Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Şubat 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Fatih Kilci
Jan 03, 2016
Kocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk ServisiOlgu Sunumu
26 Şubat 2014 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Fatih Kilci
15 yaşında erkek hasta
Şikayeti : Sol servikal bölgede ağrılı şişlik
• Öyküsü: 15 gün önce boğaz ağrısı, ateş şikayetiyle dış merkeze başvuran hastaya akut tonsillit tanısı konularak ab ve antigribal tedavi başlanmış. Tedavinin 5.gününde sol servikal bölgesinde yaklaşık 2x2 cm.lik şişlik oluşması üzerine hasta tekrar aynı merkeze başvurmuş, 6 doz seftriakson (IM) ve 4 gün amoksisilin klavunat (oral) tedavi verilmiş.
• Şikayetleri gerilemeyen hasta KOÜTF KBB Polikliniğine yönlendirilmiş.
• Şişlikten sıvı örneği alınan hasta ileri tetkik için servisimize yatırıldı.
Özgeçmiş• Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi
kontrolü var. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.
• Natal: Hastanede, zamanında, sezaryenle,3400 gr olarak doğmuş.• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış..• Beslenme: İk 6 ay Anne sütü almış daha sonra ek gıdalara geçilmiş.toplam 18 ay anne
sğtğ almış• Geçirdiği hastalıklar: Yok. • Alerji: Özellik yok.• Parazit: Özellik yok.• PİCA: Özellik yok.• Yatılı misafir öyküsü: Yok.• Seyahat öyküsü: Yok
Soygeçmiş
• Anne: 37 yaşında, ev hanımı, sağ- sağlıklı
• Baba: 41 yaşında, Bankacı, sağ- sağlıklı
• Anne ve baba arasında akrabalık yok..
• 1. çocuk:Hastamız• 2.çocuk:Erkek, 13 yaşında, sağ-sağlıklı
• Ailede sürekli hastalık öyküsü yok.
Fizik Muayene• Ateş: 36.8 °C • Nabız: 82 /dk • Solunum sayısı: 42/dk • Tansiyon: 110 /65 mmHg
• Genel durum: İyi. Bilinç açık• Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon
bozukluğu yok.
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Sol servikal bölgede 4 x 4 cm.lik ağrılı şişlik
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal
Fizik Muayene - 2• Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede
alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.
• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.
• Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Dalak kot altı 2 cm palpable.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.
Tetkik• Üre: 15 mg/dl• BUN: 7.0 mg/dl• Kreatinin:0.76mg/dl• AST:29 U/L• ALT:57 U/L• Albumin: 4.08 g/dL
• Na: 136 mEq/L• K: 4.19 mEq/L• Ürik Asit:4.9 mg/dL
WBC: 8280 /mm3NEU: 4420/mm3 LYM: 3190/mm3
HGB: 14,6 g/dlHCT : %42.6MCV: 78.4flPLT: 210000 /mm3
CRP: 4.51Sedimantasyon : 42
Tetkik
• Periferik yayma
%56 PNL %42 Lenfosit %2 Eozinofil
Tetkik
Alınan sıvı örneğinden yapılan
Gram Boyamada: Bol lökosit görüldü, bakteri görülmedi.
• Sıvıdan alınan kültürde üreme olmadı.
Boyun US
- Sol submandibular bölgede- 31x19x33 mm boyutlu ve komşuluğunda
21x25 mm boyutlu, kalın cidarlı, içerisinde yoğun içerik gözlenen, apse ile uyumlu hipoekoik lezyon
- Bu apse komşuluğunda sol tarafta en büyüğü 31x28 mm multiple süpüratif LAP
Ön tanılarınız?
İZLEM
• Hastaya lenfadenit tanısı ile Ampisilin-sulbaktam ve klindamisin tedavisi başlandı.
• -Onkoloji BD’a danışılan hastanın periferik yayması değerlendirildi,tedavinin yanıtına göre tekrar değerlendirileceği belirtildi.
-Toxo ıg-G ıg-M, -Tularemi PCR (aspire edilen sıvıdan)
gönderildi.
İZLEM
• Toxo igM (-) igG (-)
• Tedavinin 5.gününde Francisella tularensis PCR(+) gelmesi üzerine mevcut antibiyotikleri kesilip Gentamisin (7.5 mg/kg/gün 3 doz) tedavisi başlandı.
