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Klinische Chemie & LaboratoriumsdiagnostikgSeminar: Nieren- und Urindiagnostik
Dr. med. Michael ErrenCentrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –Universitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 33
D 48149 MünsterD-48149 MünsterTel.: 0251 83-47233Fax: 025183-47225
[email protected]
Wintersemester 2009/10
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AnamneseAnamneseStörung Diurese + Miktiong
• Polyurie : > 2.000 ml Harn/d• Oligurie : < 500 ml Harn/d• Anurie : < 100 ml Harn/d• Pollakisurie : häufiger Harndrang
Algurie : schmerzhaftes Wasserlassen• Algurie : schmerzhaftes Wasserlassen• Strangurie : krampfhafte Schmerzen• Dysurie : erschwertes WasserlassenDysurie : erschwertes Wasserlassen
Schmerzen im Nierenlager• Akut, kollikartig, ausstrahlend (Ureterstein)• Anhaltend dumpf, Klopfschmerz (Pyelonephritis)
Ödeme: ProteinurieK f h H t i h fli hti S b tKopfschmerzen: Hypertonie, harnpflichtige SubstanzenFieber: Pyelonephritis
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Körperlicher Befund
Untersuchungsbefund:Untersuchungsbefund:
• Blässe• Cafe au lait-Korit• Urämischer Fötor schäumender Urin• Urämischer Fötor, schäumender Urin• Hochdruck
Öd• Ödeme• Muskelfibrillieren• Pericardreiben• Leise Herztöne + gestaute HalsvenenLeise Herztöne gestaute Halsvenen• Tachypnoe + feuchte RGs• Stenosegeräusche• Stenosegeräusche• Nierentumor
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GlomeruläreGlomeruläre Funktionsuntersuchungen (Serum/Plasma)Funktionsuntersuchungen (Serum/Plasma)Keine differentialdiagnostischen Hinweise !Keine differentialdiagnostischen Hinweise !
KreatininKreatinin, Harnstoff, , Harnstoff, CystatinCystatin CC
Indikationen:
S i Üb üf d Ni f kti• Screening zur Überprüfung der Nierenfunktion
• Monitoringo Dialyse‐Patienteno Dialyse Patienteno Medikation mit nephrotoxischenM dik tMedikamenten (z.B. Antibiotika, Zytostatika)
• Dosisanpassung von MedikamentenDosisanpassung von Medikamenten
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GlomeruläreGlomeruläre Funktionsuntersuchungen (Serum)Funktionsuntersuchungen (Serum)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)
22
4
22
45
79,3
2,2
45
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GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenHarnstoff (Serum/Plasma)Harnstoff (Serum/Plasma)
• Proteinzufuhr Katabolismus (Fieber Kachexie)
Harnstoff (Serum/Plasma)Harnstoff (Serum/Plasma)
• Proteinzufuhr, Katabolismus (Fieber, Kachexie) Nierenperfusion (Diurese, Antidiurese)
• Azotämie
• Niereninsuffizienz (ANV => perfusionsabhängig)• Niereninsuffizienz (ANV => perfusionsabhängig) Nierentransplantation: Abstoßung
• Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 75%g gReferenzbereich: < 50 mg/dl
• Nachweis: Farbstoff oder enzymatisch
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GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenKreatininKreatinin (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)
