Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni

Dr. Evren ÖZDEMİR

Hacettepe Üniversitesi

Onkoloji Enstitüsü

KİT Ünitesi

Ankara, 25.02.2007

HD-KTHD-KT

OO

O

L L O OOO

OKİTOKİT

SL

LL L

L

Otolog KökOtolog KökHücreHücre

KolleksiyonuKolleksiyonu

Salvage KTSalvage KT

O

Aplazik dönemAplazik dönem

KriyopreservasyonKriyopreservasyon

X

Otolog Kök Hücre Nakli

NHLHDMMGerm CellAML

Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- santral venöz kateter (cilt florası)

En sık enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus

Hazırlık rejimiHazırlık rejimiKT/TBIKT/TBI

H

H HL

L

D DDD

HSCTHSCT

D D

H HL

± DLI± DLI

D D

DD

DD D

HastaMiks veya Tam

KimerizmTam Kimerizm

Allojeneik Kök Hücre Nakli

AMLMDSKMLALLKLLMPDSAANHLHDMMSolid TmHerediter

Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün)Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması

-- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- vasküler kateterler (cilt florası)

Olası enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus

Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları

Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün)

Risk faktörleri:

-- Hücresel immün yetmezlik

-- aGVHD

-- immünsupresyon (steroid)

Olası enfeksiyon nedenleri:

-- CMV

-- VZV

-- Aspergillus

-- PCP

Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz III: Geç dönem (>100. gün)Risk faktörleri:-- Hücresel immün yetmezlik-- Humoral immün yetmezlik-- RES fonksiyonlarında bozulma

-- cGVHD-- immünsupresyon (steroid)

Olası enfeksiyon nedenleri:-- CMV -- Mevsimsel virüsler-- VZV -- Kapsüllü bakteriler-- Aspergillus-- PCP

Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni

Dr. Evren ÖZDEMİR

Hacettepe Üniversitesi

Onkoloji Enstitüsü

KİT Ünitesi

Ankara, 25.02.2007

Vaka Sunumu

● 27 yaşında, erkek hasta, AML CR2

● Allojeneik SCT

-- HLA-tam uyumlu kardeş -- GVHD profilaksisi: CsA + MTX -- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+

Vaka Sunumu● Aplastik fazda febril nötropeni

-- Sefepim + Amikasin

-- Tüm kültürleri negatif

● +22 günde nötrofil engrafmanı

● +25. günde deri döküntüsü ve ishal

-- Akut GVHD grade II

-- Tedavi: Prednol 2 mg/kg

-- GVHD iyi cevap

● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu

-- CsA, steroid (1.5 mg/kg)

-- TMP-SMX fort 2x1 po, biw

-- po penisilin, po valasiklovir

Vaka Sunumu● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü. Başka semptomu yok.

● GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün

● PA AC Grafisi: normal

● Laboratuvar: -- CBC: normal sınırlarda -- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N -- Kreatinin: normal -- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml

Şimdi ne yaparsınız?

A) Karaciğer biyopsisi

B) Steroid dozunu artırarak GVHD tedavisi

C) CMV viremisinin pre-emptif tedavisi

D) Hepsi

Vaka Sunumu

● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD, CMV hepatiti bulgusu yok.

● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı.

● CMV viremisi için preemptif tedavi başlandı.

CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk seçenek olarak verirsiniz?

A) Valgansiklovir

B) IV Gansiklovir

C) Foscarnet

D) IV Asiklovir

E) Valasiklovir

14

Vaka Sunumu

● Post-tx 6. ay

-- GVHD tamamen geriledi

-- CsA ve steroid azaltılarak kesildi.

● Post-tx 8. ay

-- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC)

-- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin,

po valasiklovir başlandı.

15

Vaka Sunumu

● Post-tx 10. ay

-- Yüksek ateş ve öksürükle yatış.

-- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta.

-- Fizik muayenede;

-- Dispne (PO2: 60 mmHg)

-- Diffüz raller

-- Nörolojik semptom yok

-- Yeni aktif GVHD bulgusu yok

-- PA AC grafisi istendi

Muhtemel teşhis nedir?

A) Akciğer tüberkülozu

B) Pneumocystis carinii pnömonisi

C) Varisella zoster pnömonisi

D) Nocardia

E) Pulmoner aspergillosis

Vaka Sunumu

● Kan kültürleri: (-)● CMV virüs yükü: (-)● BAL sonuçları: -- CMV (-) -- Influenza (-)

-- RSV (-) -- Aspergillus (-) -- Legionella (-) -- PCP (+)

Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel pnömoni muhtemel nedenleri

● CMV

● PCP

● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV,

Parainfluenza, …)

● İdiopatik pnömoni (GVHD?)

Düşük olasılık:

-- Aspergillus

-- VZV

-- Mycobacteria

-- Nocardia

Allojeneik KİT sonrası fırsatçı enfeksiyonlar

D0 D30

D/C D15+

D60 D100

Nötropeni Mukozit SV Kateter Bakteremi HSV-1 Kandida

aGVHD İmmünsupresyon (steroid)

cGVHD İmmünsupresyon

CMV

VZV

Hücresel immün yetmezlik

Hücresel ve humoral immün yetmezlik

Aspergillus

PCP

Kapsüllü bakteri

21

Otolog KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel

-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO

-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.

● Antifungal

-- Flukonazol 200 mg/gün IV/PO

● Pneumocystis carinii

-- TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2

-- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten

sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay

● Antiviral

-- Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay

-- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv

22

Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel

-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO

-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.

● Antifungal (D100’e kadar)

-- Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk:

-- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO

-- MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk:

-- Voriconazole veya posaconazole

-- GVHD + steroid tedavisi

-- Caspofungin veya voriconazole veya

posaconazole

23

Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Pneumocystis carinii

-- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası

-- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po, biw, en az 6 ay

-- Sulfa. allerjik veya graft problemi: Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün

● Antiviral (D100’e kadar)

-- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir

5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir

500 mg/gün po.

-- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv

veya valgansiklovir 900 mg/gün po.

PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri

● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm

allojeneik nakil hastaları

● 6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve

steroid, CsA ve diğer immünosupresif

ilaçlar kullanıldığı sürece

25

Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet

● Kronik GVHD ve immünosupresyon (özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi:

-- PCP: TMP-SMX

-- Kapsüllü bakteriler: penisilin

-- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv

-- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.

Kök hücre nakli sonrası aşılama şeması

Aşı Post-transplant dönem

DTaP veya Td 12., 14. ve 24. aylar

IPV 12., 14., ve 24. aylar

Hib 12., 14., ve 24. aylar

Hep B 12., 14., ve 24. aylar

Pnömokok 12. ve 24. aylar

İnaktif İnfluenza aşısı 6. aydan başlayarak, her yıl

MMR 24. ay, immünokompetan hasta