c
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKAKABUPATEN MAJALENGKA
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SMF BEDAH UMUM
Nama : Dr. NIP / NBI: Tempat/Tanggal Lahir: Pendidikan /
Jabatan:
Kewenangan KlinisKategori ResikoRekomendasi
Keterangan :Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :1. Surat
Penugasan Klinis dari Direktur RSUD Majalengka habis masa
berlakunya, dan/atau2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur
RSUD Majalengka
Ditetapkan Di :Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka
Dr. H. Asep Suandi, M. EpidNIP. 19640518 1989203 1 007
KETERANGAN :I. Kategori Kewenangan.KEWENANGAN klinis diberikan
untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah berdasarkan apa
yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostic maupun terapiutik
( medikamentosa maupun prosedur intervensi )Kategori I.Penyakit
atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko
rendah.Kategori II Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I.Penyakit/
masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam
nyawa.Kategori III Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I dan
II.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan
potensial mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan
pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan
tindakan spesifik dari institusi yang diakui.Kategori IV Termasuk
KEWENANGAN Klinis Kategori I, II, dan III.Penyakit/ masalah
kesehatan/ prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis
yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan
pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan
telah memiliki pengalaman yang cukup
II. Kewenangan Klinis yang diberikan :
1. Kompeten sepenuhnya2. Kompeten sebagian3. Memerlukan
supervisi4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar
kompetensi5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak
tersedia
Perihal: Permohonan Kewenangan Klinik Dokter UmumLampiran: 1
Berkas
Kepada Yth:Direktur Rumah Sakit Umum Daerah MajalengkaDi
tempat
Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan
klinik dokter umum sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka (Paruh waktu/ Purna waktu*).Demikianlah permohonan ini
kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Majalengka, .. Pemohon,
(.)
Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang
dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah/ SK Pensiun,
fotocopy ijazah dan CV
KEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM
DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS : NoKewenangan
KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik
1Typhoid fever12341234
2Gastritis
3Esential Hypertension
4Secondary Hypertension
5Pulmonary Hypertension
6Infeksi Saluran Napas Atas
7Gastroenteritis
8Asma Ringan
9ISK ringan
10Pharingitis
11Rhinitis
12Tonsilitis
13Food Alergi
14Acute Bronchitis
15Malaria
16Dysentri Bacilli
17Cholera
18Pertussis
19Influenza
20Morbili
21Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Kemampuan 1 :
Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan
2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu
mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan
4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
1Tindakan Resusitasi Jantung Paru12341234
2Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4Penanganan Pasien dengan Syok
5Menjahit luka ringan sampai sedang
6Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina
8Penanganan awal luka bakar
9Penanganan kejang
10Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11Penanganan awal trauma kepala
12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Keterampilan
1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah
melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan
3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN:a. Mengkonsultasikan semua kebutuhan pasien rawat inap
kepada DPJPb. Apabila dokter DPJP tidak bisa dihubungi, dokter jaga
boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.c. Dokter jaga IGD
dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsultasikan ke dokter
spesialis yang berkaitand. Diluar kewenangan klinis diatas dokter
umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan
kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah mengikuti
pelatihan ATLS/ ACLS/ PPGD
Majalengka,... Pemohon Ketua Komite Kredensial
..
Anggota :
1. ..2. ..Nomor: / Kred / KM-RSMJL / . / 20..Perihal: Kewenangan
Klinik Dokter UmumLampiran: 1 Berkas
Kepada Yth,Ketua Komite Medik RSUD MajalengkaDi Tempat
Dengan Hormat,Menganai permohonan Dr.., sebagai dokter umum yang
melamar untuk menjadi staff medis di RSUD Majalengka, setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum
memberikan* kewenangan klinik sebagai dokter umum, purna waktu /
paruh waktu* dengan alasan: .. .. ..Untuk itu dapat diproses
penugasan klinik sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang
berlaku.Adapun wewenang klinis yang dapat diberikan terlampir.
