I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI HÜMEYRA DENİZ Erciyes Üniversitesi Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI
KAN TRANSFÜZYONLARI
HÜMEYRA DENİZ
Erciyes Üniversitesi
Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NEDEN KAN VE KAN ÜRÜNÜ
TRANSFÜZYONU YAPILIR?
• Kan hacmini sağlamak
• Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak
• Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek
• İmmünolojik eksikliği gidermek
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
KÖK HÜCRE NAKLİ VE TRANSFÜZYON-I
• Transplant hastalarında nakil öncesi ve sonrası kan
ürünleri transfüzyonu diğer hastalardan farklıdır.
• Öncelikle GVHD’yi önlemek için transplant öncesi
ve sonrası eritrosit ve trombosit süspansiyonları
ışınlanarak verilmelidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ
KULLANIMI ENDİKASYONLARI-I
• HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü
• Birinci veya ikinci derece akrabalardan transfüzyon
• Allogeneik kök hücre alıcıları: Hazırlama rejiminden–nakil
sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda lenfosit sayısı
>1x109/L olana kadar
• Allogeneik kök hücre vericilerine transfüzyon
• Otolog kök hücre nakli hastaları: Kök hücre toplanmasından 7
gün önce-nakil sonrası 3 ay
• Granülosit konsantreleri
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ
KULLANIMI ENDİKASYONLARI-II
• Hematolojik malignite(akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS)
• Hodgkin hastalığı: Tedavinin herhangi bir aşamasında
• Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar: Fludarabin vb.
tedavinin herhangi bir aşamasında
• Konjenital immün yetmezlik hastaları
• İntrauterin veya düşük doğum ağırlıklı (1250 gramdan az)
bebeklere transfüzyon yapıldığında
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ!!!
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
KÖK HÜCRE NAKLİ VE
TRANSFÜZYON-II
• Alloimmünizasyonu engellemek
• Febril reaksiyonları önlemek ve azaltmak
• CMV geçişini engellemek
• Transfüzyonun immünomodülatör etkisinin istenmediği
durumlarda
• İmmün baskılanmanın istenmediği hastalarda
lökositi azaltılmış kan ürünleri tercih edilmelidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
LÖKOSİTİ AZALTILMIŞ KAN
ÜRÜNLERİ
• Eritrosit süspansiyonunu yıkama işlemi steril serum
fizyolojikle gerçekleştirilir.
• Sistem açık hale getirildiği için yıkanmış eritrosit
süspansiyonu raf ömrü +4ºC’de 24 saattir (Tercihen 4
saat içinde uygulanması tavsiye edilir).
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
LÖKOSİT DEPLESYONU SONRASI
• Plazma >%98 kaybolur
• Lökositler >%85 kaybolur
• Trombositler ve hücresel atıklar kaybolur
• Eritrositler %10-20 kaybedilir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
IŞINLAMA ve LÖKOSİT FİLTRASYONU
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TRANSFÜZYON YAPILACAK
KAN GRUBUNUN SEÇİMİ
• Nakil öncesi tüm hastalara kendi kan grubundan kan
ürünleri verilmelidir.
