KINEZITERAPIJA.pdf

KINEZITERAPIJA KOD PARAPLEGIJE

UVOD

Paraplegija označava funkcionalnu dijagnozu i predstavlja oduzetost donjih ekstremiteta.Ona može biti spastična,kod oštećenja centralnog motornog neurona i flakcidna kod oštećenja perifernog motornog neurona.Najćešći uzrok nastanka paraplegije je trauma kičmene moždine kod povreda kičmenog stuba.Drugi uzroci nastanka paraplegije su:multipla skleroza,funikularna mieloza,tumori kičmene moždine,prsnuće(ruptura)intervertebralnog diska,epiduralne infekcije, bolesti motornog sistema i siringomielija.Ako se povreda desila u vratnom dijelu kičmene moždine nastaje oduzetost ruku i nogu sto se naziva kvadriplegija.Najveća incidenca je u starosnoj grupi od 14-50 godina.Odnos muškarci –žene je4:1.

ANATOMSKE OSOBINE KIČME

Kičmeni stub čine koštani elementi-pršljenovi,kojih ima 33-34 i fibrokartilaginoznidiskusi,koji su međusobno povezani snažnim ligamentima.dijelimo ih na 7 vratnih pršljenova(vertebrae cervicales),12 grudni pršljenova(vertebrae thoracales),5 slabinski pršljenova(vertebrae lumbales),5 krstačnih pršljenova(vertebrae sacrales) i 4-5 trtičnih pršljenova(vertebrae coccygeae).Krstačni pršljenovi srastaju u os sacrum, trtični u os cocygis,tako da ih ne ubrajamo u prave pršljenove.

Odnosi između segmenata kičmene moždine i pršljenova

KIČMENA MOŽDINA (MEDULLA SPINALIS)

Kičmena moždina odraslih je duga 42-45 cm.Dijeli se na segmente i to:cervikalne kojih ima 8,torakalne kojih ima 12,lumbalne kojih je 5,sakralne kojih je 5 i jedan kokcigealni(ukupno 31),a različite su visine.Kičmena moždina je zadebljana(intumescencija) u cervikalnom i lumbalnom dijelu.Ova zadebljanja odgovaraju začetku nerava za gornje i donje ekstremitete.Donji dio kičmene moždine čine epikonus(segmenti L4,L5,S1,S2) i konus medullare(segmenti S3,S4,S5 i Co1).

1

Odnos između segmenata kičmene moždine,pršljenskih tijela i nastavaka klinički je značajan za određivanje lokalizacije nivoa lezije u dijagnostici i hirurškim zahvatima.Na presjekukičmene moždine razlikuju se siva i bijela masa.Siva masa ima oblik leptira i na njoj se razlikuju prednji ili motorni rog,zadnji ili senzitivni rog,dok se lateralnim i bočnim rogovima nalaze vegetativne nervne čelije.Kroz zadnje korjenove ulaze vlakna za površni i duboki senzibilitet,a lateralni rogovoi sadrže motorne ćelije visceralnuh organa.Bijela masa je podijeljena na tri snopa:ventralni,lateralni i dorzalni,u kojima se nalaze brojni putevi.Najvažniji su:a)Tractus corticospinalis(pyramidalis)b)Tractus spinothalamicus Edingerc)Fascilicus gracilis Goll i fasciculus cuneatus BurdachKičmena moždina je provodnik naredbi iz mozga u druge dijelove tijela.Putevima koje smo naveli reguliše se pokretljivost nogu,ruku i trupa, kao i rad visceralnih organa-crijeva i mokračne bešike,a kontroliše i osjete mišića,tetiva i kože.Prema navedenom;iz kičmene moždine izlaze dvije vrste nerava:motorni;koji su odgovorni za pokrete i senzitivni koji prenose osjet za bol,pritisak,temperaturu i dodir.

