Kirurgisk behandling av levermetastaser Kristoffer Lassen Oslo februar 2020 (takk til Kristoffer Watten Brudvik og Bård Røsok)
Kirurgisk behandling av levermetastaser
Kristoffer Lassen Oslo februar 2020
(takk til Kristoffer Watten Brudvik og Bård Røsok)
Leverkirurgi i Norge
• 500-600 reseksjoner per år • 5 universitetssentra • 75 % av reseksjonene er for metastaser. • Trygge rutineinngrep: 90-dagers mortalitet 2.1 %
Hvilke pasienter med CRLM skal opereres?
• Selection is king • Biology is queen
• Kirurgi • Onkologi • Intervensjonsradiologi: Vevsdestruksjon (ablasjon i flere former)
Hvem har nytte av reseksjon?
• Solitær levermetastase • Oppdaget 4 år etter
primærtumor ble resesert • Vokser med 3 med mer/halvår,
nå 2,5 cm
• Sprek, slank kvinne 65 år uten komorbiditet
• Seks metastaser, største 5,5 cm • Oppdaget synkront med
høyresidig koloncancer. • Progresjon på 1. linje
kjemoterapi
• Lungesyk, adipøs mann på 76 år.
Overall survival after
resection of mCRC has
improved over the past
decade Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:3677–83
at Mayo and MD Anderson
2470 patients
0 60 48 36 24 12 0
20
40
60
80
100
Time (months)
Ove
rall
surv
ival
(%)
1990–1991 1992–1994 1995–1997 1998–2000 2001–2003 2004–2006
Bedre resultater: men hvorfor?
• Norske resultater «best i verden»?
Henvisning av pasienter til leverkirurgi:
• Tre-fase CT og MR • (Ikke UL, ikke biopsi)
• CEA • Primærtumor:
• Når operert og hvor? • Lokalisering + LK • Mutasjonsanalyser • Hva slags kjemo er gitt? Respons?
• Pasienten: • Komorbiditet • Funksjonsnivå (ECOG) • Pasientens preferanser
Behandling
• Resultatene er en kombinasjon av moderne kirurgi og moderne onkologisk behandling
• Og bedre seleksjon (fortsatt langt fra fullkommen)
Kirurgisk behandling av CRLM Vippen & Konseptene
Hvem kan opereres? Tekniske løsninger
Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst
K. W. Brudvik 2018
Resektabilitet anno 2018 Adekvat outflow
Adekvat inflow og
galledrenasje
Adekvat fremtidig leverrest:
-20% normal lever
-30% etter kjemoterapi
-40% ved cirrhose
Ikke-resektabel ekstrahepatisk
sykdom
K. W. Brudvik 2018
Parenkymsparende leverkirurgi
• R0 tilstrekkelig (>1 mm), R1 ikke katastrofe (<1 mm) • Anbefales nå fremfor formelle reseksjoner • Medført økende bruk av ablasjonsmetoder
– Radiofrekvens ablasjon (RFA) – Mikrobølge ablasjon (MWA) – Ireversible electroporation (IRE/nanokniv)
Pas#1: >10 levermet fra c. recti
• August 2011: • Inoperabel: Multiple metastaser / inadekvat FLR • Palliativ kjemoterapi
• Februar 2014: • Respons/stabil sykdom over tid • Henvist spm om tx -> Operert med ALPPS
• April 2014: • Residiv segment 4, operert
• Kontroll oktober 2018 • Residivfri (7 år og 4 mnd siden diagnose)
Pas#1: >10 levermet fra c. recti
Pas#2: En levermet fra cancer coli
• Mars 2012: • Pasient operert laparoskopisk for en synkron
levermetastase i segment 5, primær operert i samme seanse
• November 2012 • Residiv: Lever, lunger, skjelett (etter 8 mnd) • Død av sykdommen: 1 år 6 mnd etter leverreseksjon
Pas#2: En levermet fra cancer coli
Local, non-anatomic resection (”Wedge”)
19
20
Kombinert reseksjon og ablasjon
21
Høyre lever-reseksjon
Overlevelse åpen og laparoskopisk leverreseksjon (n = 1003) OUS 2012-2017
Comet-studien • Liggetid • Helseøkonomi • Adheranser
Video
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/segment-vii-partial-segment-viii-liver-resection/
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/lap-leftlateralsectionectomy/
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/hpb-seg58meso/
Oppsummering Vippen & konseptene
Hvem kan opereres? Tekniske løsninger
Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst
• Overlevelse økt fra 20% til 50 % • Adekvat inflow/outflow
– Portvene / arterie – Galle / levervene
• Tilstrekkelig FLR – 20-40%
• Ingen singel faktor utelukker potensialet for kurasjon
• Kjemorespons beste seleksjonsfaktor i dag – Biologi
• Utforsøke gråsonen – Biologi