KOAH’ da Kalp Hastalığı Kalp Hastalarında KOAH Hastalığı Yönetimi Esra Uzaslan
KOAH’ da
Kalp Hastalığı
Kalp Hastalarında KOAH Hastalığı Yönetimi
Esra Uzaslan
KOAH’ da
Kalp Hastalığı Yönetimi
KOAH
• KRONİK
• OBSTRUKTİF
• AKCİĞER
• HASTALIĞI
ÖKSÜRÜK
BALGAM
NEFES DARLIĞI
40 Yaş ve üstü
Risk faktörleri
RİSK
Sigara dumanı
İç ortam kirliliği
Mesleki maruziyet
Dış ortam hava kirliliği
Adapted from the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org.
Normal İnspirasyon
Ekspirasyon
Alveoler tutamaklar
Hafif/Orta
KOAH
Elastikiyet kaybı
Şiddetli
KOAH
Alveoler tutamakların kaybı
kapanma
Küçük
havayolları
Dispne
↓ Egzersiz kapasitesi
Hava hapsi
hiperinflasyon ↓ Sağlık
durumu
KOAH’ta hava hapsi
Peter J. Barnes
SEMPTOMLAR
Kronik Öksürük
Nefes darlığı
RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET
Sigara dumanı
meslek
İç/dış ortam kirliliği
SPİROMETRE
KOAH Tanısı
Balgam
SPİROMETRİK EVRELEME
Hava Hapsi, Nefes Darlığı, Egzersiz Toleransı
ve Yaşam Kalitesi
Ekspiratuvar hava akımı kısıtlanması
Hava hapsi
Dispne
Yaşam kalitesinde azalma
Egzersiz
toleransında
azalma
Elastik lif
hasarı
(amfizem)
Hava yolu
darlığı
(kronik
bronşit)
KOAH’ta Hastalık Progresyonu
Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma
Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi
Hiperinflasyon
Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm
Nefes Darlığı
Hareketsizlik
Egzersiz Kapasitesinde Azalma
Kondisyon Kaybı
KOAH ve Sistemik İnflamasyon
Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799
Komorbidite/Sistemik Etki
Komorbidite
KOAH Sistemik
Sonuçlar
Neden
KOMORBİDETELER
KOAH olgularınında komorbidite sıklığı:
• % 50’ sinde 1 - 2
• % 15.8’ inde 3 - 4
• % 6.8’ inde 5 ve üstü
• % 6’ sın da yok
• Genel populasyonda komorbidite 1.8 ise
KOAH’da 3.7
Komorbidite/Sistemik Etki
Kardiovasküler
Hastalık
KOAH Sistemik
Sonuçlar
Neden
KOAH ve KOMORBİDİTELERİ
• İskemik Kalp
Hastalıkları
• Kalp Yetersizliği
• Metabolik Sendrom
• Diabetes Mellitus
• Obstruktif Uyku
Apne Sendromu
• Anemi
• Depresyon
• Glokom
• Kaşeksi
• Akciğer Kanseri
• Osteoporoz
• İskelet Kas
Güçsüzlüğü
KOAH Olgularında Mortalite Nedenleri
Chatila WM, et.al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008 : 1;5:549-55.
LUNG HEALTH STUDY
Anthonisen NR, et.al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality:
a randomized clinical trial. Ann InternMed 2005;142:233–239.
FEV 1 ve Kardiyak Mortalite
• FEV1 düşüşü kardiyovasküler mortalite
belirteci
• KOAH olgularında FEV 1’de her % 10’luk
düşüş • Kardiyovasküler mortaliteyi % 28
• Non- fatal koroner olayları % 20 arttırır
Anthonisen NR, et al. Lung Health Study
Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health
Study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333–339.
