Jan Brynhildsen 2019 Kombinerade Hormonella Metoder Jan Brynhildsen Kombinerade hormonella metoder & interkurrenta tillstånd Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen 2019
Kombinerade Hormonella
Metoder
Jan Brynhildsen
Kombinerade hormonella metoder & interkurrenta tillstånd
Jan Brynhildsen
Jan Brynhildsen 2019
P-piller (+ plåster o ring) i Sverige 2018
• Anastrella
• Abellonelle 28
• Neovletta
• Neovletta 28
• Prionelle
• Prionelle 28
• Erlibelle
• Rigevidon 28
• Rigevidon
• Desolett
• Desolett 28
• Estrelen
• Estron
• Dizminelle
• Leverette
• Levesia
• Cilest 28
• Amorest 28
• Trionetta
• Trionetta 28
• Evra
• Eloine
• Midiana
• Midiana28
• Daylette
• Diza
• Trinovum
• Trinovum 28
• Liofora
• Zoely
• Qlaira
• Dienorette
• Cleonita
• Cleodette
• Cleodette 28
• Cleosensa
• Cleosensa 28
• Zelle
• Zellmine
• Zellmine 28
• Zellminelle
• Zellminelle 28
• Yasmin
• Yasmin 28
• Yaz
• Yasminelle
• Yasminelle 28
• Trinovum
• Trinovum 28
• MiniPe
• Exlutena
• Cerazette
• Desogestrel
(Orifarm,
Sandoz, STADA,
Teva)
• Gestrina
• Vinelle
• Zarelle
• Azalia
• Nuvaring
• Orlibel
• Vagiprev
• Diza
>60 olika
försäljninsgnamn!!
Innehåll
Blödningar
DVT (tog Helena innan lunch….)
Fetma/ålder
Migrän
Epilepsi/interaktioner
Diabetes
Mage-Tarm
Jan Brynhildsen 2019
Jan Brynhildsen 2019
Komplicerande tillstånd
DVT
Artär trombos
Koagulationsdefekt
Klaffsjukdom
Stroke
Myocardsjukdom
Uttalade varicer
Långvarig immobilisering
AIP
Aktiv/kronisk leversjukdom
Ca Mam
SLE/reumatisk sjukdom
Migrän med fokala spt
Hyperlipidemi
Obesitas
Diabetes Mellitus
Epilepsi
Rökning + 35 år
Jan Brynhildsen 2019
Oönskade effekter på levern
Koagulations-
faktorer
Protein
Lipider
Läkemedels-
interaktioner
Jan Brynhildsen 2019
Koagulationsrubbningar
Ökad blödningsbenägenhet Ökad tromboembolisk risk
• Hemofili A & B
• Von Willebrands sjukdom
• ITP
• Andra trombocytfunktionsdefekter
• Läkemedel
• Hereditära tillstånd (trombofili)
• Ålder
• Fetma
• Rökning
Jan Brynhildsen 2019
Ökad blödningsbenägenhet
•Menorragi kardinalsymtom vid ffa vonWillebrand
•Undvik kopparspiral
•Undvik implantat
•Undvik injektion
•Kombinerad metod eller Mirena att föredra
•Tänk på möjligheten till annan medicinering
(Cyklokapron/Octostim)
Jan Brynhildsen 2019
Menorragi
- P-piller reducerar blödningsmängden, ffa de första dagarna av menstruationen, med upp till 50%.
- Lindring av dysmenorré hos ca 70% av alla kvinnor med primär dysmenorré (Sundell et al 1990)
- Kvinnor som upplever lindring av sin dysmenorré har ÅTTA gånger högre sannolikhet att fortsätta (Robinson AJOG 1992)
Jan Brynhildsen 2019
P-pillerbruk minskar dysmenorré och blödningsmängd
Qlaira® indikation menorrhagi. Minskar blödningsmängden upp till 88%
15-25% av användare av Qlaira ® får amenorré
25-30% av användare av Zoely ® får amenorré
Minskad duration av bortfallsblödning med i genomsnitt ett dygn.
Jan Brynhildsen 2019
Bortfallsblödning - varaktighet och frånvaro1
DRSP = drospirenon; EE = etinylestradiol.
