• Neklasifikovan artritis
UZ DIJAGNOZA: REUMATOID ARTRITIS (JIA)
• Postupak kao kao kod TS
• Inicijalna faza: distenzija kapsule, tj. proširenje zglobnog prostora i sinovitis
• Kasniji tok: zadebljanje zglobne kapsule, promene glave i vrata femura, suženje zglobnog prostora
• Često obostrana lokalizacija
• Poremećaj opšteg stanja• Pozitivni laboratorijski nalazi
BOLNI KUK
INFEKTIVNI (BAKTERIJSKI) ARTRITISINFEKTIVNI (BAKTERIJSKI) ARTRITIS
• Akutni hematogeni artritis ili osteoartritis.
• Nespecifični artritis• Septični (piogeni) artritis • Gnojna artritis
• Klinički oblici:1. Infektivni artritis novorođenčeta2. Infektivni artritis odojčeta i malog
deteta3. Infektivni artritis većeg deteta
(izand 12-18 mes.)
BOLNI KUKMORBUS LÈGG-CALVÈ-PERTHES
• Primarni osteohondritis kuka• Primarna Perthesova bolest• Juvenilna osteohondroza kuka• Coxa plana
• Karakteriše se oštećenjem cirkulacije tj. avaskularnom ne- krozom i poremećajem enhondralne osifikacije i degeratvnim promenama u glavi femura (proksimalnoj epifizi).
M. L. C. Perthes:1. RTG2. UZ
BOLNI KUK
EPIFIZIOLIZA GLAVE BUTNE KOSTI
• Klizanje (pomak) glave (epifize) femura
• Coxa vara epiphysaria• Adolescentna koksa vara• Epiphyseolysis capitis femoris
UZ DIJAGNOZA: RPK U UZRASTU > 2 GODINE
• UZ KLASIFIKACIJA
1. Normalan kuk;2. Moguća displazija ili rizični kuk;3. Displazija;4. Subluksacija;5. Luksacija.
RPK U UZRASTU > 2 GODINE: uporedni RTG i UZ prikaz
DEČJA ORTOPEDIJA
(ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
KOLENO I POTKOLENICA
OBOLJENJA KOLENA
• Kod dece su problemi vezani za koleno manje česti, ali se njihova učestalost povećava u pre i adolescentnom periodu.
• Osteomielitis i osteosarkom su česta lokalizacija u predelu kolena zahvaljujući brzom rastu distalne femoralne i proksimalne tibijalne fize.
• Abnormalnosti kolena mogu ukazivatina neke sistemske poremećaje: genu varum je karakteristika rahitisa, genu valgum oboljenja vezivnog tkiva, rekurvatum se javlja kod spine bifide i artrogripoze itd.
• Dg nekih bolesti može se postići samo kliničkim ispitivanjem.
• Ostale zahtevaju dopunsko ispitivanje uključujući vizualizacione tehnike, laboratorijsko ispitivanje i artroskopiju kolena.
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
KOLENO
• KONGENITALNE ABNORMALNOSTI
1. KONGENITALNA LUKSACIJA KOLENA - GENU REKURVATUM
2. KONGENITALNA SUB ILI LUKSACIJA PATELE
3. KONTRAKTURA M. QUADRICEPSA
4. DISKOIDNI MENISKUS
5. KONGENITALNI NEDOSTATAK LIGAMENATA I MENISKUSA
6. PATELA BI I TRIPARTITA
KONGENITALNA LUKSACIJA KOLENA - UROĐENI GENU REKURVATUM
1. Jednostavna hiperekstenzija
2. Prednja subluksacija
3. Prednja luksacija
UROĐENA LUKSACIJA PATELE
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
KOLENO
• PROMENE I OBOLJENJA KOLENA
1. OSTEOHONDRITIS DISEKANS2. HONDROMALACIJA PATELE3. HABITUALNA I REKURENTNA DISLOKACIJA PATELE KOD SISTEMSKIH BOLESTI4. POVREDE LIGAMENATA I MENISKUSA5. TRAUMATSKA DISLOKACIJA PATELE6. SINOVITISI (JIA)7. BAKTERIJSKI OSTEO (ARTRITISI)8. TBC ARTRITIS9. BURZITISI10. EKSTRAARTIKULARNA OBOLJENJA RASTA: M. Osgood-Schllatter, M. Sinding-Larsen-Johansson11. HYGROMA FOSSAE POPLITEAE12. TUMORI I SLIČNE PROMENE (Osteoid osteoma, Sarkom)13. BURSITIS PES ANSERINUS14. “OVE USE SYNDOME”15. EPIFIZNE POVREDE16. POSTTRAUMATSKA STANJA: nestabilnost, kontrakture, deformacije,