KOAH Kalp Hastalığı Riskini Arttırır
• KOAH olgularında kardiovasküler hastalık
riski 2-3 kat artar • Sigara
• Yüksek kolesterol
• Obesite
• Hipertansiyon
• Akciğer foksiyonlarındaki kötüleşme
kardiyovasküler mortaliteyi arttırır • FEV1’ i düşük olan olguların yüksek olgulara göre
mortalitesi %75 artmış Don D. Sin and S. F. Paul Man, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for
Cardiovascular Morbidity and Mortality. Proc Am Thorac Soc 2005 Vol 2: 8–11
KOAH ve Kalp
• Sağlıklı populasyon ile karşılaştırıldığında
KOAH olgusunda • Aritmi görülme riski 1.76
• Angina görülme riski 1.61
• Akut miyokard infarktüsü riski 1.61
• Konjestif kalp yetmezliği görülme riski 3.84
• Felç görülme riski 1.11
kat artmıştır
Curkendall SM, et. Al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan
Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16:63–70.
KOAH’ta
Kardiyovasküler Olay Riski Artma Nedenleri
• Doku hipoksisi • Oksidatif stres, aort elastikiyetinin kaybı
• Endotel disfonksiyonu v.b
• İnaktivite: • Metabolik sendrom v.b
• İnflamasyon: • İnflamatuar hücrelerin akciğerden sistemik
dolaşıma salınımı
• Alevlenme
KOAH’da
Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar
• Hipertansiyon
• Aterosklerotik kalp hastalığı
• Aritmi
• Kalp yetmezliği
• Korpulmonale
• Pulmoner Hipertansiyon
KOAH’da
Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar
• Hipertansiyon
• Aterosklerotik kalp hastalığı
• Aritmi
• Kalp yetmezliği
• Korpulmonale
• Pulmoner Hipertansiyon
Koroner Arter Hastalıkları
Toraks Dergisi, 2002;3(1):22-25
Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212
CRP
• KOAH da artan kardiovasküler riskde
ilişkilendirilir
• Hasarlanan dokuya bağlanır
• Komplemanı aktive eder
• Endotel hasarı
• Doku inflamasyonu
KOAH’ da
Koroner Ateroskleroz
Artmıştır
KOAH ve Kalp Yetmezliği
Sorun
Tanı Konmama
• 6975 kalp yetmezliği olan hasta içinde 1533 KOAH ve takip 3.9 yıl
– KOAH en kötü prognoz
• Bütün nedenlere bağlı ölüm HR: 1.28
• KOAH ve kalp yetmezliği birlikteliğinde:
• Kardiovascular mortalite (HR 1.20, 95% CI 1.05–1.36, p = 0.007)
• Nonkardiovascular mortalite (HR 1.56, 95% CIb1.26–1.94, p < 0.0001)
• KOAH’lı 405 olgunun
83 olguda(20.5%, 95% CI 16.7–24.8) daha
önce tanı konmamış kalp yetmezliği
saptanmış
KOAH’ da Kalp Yetmezliği
Tedavisinde Problem?