• Abhängig von Muskelmasse Alter Geschlecht
KreatininKreatinin (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)
• Abhängig von Muskelmasse, Alter, Geschlecht
• Alter: 1 Jahr: 0,6 mg/dl13 Jahre: 1,0 mg/dl> 18 Jahre: 1 3 mg/dl> 18 Jahre: 1,3 mg/dlim Alter: konstant (GFR↓)
Di ti h Lü k GRF Ei h ä k 50%• Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 50%Referenzbereich: < 1,3 mg/dl
• Formeln zur Abschätzung der Kreatinin‐Clearance:Cockroft & Gault: Serumkreatinin verrechnet mit Alter GewichtCockroft & Gault: Serumkreatinin verrechnet mit Alter, GewichtMDRD (< 60 ml/Min.): Serumkreatinin verrechnet mit Alter, Geschlecht, Rasse[MDRD M difi ti f Di t i R l Di ][MDRD = Modification of Diet in Renal Disease]
• Bestimmungsmethoden (Jaffe, enzymatisch)
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GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenCystatinCystatin C (Serum/Plasma)C (Serum/Plasma)CystatinCystatin C (Serum/Plasma)C (Serum/Plasma)
• Produziert von allen kernhaltigen Zellen
• Unabhängig von: Ernährung, Muskelmaße, Fieber, Alter, G hl htGeschlecht
• Diagnostische Lücke: GFR‐Einschränkung 30 ‐ 40%Referenzbereich: < 0,96 mg/l
• Umrechnungsformel: Cystatin C auf GFR g y
glomeruläre Filtrationsrate (ml/Min.) = 74,835g ( ) ,—————————Cystatin C (mg/l) 1.333
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DifferentialdiagnostischeDifferentialdiagnostische--Untersuchungen Untersuchungen (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)(Serum/Plasma)(Serum/Plasma)
• Anti-Streptolysin (ASL), Anti-DNAse B (ADB)p y ( ), ( )• Komplementfaktor C3c
Anti ds DNA AK• Anti-ds-DNA-AK• Antibasalmembran-AK • Monoklonale Immunglobuline• …
G ld t d d Bi i (GN TX)• Goldstandard: Biopsie (GN, TX)
• Bild: Echo, Rö, CT, MRT, Szinti
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ClearanceClearance Untersuchungen Untersuchungen (Serum/Plasma + Urin(Serum/Plasma + Urin))
• Formel: U x V / S x T
(Serum/Plasma + Urin(Serum/Plasma + Urin))Formel: U x V / S x T
• Formel adjustiert: U x V / S x T x Körperoberfläche / 1,73 m2
• Kreatinin‐Clearance: 110 ml/Min. (bis 30 Jahre; ♂ > ♀)(geringe diagnostische Lücke)(g g g )
• Inulin‐Clearance: 120‐150 ml/Min.(keine diagnostische Lücke)
• PAH‐Clearance: 500‐800 ml/Min. (renaler Plasmafluss)(Paraaminohippursäure: glomerulär filtriert + tubulär sezerniert + nicht rückresorbiert)
• Filtrationsfraktion: Inulin / PAH: circa 0,2 [DD: glomerulär vs vaskulär][DD: glomerulär vs. vaskulär]
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KreatininKreatinin--ClearanceClearance
P i DM (i t)Progression DM (inapparent)
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Hyperkaliämie – lebensbedrohlich!yp
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Untersuchungen im Untersuchungen im UrinUringg
Uringewinnung
• Spontanurin/Morgenurin• Mittelstrahlurin• Mittelstrahlurin (> 100.000 Bakterien/ml = signifikante Bakteriurie [„Kass‘ Zahl])
• Kathederurin/Invaginationskatheder• Kathederurin/Invaginationskatheder• Suprapubische PunktionS l i (24 Std )• Sammelurin (24 Std.)