OBOLJENJA KOLENAOCD
M. Osgood-schllatter
M. Osgood-SchllatterKlinička, RTG i UZ Dg
TU- SARKOM U PREDELU KOLENA
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
POTKOLENICA
• KONGENITALNANGULARNI DEFORMITET POTKOLENICE (ANGULACIJA TIBIJE): prednja ili zadnja
• KONGENITALNI MANJAK (PARAAKSIJALNA HEMIMELIJA) TIBIJE ILI FIBULE
• KONGENITALNA PSEUDOARTROZA TIBIJE• M. BLOUNT• OSTEITIS (OSTEOMIELITIS)• TUMORI• RAZVOJNI ANGULARNI ITORZIONI DEFORMITETI• NEJEDNAKOST DUŽINE• POVREDE – PRELOMI• POSLEDICE POVREDA: deformacije, pseudoartroza
Kongenitalna angulacija tibije
KONGENITALNA PSEUDOARTROZA TIBIJE
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
POTKOLENICA
• ANGULARNE DEFORMACIJE:1. “O” NOGE (VARUS)
2. “X” NOGE (VALGUS)
• TORZIONE DEFORMACIJE:1. Unutrašnja
2. Spoljašnja
• NEJEDNAKOST DUŽINE (abbreviatio)
Deformiteti potkolenice
• A. Varus• B. Valgus• C. Flexum• D. Recurvatum
ANGULARNE DEFORMACIJE DONJIH EKSTREMITETA U DECE
GENU VARUM
• Fiziološki varus : normalna pojava u uzrastu do 18 meseci.• Patološki varus (M. Blount) : asimetrična pojava, postojanje posle 2.
godine. • Tibiofemoralni ugao veći od 25º.
• Jednostrani varus : urođene anomalije,zapaljenski procesi, povrede, tumori.
• Obostrani varus : cirkulatorni, metabolički, endokrini i poremećaji rasta.
• Lečenje: ortopedske cipele i ulošci, “O” ortoze, operativno.
ANGULARNE DEFORMACIJE DONJIH EKSTREMITETA U DECE
GENU VALGUM
• Fiziološki : u uzrastu 2 do 4 godine. Spontano se povlači do uzrasta 6-8 godina.
• Obostrani - simetrični genu valgum do 5 cm I. M. razmaka ne treba lečiti.• Simetrični genu valgum sa I. M. razmakom od 6-10 cm zahteva Rtg analizu
(poremećaji rasta, urođene anomalije, metabolička i endokrina oboljenja) kao i Th postupak.
• Jednostrani genu valgum : uvek patološko stanje sa poremećenim enhondralnim rastom (uzrok : trauma, zapaljenje, urođene anomalije). Obavezan Rtg pregled.
• Lečenje: Ortopedske cipele i ulošci, “X” ortoze, operativno
ANGULARNE DEFORMACIJE DONJIH EKSTREMITETA
• GENU VARUM • GENU VALGUM
TORZIONE DEFORMACIJE DONJIH EKSTREMITETA U DECE
• UNUTRAŠNJA TORZIONA DEFORMACIJA
1. Povećana anteverzija vrata femura.
2. Unutrašnja torzija tibije.
• SPOLJAŠNJA TORZIONA DEFORMACIAJA
1. Spoljašnja torzija femura.
2. Spoljašnja torzija tibije.
DEČJA ORTOPEDIJA (ORTOPEDIJA RAZVOJNOG DOBA)
OBOLJENJA I DEFORMITETI STOPALA
DEFORMITETI STOPALA
• Česta pojava u praksi pedijatra, deč. ortopeda i fizijatra.
• Učestalost zavisi od vrste deformiteta: PEVC oko 1%, plaqnovalgus od 4-23% .
• Svako odstupanje od normalnog izgleda, položaja i funkcije stopala.
• BITNO: poznavanje i razliokovanje rasta i razvoja stopal u uzrastu do 12 meseci (do prohodavanja) i u uzrastu posle 12 meseci.
• PROCENA: FIZIOLOŠKOG ili uslovno fiziološkog stanja od PATOLOŠKIH OBLIKA.
FIZIOLOŠKI RAZVOJ STOPALA
• NA ROĐENJU: stopalo normalno ima poziciju male dorzifleksije i everzije.
• TOKOM PRVE GODINE ŽIVOTA: stopalo deluje ravno zbog plantarnog masnog jastučeta.