1. Mansour, D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011.
Bortfallsblödningens
varaktighet (%)
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Me
dia
n n
um
ber
of
wit
hd
raw
al b
lee
din
g-
sp
ott
ing
days
Treatment cycle
ZOELY® DRSP/EE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ab
se
nc
e o
f w
ith
dra
wa
l b
lee
din
g (
%)
Treatment cycle
Frånvaro av bortfalls-
blödning (%)
P
Jan Brynhildsen 2019
Ökad koagulationsbenägenhet
Hereditära tillstånd (trombofili)
Ålder
Fetma
Rökning
Jan Brynhildsen 2019
Hereditära orsaker till VTE
prevalens i befolkningen prevalens i VTE mtrl Riskökning
(%) (%)
AT-brist 0.02-0.2 1 > 15 ggr
Prot C-brist 0.2-0.4 3 ca 10 ggr
Prot S brist 0.2 1-2 ca 10 ggr
FV Leiden
(heterozygot) 5-15 20-60 4-8 ggr
FV Leiden
(homozygot) 0.2-1 2 60-70 ggr
PII mutation 2 6 2-3 ggr
Homocysteinemi 4-5 5-10 2-3 ggr
P-piller 6 20 2-4 ggr
Tidigare VTE 2 14 8 ggr
Källa: SBU 2002
Jan Brynhildsen 2019
Fetma
Jan Brynhildsen 2019
"JAG ÄR STOLT ÖVER MIN
KROPP OCH TYCKER ATT
JAG ÄR VACKER"
JAG ÄR STOLT ÖVER
MIN KROPP OCH
TYCKER ATT JAG ÄR
VACKER"
Jan Brynhildsen 2019
Sydsvenskan 2015-11-01
Jan Brynhildsen 2019
Definition av övervikt och fetma
Övervikt BMI 25.0–29.9
•Fetma Grad I BMI 30-34.9
•Fetma Grad II BMI 35-39.9
•Fetma Grad III BMI 40-
Jan Brynhildsen 2019
Venös tromboembolism
RISKFAKTORER
övervikt /fetma
Ålder
Graviditet
Kombinerad hormonell antikonception
rökning (?)
ärftliga förhållanden
trauma
immobilisering
andra sjukdomar
mm……...
Jan Brynhildsen 2019
Jan Brynhildsen 2019
Samband ålder-DVT risk hos p-
pilleranvändare
Nightingale et al 2000
Jan Brynhildsen 2019
Övervikt/fetma
Andel gravida kvinnor med fetma (BMI >29) Jefferson
County, Alabama, USA 1980-1999 (Lu et al AJOG 2001;185:845-9)
Jan Brynhildsen 2019
1995
Obesity Trends Among U.S. Adults
2005
1990
No Data
Jan Brynhildsen 2019Copyright restrictions may apply.
Ogden, C. L. et al. JAMA 2006;295:1549-1555.
Prevalence of Overweight, Obesity, and Extreme Obesity in Adults by Sex, Age, and Racial/Ethnic Group for 1999-2000, 2001-2002, and 2003-2004*
Jan Brynhildsen 2019
Fetma/övervikt hos barn/unga
Den största ökningen i BMI den senaste 15-årsperioden har skett hos flickor 10-16 år
Jan Brynhildsen 2019
Jan Brynhildsen 2019
Övervikt och Djup ventrombos
Nurses Health Study (Goldhaber et al JAMA 1997:277:642-45)121 700 sjuksköterskor
BMI Relativ risk för DVT/lungembolisering
29 3.2 (1.7-6.0)
Jan Brynhildsen 2019
Övervikt/fetma och Djup ventrombos
Fall-kontroll studie, 454 fall,. Abdollahi et al (Thromb Haemost 2003;89:493-8)
Fetma vs normalviktiga Fetma+p-piller vs
normalviktiga utan p-piller
OR 2.26 (1.49-3.41) OR 10.2 (3.8-27.3)
Holländsk prospektiv studie 3834 fall Pomp et al Br J Haem 2007:139;289-96
OR 2.44 (2.15-2.78) OR 23.78 (13.35-42.3)
Relation ålder/BMI/trombosrisk
Jan Brynhildsen 2019
Rabe et al 2011
Jan Brynhildsen 2019
Riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom
Övervikt/fetma
Rökning
Hypertoni
Diabetes mm, mm
Lipidrubbningar
Stillasittande
Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen 2015
Arteriel (hjärtinfarkt och stroke) och venös (DVT,
Lungembolisering) tromboembolism
Venös tromboembolism
Framför allt ett tillstånd som beror på förändrad koagulationsbenägenhet
Arteriell tromboembolism
Framför allt tillstånd som beror på atheroscleros, dvs förändringar i artärernas kärlväggar
Jan Brynhildsen 2016
Två olika sjukdomsgrupper med olika orsaker och risker
Jan Brynhildsen 2019
P-piller och risk för hjärtinfarkt
• Vissa äldre studier visar en överrisk (OR 1.5-2.5)
för p-pilleranvändare (ex Lewis, Contraception 1997, Lidegaard AOGS 1998)
• Med moderna, lågdoserade p-piller verkar inte
denna överrisk finnas (ex Margolis, Fertil Steril 2007, JickPharmacotherapy 2007)
• Fetma ”per se” ökar risken 2-3 ggr
Med all sannolikhet krävs andra riskfaktorer
(ex rökning, ålder & fetma) i kombination med p-
piller för att dessa skall bidra till/öka risken för
hjärtinfarkt. Storleken av riskökningen delvis oklar
Jan Brynhildsen 2019
P-piller och risk för stroke
• P-piller ökar risken för trombotisk/ishemisk stroke
(ej blödning) 1.5-3 gånger (OR 1.5-3.4) (Lidegaard, Contraception 1998, Lewis Contraception 1997)
• Möjligtvis kan riskprofilen vara något bättre för 3:e
generationens p-piller
Effekter av fetma i kombination med p-pillerbruk är
oklar.
