Kluriga urinvägsfall · 69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. Beh med mecillinam mot cystit sedan 3 d men kvarstående miktionsbesvär. Ingen feber.

rclickr.com

Session ID: Strama

Använd din smartphonesom mentometer-dosa

Presentatör

Presentationsanteckningar

rclickr.com/keypad.aspx

Urinvägsinfektioner - fall

Malin Vading

Infektionskliniken DS

Strama Stockholm

180417

Definitioner• Komplicerad UVI: hos person med

anatomiska/funktionella avvikelser i urinvägarna

• Recidiverande UVI: minst två a-beh UVI:er senaste 6 mån eller 3 senaste året

69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. Beh med mecillinam mot cystit sedan 3 d men kvarstående miktionsbesvär. Ingen feber. Ej urinodlad. Utredning/åtgärd?

1. Urinodling

2. Urinsticka

3. CRP

4. Byter beh till cipro

5. Byter beh till nitrofurantoin

6. Fortsätter med mecillinam

Etiologi UVI

Patogen Samhällsförvad Nosokomial

E. coli 70-95% ca 50%

S. saprophyticus 5-30% -

KlebsiellaEnterobacterProteusPseudomonasEnterokocker

<10% ca 50%

E. coli i urin öppenvård Sthlm 2010-2017

Terapisvikt cystit• Fastställ diagnosen, uteslut resistens eller ovanlig

bakterie: urinodling

• Byt behandling

Kvinna 47 år

Tid njursten och UVI x flera.

Nu miktionssveda och trängningar, debut efter Spanien-resa. U-sticka: leu 3+, neg nitrit. Insatt på pivmecillinam200 mg x 3 sedan 3 dygn.

Pat ringer, ej blivit bra. Känner sig lite ruggig, temp 37.5.

U-odling: ESBL-bildande E. coli, S mot mecillinam, nitrofurantoin och cipro, R mot trimetoprim och cefadroxil

Hur gör du nu?

1. Ökar mecillinam-dosen till 400mg x 3

2. Byter till nitrofurantoin

3. Byter till ciprofloxacin

4. Ber baktlab om utvidgad resistensbestämning

Terapisvikt mecillinam vid ESBL trots känslig stam

• Kopplat till MIC-värden nära brytpunkten

• Byt behandling om p.o. alternativ finns

• Rådgör gärna med infektionskonsult

ESBL-cystit

Pivmecillinam 400 mg x 3Nitrofurantoin 50 mg x 3

ELLER

Amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3Fosfomycin (licensprep)

i 5d (kvinnor), 7d (män)

Åtgärder vid nyupptäckt ESBLEnbart laboratorieanmälan för ESBLA och MJournalmärkning

Pat ska informeras (informationsblad på Smittskydd Sthlms hemsida) men har inga skyldigheter

ESBLCARBA: klinisk anmälan

65-årig man som beh för cystit med mecillinam. Fortsatta trängningar och långsam blåstömning efter 4 dygn. Känslig E. coli i urin. Troligaste orsak till utebliven förbättring?

1. Mecillinam fungerar ej på män

2. Resistensutveckling under pågående beh

3. Fel diagnos

UVI hos män

• Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI

• Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim

• Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit

• Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?

