Abt. f. Hämatologie & Hämostaseologie Klinik f. Innere Med. I Wolfgang R. Sperr Akuten myeloischen Leukämien AML: 2-4 Fälle pro 100.000 Einwohner/Jahr Inzidenz steigt mit dem Lebensalter >65 Jahre: 15/100000/Jahr Häufigkeit an unserer Abteilung: AML: ca. 15% aller hämatolog. Neoplasien (3,3% der Neuvorstellungen an unserer Ambulanz)
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Abt. f. Hämatologie & Hämostaseologie
Klinik f. Innere Med. I
Wolfgang R. Sperr
Akuten myeloischen Leukämien
AML: 2-4 Fälle pro 100.000 Einwohner/Jahr Inzidenz steigt mit dem Lebensalter
>65 Jahre: 15/100000/Jahr
Häufigkeit an unserer Abteilung: AML: ca. 15% aller hämatolog. Neoplasien
► (schwere) Thrombopenie + vermindertes Fibrinogen CAVE: Relation Fibrinogen : CRP (bei Infektion kann ein scheinbar normales Fibrinogen schon Zeichen einer DIC sein !) erhöhtes D-Dimer alleine ist KEIN Zeichen einer DIC.
► Substitution von Plasma
FFP/Quarantan oder Octaplas wenn Fibrinogen <120 mg/dl: ca. 30 ml/kg entspricht ca. 9 Beutel pro Tag wenn Fibrinogen < 80 mg/dl: zusätzlich 4 g Fibrinogen- konzentrat (Hämocomplettan®)
Symptomatische Hyperleukozytose
• Selten bei Leukozytenzahlen < 50 G/L
• Hohes Risiko ab Werten >100 G/L
• Symptome durch Leukostase in den Endorganen • Primär pulmonale & cerebrale Symptomatik • ZNS: Schwindel, Kopfschmerzen, Tinnitus,
Visusausfälle,Verwirrtheit • Lunge: Dyspnoe, Hypoxie bei diffus interstitiellen
od. alveolären Infiltraten • Andere: Papillenödem, Retinablutungen, hohe
Inzidenz von ZNS Blutungen, Tumorlysesyndrom, Priapismus
Porcu P et al., Ther Apher 2002; Zuckermann T et al., Blood 2012 W.R.Sperr
Ganzel C et al., Blood Rev. 2012
Therapie
Flüssigkeitssubstitution
CAVE: Hyperurikämie
Vorsicht bei Erhöhung des Hämatokrits durch Erythrozytenkonzentrate
Dexamethason • 10 mg alle 6h bis zur Granulopenie bei AML M5 und ARDS
Azoulay E, Eur Respir J 2012)
Sofortige Zytoreduktion • Zytostatika (Litalir 50-100 mg/kg/d oder Induktionstherapie)
• Leukapherese (durch die rasche Leukozytenreduktion Verminderung der early death rate, ab einer Leukozytenzahl von 100000 zu überdenken; Ziel: Leukozytenzahl <50 000)
Giles FJ, Leuk Lymphoma 2001; Bug G et al., Transfusion 2007 W.R.Sperr
W.R.Sperr
o Fokussuche (Status, Blutkultur, C/P, ….)
o Breite antimikrobielle Therapie Piperacillin+Tazobactam, Cefepim, Cefpirom, Imipenem/Cilastin, Meropenem, Doripenem Diese Therapie deckt „Killerkeime“ ab: Pseudomonas, Klebsiella, E.coli, Strepto- und Staphylokokken (MS), (Enterokokken nur Tazonam). o Ev. Aminoglykoside überdenken z.B. Amikacin = Biklin® 15mg/kg [max 1,5g], spiegelgesteuer
o Bei pos. Blutkultur Umstellung der antibiotischen Therapie entsprechend des Antibiogrammes.
Neutropenisches Fieber = Fieber > 38°C (axillär) bei ANC<500/µl
15
57 70
0
20
40
60
80
12 24 48 Zeit bis Therapiebeginn (h)
Mor
talit
ät (%
)
Bodey, Ann Int Med 1985
Blutbild bei Diagnose einer AML
Leuko Hb Thrombo
erhöht 52.7% 0.5% 2.5%
normal 21.3% 9.0% 5.8%
vermindert 26.0% 90.5% 91.7%
W.R.Sperr
Anzahl der ´Zellreihen´ die vermehrt od. vermindert
sind
0 0.6% 4.2 %
1 3.6%
2 27.1% 95.8%
3 68.7 %
Blutbild bei Diagnose einer AML
W.R.Sperr
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<4 4 to <6 6 to <8 8 to <10 10 to<12 >=12
Perc
ent
Hemoglobine, g/L
Blutbild bei Diagnose einer AML
W.R.Sperr
0
2
4
6
8
10
12
14
Perc
ent
Platelets, G/L
W.R.Sperr
Definition der AML
FAB Klassifikation ≥ 30% Myeloblasten im
peripheren Blut oder Knochenmark
WHO Klassifikation ≥ 20% Myeloblasten im peripheren Blut oder Knochenmark
Procedere nach Diagnosestellung
1. Besteht eine APL (AML M3) – Soll ATRA gegeben werden
2. Erlaubt das (biologische) Alter und der AZ des Patienten eine aggressive Therapie
3. Ist der Patient mit einer aggressiven Therapie einverstanden (Aufklärung über mögliche Alternativen)
4. Ist eine Stammzelltransplantation in Erwägung zu ziehen (Familienspender oder Fremdspender) je nach AZ bis zum ca. 70. Lebensjahr überdenken
5. De novo AML oder sek. AML (ev. Dynamik der Erkrankung)
A. Induktionstherapie: um so rasch wie möglich eine
komplette Remission zu erreichen
B. Konsolidierungstherapie:
um den malignen Klon nach Erreichen einer kompletten Remission vollständig zu eliminieren.
C. Erhaltungstherapie:
Procedere nach Diagnosestellung
Weiteres Procedere bei CR
Allogene myeloablative HSCT in 1. CR Allogene nicht myeloablative HSCT in 1. CR Konventionelle Chemotherapie Autologe KMT (unter bestimmten Bedingungen)
W.R.Sperr
Grundlagen für die Entscheidungsfindung: Alter des Patienten (HSCT bis 65 ev. 70 Jahre) Zytogenetik Molekularbiologie Ansprechen auf die 1. Induktion Primäre/sekundäre AML HLA-kompatibler Familienspender, HLA-kompatibler Fremd- spender, Mismatchspender
W.R.Sperr
Molecular & Cytogentetical Markers
CBF (n=8; age: 62, range 60-74 yrs)
CN/Mkneg + NPM mut (n=41; age: 70, range 60-89 yrs)
CN/Mkneg + NPM wt (n=35; age: 67, range 60-81 yrs)
Continouse Complete Remission; AML all pts 1994-2012 Induction: DAV 3+5+7 (in case of blast cell persistence MiDAC, FLAG) Consolidation <60: HiDAC (4x) or SCT; Consolidation <60: IDAC (4x)