Betabloker Reçetelememe
World J Cardiology 2012 March 26; 4(3): 66-71
KOAH’lı Hastalarda Komorbidite
Sıklığı
• Hipertansiyon % 41,5
• Metabolik sendrom % 36,6
• Pulmoner hipertansiyon % 14,8
• Osteoporoz % 28,9
• Koroner arter hastalığı % 20,4
• Depresyon % 14,8
• Anemi % 14
• Anksiete % 12
• Diabet % 12
Prof.Dr. Ali Kocabaş’ın izni ile
DİABET
METABOLİK SENDROM
Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212
KOAH ve Metabolik
Sendrom
Elif Küpeli ve ark. Endocr (2010) 38:76–82
• KOAH olgu populasyonu 106 kişi – 29 olgu metabolik sendrom
– 77 olguda metabolik sendrom yok
• Alevlenme sayısı
2.4/ 0.68 (yıl) (p<0.001)
3.5 x fazla alevlenme
• Alevlenmenin süresi: (7.5 gün/ 5 gün)
• Alevlenme sıklığı ile ilişkisi • CRP
• AKŞ
• Trigliserid
HİPERTANSİYON
KOAH ve Hipertansiyon Tedavisi
• Betablokerler kullanılabilir • Uzun süreli uygulamada FEV 1’de azalma gözlenmez
• Beta 1 selektif betabloker tercih edilebilir
• ACE İnhibitörleri
• ARB
• Diüretikler • Hipokalemiye dikkat gerekir
• Düşük doz tiazid (12.5- 25 mg hidroklortiazid)
• Kalsiyum kanal blokerleri
ARİTMİ
KOAH’ da Aritmi Nedenleri
• Sigara
• Kardiyak otonom
disfonksiyon
• Hipoksemi ve solunumsal
asidoz
• İlaçlar
• Teofilin
• İnhaler beta adrenerjik
agonistler
• Egzersiz
• Komorbid hastalıklar
nedeni ile oluşan aritmi
• Koroner Arter Hastalığı
• Hipertansif kalp hastalıkları
• Sağ ve/veya sol kalp
yetmezliği
• Hipokalemi/
hipomagnezemi
• İlaçlar
KOAH’ da Aritmi Nedenleri
• Sigara
• Kardiyak otonom
disfonksiyon
• Hipoksemi ve solunumsal
asidoz
• İlaçlar
• Teofilin
• İnhaler beta adrenerjik
agonistler
• Egzersiz
• Komorbid hastalıklar
nedeni ile oluşan aritmi
• Koroner Arter Hastalığı
• Hipertansif kalp hastalıkları
• Sağ ve/veya sol kalp
yetmezliği
• Hipokalemi/
hipomagnezemi
• İlaçlar
KOAH ve KALP
• Kalp otonom fonksiyonlarını etkilenir
• Vagal ve sempatik uyarıya yanıt
• Kalp hızı değişkenliği
• Kalp hızı türbulansı
• Kalbin otonom fonksiyonlarındaki
değişiklik QT aralığını etkiler
• Kalbin otonom fonksiyonlarını
değerlendirmede kullanılan yöntem • Kalp hızı değişkenliği
• Ani kardiyak ölümün prediktörü
• Kalp hızı türbulansı
• prematür ventriküler vuruya kalp hızı yanıtı
KOAH ve Kalp Otonom Fonksiyonu
Cardiol J 2009; 16, 6: 553–559
KOAH’ DA KALBİN OTONOM
FONKSİYONLARI
CHEST 2002; 122:2055–2061
• QT uzaması
– Solunum fonksiyonları ile korele değil
– Arter kan gazları ile korele değil
• QT uzaması
– Kalp hızı değişkenliği (HRV ) ile ilişkili (p>
0.05)
– Kalbin otonom fonksiyonları değişiklik var
• Uzamış QT parasempatik kompanentin rolü?
CHEST 2002; 122:2055–2061
KOAH’ da Aritmi Nedenleri
• Sigara
• Kardiyak otonom
disfonksiyon
• Hipoksemi ve solunumsal
asidoz
• İlaçlar
• Teofilin
• İnhaler beta adrenerjik
agonistler
• Egzersiz
• Komorbid hastalıklar
nedeni ile oluşan aritmi
• Koroner Arter Hastalığı
• Hipertansif kalp hastalıkları
• Sağ ve/veya sol kalp
yetmezliği
• Hipokalemi/
hipomagnezemi
• İlaçlar
Teofilin
• Kardiyak etkileri doza bağlı
• Serum konsantrasyonu ile aritmi sıklığı ilişkili (diğer faktörlerden bağımsız )
• Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL ’de
• Aritmi riski 3.7 kat artar
• Multifokal atrial taşikardi riski % 8
• Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL üzerinde ise
• Multifokal atrial taşikardi riski % 16
• Kardiyak Etkileri
• Kalp hızını arttırır
• Atrial otonom fonksiyonları etkiler
• İntrakardiyak iletiyi hızlandırır
• Ritm bozukluğu
• Sinus taşikardisi
• Prematüre atrial vuru
• Supraventriküler taşikardi……….