• Nakil sonrası ise hastanın kan grubu yaklaşık 60 gün
içinde verici kan grubuna değişir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
KÖK HÜCRE NAKLİ VE
TRANSFÜZYON-III
• Kan transfüzyonu için mümkün olduğu kadar
akrabalar verici olarak kabul edilmemelidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA
ENDİKASYON-I
• Sabit bir sınırı olmamakla birlikte
• Hematolojik malignitesi
• Kök hücre nakli olan hastalarda
Hg 8.0 g/dl
Htc % 25
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA
ENDİKASYON-II
• Yetişkinde bir ünite eritrosit süspansiyonu Hb
değerini yaklaşık 1 arttırır. Çocuklarda ise transfüze
edilecek kan volümü için şu hesap yapılır:
• Volum = Gerekli Hb artışı (g/dL) x 4 x hasta kg
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TROMBOSİT TRANSFÜZYON
ENDİKASYON-I
<10
Herhangi bir problem yoksa
<20 • Yaygın yüzeyel kanama
• Ateş/sepsis
• Hipertansiyon
• Anormal koagülasyon testleri
• Heparin veya platelet inhibe
• edici ilaç kullanımı
• Transjuguler karaciğer
biyopsisi
• Splenomegali
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TROMBOSİT TRANSFÜZYON
ENDİKASYON-II
<50
• Hickman kateter takılması
• Endoskopi/bronkoskopi
• Lumbar ponksiyon
• Perkütan karaciğer
biyopsisi
<100
• Majör cerrahi
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TDP ve KRİYOPRESİPİTAT TRANSFÜZYONU
• TDP transfüzyonu kök hücre transplantasyonu sonrası
• TTP’de plazma değişimi için replasman sıvısı olarak
• Belirgin koagülasyon defektine yol açan karaciğer hastalığı
varlığında (kanama, invaziv işlem öncesi)
• Şiddetli DIC durumunda endikedir.
• TDP transfüzyonu masif kanama sonrası dilüsyonel
koagülopatiyi önlemek için de kullanılabilir.
• Kryopresipitat transfüzyonu fibrinojen düzeyi 100
mg/dL’den düşük olan şiddetli DIC vakalarında uygulanır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-I
Granülosit transfüzyonu için kesin kriterler olmamakla birlikte!!!
• Granülosit sayısı 0.2 x 109/L’den düşük olan
• Tahmini nötropeni süresi 7 günden daha uzun olması beklenen
• Dokümante bakteriyel veya fungal infeksiyonu olan ve en
azından 3 günlük uygun antimikrobiyal tedaviye cevap
vermeyen hastalarda mantıklı bir seçenek gibi görünmektedir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-II
Granülosit süspansiyonu toplama işleminden 12–24
saat öncesinde!!!
• G-CSF (5–10 µg/kg) ve/veya
• Dexamethasone (8 mg) ile yeterli granülosit
mobilizasyonu sağlanabilmektedir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-III
• Bu yöntemle 10–100 x 109/ünite granülosit elde edilir
ve bu miktar 1–2 x 109/L gibi belirgin oranda
granülosit artışını sağlayabilir.
• Tüm granülosit ürünleri TA-GvHD gelişimini
önlemek için ışınlanmalıdır.
• Cross-match işlemi de yapılmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
ALICI VE VERİCİ KAN
GRUBU FARKLI OLAN
ALLOJENİK KÖK HÜCRE
NAKLİNDE TRANSFÜZYON
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
ABO KAN GRUBU
UYUŞMAZLIĞI-I
• İmmünokompotent bireylerde doğumdan hemen
sonra bireyde olmayan kan grup antijenlerine karşı
A/B antikorları oluşturulmaktadır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
ABO KAN GRUBU
UYUŞMAZLIĞI-II
• Eritrosit antijenleri doku uygunluk antijenlerinden
farklıdır. Dolayısıyla alıcı ve verici arasında eritrosit
antijen uyumsuzluğu hematopoietik kök hücre
nakline engel değildir.
• Eritrosit antijenleri uyumsuzluğunda infüzyon
esnasında ve geç dönemde gelişebilecek hemolizi
önlemek önemlidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-I
• Verici kırmızı küre hücreleri üzerinde eksprese edilen ABO antijenlerine karşı alıcının plazmasında izoaglütininlerin olmasıdır.
• Alıcı, donör hücrelerine karşı antikor üretir.
• Akut ve gecikmiş hemoliz
• Gecikmiş eritrosit engraftmanı
• Saf eritroid aplazi(SEA) yol açan verici öncül eritrositlerinin yıkımı olabilir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Majör uyumsuzluk-ÖRNEK-I
Hasta 0 grubu •Verici B,A veya AB grubu
•Hasta 0,A veya B grubu
•Verici AB grubu
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-II
• Eritrosit engraftmanı sonrasında verilecek eritrosit süspansiyonları hem verici hem de hasta ile uyumlu olmalıdır.