Blutiger Urin
• 3 Gläser‐Probe
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DD roter UrinDD roter Urin
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Urindiagnostik: LaborbefundeUrinuntersuchung:
• Inspektion (Trüb? Farbe? Schaum?)• Inspektion (Trüb?, Farbe?, Schaum?)• Proteinurie (> 150 mg Eiweiß/d oder Abweichung vom physiologischen Muster
• 30-300 mg/d (20-200 mg/l; cave: Urin-Sticks)Albumin (Mikroalbuminurie: DM Hypertonie- Albumin (Mikroalbuminurie: DM, Hypertonie
- ≤ 1.500 mg/d- Kleinmolekular: Tubulopathie- Großmolekular: Geringe GlomerulopathieGroßmolekular: Geringe Glomerulopathie
• ≤ 3.000 mg/d- Klein- und großmolekulare Proteine (Glomerulopathien)
• > 3.000 mg/dg- Großmolekulare Proteine (Nephrotisches Sydrom)
• Urineiweißelektrophorese: IgG, Albumin (Transferrin), 2-Mikroglobulin• Glukosurie (Nierenschwelle 160-180 mg/dl)G u osu e ( e e sc e e 60 80 g/d )• Streifentest/Sediment• Uricult
G fä b• Gramfärbung• Kultur aerob/anaerob, Bunte Reihe• Antibiogramm• Immunologisch/molekulardiagnostisch
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Uricult-Testsystem (Keimzahlbestimmung)
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Molekulargewichte der UrinproteineMolekulargewichte der Urinproteineg pg p
Auftragsstelle der Elektrophorese
Wanderungsrichtung
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Proteinurie (Normalzustand)Proteinurie (Normalzustand)
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Auftragsstelle
IgGIgG
Transferrin
Albumin
1 Mikroglobulin1-Mikroglobulin
2-Mikroglobulin
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TED
31% 1. Prärenal (Hämolyse, Crush, Plasmo)13% 2. Glomerulär, selektiv
25%
25% 3. Glomerulär, unselektiv4 Tubulär
6%
25% 4. Tubulär5. Postrenal
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Prärenale ProteinuriePrärenale Proteinurie
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Prärenale Proteinurie (Plasmozytom)Prärenale Proteinurie (Plasmozytom)
Auftragsstelle
IgGIgG
Transferrin
Bence-Jones-Dimere
1 Mikroglobulin1-Mikroglobulin
2-Mikroglobulin
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TED
0% 1. Prärenal (Hämolyse, Crush, Plasmo)0% 2. Glomerulär, selektiv
0%
100% 3. Glomerulär, unselektiv4 Tubulär
0%
0% 4. Tubulär5. Postrenal
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Unselektive glomeruläre ProteinurieUnselektive glomeruläre Proteinurie
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Unselektive glomeruläre ProteinurieUnselektive glomeruläre Proteinurie
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TED
0% 1. Prärenal (Hämolyse, Crush, Plasmo)6% 2. Glomerulär, selektiv
78%
6% 3. Glomerulär, unselektiv4 Tubulär
11%
78% 4. Tubulär5. Postrenal
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Tubuläre ProteinurieTubuläre Proteinurie
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TEDTED
6% 1. Frühstadium diabetische Nephropathie
61%
17% 2. Rapid progressive Glomerulonephritis3 S t i h V k litid
11%
61% 3. Systemische Vaskulitiden4 Pyelonephritis
6%
11% 4. Pyelonephritis5. Tubulotoxische Nephropathie
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Glomerulär-Tubuläre ProteinurieGlomerulär Tubuläre Proteinurie
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Postrenale ProteinuriePostrenale Proteinurie
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Qualitative / quantitativeQualitative / quantitative UntersuchungenUntersuchungen
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Qualitative / quantitative qUntersuchungenUntersuchungen
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UrinteststreifenUrinteststreifen• Primärdiagnostik• Primärdiagnostik
h ( d )• Frischer Urin (2‐4 Stunden)
• Aufschütteln (zelluläre Komponenten)
• 1 Sekunde eintauchen (cave: Auswaschen der Nachweisreagenzien)(cave: Auswaschen der Nachweisreagenzien)
Abl h 60 S k d• Ablesen nach 60 Sekunden
• Evtl. Auswertung mit Autoanalyser (Streifenleser)
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• Akantozyten bzw. Mikymaus-Erythrozyten“ (1%)
• Deformierte Erythrozyten (30%)
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Stechapfel-Erythrozyten (Urin hyperton)
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Blutschatten (Urin hypoton)
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Harnwegsinfektion (behandelt)