KLINIČKA SLIKA I POČETNO LIJEČENJE

Svi koji pružaju prvu pomoć i učestvuju u transportu poznaju osnovne reanimacione aksiome algoritma ABCD 6:A-slobodni disajni put;B-nesmetano disanje;C-odgovarajuća cirkulacija;D-neuološki status i stsnje svijesti;6-ako je reanimacija neuspiješna,ponoviti sve mjere;Kod svih povreda kod kojih posumnjamo na povredu kičmenog stuba neophodne su privremena imobilizacija vratne kičme okovratnikom i imobilizacija na tvrdoj podlozi za povrede torakalme ili lumbalne kičme.Liječenje povreda kičmenog stuba počinje na mjestu povrijeđivanja.Sve ekipe hitne pomoći trebaju biti opremljene pneumatskom kragnom i sistemom za potpomognuto ili asistirano disanje.Po prijemu u hitnu službu i bolnicu,tretman povrijeđenog prate neophodne dijagnostične i terapijske mjere.Odmah se mora psigurat adekvatna imobilizacija,a u svim manipulacijama učestvuju najmanje tri osobe.Bez obzira dali postoji prelom,inicijalni pristup cijelog tima je kao da prelom postoji.Kod povrijeđenog sa nervnom lezijom neophodne su dodatne reanimacione mjere.Povrijeđeni se smiješta u jedinicu intenzivne njege sa obezbijeđenim kompletnim monitoringom,postavlja se na urinarni kateter,vrši se korekcije tečnosti i obezbijedi se nazogastrična sukcija.Kod povrede vratne kičme nekad je potrebna nazotrehealna intubacija ili traheotomija.Od momenta prijema neophodno je započeti prevenciju dekubitusa,pozicioniranje sa jastucima,zaštita prominentnih mjesta na koži i redovno okretanje povrijeđenog poslije dva sata.

Definicija povrede kičmene moždine po standardima American Spinal Injury Association (ASIA),određuje se poenima povrede po Frenkelovoj skali(1969.g.):1.(A)Kompletna:potpuni gubitak motorike i senzibiliteta ispod nivoa povrede.2.(B)Inkompletna:potpuni gubitak motorike uz inkompletni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.

2

3.(C)Inkompletna:izvijesna očuvanost grube motorne snage ispod povrijeđenog segmenta,ali je bolesnik ne funkcionalan,uz potpuni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.4.(D)Inkompletna:korisna očuvanost grube motorne snage ispod povrijeđenog segmenta,nepotpuni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede(bolesnik je funkcionalan,stoji i hoda).5.(E)Normalna motorna i sentitivna funkcija

3

SINDROMI LEZIJE KIČMENE MOŽDINE

Diferencijalna dijagnoza za sindrom centralnog i perifernog motornog nerva

CENTRALNI MOTORNI NEURON PERIFERNI MOTORNI NEURONZahvaćene su grupe mišića,nekad pojedini mišići,gruba motorna snaga je snižena,ali može da bude očuvana sposobnost izvođenja aktivnih pokreta,koji su grubi,neprecizni i ograničeni.

Zahvaćeni su pojedini mišići,pa pokreti zahvaćenih mišića nisu mogući.

Ukoliko i postoje fipotrofije,one su nastale usljed inaktiviteta.

Atrofija je jako izražena,u obimu većem od 70-80%.

Tonus je povišen,spastičnog tipa(fenomen peroreza)nastaje zbog izostanka inhibitornog uticaja piramidalnog puta u nivou sinapsi u kičmenoj moždini;ove draži koje pristižu sa periferije podražuju motoneurone.

Atonija(flakcidnost)ili hipotonija zahvaćenih mišića zbog toga što je povredom prekinut eferentni dio refleksnog luka za tonus.

Tetivni refleksi su iz tog razloga povišeni,često polikinetički(umjesto jednoga odgovora na udar refleksnim čekičem,dobija se više uzastopnih refleksnih odgovora).