• Hasta kan grubu verici kan grubuna dönüşene kadar eritrosit süspansiyonu O grubu verilir.
• Plazma verici kan grubundan hazırlanır.
• Trombosit süspansiyonu ise yine verici kan grubundan hazırlanır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Majör uyumsuzluk-ÖRNEK-II
AB
HASTA
HASTA
VERİCİ
VERİCİ
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-I
• Verici plazmasında alıcıya karşı anti-A/B antikorları
bulunur.
• Alıcının eritrositlerinin gecikmiş yıkılımı olur.
• Verici kemik iliğinden plazma uzaklaştırılmalı.
• Nakil öncesi alıcının eritrositleri O grubu eritrositlerle
dilüe edilmeli.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Minör uyumsuzluk-ÖRNEK-I
Hasta A,B veya AB
grubu Verici 0 grubu
Hasta AB grubu Verici A veya B grubu
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-II
• Eritrosit süspansiyonları başlangıçta verici kan
grubundan veya O grubu olmalıdır.
• Trombosit süspansiyonları alıcı kan grubu ya da AB
grubu olmalıdır.
• Plazma ise hastanın kendi eritrositleri dolaşımdan
uzaklaşana kadar alıcının kan grubu ya da AB grubu
olmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Minör uyumsuzluk-ÖRNEK-II
HASTA
HASTA
VERİCİ
VERİCİ AB
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-I
• Hem majör hem minör uyumsuzluk birlikte bulunur.
• Alıcı ve verici kanında antikorlar mevcuttur.
• Eritrosit süspansiyonları DAT(-) gelene kadar 0
grubundan verilmelidir, sonra verici kan grubundan
verilmelidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-II
• Ancak izohemagulutuninlerden korunmak için
yıkanmış olmalıdır.
• Hasta kaynaklı eritrositler kaybolana kadar plazma ve
trombosit AB grubu olmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
İki yönlü uyumsuzluk-ÖRNEK-I
Hasta A grubu Verici B grubu
Hasta B grubu Verici A grubu
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
İki yönlü uyumsuzluk-ÖRNEK-II
HASTA
HASTA
VERİCİ
VERİCİ
O
AB
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Kök hücre nakli için hasta/ verici hazırlanma dönemi
Evre I
Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri
A O Minör Alıcı
B O Minör Alıcı
AB O Minör Alıcı
AB A Minör Alıcı
AB B Minör Alıcı
O A Majör Alıcı
O B Majör Alıcı
O AB Majör Alıcı
A AB Majör Alıcı
B AB Majör Alıcı
A B Majör minör Alıcı
B A Majör minör Alıcı
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Hastanın ileri ve ters gruplaması verici ABO grubu ile uyumludur
Evre III
Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri
A O Minör Verici
B O Minör Verici
AB O Minör Verici
AB A Minör Verici
AB B Minör Verici
O A Majör Verici
O B Majör Verici
O AB Majör Verici
A AB Majör Verici
B AB Majör Verici
A B Majör minör Verici
B A Majör minör Verici
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
Miyeloablatif tedavi başlamasından sonraki dönem
Evre II
Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Eritrosit Trombosit TDP
A O Minör O A, AB A, AB
B O Minör O B, AB B, AB
AB O Minör O AB AB
AB A Minör A,O AB AB
AB B Minör B,O AB AB
O A Majör O A A, AB
O B Majör O B B, AB
O AB Majör O AB AB
A AB Majör A,O AB AB
B AB Majör B,O AB AB
A B Majör minör O AB AB
B A Majör minör O AB AB
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
RH (D) GRUBU
RH(-) kan ürünü verilmesi gereken durumlar
• Donör ve alıcının RH(-) olduğu yetişkin hastalar
• Donör ve alıcının RH(-) olduğu tüm hastalar
Bu hastalar engrafman sonrası verici RH(+) ise RH(+) ürünler
kullanılmalıdır.
