KOMISI PEMILIHAN UMUM - kpu-rejanglebongkab.go.id...8. Pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; 9. Pernyataan tidak berada dalam

KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN REJANG LEBONG

PENGUMUMANNomor : 537/PP.04.2-Pu/ 1702/KPU-Kab/X/2020

TENTANG

Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu,

Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rejang Lebong mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan dengan ketentuan sebagai berikut :Persyaratan sebagai anggota PPS:a. Warga negara Indonesia;b. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 50 (lima

puluh) tahun terhitung tanggal 24 November 2020;c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan

narkotika;h. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komordibitas) seperti diabetes,

hipertensi, asma, jantung, kanker dan lain-lain.i. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancan dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

k. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

m. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPFS;Penghitungg n jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 idua) kali periode berturut-turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi sebagai berikut:a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.

n. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilihan :1. Sesama anggota PPK, PPS dan KPPS;2. Antara anggota PPK, PPS dan KPPS dengan anggota KPU, KPU Provinsi

dan KPU Kab/Kota;3. Antara anggota PPK, PPS dan KPPS dengan anggota Bawaslu, Bawaslu

Provinsi, Bawaslu Kab/Kota, Panwascam dan PPL;4. Antara anggota PPK, PPS dan KPPS dengan anggota Dewan Kehormatan

Penyelenggara Pemilu (DKPP).o. Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau real time polymerase

chain reaction (RT-PCR).

Pendaftar mem Dawa kelengkapan dokumen berupa:a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara. (Lampiran I)b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir

yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;

d. Surat keterangan domisili dari RT/RW atau sebutan lainnya bagi calon yang alamat domisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

e. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk;

f. Daftar Riwayat Hidup (DRH). (Lampiran II)g. Surat pernyataan bermaterai yang memuat: (Lampiran III)

1. Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Pernyataan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;3. Pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5

(lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik;4. Pernyataan tidak mempunyai penyakit penyerta (komordibitas);

5. Pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;6. Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

7. Pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

8. Pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

9. Pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilihan.

10. Pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dalam Pemilihan Umum.

11. Pernyataan bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau real time polymerase chain reaction (RT-PCR).

Seluruh dokumen syarat pendaftaran diserahkan ke tempat pendaftaran sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap fotokopi menggunakan map kertas berlobang.

Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat PPS di Desa/Kelurahan masing-masing dilaksanakan pada tanggal 9 - 15Oktober 2020 dari pukul 08.00 WIB s.d. 16.00 WIB dengan memperhatikan protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian Covid-19 (memakai masker, melakukan pengecekan suhu tubuh sebelum masuk ruangan pendaftaran, mencuci tangan sebelum dan sesudah menyerahkan berkas pendaftaran kepada PPS, menjaga jarak minimal 1 (satu) meter dengan pendaftar lainnya serta berkas dokumen yang disampaikan dibungkus dengan bahan yang tahan terhadap zat cair.

Adapun blangko/ formulir pendaftaran dapat diunduh melalui website KPU Kabupaten Rejang Lebong https://kvu-rejanalebonakab.ao.id atau http://bit.hi/BlankoPendaftaranKPPS KPURL

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Curup, 3 November 2020

Lampiran I : Pengumuman KPU Kabupaten Rejang LebongNomor : 537/PP.04.2-Pu/ 1702/KPU-Kab/X/2020 Tanggal : 3 Oktober 2020

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) KABUPATEN REJANG LEBONG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................

Jenis Kelamin : .................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .................................................. / ......TahunPekerjaan/Jabatan : .....................................................................

Alamat : ....................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) nomor 537/PP.04.2-

Pu/1702/KPU-Kab/X/2020 tanggal 3 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

Pemilihan Umum.

Oktober 2020

Pendaftar,

Lampiran II : Pengumuman KPU Kabupaten Rejang LebongNomor : 537/PP.04.2-Pu/ 1702/KPU-Kab/X/2020 Tanggal : 3 Oktober 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON KELOMPOK PENYELENGGATA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2020

1. Nama2. Jenis Kelamin3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia4. Pekerjaan/Jabatan5. Alamat

6. Status Perkawinan

7. Pekerjaan Pmdaftar8. Riwavat Per didikan

9. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan

b. Non Kepemiluan

10. KaryaTulis/ Publikasi a. Khusus Kepemiluan

/ Demokrasi

b. Non Kepemiluan

11. Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi1 ..................................................

2 .............................................3 .................................

12. Lain-lain : ................

Daftar riwayat hidup inidibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemilihan Suara Kabupaten Rejtmg Lebong

Laki-laki/ perempuan *)

: a. Belum/sudah/pernah kawin *)b. Nama istri/suami *)................c. Jumlah anak ....orang.

: a.b.c.d.e.

: a. b.

: a. b.

: a. b.

: a. b.

Jabatan Tahun

FOTO3X4

Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan(

Lampiran III : Pengumuman KPU Kabupaten Rejang LebongNomor : 537/PP.04.2-Pu/ 1702/KPU-Kab/X/2020 Tanggal : 3 Oktober 2020

SURAT PERNYATAANKELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PEMILIHAN GUBERNIJR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI BENGKULU, BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN REJANG LEBONG TAHUN 2020

Yang bertanda ,angan dibawah ini :Nama : ....... .....................................................................NIK : ..............................................................................No HP : ..............................................................................Jenis Kelamin : ..............................................................................Tempat Tgl.Lahir/ Usia : .................................................... / .............. tahunPekerjaan/Jabatan : .............................................................................Alamat : ..............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KelompokPenyelenggara Pemilihan Suara TPS ... Desa/Kel ...............................Kecamatan .................................... Kabupaten Rejang Lebong ProvinsiBengkulu dalam penyelenggaraan Pemilihan Serentak Tahun 2020 :1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, ju ju r dan adil;3. Tidak menjadi anggota Partai Politik, a tau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi

menjadi anggota partai politik4. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komordibitas) seperti diabetes, hipertensi,

asm a, jantung, kanker dan lain-lain5. Mampu secara jasm ani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika6. Tidak pem ah dipidana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena m elakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih

7. Tidak pem ah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pem ah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan G ubem ur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, d a n /a tau Wali Kota dan Wakil Wali Kota

8. Belum pem ah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sam a sebagai anggota KPPS

9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesam a penyelenggara pemilihan

10. Tidak pem ah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan G ubem ur dan Wakil G ubem ur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dalam Pemilihan Umum

11. Bersedia m elaksanakan pemeriksaan rapid test a tau real time polymerase chain reaction (RT-PCR)

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

Keterangan :(*) Bagi yang berstatus sebagai pegawai

(