Knoten am Hals Jens Jakscha HNO Gerd Laifer Innere Med. / Infektiologie
Knoten am Hals
Jens Jakscha HNO
Gerd Laifer Innere Med. / Infektiologie
32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4 Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome
Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl
① Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ?
② Serologien ? Mantoux / TB-Spot ?
③ Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ?
④ Biopsie① Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ?② Stanzbiopsie in LA ?③ Exzisions-Biopsie in Narkose ?
⑤ Anderes Vorgehen ?
Wie weiter ?
Anteriores Dreieck
Posteriores Dreieck
• Hyoid• Schilddrüse• Cricoid• Trachea
schluckbeweglich ?zystischsolid
infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs
• Gl. parotis• Gl. submandibularis• Proc. transv. C1zystisch
solidpulsatil
• Carotisbulbus
Multiple Knoten:
Solitäre Knoten:
Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ?
Lymphome
Tuberkulose
Tonsillo-pharyngitis
HIV (EBV, CMV)
LK-Metastasen• supraclaviculär: CA-
Risiko 90% bei >40J
Karzinome• häufig post. Kette
• Larynx, Oro-pharynx, Zunge
• Mundhöhle
Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“)
Nasopharynx-CA
Nasopharynx, Ohr, Haut posteriorHirnbasis
Schilddrüseob. Ösophagus selten Tu unterh. Clavicula
vordere 2/3 ZungeMundbodenGaumenWangenmukosa
Selten früh betroffen; ev. bei Lippen-CA
MundhöhleNasopharynxLarynxTonsillenZungenbasis
obere juguläre Kette
posteriores Dreieck
untere juguläre Kette
Submandibulardreieck
Submentaldreieck
midjuguläre Kette
LK-Metastasen folgen einem gut definierten Ausbreitungsschema
• Alter >50J Risiko 55 – 80%
• Grösse > 1.5 cm2 Risiko ca. 40%
• Schnelle Progredienz in 2 Wo • Persistenz >4-6 Wo
• harter u./o. fixierter LK• supraclavikuläre Lokalisation
• B-Symptome• Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie• Hämoptoe
Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373
Häufigkeit einer Malignomdiagnose:
► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J
► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht
When to worry: für Malignom spricht:
infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome
SialadenitisSarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär
Differentialdiagnosen
infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome
SialadenitisSarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär
häufig / benigne
Differentialdiagnosen
infektiös neoplastisch Variabakteriell viral benigne maligneTonsillitis(Streptokokken)
Tonsillo-pharyngitis
Lipom Prim. Hals-Tu- Sarkome
SialadenitisSarkoidose
Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi
Tuberkulose HSV Schwannom - Neben-SD-Ca ZystenNTM Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)Lymphome - lat. Halszyste
Lues II Speicheldrüsen-Tu (50% benigne)
PE-Carcinom (Laryx, Hypopharynx ...)
- thyreoglossal
Cat scratch disease
- dermoid
Metastasen - Hygrome
Tularämie parasitär Melanom SD-KnotenDiphterie Toxoplasmose Vaskulär
häufig / benigne „don‘t miss
Differentialdiagnosen
NEJM 2005;353:1387
Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ...
.... „emerging“: glanduläre Tularämie
• „nie“ beidseitig• DD: zystische Metastase
eines Tonsillenkarzinomes oder eines papillären Schilddrüsenkarzinomes
Laterale Halszyste
Verbackene cervikale Lymphknoten
retroaurikulär
Auch diffus, oft einseitig beginnend
Diffuse Schwellung präaurikulär
Lokalisiert präaurikulär
Zwar lokalisiert
Weich, gut verschieblich, indolent
• Gute Beleuchtung (am besten Stirnlampe benutzen)
• Sulcus amygdaloglossusentfalten (Prädilektionsstellefür Karzinome)
• Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls möglich Zungengrund
• HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und Irradiationsotalgie!
Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten & Grenzen für den Internisten
(AUC - areas under the curve)
•US mit FNP 0.98•US 0.95•CT 0.88•MRI 0.79
•US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK Metastasen
Vergleich Bildgebungen
De Bondt RB, Eur J Radiol 2007
• Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI• Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI• Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und
+ MRI 1.5% höher als FDG PET allein
• FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz
Bildgebung: PET-CT – nicht primär !
Ng SH, J Nucl Med 2005
• primär US mit FNP• suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen,
Tonsillen)• infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder
Claustrophobie - CT Hals mit KM• CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM
Bildgebung: Vorschlag
Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien)
9%
• 40% Plattenepithel-CA• 24% Adeno-CA• 6% SCLC• 5% Lymphom
► fast 10% inadäquate Aspiration
► fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie
72% 13% 6%
? Malignome TB div
Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie ?n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK
Anticancer Res
Sonderfall Stanzbiopsie
• US gesteuert• Hautinzision in LA• nur kleiner
Gewebezylinder• nur wenn Knoten gut
zugänglich• nie bei Speichel-
drüsentumoren!
• Median 40 J• fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol• Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund• oder nur Knoten am Hals
• HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02
Dahlstrand H, Anticancer Res 2008
Achtung: HPV-induzierte Malignome !
• schnell wachsender Knoten (Lymphom?) HNO• Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal HNO• Schilddrüsenknoten Endokrinologie oder HNO• vermutete Pathologie in schwierig ohne
Spezialequipment zu untersuchenden Regionen (Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx)
Wann dem Spezialisten zuweisen ?
multipelsolitär
Infektion ? Inflam-mation ? Lymphom ?
V.a. Zyste
V.a. Karzinom
Unklarer Knoten
CT FNAC (US-gesteuert)
Staging CT, EndoskopieHisto 1°-Tu, ggf.
empirische AB-Thnur bei konkretem Verdachtev 3-4 Wo beobachtenfalls nur 1 Region, keine schwere Erkr, kein V.a. CA
Labor: Diff-BB; Serol. HIV, EBV, CMV, TPPA, (Toxoplasmose)
Exzisions-Biopsie vs FNAC ?
Exzisionimmer mit Histologie
Vortest-Whs:
Reisen ?Herkunft aus TB-Gebiet ?Lymphom ? Ca-Risiko ?
Klare Herkunft
Speichel-drüse
Schilddrüse
- US- SD-Werte- FNAC
- Rx
Histologie; Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; erweiterte Immuno-PT
Zytologie, Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; Immunhistochemie