UVI hos män

• Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI

• Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim

• Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit

• Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Abra

ham

sber

gs V

C

HLM

Lilje

holm

stor

get

Husb

y Ak

alla

VC

Kva

Surb

runn

Tors

viks

VC

Bark

arby

VC

Frid

hem

spla

ns V

C

Mär

sta

Läka

rhus

Capi

o VC

Vår

berg

Stoc

ksun

ds V

C

Häss

elby

VC

Fisk

sätr

a VC

Capi

o VC

Kun

gsho

lmen

Bred

ängs

VC

Rosla

gs N

äsby

HLM

Valle

ntun

a Hu

släka

rgru

pp

Aler

is VC

Tyr

esö

HLM

Joha

nnes

VC i

Skar

pnäc

k

Djur

ö VC

Lilje

holm

skaj

ens V

C

Vårb

y VC

HLM

Sop

hiah

emm

et

HLM

Täb

ycen

trum

Kung

shol

msd

okto

rn

To C

are

HLM

Sol

na S

undb

yber

g

Grö

ndal

s VC

Fruä

ngen

s VC

Soln

a HL

M F

rösu

nda

Täby

Cen

trum

Dok

torn

Capi

o VC

Was

a

Boo

VC

Sale

ms V

C

Helsa

VC

Valle

ntun

a

Öst

ra V

årdc

entr

alen

Fml O

denp

lan

Brom

map

lans

VC

Capi

o VC

Råg

sved

Riss

ne V

C

Axel

sber

gs V

C

Capi

o VC

Bro

Hand

ens V

C

Gär

dets

VC

Lilje

holm

ens V

C

Tulli

nge

VC

Råck

sta

Välli

ngby

När

vård

Capi

o VC

Hög

dale

n

Krin

glan

s Vå

rdce

ntru

m

Stoc

khol

ms

Sjuk

hem

HLM

To C

are

HLM

City

Trån

gsun

ds V

C

Vibb

laby

HLM

Värm

dö V

C

Kist

a VC

Spån

ga V

C

Haga

lund

Frö

sund

a VC

Capi

o VC

Sko

gås

Huvu

dsta

VC

Häls

ocen

tral

en A

KKA

Forn

höjd

ens

VC

Stur

eby

VC

Capi

o VC

Öst

erm

alm

Eneb

yber

g VC

Hallu

nda

VC

Berg

sham

ra V

C

Näs

bypa

rk H

LM

Nor

rtäl

je S

ödra

VC

Lilje

holm

ens H

uslä

karjo

ur

Capi

o VC

Gul

lmar

spla

n

Mör

by V

C

Vend

elsö

VC

Capi

o VC

Slu

ssen

Ekto

rps V

C

Flot

tilje

ns V

C

Rote

bro

VC

Soln

a Ce

ntru

m V

C

Stuv

sta

VC

Mot

tagn

inge

n Sj

östa

den

Tallh

öjde

ns V

C

Väsb

y Lä

karg

rupp

Alby

VC

Arka

dens

LM

Helsa

VC

Sund

bybe

rg

Rose

nlun

ds V

C

Capi

o VC

Sol

na

Horn

stul

l Hel

sa

Tvet

a H

älso

cent

ral

Capi

o VC

Hag

sätr

a

Söde

rDok

torn

Trol

lbäc

kens

VC

Nor

rtäl

je N

orra

VC

Huslä

karm

otta

gnin

gen

Väst

ervå

rden

Bollm

ora

VC

Edsb

ergs

VC

Din

VC B

agar

mos

sen

Bran

dber

gens

VC

Helsa

VC

Älta

St E

riks

VC

Vädd

ö VC

Eker

ö VC

Capi

o VC

Far

sta

Sick

la H

älso

cent

er

Sjös

tads

dokt

orn

Vals

ta V

C

Capi

o VC

Lid

ingö

Täby

Vår

dcen

tral

Aler

is VC

Stu

repl

an

Gus

tavs

berg

s VC

Skär

holm

ens V

C

HL M

argr

etel

und

Jord

bro

VC

Kva

Mat

teus

Sick

la H

C Da

nvik

en

Sigt

una

Läka

rhus

Sigt

una

VC

Sten

ham

ra H

C

VC H

ökar

änge

n

Vida

r VC

Öst

eråk

ersd

okto

rn

Capi

o VC

Rin

gen

Lidi

ngöd

okto

rn

Tum

ba V

C

Capi

o VC

Gub

bäng

en

Capi

o VC

Väs

by

Runb

y VC

Capi

o VC

Vik

sjö

Nor

rvik

ens V

C

Hallo

nber

gens

VC

Vård

en i

Cent

rum

Lise

berg

s VC

Åsö