• Anti-D antikorlu tüm alıcılar.
RH(+) kan ürünü verilmesi gereken durumlar
• Donör ve alıcı RH(+) ise yaşa ve cinsiyete bakmaksızın RH(+)
ürünler kullanılmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NAKİL SONRASI HEMOLİZ
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
AKUT HEMOLİZ-I
• Majör uyumsuz kök hücre naklinden itibaren birkaç
gün içinde alıcı plazmasındaki verici karşıtı A/B
antikorların varlığına bağlı olarak gelişir.
• Kemik iliği ˃PKHN
• İmmün ilişkili hemoliz görülen vakaların çoğunda
DAT(+).
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
AKUT HEMOLİZ-II
• Majör AB0 uyumsuzluk tüm HLA uygun nakillerin %
10-15’inin oluşturur.
• Akut hemoliz alıcının plazmasından izoaglütininlerin
uzaklaştırılması veya greftteki eritrositlerin
deplesyonuyla önlenebilir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
GECİKMİŞ HEMOLİZ-I
• Minör AB0 uyumsuz kök hücre naklini takiben ilk iki
hafta içinde görülür.
• Risk faktörleri ve görülme sıklığı tam olarak
bilinmemektedir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON
DESTEĞİ-I
• Eritrosit desteği majör uyumsuzlukta alıcı tipinde,
minör uyumsuzlukta verici tipinde olmalıdır.
• Plazma ürünleri majör uyumsuzlukta verici tipinde,
minör uyumsuzlukta alıcı tipinde olmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON
DESTEĞİ-II
• ABO uygun alıcılarda majör uygunsuzluğu olan
alıcılara göre transfüzyon ihtiyacı daha azdır.
• Majör AB0 uygunsuzluğu olan nakillerde plazmadaki
verici antijenine karşı olan antikorlar kaybolana ve
direk coombs testi negatif olana kadar alıcı tipi
eritrosit verilmelidir.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-III
• A veya B antikorlarının pasif transferini önlemek için
plazma içeren ürünler verici tipinde olmalıdır.
• Minör ABO uygunsuz nakillerde alıcı tipi eritrositler
kaybolana kadar eritrositler vericinin kan grubundan,
plazma ürünleri ise alıcı tipinde olmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON
DESTEĞİ-IV
• Hem majör hem minör uygunsuzluğu olanlarda tüm
eritrosit transfüzyonları 0 grubundan, plazma ürünleri
ise AB grubundan olmalıdır.
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TRANSFÜZYON VE İZLEM
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TRANSFÜZYON VE İZLEM-I
• Kök hücre nakli öncesi ve sonrası günlük laboratuvar
bulguları takipleri
• Laboratuvar bulgularına göre transfüzyon
replasmanları
• Gelen kan ürününün tarnsfüzyonu öncesinde onam
alınması!!!
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TRANSFÜZYON VE İZLEM-III
• Kan ürünü setleme ve hastaya takma işlemi öncesi,
sırası ve sonrasında asepsi ve antisepsi
• Vital bulgu takibi
• Kan ürünü başlangıç ve bitişinde vital bulgu takibi
• İnfüzyon süreleri takibi
• Eritrosit süspansiyonu için kan bankasından çıkma ve
transfüzyon dahil totalde 4/h gönderilmesi
• Trombosit süspansiyonu için 30/dk gönderilmesi
• TDP ve kriyopresipitat için 15-30/dk da gönderilmesi
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
TRANSFÜZYON VE İZLEM-IV
Transfüzyon sırasında komplikasyon takibi
• Üşüme
• Rigor
• Baş ve bel ağrısı
• Kaşıntı
• Döküntü
• Solunum sıkıntısı!!!
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
KAYIT
Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim…..
I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ
YARIM
SAAT
KAHVE
ARASI