Refleksi su sniženi ili ugašeni pošto je povredom prekinut eferentni dio refleksnog luka.

Nekada se nalazi klonus patela i stopala(neiscrpni,brzi,ritmički pokreti-ponavljanje kontrakcija i relaksacija mišićnih grupa).

Nema klonusa.

Kožni trbušni refleksi su sniženi ili ugašeni pošto jedan od umetnutih neurona za ove ide sa piramidalnim putem.

Kožni trbušni refleksi nisu sniženi ili ugašeni,sem ako je lediran nivo kičmene moždine u kome se nalazi i njihov refleksni centar.

Javljaju se patološki refleksi(Babinski i njegove modifikacije-Oppencheim,Gordon,Schaefer,Rossolimo).

Nema patoloških refleksa.

Nema fascikulacija.

Vascikulacije su često prisutne.One označavaju aktivnost denervisanih mišićnih vlakana kao rezultat procesa iritacije ili lagane destrukcije alfa-motoneurona u prednjim rogovima.Fascikulacije označavaju sinhrone,neritmičke kontrakcije svih vlakana u motornoj jedinici a ne i čitavog mišiča,te nema pokreta bilo kog dijela ekstremiteta.

Na mge-u se nalazi normalna nervna provodljivost,nema denervacionih potencijala.

Na emg-u se nalazi abnormalna nervna provodljivost,denervacioni potencijali(fibrilacija fascikulacije,pozitivan šljak talas).

4

KLINIČKA SLIKA POTPUNOG(KOMPLETNOG)TRANSVEZALNOG PRESJEKA KIČMENE MOŽDINE

Svi voljni pokreti ispod nivoa povrede su nepovratno izgubljeni i to neposredno poslije povrede tj.kada je kičmena moždina naglo i kompletno prekinuta.svi kv aliteti površnog i dubokog senzibiliteta su ugašeni,kontrola mokračne bešike i crijeva ugašena,kao i seksualna funkcija kod muškarca.Vazomotorni tonus,znojenje i pilorekcija ispod nivoa povrede su privremeno odsutni.Sistematska hipotenzija može biti izražena za vrijeme spinalnog šoka,što je uzrokovano lezijom simpatičkih vlakana u lateralnim rogovima,koji napuštaju kičmenu moždinu ispod nivoa TH-4 motornih korjenova.Ovaj stadijum kompletne transferzalne lezije kičmene moždine naziva se spinalni šok i traje različito dugo, od 24(h) do nekoliko sedmica.Prestanak spinalnog šoka označava pojava bulbokavernoznog refleksa..kada bolesnik izađe iz faze spinalnog šoka,u pitanju je komplena transvezalna lezija kičmene moždine i prognoza za oporavak je loša.

KLINIČKA SLIKA NEKOMPLETNE(INKOMPLETNE)LEZIJE KIČMENE MOŽDINE

Djelimični gubitak funkcije kičmene moždine može se odrediti prisustvom voljne mišićne snage ili očuvanog senzibiliteta distalno od nivoa lezije kičmene moždine.Postojanje senzibiliteta distalno od nivoa povrede kkičmene moždine čini leziju inkompletnom i moguć je svaki oporavak koji varira od minimalnog do potpunog.

KLINIČKI PREGLED POVRIJEĐENIH

Za osobu koja ima povrede kičmenog stuba liječenje počinje na mjestu povrijeđivanja.Za podizanje bolesnika su potrebne barem četri osobe i što je važno znati da se trup nesmije savijati.Pozicija pacijenta je u tzv.dorzalnom dekubitusu.Palpacijom se traže mjesta sa lokalizovanom bolnom osjetljivošču.Potrebno je također uraditi palpaciju trbuha da bi otkrili koje su to povrede kičme sa prednje strane kao i visceralnih organa... Ako nema vidljivih znakova povrede kičmenog pregled se nastavlja na boku.Otkrivaju se ekhimoze,deformacije kičmenog stuba,spazam paravertebralne musculature.Ovaj pregled se završava neurološkim pregledom.Ispitivanje senzibiliteta mora biti precizno i detaljno.Prvo se ispituje površni a nakon toga duboki senzibilitet.Na pregled utiče stanje svijesti povrijeđenog.Ako je pacijent u komi a ima povrijeđenu kičmenu moždinu treba ispitati reakcije na bolne stimulacije,osteotendinzone reflekse i posebno analni tonus.