Jan Brynhildsen 2019
Övervikt/fetma och cancerrisk
…….och…….
Fetma leder till:
• 2.5 gånger ökad risk för endometriecancer (10% för varje steg i BMI-
skalan)
• 10-15% ökad risk för coloncancer
• Ca 10% ökad risk för postmenopausal bröstcancer
Men …..kombinerade p-piller minskar risken (och motverkar
alltså den fetma-associerade risken ) för:
• endometriecancer
• coloncancer
Jan Brynhildsen 2019
Fetma och kombinerade p-piller
Minskad risk för
endometrie- och
coloncancer
•DVT
•Hjärt/kärlsjukdom
•Hypertoni
-
+Ålder
Rökning
Jan Brynhildsen 2019
Kvinnor med fetma och p-pillerbruk verkar inte ovulera oftare än smala!!!
(Westhoff et al, Obstet Gynecol 2010;116:275-283)
Försämrad antikonceptionell effekt?
Jan Brynhildsen 2019
Fetma
Läkemedelsverket 2014
Vid BMI ≤ 30 kan alla metoder anvan̈das.
Vid BMI > 30
• bör inte nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception
ske.
• Vid pag̊ae̊nde anvan̈dning av kombinerad hormonell anti-
konception och BMI > 30 bör alternativa metoder introduceras av
barnmorska.
• Vid fortsatta önskemål om kombinerad metod hos kvinna med BMI
> 30 bör lak̈are rad̊frag̊as. Andra faktorer, till exempel ålder och
tan̈kbara alternativ, bör vag̈as in.
Vid BMI > 35
• bör kombinerad hormonell metod inte rekommenderas annat än i
undantagsfall, om mycket speciella behov föreligger. Övriga
metoder kan anvan̈das
Jan Brynhildsen 2019
2-5% av alla användare drabbas av blodtrycksstegring. 50%
inom första året (halvåret?).
Levereffekt (reninsubstrat/angiotensinogen )
Kvinnor som reagerar med SÄKERSTÄLLD
blodtrycksstegring ska inte fortsätta med kombinerad
hormonell metod
Kvinnor med hypertoni (även behandlad, välreglerad) ska
inte använda kombinerade hormonella metoder
Hypertoni
Jan Brynhildsen 2019
The RAAS
Na+/ water retention
K+-excretion
aldosterone
KIDNEY
ADRENAL GLAND
ESTROGENS
Jan Brynhildsen 2019
Migrän
Jan Brynhildsen 2019
Migrän
Kvinnor : män 3:1 (fertil ålder)
ca 60% upplever samband med menstruationscykeln
15-20% renodlat menstruell migrän
Migrän med aura (International Headache Society 2003)
Description:Typical aura consisting of visual and/or sensory
and/or speech symptoms. Gradual development,
duration no longer than one hour, a mix of positive
and negative features and complete reversibility
characterise the aura which is associated with a
headache fulfilling criteria for 1.1 Migraine without
aura.
Diagnostic criteria:A. At least 2 attacks fulfilling criteria B–D
B. Aura consisting of at least one of the following, but no motor weakness:
1. fully reversible visual symptoms including
positive features (eg, flickering lights, spots
or lines) and/or negative features (ie, loss of
vision)
2. fully reversible sensory symptoms including
positive features (ie, pins and needles) and/or
negative features (ie, numbness)
3. fully reversible dysphasic speech disturbance
C. At least two of the following:
1. homonymous visual symptoms1 and/or unilateral
sensory symptoms
2. at least one aura symptom develops gradually
over ≥5 minutes and/or different aura symptoms
occur in succession over ≥5 minutes
3. each symptom lasts ≥5 and £60 minutes
D. Headache fulfilling criteria B–D for 1.1 Migraine without aura begins during the aura or follows aura within 60 minutes
E. Not attributed to another disorder
Jan Brynhildsen 2019
Jan Brynhildsen 2019
Migrän
Migrän med aura- Innebär en ngt ökad risk för bestående
cerebral ischemisk skada = stroke
- Ska inte kombineras med kombinerade hormonella metoder då risken kan öka något
Jan Brynhildsen 2019
Migrän och p-piller
Risk för ischemisk stroke
Relativ riskMigrän i allmänhet 3
Migrän med aura 6
Migrän utan aura 2
P-piller (2:a gen) 2.5
P-piller (3.e gen) 1.5
Migrän + p-piller 7.5
Migrän + p-piller ytterligare riskfakor RR > 30
(Schurks et al BMJ 2009)
Jan Brynhildsen 2019
Migrän
Renodlat (”äkta”) menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura!