Majalengka,..Ketua Komite Kredensial
Anggota:1. ..2. ..
Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor: ../ KM-RSMJL/ ./ 20Perihal: Kewenangan Klinik Dokter
UmumLampiran: 1 (satu) berkas
Kepada Yth,Direktur RSUD MajalengkaDi tempat
Dengan Hormat,Setelah Komite Rekredensial, melakukan
kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasiklan nama dokter
umum dapat diberikan kewenangan klinik (terlampir) sebagai staff
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka.Untuk itu diusulkan
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Majalengka untuk dapat memproses
penugasan klinik.Demikian surat ini kami sampaikan, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.
Majalengka, Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MAJALENGKANomor: /DIRUT-RSMJL/SK/ /2015PENUGASAN KLINIK dr.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSUD
Majalengka agar diterbitka Surat Keputusan Kewenangan Klinik an.
Dr. . Sebagai staf medis RSUD Majalengka, sebagaimana surat Nomor :
. Tanggal .. perihal: Permohonan Kewenangan Klinik Dokter
Spesialis.2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka.MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.2. MENETAPKAN :Pertama : Memberikan
Kewenangan Klinik kepada dr. . sebagai dokter umum purna/ paruh
waktu RSUD Majalengka dengan Kewenangan Klinik terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.Kedua:Memberikan
Penugasan Klinik pada dr. . sesuai dengan Kewenangan Klinik
tersebut.Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak
tanggal ditetapkannya, dan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .Pada tanggal : . Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka
ttd Direktur Rumah Sakit Umum Majalengka
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
NOKEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM dr.
NoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik
1Typhoid fever1234
2Gastritis
3Esential Hypertension
4Secondary Hypertension
5Pulmonary Hypertension
6Infeksi Saluran Napas Atas
7Gastroenteritis
8Asma Ringan
9ISK ringan
10Pharingitis
11Rhinitis
12Tonsilitis
13Food Alergi
14Acute Bronchitis
15Malaria
16Dysentri Bacilli
17Cholera
18Pertussis
19Influenza
20Morbili
21Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Kemampuan 1 :
Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan
2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu
mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan
4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
NOKEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM dr.
NoKewenangan KlinikDisetujui Keterampilan Klinik
1Tindakan Resusitasi Jantung Paru1234
2Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4Penanganan Pasien dengan Syok
5Menjahit luka ringan sampai sedang
6Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina
8Penanganan awal luka bakar
9Penanganan kejang
10Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11Penanganan awal trauma kepala
12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Keterampilan
1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah
melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan
3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Nomor: ../KM-RSMJL/ ./20.Perihal: Permohonan sebagai staf medis
spesialis purna waktu/ paruh waktu dan kewenangan klinikLampiran: 1
berkas
Kepada Yth:Direktur RSUD MajalengkaDi tempat
Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
Direktur RSUD Majalengka sebagai staf medis spesialis (paruh waktu
/ purna waktu*) dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah
Majalengka. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Majalengka, . Pemohon,
()
Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang
dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopy ijazah dan CV.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS :
NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
12341234
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat Kemampuan 1
: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat
Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat
Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoKewenangan KlinikPermohonan Keterampilan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
12341234
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Majalengka,... Pemohon Ketua Komite Kredensial
..
Anggota :
1. ..2. ..
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS :
NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
1Typhoid fever12341234
2Gastritis
3Esential Hypertension
4Secondary Hypertension
5Pulmonary Hypertension
6Infeksi Saluran Napas Atas
7Gastroenteritis
8Asma Ringan
9ISK ringan
10Pharingitis
11Rhinitis
12Tonsilitis
13Food Alergi
14Acute Bronchitis
15Malaria
16Dysentri Bacilli
17Cholera
18Pertussis
19Influenza
20Morbili
21Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat Kemampuan 1
: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat
Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat
Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
1Tindakan Resusitasi Jantung Paru12341234
2Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4Penanganan Pasien dengan Syok
5Menjahit luka ringan sampai sedang
6Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina
8Penanganan awal luka bakar
9Penanganan kejang
10Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11Penanganan awal trauma kepala
12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Majalengka,... Pemohon Ketua Komite Kredensial
..