TULAREMİEsas olarak kemiriciler başta olmak üzere hayvanların bir patojeni olan fakat bazen
insanlara da bulaşarak değişik klinik tablolara yol açabilen
Francisella tularensis isimli mikroorganizmanın etken olduğu
zoonotik bir hastalık
ETYOLOJİ
• Francisella tularensis -Küçük, hareketsiz -Aerobik -Gram-negatif -Lipitten zengin kapsüle sahip -Pleomorfik koko-basil
Francisella tularensis
• F.tularensis biovar tularensis ( Jellison tip A) -En virülan tür -Kuzey Amerika -Kene, tavşan• F.tularensis biovar palearctica (Jellison tip B) -Daha az virulan -Asya, Avrupa, Kuzey Amerika -Sivrisinek, fare, su ve deniz hayvanları
EPİDEMİYOLOJİ
• Kuzey yarım küre -İngiltere adaları, -İzlanda, -Portekiz GÖRÜLMEMİŞ -Avustralya -Güney Afrika
EPİDEMİYOLOJİ
• ABD Orta Batı ve dağlık yerlerde,• Finlandiya, İsveç gibi Avrupa ülkerinde
endemik
• Türkiye’de Aralık 2004-Mayıs 2005 arasında Kocaeli-Gölcük’te hemen hepsi orofarengeal
formda olan 188 olgu
BULAŞMA
• 1. Artropod ısırıkları• 2. Enfekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku ya da sıvılar• 3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi• 4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu
BULAŞMA
• Kemiriciler soğuk ve yağışlı mevsimlerde• Kene ve sivrisinek yaz mevsiminde,• Aşırı yağışlar ise su kaynaklı bulaşta rol oynar
• İnsandan insana geçiş saptanmamış.
KLİNİK
• Bakteri virulansına• Giriş yoluna• Sistemik yayılım olup olmadığına• Konağın immun durumuna göre
değişmektedir.
• Asemptomatik Akut sepsis, ölüm
KLİNİK
• İnkübasyon süresi: 3 gün (1-21 gün arasında değişir)
KLİNİK
• Lenfadenopati : %96• Ateş (>38.3°C) : %87• Ülser,eskar,papül : %45• Farenjit : %43• Miyalji, artralji : % 39• Bulantı, kusma : %35• Hepatosplenomegali : %35
KLİNİK FORMLAR
• Ülseroglandüler tularemi (%45) • Glandular tularemi (%25)• Oküloglandular tularemi (%2)• Orafarengeal tularemi (%4)• Tifoidal tularemi (% 2)• Pnömonik tularemi ( % 14) Nelson
Ülseroglandüler tularemi• En sık görülen klinik form• Enfekte hayvan doku ya da vücut sıvılarının cilt ya
da mukozal yüzeylerle teması• Ani başlayan ateş, titreme, baş ağrısı, ülsere cilt
lezyonu• Sistemik bulgular ile ciltte papül gelişimi eş
zamanlı, papül birkaç gün içerisinde ülserasyon gösterir.
• Ülser gelişimini takiben birkaç gün içerisinde lokal, ağrılı LAP ülserli alanın drenaj hattında tespit edilir.
Ülseroglandüler tularemi
Glandular tularemi
• Ülser tespit edilmeden, -Hassas lenfadenopati -Ateş ile seyreden klinik
Oküloglandular tularemi
• Mikroorganizmanın konjonktivadan giriş yaptığı vakalar
-Kontamine olmuş ellerin gözleri kaşıması -Enfekte hayvanın vücut sıvılarının
konjonktivaya sıçraması sonrasında gelişir.• Tek taraflı, ağrılı, pürülan drenajın ve
preaüriküler-servikal lenfadenopatinin eşlik ettiği klinik form.
Orafarengeal tularemi
• Bakterinin doğrudan orofarinkse invazyonu• Genellikle baş ve boyunda lokalizedir• Boğaz ağrısı, ateş (anjinle karışır)• Membranlı anjin • Servikal LAP -Betalaktam antibiyotiklerle tedavi görmüş
ancak iyileşmemi olgular
Tifoidal tularemi;• Enfekte partiküllerin inhalasyon yolu ile
alınmasını takiben gelişir.• Ani başlayan ateş (38 – 40 C), halsizlik, kilo
kaybı, yaygın vücut ağrıları (özellikle bel ağrısı)• LAP gelişmez.Cilt ve mukozal lezyonlar
görülmez.(Tanıda zorluk!)