KOAH’ da Aritmi Nedenleri
• Sigara
• Kardiyak otonom
disfonksiyon
• Hipoksemi ve solunumsal
asidoz
• İlaçlar
• Teofilin
• İnhaler beta
adrenerjik agonistler
• Egzersiz
• Komorbid hastalıklar
nedeni ile oluşan aritmi
• Koroner Arter Hastalığı
• Hipertansif kalp hastalıkları
• Sağ ve/veya sol kalp
yetmezliği
• Hipokalemi/
hipomagnezemi
• İlaçlar
Beta Adrenerjik Agonistler
• İnhale beta 2 agonistler güvenli
• Non selektif beta adrenerjik etki ile kalp hızı artabilir
• Kardiyak aritmi artabilir
• Nebulize salbutamol (5 mg) sinus ritmi ve AV nod iletisini etkiler
• Bir inhalasyon sonrası kalp hızı 9 vuru/ dakika artar
• Meta analizlerde ciddi yan etki bildirilmiyor
• EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial
Fibrillation Registry Pilot Phase
• AF olgularının %11 inde (n: 339) KOAH tanısı var
• KOAH olgularında β-Bloker reçetelenme oranı düşük (P = .0007)
• KOAH her nedenli ölümü ve tromboembolik olay/ kanama/ölüm
riskini (P = .0003) arttırır
Am Heart J 2016;181:83-91
Alevlenmeler
KOAH ve Sistemik İnflamasyon
Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799
KOAH Alevlenmeleri Neden Önemli ?
Jemal A, et al. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA. 2005 , 14;294:1255-9
• Alevlenme döneminde ardışık 30 KOAH hastası
8 kadın, 22 erkek; ort. yaş 64.2±10.9
• Damar endotel fonksiyonları brakiyal arter ultrasonografisi ile değerlendirilir – akut alevlenme tanısından sonraki ilk 48 saat içinde
– akut alevlenmenin tamamen geçmesinden sonra
• Akıma bağlı dilatasyon belirleniyor – reaktif hiperemi sırasında damar çapında en yüksek mutlak ve
yüzde değişiklikler
• Sonuçlar yaş ve cinsiyet uyumlu ve KOAH olmayan 20 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırılır
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7
Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7
Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7
• Akut alevlenme döneminde ölçülen akıma bağlı dilatasyon değerleri, iyileşme sonrasındaki değerlerden düşük – mutlak değişim: 0.23±0.12 mm ve 0.38±0.17 mm, p<0.001;
– yüzde değişim: %6.44±3.99 ve %10.42±4.86, p<0.001
• Kontrol grubu değerlerinden – mutlak değişim:0.36±0.13 mm, p=0.001; yüzde değişim:
9.77±3.83%,p=0.003 anlamlı derecede düşük bulundu
• İyileşmeden sonra akıma bağlı dilatasyon değerleri anlamlı artış gösterir kontrol grubuna değerleriyle benzer hale gelir
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7
Kalp Hastalarında
KOAH Hastalığı Yönetimi
KOAH’ta Hastalık Progresyonu
Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma
Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi
Hiperinflasyon
Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm
Nefes Darlığı
Hareketsizlik
Egzersiz Kapasitesinde Azalma
Kondisyon Kaybı
SEMPTOMLAR
Kronik Öksürük
Nefes darlığı
RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET
Sigara dumanı
meslek
İç/dış ortam kirliliği
SPİROMETRE