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Plattenepithelien
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- Rundzellen (Harnblase)- Zellhaufen (kein Zylinder)
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- Tubuluszellen- Zellzylinder
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- Tubuluszellen- Zellzylinder- Proteinurie
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- Tubuluszellen- Proteinurie- Färbung: Sudanfarbstoff
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Größenvergleich:- Plattenepithelien- Rundzellen- Tubulusepithelzellen- Leukozyten- Erythrozyten- Bakterien
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Blasenzell-Carcinom(Grad 2)
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Hyaliner Zylinder
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Granulierter Zylinder
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Granulierter Zylinder- Myoglobin (Crushniere)
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Wachszylinder(Insuffizienz-Zylinder)
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Wachszylinder(Insuffizienz-Zylinder)
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Tubuluszellzylinder(ischämisch, toxisch)
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Rundzell-Haufen(Harnblase)
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Erythrozytenzylinder(Glomerulonephritis)
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TED
31% 1. Crushniere6% 2. Interstitielle Nephritis
6%
13% 3. Harnwegsinfektion4 Pyelonephritis
44%
6% 4. Pyelonephritis5. Glomerulonephritis5. Glomerulonephritis
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Erythrozytenzylinder(Glomerulonephritis)
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TED
20% 1. Crushniere7% 2. Interstitielle Nephritis
33%
40% 3. Harnwegsinfektion4 Pyelonephritis
0%
33% 4. Pyelonephritis5. Glomerulonephritis5. Glomerulonephritis
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Leukozytenzylinder(Pyelonephritis)
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Schleimfaden(kein Zylinder)
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TED U i di tTED Urinsediment
6% 1. Crushniere
39%
11% 2. Interstitielle Nephritis3 H i f kti
6%
39% 3. Harnwegsinfektion4 Glomerulonephritis
39%
% 4. Glomerulonephritis5. Kontaminierter Harn
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Harnwegsinfektion
Page 72
Harnwegsinfektion
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Trichomonaden(Urethritis, Zystitis, Kolpitis)
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Trichomonaden(Urethritis, Zystitis, Kolpitis)
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Start ZielTrichomoniasis
Sti kt h lt Fi hStinkt nach altem Fisch Urin & Patient !!!
BBVitalfärbung:
• PikrinsäureMetronidazolSingleshot
1 x 2 g
A • Bromphenolblauseparate Ansätze,
d l
1 x 2 g
Experimentes Setting
dann poolen
pe e tes Sett gfür Optimierung:
• Glucose (20%)( )• Suprarenin (maximal)• Klassische Drugs• Designer Drugs• Designer Drugs• DR
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TED
0% 1. Streptokokken0%
p2. Staphylokokken
100%
0% 3. Erythrozyten4 Pilze
0%
100% 4. Pilze5. Parasiten5. Parasiten
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Candida albicans (Sporen)(Leukämie, DM, HIV)
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Candida albicans (Mycel)(Leukämie, DM, HIV)
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!!! Joker !!!!!! Joker !!!
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Fragentext eingeben...
0% 1. Streptokokkeninfektion0%
p2. Mykotische Infektion
10%
0% 3. Wurminfektion4 Parasitäre Infektion
80%
10% 4. Parasitäre Infektion5. Spermatozyteninfektion
0%
5. Spermatozyteninfektion6. Gonokokkeninfektion
0% 7. Chlamydieninfektion8 S hili
0%
10% 8. Syphilis9 Sonstiges% 9. Sonstiges
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HarnsteineHarnsteine
CalciumsalzeCalciumsalze (Oxalat u. Phosphat) ca. 65%(Oxalat u. Phosphat) ca. 65% Urat ca. 17%Urat ca. 17%( p )( p )
MagnesiumMagnesium‐‐Ammonium Phosphat ca. 14%Ammonium Phosphat ca. 14% CystinCystin ca. 1%ca. 1%
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Tripel-Phoshat (alkalisch)
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Cotrimoxazol(Trimethoprim
Sulfonamide(Trimethoprim-Sulfamethoxazol)Sulfamethoxazol)