VC

Capi

o VC

Lin

a H

age

Fitt

ja V

C

Jako

bsbe

rgs V

C

Täby

Kyr

kby

HLM

Tran

eber

gs V

C

Luna

VC

Lill-

Jans

HLM

Tibr

a M

edica

VC

Djur

shol

ms l

äkar

mot

tagn

ing

HLM

Kor

alle

n

HL Ö

ster

åker

Berg

sham

ra U

lriks

dalsV

C

Rink

eby

VC

Råsu

nda

VC

Ture

berg

s VC

Aler

is VC

Nyk

varn

Fem

Hus

läka

re

Nyn

äsha

mns

VC

Kung

säng

ens V

C

Capi

o VC

Års

ta

Ham

mar

by S

jöst

ads H

uslä

kare

Ridd

aren

s VC

Capi

o VC

Söd

erm

alm

Sege

ltorp

VC

Attu

ndah

älsa

n

Foru

m V

C

Halls

tavi

ks V

C

Tens

ta V

C

Valla

torp

sdok

torn

Åker

myn

tans

VC

Dale

ns V

C

Aler

is VC

Järn

a

Hudd

inge

VC

Ruda

ns V

C

Flem

ings

berg

s VC

Airp

ortS

kyVC

Scan

ia H

C

Mär

sta

När

vård

Stor

vret

ens V

C

Aler

is VC

Järv

a

VC S

olna

s Hjä

rta

Aler

is VC

Bjö

rkha

gen

Vård

cent

rale

n Ba

dhot

elle

t

Djur

shol

msd

okto

rn

Noc

keby

höjd

ens V

C

176 VC i SLL, Män med cystit: Antibiotikaval 2017Källa: Medrave

Övriga

Kinoloner

Trimetoprim

Nitrofurantoin

Pivmecillinam

53-årig kvinna med återkommande cystiter, 4 gånger senaste året. Nu åter cystitsymtom. Utredning?

1. Urinodling

2. Utvidgad anamnes

3. Klamydiaprov

4. DT urinvägar

5. Gynundersökning

6. Cystoskopi

Recidiverande cystiter

Urinodling

Utvidgad anamnes

Urografi / DT / cystoskopiStenbildande bakterier (proteus, morganella, C. urealyticum)

Gyn-undersökningÄldre: lokal östrogenbrist

Urodynamisk u-sökning (urinflödesprofil, resurin)Vid misstanke om blåsdysfunktion

Presentatör

Presentationsanteckningar

UVI x 2 på 6 mån eller x 3 på ett år

Profylax• Lokalt östrogen

• Fullständig blåstömning

• Hiprex – evidens saknas

• Tranbär – rekommenderas ej

Vid mkt täta recidiv

• Egenbehandling vid symtom

• Profylaktisk antibiotika (nitrofurantoin el trim)

45-årig tid frisk kvinna. Nu 2 d hög feber och illamående, AT: Trött och blek,Temp 38.5. Cor/pulm: RR 110/min, AF 20/min, lätt dunköm hö flank, pos nitrit på u-sticka, CRP 155. Åtgärd?

1. Hem med ciprofloxacin

2. Remiss till akuten

• Feber >38 + flanksmärta/dunkömhet + CRP

• Miktonsbesvär saknas ofta

• HV, illamående och kräkningar vanligt

• 25% har bakteriemiObs på frossa, kräkningar, diarré, AF, cirkulationspåverkan

Pyelonefrit

Etiologi UVIPatogen Samhällsförvad Nosokomial

E. coli 70-95% ca 50%

S. saprophyticus 5-30% -

KlebsiellaEnterobacterProteusPseudomonasEnterokocker

<10% ca 50%

Resistens mot E. coli i urin, Karolinska lab 2010-2017

Kombinerad resistens cipro + trim vanligt hos män (>10%)

Urinodla alltid vid pyelonefrit

zcCompany

Ciprofloxacin-beh vid pyelonefrit

• Informera om risk för resistens

• Följ upp urinodlingssvar

• Frikostig akutremiss vid allmänpåverkan

• Behandlingstid 7d kvinnor, 14d män

Kvinna som beh med cipro i 2 d mot pyelonefrit. I u-odling K. pneumoniae R mot cipro och trimetoprim, S för cefadroxil och mecillinam. Pat mår oförändrat, fortsatt feber. Hennes medicinska tillstånd medger po beh. Vad gör du?