• Vakaların %80’nda klinik tabloya pnömoni eşlik edebilir. Pnömoninin eşlik ettiği
vakalar, tulareminin en ağır formlarıdır. Ateş-nabız diskordansı
Pnömonik tularemi• Mikroorganizmanın inhalasyonu• Hematojen yolla veya septik emboliler
şeklinde gelişebilir.• Tedavi edilmezse mortalitesi yüksek, fulminan
seyir gösteren Atipik pnömoni bulguları ile seyreder.
• Vakaların %15’inde plevral effüzyon tespit edilir.
• Peribronşial infiltrasyon Lobar pnömoni
TANI
• Endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeyi ziyaret,
• Uygun öykü ve muayene bulgularında tularemitanısı akla getirilmelidir.• Hematolojik testlerin tanıda fazla yardımı
yoktur. • Kesin tanı bakterinin çeşitli örneklerden
izolasyonuyla konur.
TANI
• Rutin kültür ve yaymalarda olguların yaklaşık %10’unda mikroorganizma üretilir.
• Ancak üretmek için özel besi yeri gerektiğinden tanı daha çok serolojik olarak konur.
• Brucella, Yersinia ve Proteus OX19 ile çapraz reaksiyon verebilir
-Mikroaglütinasyon -Tüp aglütinasyonu -Lateks aglütinasyonu -ELISA -PCR (Çabuk tanı)
AYIRICI TANI• Kedi tırmığı hastalığı• Enfeksiyöz mononükleozis, • Kawazaki sendromu, • Stafilokokkus aureus, grup A streptokoklar,
Mikobakteriyum tüberkülozis, • Toksoplazma gondii, • Nontüberküloz mikobakteri,• Sporotriks schenckii,• Veba, Şarbon Ülseroglandüler -glandüler
AYIRICI TANI
• Barthonella henselae, • Treponema pallidum, • Coccidioides imitis, • Herpes simpleks virüsleri, • Adenovirüsler Oküloglandüler tularemi
AYIRICI TANI
• Kedi tırmığı hastalığı, • Toksoplasmasis, • Mikobakteri enfeksiyonu, • Aktinomikosis ve nokardiosis• S.aureus, S. pyogenes,• Nontuberkülöz mikobakteri orofarengeal tularemi
AYIRICI TANI
• Mikoplazma• Klamidya• Mikobakteri• Fungus • Riketsiya Pnömonik tularemi
AYIRICI TANI
• Tifo
• Brusella
Tifoidal tularemi
TEDAVİ
• Streptomisin 15 mg/kg im günde iki kez (maks 2 g)
• Gentamisin 2.5 mg/kg im veya iv günde 3 kez
• Alternatif tedavi: -Doksisiklin -Siprofiloksasin -Kloramfenikol
PROGNOZ
• Tedavi edilmeyen olgularda mortalite: %5-15• Tedavi edilen olgularda mortalite: %1-3• Tifoidal tipte 2-3 kat artmış mortalite oranı• Eşlik eden; -Renal yetmezlik, -Yüksek kreatin kinaz seviyeleri ve geç tanı
konulan vakalarda artmış mortalite oranı
KOMPLİKASYONLAR• Pnömoni• Akciğer absesi• Respiratory failure, including possible acute respiratory distress syndrome (ARDS)• Rabdomiyoliz• Renal yetmezlik • Hemoptizi• Meningit• Endocardit• Suppurative lenfadenit• Perikardit• Peritonit• Appendicit• Perisplenit• Osteomyelit• Guillain-Barré syndrome• Hepatit• Sepsis
KORUNMA• Bakteri ile temasın önlenmesi
-Av hayvanlarını keserken, yemeğe hazırlarken eldiven, maske, gözlük kullanılmalı
-Ölü hayvanlarla temas olduğu düşünülen sular içilmemeli
-Kene ve sinek ısırmalarına karşı koruyucu giysiler ve insekt kovucular kullanılmalı
• İnsandan insana bulaşmadığı için hastaların izolasyonuna gerek yoktur