• KADA POČINJE VERTIKALIZACIJA: radi osiguranja hoda na širokoj osnovi dete drži stopala široko razmaknuta i u umerenoj spoljnoj rotaciji.
• TOKOM DRUGE GODINE ŽIVOTA: dolazi do približavanja peta i nestanka spoljne rotacije stopala, a masno plantarno jastuče se gubi. Uzdužni i poprečni lukovi stopala se formiraju i postaju vidljivi.
• OD DRUGE DO ČETVRTE GODINE: medijalni longitudinalni luk se dalje razvija, a lateralni nešto sporije.
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
STOPALO I PRSTI
• PEVC• PES METATARSUS VARUS• PES CALCANEOVALGUS• PES PLANUS (PLANOVALGUS)• PES VALGUS CONGENITUS (TALUS VERTICALIS)• PES CAVUS• PES VALGUS• PES FISSUS
PEVC
• IDIOPATSKI:
1. POSTURALNI (FUNKCIONALNI)
2. STRUKTURALNI (REZISTENTNI)
• NEUROGENI• MIOGENI• OSTEOGENI
PEVCDG
1. Klinički pregled:
• Dg na rođenju
• Izgled stopala izmenjen
1. Rtg: • U 2. mesecu uzrasta• AP : TC ugao manji od 20º
TMT I ugao veći od 20º• Profilni : TC ugao manji od 45º
PEVC : klinička Dg
PEVC : Lečenje
TH: rana i pravilno usmerena:
1. Ortopedski postupci: Gipsane longete na 2-5 dana (postupnost);2. Fizikalna th-kinezi th ( tzv. „vežbe stopala“: majka, terapeut)3. Plastične šine zajedno sa vežbama;4. Ortopedske cipele (antivarus): nakon 10 meseci- sa ili bez šina (Denis Braun);5. Operativno : kos strukturalnih-zavisi od stepena deformiteta i uzrasta: progresini pristup („release“ i drugi postupci). Nema idealnog op. Lečenja
• Posebno: raćenje i tretman posledičnih stanja do i nakon završetka rasta (antivarus cipele, korektivne šine).
PEVCTH
PEVCTH
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
STOPALO I PRSTI
• PATOLOŠKO RAVNO STOPALO-talus verticalis, talovalgus: težak deformitet. U početki lečenje neoperativno, kasnije obavezno operativno!.
REGIONALNA ORTOPEDIJA U DECE
STOPALO I PRSTI
• POLYDACTYLIA• SYNDACTYLIA• MACRODACTYLIA• COALITIO TARSALIS• OS TIBIALE ET FIBULARE EXTERNUM• OS METATARSUS I ATAVICUS• DIGITI VALGI ET VARI• HALLUX VALGUS, HALLUX RIGIDUS, HALLUX VARUS • DIGITUS FLEXUS, DIGITUS MALEUS• DIGITUS MINIMUS VARUS • NASLEDNI TROFIČNI OTOK (M. MILLROY)• SUBUNGUALNA EGZOSTOZA• POVREDE-PRELOMI I LUKSACIJE• ZAPALJENSKA OBOLJENJA• POREMEĆAJI RASTA: OSTEOHONDROZE
Kongenitalni deformiteti stopala
JUVENILNA OSTEOHONDROZA
• M. Köhler I • M. Köhler II - Freiberg
DEČJE RAVNO STOPALO
POZNAVANJE RAZVOJA DEČJEG STOPALA:
• Kod odojčadi uvek ravno- masno jastuče;• Kod prohodavanja-održano masno tkivo, hod na širokoj osnovi (još
nerazvijeni refleksi) sa valgus pozicijom stopala;• Kasnije (2-6 godine): tendencija spontanog poboljšanja oblika stopala
tokom rasta ( jačanje neuromišićnog statusa, hod normalniji, masno tkivo se gubi pa se stopalo formira adekvatno).
• 97% ravnih u uzrastu 18 meseci do 10 godine od 4-8%. Neki navode 26%.• UZROCI: nasleđe, laxitas, hipotonija mišića, neurološki poremećaji, • gojaznost, „X“ noge, unutrašnja rotacija noge itd.
DEČJERAVNO STOPALO
LEČENJE:
Stavovi protivrečni:
Ima smisla: Propisivanje ortopedskih cipela ili uložaka
(„stimulišući ulošci“ za ravna stopala. Posebno sa povišicom ako ima „X“ deformitet kolenapotkolenica;
Ne sme hodati bosonogo po ravnim i tvrdima podlogama
Hod bez obuće po neravnom (pesak, šljinak, kamenje).
OP izuzetno retko: popuštanje tetiva.