KOAH Tanısı
Balgam
SPİROMETRİK EVRELEME
KOAH’ta Spirometrik Evreleme
Hastalık FEV1 / FVC< %70 OLAN HASTADA
FEV1 BEKLENEN
Hafif
EVRE I
>%80
Orta
EVRE II
%50-80
Ağır
EVRE III
%30-50
Çok ağır
EVRE IV
<%30 veya kronik solunum yetmezliği
ile birlikte FEV1 < %50
Ağırlık Derecesi
FEV1/FVC < 70
RİSK
*
(Hav
a ak
ımı
kıs
ıtla
nm
ası iç
in G
OL
D S
ınıf
lan
dır
mas
ı)
4
(C) (D) 2 ya da daha fazla
RIS
K*
(Ale
vle
nm
e ö
ykü
sü)
3
2
(A) (B) 2’den
az
1
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT <10 CAT >10
SEMPTOMLAR†
(mMRC ya da CAT skoru)
Bileşik KOAH değerlendirmesi
* Riski değerlendirirken, GOLD Evresi ve alevlenme öyküsünde en yüksek riski seçin
GOLD Strategy Document 2013 (http://www.goldcopd.org/)
Birleşik KOAH Değerlendirmesi
C D
A B
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2015. Available at www.goldcopd.org
Ris
k (H
ava
yolu
kıs
ıtla
nm
ası)
Ris
k (A
levl
enm
e ö
ykü
sü)
≥2 alevlenme öyküsü
veya
≥1 hospitalizasyon
(hospitalizasyon olmadan)
1
0
KOAH’ın Farmakolojik Tedavisi
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. Available at www.goldcopd.org
İKS + LABA veya LAMA
LAMA + LABA veya
LAMA + PDE4-inh veya LABA + PDE4-inh
İKS + LABA ve/veya LAMA
İKS + LABA + LAMA veya
İKS + LABA + PDE4-inh LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh
SAMA prn veya SABA prn
LAMA veya LABA veya
SABA + SAMA
LABA veya LAMA
LAMA + LABA
Ris
k (H
ava
yolu
kıs
ıtla
nm
ası)
Ris
k (A
levl
enm
e ö
ykü
sü)
≥2 alevlenme öyküsü
veya
≥1 hospitalizasyon
(hospitalizasyon olmadan)
1
0
GOLD 2011
Tedavinin Amaçları
GOLD 2017 - Yeni ABCD Değerlendirmesi
Tanıyı doğrula
FEV1/FVC < 0.7
Hava akımı kısıtlanmasını değerlendir
(FEV1) Semptom ve alevlenme riskini değerlendir
C D
A B
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Alevlenmeler
Semptomlar
Hava Akımı
Kısıtlanmasının Düzeyi
(FEV1)
GOLD 1 ≥ % 80
GOLD 2 % 50-79
GOLD 3 % 30-49
GOLD 4 < % 30
≥2 ya da
≥1 hastane
yatışı var
0 ya da 1
(hastane
yatışı yok)
Referans: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017.
Available from: http://goldcopd.org.
LAMA
LABA + LAMA LABA + IKS
Tekrarlayan
alevlenme(ler)
Grup C
Grup A
Grup D
Grup B
Bir bronkodilatör
Devam, durdur ya da başka sınıf
bronkodilatör dene
Etkisini değerlendir
Uzun etkili bir bronkodilatör
(LABA ya da LAMA)
LABA + LAMA
İnatçı semptomlar
LABA + LAMA
+ IKS
LABA + LAMA LAMA LABA + IKS
Tekrarlayan
alevlenme(ler)
İnatçı semptomlar
Tekrarlayan
alevlenme(ler)
Tekrarlayan
alevlenme(ler)
Roflumilast; FEV1<%50 ve kronik
bronşit
Makrolid; Sigara öyküsü olanlarda
SONUÇ
• KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık
erken tanınmaz ve tedavi edilmez ise • Mortalite
• Morbidite
• Tedavi komplikasyonları
• Alevlenmeler ARTAR
• KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık,
kardiovasküler hastalıkda eşlik eden KOAH
tedavi edilmelidir (GOLD 2017/ yayın tarihi .16 Kasım.2016)
• KOAH ‘ın temel tedavisi bronkodilatörlerdir