5

KOMPLIKACIJE KOJE NASTAJU KAO POSLJEDICA POVREDE

KIČMENE MOŽDINE

KOMPLIKACIJE NA URINARNOM TRAKTU

On se u osnovi sastoji od bubrega,mokraćovoda(uretera),mokraćnog mjehura(vesica urinaria) i mokraćne cijevi(uretre).Osnovna razlika između ženskog mokraćnog sistema i muškog je u dužini mokraćne cijevi,te postojanaja žlijezde prostate jod muškarca.Prostatična žlijezda producira hormon koji usporava rast i razvoj bakterija.Osnovna uloga bubrega je ekskretorna-izlučivanje otpadnih produkata metabolizma,viška vode i elektrolita i substancija stranih organizmu,putem urina.Urin se stvara u bubrezima,a onda nishodnim putem dospijeva preko uretera u mokraćni mjehur.On predstavlja mišićnu vreću koja se širi i zadržava mokraću.U fazi pražnjenja mokraćni mjehur se steže(kontrahira),a sfinkter(prstenasti mišić) se otvara.Tada mokraća prolazi kroz urtru napolje.

Mokraćni sistem kod muškarca Mokraćni sistem kod žene

U normalnim uslovima postoji saradnja između mokraćnog mjehura i mišićnog sfinktera,a ona uključuje voljnu i nevoljnu kontrolu od strane nrevnog sistema.Kod punog mokraćnog mjehura nervni impulsi idu u sakralni dio kičme dajući signale da je mjehur pun.Odatle signali idu u mozak,a iz mozga ponovo prema sfinkteru mokraćnog mjehura nakon čega se on kontrahira i prazni.(Voljna kontrola mokrenja).Nevoljni postupak uključuje otvaranje sfinktera i kontrakciju mišića mokraćnog mjehura bez učešća naše volje.

FUNKCIJA MOKRAĆNOG MJEHURA KOD OŠTEĆENJA

6

KIČMENE MOŽDINE

Kod oštećenja kičmene moždine nervni signali iz mjehura nemogu putovati u mozak i iz njega ponovo se vraćati u mjehur(dajući signale da je mjehur pun i da ga treba prazniti).Ovisno od nivoa oštećenja kičmene moždine postoje dvije opšte vrste disfunkcija mokraćnog mjehura:

A. Refleksni mokraćni mjehur(Spastićni mokraćni mjehur).Kod oštećenja gornjeg motornog neurona,mokraćni mjehur zadržava manju kolićinu urina nego prije oštećenja.Vlakna mišića mokraćnog mjehura imaju spazme i stežu se sami po sebi,a kao rezultat toga mokrenje može biti često,u manjim količinama te ovisno od

neurološkog oštećenja,ono može biti i pod voljnom kontrolom.To se često događa kod inkompletnih lezija,dok je kod kompletnih lezija izvan voljne kontrole. Ovaj tip mokraćnog mjehura čest je kod povreda kičmene moždine iznad lumbalnog Segmenta. B. Mlohavi mokraćni mjehur(Atonički mjehur).Javlja se kod oštećenja donjeg motornog

neurona,mišići mjehura su izgubili sposobnost kontrakcije,istegnuti su,što dovodi do nakupljanja velike količine urina u njemu.Kada je mjehur prepunjen zbog nesposobnosti kontrakcije,mokraća može sama isticati.Ovo se najčešće dešava kod oštečenja kičmene moždine u predjelu sakralnog dijela kičme-cauda equine.