1. Byter beh till cefadroxil

2. Byter beh till ceftibuten

3. Byter beh till mecillinam i högdos

4. Remitterar till akuten för iv-behandling

5. Ringer infektionskonsulten

Cefalosporiner vid UVI

Ceftibuten• Bra vid pyelonefrit• Cedax® utgått ur sortimentet, ersatt av Isocef® (licens)

Används ffa till barn och gravida

Cefadroxil (Cefamox®)• Fungerar vid cystit även om bakterien I• Ej vid pyelonefrit

Mecillinam vid pyelonefrit• Brytpunkter satta för effekt vid cystit (R = MIC >8)

• Låga serumkoncentrationer

• Osäker effekt men kan övervägas vid opåverkad patient när alternativ saknas

56-årig kvinna som fått cipro pga pyelonefrit. Kommer åter efter 2 d pga fortsatt feber och tilltagande ryggsmärta. I status smärtpåverkad, kraftigt dunköm vä flank. CRP 198-185. E. coli S för cipro och trimetoprim i urin. Vad gör du?

1. Byter behandling till trimetoprim-sulfa

2. Fortsätter med ciprofloxacin

3. Beställer UL eller DT urinvägar

4. Kollar krea


Komplikationer pyelonefrit

• Avstängd pyelit, abscess

à Remiss till akuten

Du får remiss från sjukhuset med önskemål om uppföljning av en 31-årig kvinna som haft sin andra pyelonefrit på 1 år. E. coli i urinodling. Vad gör du?

1. Ingen uppföljning behövs

2. Urinodling 2 v efter anslutad beh

3. Remiss för cystoskopi

4. Remiss för DT urinvägar

5. Remiss till gyn

29-årig kvinnaTid: Hypotyreos.

Akt: Nyss hemkommen från 3 v semester i Thailand, där sjukhusvårdad pga diarré, fått ciprofloxacin i 5 d och blivit bra. Inkommer med feber sedan 2 d utan fokala symtom.

Status:– AT: Lite trött men ganska opåverkad. Temp 38,1– Cor: RR, 100/min– Buk: Mjuk, lätt palpöm höger sida. Dunköm hö flank

U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit

CRP 150

Åtgärd?

1. Urinodling, avvaktar med antibiotika

2. Ciprofloxacin

3. Trimetoprim-sulfa

4. Pivmecillinam 400 mg x 3


0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

MRSA PNSP VRE ESBL ESBL-karba

Anta

l fal

l

Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL 2000-2017 Källa: Folkhälsomyndigheten

200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017

ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32%

Tängden et al, AAC 2010Östholm-Balkhed JAC 2013Kantele et al CID 2015Lübbert et al, IJMM 2015Vading et al, JAC 2016

Turistdiarré + antibiotika ökar risken

Riskfaktorer ESBL• Känt bärarskap

• Utlandsresa till region med hög ESBL-förekomst inom 6 mån

• Sjukhusvård utanför Norden inom 6 mån

• Upprepade sjukhusvistelser och behmed bredspektrumantibiotika

Blododlingar E. coli Karolinska lab

Andel ESBL

2014 2015 2016 2017

SÖS 4.7 7.4 6.4 8.3

Karolinska Huddinge

11.0 7,5 10.5 10.6

Karolinska Solna

12.0 14.7 10.8 7.0

Danderyd 7.3 6.8 8.4 7.8

ESBL-pyelonefritBehandling utifrån resistensbesked

– Ciprofloxacin– Trimetoprim-sulfa

– Ceftibuten? 10% S

– Pivmecillinam 400mg x 3 i 10-14 d? 90% S

– Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i 10-14 d? 25-50% S

– Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt

25-30% S, god effekt om känslig stam

Kliniska studier saknas

Patient med PN och risk för ESBL• Handläggning utifrån AT

• Informera om risk för resistens och uppmana patatt höra av sig vid försämring

• Frikostig akutremiss

• Urinodla!

90-årig kvinna med tid UVI x flera. Nu illaluktande urin. Mår som vanligt i övrigt. Odling visar klebsiella R mot pivmecillinam, trimetoprim och nitrofurantoin, S för amoxi-klav och ciprofloxacin. Behandling?

1. Ciprofloxacin

2. Amoxi-klav

3. Ingen behandling

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Rece

pt /

1000

invå

nare

Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2017Källa: Concise, e-hälsomyndigheten

"Aknepreparat"

Hud- och mjukdelsantibiotika

Urinvägsantibiotika

Luftvägsantibiotika

Tack för mig!

[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.stramastockholm.se/

Kluriga urinvägsfall · 69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. Beh med mecillinam mot cystit sedan 3 d men kvarstående miktionsbesvär. Ingen feber.

Documents