Innebär vanligtvis ej kontra- indikation mot kombinerade p-piller.
Bekymmer om migrän vid varje bortfallsblödning
Jan Brynhildsen 2019 Humoralt fagocyt-
oberoende immunsvar
Två olika typer av T-(hjälpar)celler
Th1IFN-
TNF-
Th2
IL-4
IL-5
IL-9
Cellmedierat fagocyt-
beroende immunsvar
Tc
B
Tn
Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen sept 2013
Immunbalans
Östrogen/graviditetTh1
Th2
Jan Brynhildsen 2019
Autoimmuna sjukdomar
Th 2 dominerade sjukdomar (SLE) kan
förvärras av en ökad mängd östrogen
ofta höga titrar antikardiolipin-antikroppar
trombosrisk!!
bör inte använda kombinerade
p-piller
Viktigt med effektiv antikonception då många
patienter kan ha potentiellt teratogena läkemedel!
Jan Brynhildsen 2019
Autoimmuna sjukdomar
Th 1 dominerade sjukdomar (RA, MS)….
…förbättras ofta under graviditet
(östrogenstim.)
Kombinerade p-piller kan ev
vara av nytta.
Vid val av antikonceptionsmetod
tänk på RA-patienters ökade risk för
osteoporos
Jan Brynhildsen 2019
Epilepsi
•Östrogen är excitatoriskt –
sänker kramptröskeln
•Progesteron (gestagen) höjer kramptröskeln
Nettoeffekten sannolikt +/- noll
Jan Brynhildsen 2019
Epilepsi
Fenytoin & Karbamazepin (Topiramat)Inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade
p-piller
-LamotrigineP-piller inducerar enzym som kan öka
metabolismen/nedbrytningen av lamotrigine
-Valproat, Gabapentin, KlonazepamPåverkar/påverkas ej
Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen FARG-kurs 2014
Jan Brynhildsen 2019
Epilepsi
Om kombinerad hormonell metod påbörjas eller
avslutas vid samtidig lamotriginebehandling
skall ansvarig läkare meddelas för möjlighet till
uppföljning av serumkoncentration och ev
dosjustering!!
Jan Brynhildsen 2019
Andra interaktioner av betydelse
• Rifampicin (Rimactan®)
• Johannesört (hälsokost)
• HIV-läkemedel (anti-retrovirala läkemedel)https://www.sfog.se/media/130335/411_hiv_och_antikonception_12april2013_ka__ke__sr.pdf
Gå in på SFOG.se - Välj ARG & IG i rubriklistan – välj FARG – Välj ”rapporter”
Här finns ”antikonception och HIV”.
https://www.sfog.se/media/130335/411_hiv_och_antikonception_12april2013_ka__ke__sr.pdf
Jan Brynhildsen 2019
Diabetes
• Kvinnor med okomplicerad diabetes kan använda
kombinerade metoder
• Kombinerade p-piller verkar ha mätbara men kliniskt
försumbara effekter på kolhydratmetabolismen
• Vid vaskulära komplikationer eller ökad risk för
sådana (rökning, ålder) bör andra metoder användas
Jan Brynhildsen 2019
Inflammatorisk tarmsjukdom
Kvinnor med inflammatorisk
tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn)
ska inte använda kombinerad hormonell
antikonception pga ökad
tromboembolisk risk
Gäller även under remission, dvs under
”kliniskt lugnt” skede
Jan Brynhildsen 2019Jan Brynhildsen 2015
Preventivmedel och
obesitaskirurgi
Rek än så länge….
”Så länge kvinnan har ett BMI > 30 bör inte
kombinerad hormonell metod användas”
• Oklart om resorptionen av perorala preventivmedel
påverkas av den kirurgiska åtgärden.
• Små studier med annan, mer extensiv kirurgi har
gjorts – visar minskad resorption (Victor et al 1987,
Andersen et al 1982 , Gerrits et al 2003)
Jan Brynhildsen 2019
P-etonogestrel före samt 3 resp 12 mån posop
Ginstman et al BJOG 2019;126:486–
492
Jan Brynhildsen 2019
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 4 8 12 16 20 24
LE
VO
NO
RG
ES
TR
EL (
NG
/M
L)
TIME (HOURS)
RYGB Controls
P-levonorgestrel hos 15 GBP-opererade kvinnor med BMI
Jan Brynhildsen 2019
Med största sannolikhet kan Gastric By Pass opererade
kvinnor använda hormonella preventivmedel med
bibehållen effekt