Anggota :
1. ..
2. ..
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER
SPESIALIS BEDAH DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik
1Hernia Inguinalis lateral / medial/ bilateral1234
2Tumor Jinak Payudara
3Tumor Ganas Payudara
4Appendicitis akut (app non perforasi)
5Appendicitis perforasi (app perforasi)
6Hemorroidectomy Classic
7Kolesistektomi Open
8Insisi Abses (drainage + debridement)
9Eksisi Soft Tissue Tumor
10Ekstraksi Kuku (LA)
11Ekstirpasi Soft tissue tumor
12Circumsisi (GA)
13Water Seal Drainage (WSD)
14Polip Recti
15Fistulectomy Simple
16Laparotomy Explorasi Trauma Atau Diagnostik
17Reseksi Anastomose karena Trauma
18Isthmulobektomy
19Repair Stump (Finger Tip Injury)
20Necrotomy Debridement
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka
Dr. H. Asep Suandi, M. EpidNIP. 19640518 1989203 1 007
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER
SPESIALIS ANAK DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik
1234
1Pengelolaan Penyakit tropik dan injeksi
2Pengobatan Penyakit Ginjal-Hipertensi
3Penyakit Pulmonologi
4Penyakit Gastrohepatologi
5Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler
6Pengelolaan Syok Septik
7Pengelolaan Syok Kardiogenik
8Pengelolaan Syok Hipovolemik
9Pengelolaan Intoksikasi
10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
12Penyakit Hematologi dan onkologi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoKewenangan KlinikDisetujui Keterampilan Klinik
1234
1Pengelolaan pasien di ICU
2Resusitasi Jantung Paru
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka
Dr. H. Asep Suandi, M. Epid NIP. 19640518 1989203 1 007
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER
SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DrNoKewenangan KlinikDisetujui
Kemampuan Klinik
1234
1Pemeriksaan ANC
2Keluarga Berencana
3Abortus dan Mola Hidatidosa
4Patologi kehamilan
5KET
6Kista Ovarium
7Kelainan Endokrin
8Prolaps Uteri
9Penanganan tumor ginekologi
10Partus Spontan
11 Insersi / Ekstraksi IUD
12Kuretase
13Forcep Ekstraksi
14Vacum Ekstraksi
15Sterilisasi Minilaparostomi
16 Salpingo Ovarektomi
17Patologi Persalinan
18Sectio Caesaria
19Histerektomi Transvaginal
20Histerektomi Total
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka
Dr. H. Asep Suandi, M. Epid NIP. 19640518 1989203 1 007
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER
SPESIALIS PENYAKIT DALAM DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan
Klinik
1234
1Pengelolaan Penyakit tropik dan injeksi
2Pengobatan Penyakit Ginjal-Hipertensi
3Penyakit Pulmonologi
4Penyakit Gastrohepatologi
5Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler
6Pengelolaan Penyakit Hemato-Onkologi
7Pengelolaan Penyakit Rematologi
8Pengelolaan Penyakit Geriatri
9Pengelolaan Syok Septik
10Pengelolaan Syok Kardiogenik
11Pengelolaan Syok Hipovolemik
12Pengelolaan Intoksikasi
10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin
12Interpretasi EKG
13Pengelolaan Pasien di ICU
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoKewenangan KlinikDisetujui Keterampilan Klinik
1234
1Pungsi Ascites
2Resusitasi Jantung Paru
3Pemasangan CVP
4Pengelolaan renal unit/ hemodialisa
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat
Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan
2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat
Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4:
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka
Dr. H. Asep Suandi, M. Epid NIP. 19640518 1989203 1 007
Form Kewenangan Klinis