Upravljanje mokrenjem

Osnovni ciljevi koji trebaju pacijenti da postignu jesu održavanje što manjeg pritiska u mokraćnom mjehuru i što manju količinu urina u njemu.Tako se sprečavaju urinarne infekcije.Poželjno je što češće i redovnije prazniti mokraćni mjehur i držati kožu oko genitalija suhom i čistom radi prvencije mnogih komplikacija.Tehnike pražnjenja mokraćnog mjehura mogu biti sljedeće:

I.Intermitentna ili povremena kataterizacija kateterom koji se postavlja kroz uretru u mokraćni mjehur nekoliko puta dnevno(svaka 3-4 sata).U početku to radi medicinsko osoblje,a onda se obuči sam pacijent.Optimalno je da količina izlučene mokraće bude 300-500ml,pa se tome prilagoditi i katateriziranje i uzimanje tečnosti(1500ml urina dnevno),Dobro je vršiti bar 4 kataterizacije dnevno da se spriječi rastezanje mokraćnog mjehura i mogućnosti nastanka infekcije,te vračanje urina nazad prema bubrezima.

Pribor za intermitentnu samokateterizaciju intermitentne samokateterizacije II.Stalna kataterizacija može biti u obliku stalno postavljenog katetera(Foleyev)kateter u

7

mokraćnu cijev,ili suprapubična(kroz trbušnu stijenku).Kateter na vrhu ima balončić i sprečava izvlačenje.Kateter se obično mijenja 21-30 dana.

III.Stimulatorno mokrenje u nekim slučajevi a možemo izazvati mehaničkom stimulacijom.Spastičan mišič se može pokrenuti ako se lagano lupka ili masira donji dio trbuha iznad pubične kosti,kao povlačenje stidnih dlačica što če izazvati refleksno mokrenje.

IV.Spontano mokrenje kod oštečenja gornjeg motornog neurona neki se mokraćni mjehuri spontano stežu(kontrahuju).Za takve mokraćne mjehure koji se spontano,sami prazne ili kojima je urađena sfinkteronemija(hirurški postupak grlića mjehura),postavlja se vanjski skupljač mokraće URINOM,da održi kožu pacijenta suhom.

Slika 1 Slika 2

Da bi se izbjegao visok pritisak u mokraćnom mjehuru koji može dovesti do vračanja urina prema bubrezima i izazvati njihovo oštećenje mora se pravilno provoditi često pražnjenje mokraćnog mjehura.Vraćanje urina iz bešike u bubrege dešava se u dva slučaja:

• iritabilan,nadražljiv mokraćni mjehur,kod koga je izgubljena elastičnost,pa se kod povećanja količine mokraće stvara povećani pritisak,koji vrača urin u bubrege.Nije preporučljivo korištenje mehaničkog podražaja za pražnjenje bešike.

• disinergija(nekoordiniranost)mokraćnog mjehura koji se kontrahira i njegovog sfinktera koji se ne može otvoriti.Da bi se održao nizak pritisak treba često prazniti mokraćni mjehur,a koriste se lijekovi za opuštanje sfinktera ili se vrši hirurško otvaranje.

Prvencija urinarnih infekcija kod pacijenata sa povredama kičmene moždine • unošenje odgovarajuće količine tekućine u toku dana,čime se ispiru bakterije iz

urinarnog trakta spriječava nastanak infekcije i stvaranje kamenaca,• pražnjenje mokraćnog mjehura 3-4 puta u toku dana,da se spriječi prepunjenost

mokraćnog mjehura,stajanje urina,razvoj i rast bakterija,• kataterizacija mora biti pravilna,sterilna,održavanje higijene genito-urinarnog trakta i

analnog otvora,• održavanje kože suhom,redovnim pražnjenjem mokraćnog mjehura,kontrolom unosa

tečnosti u organizam,nošenjem pogodnih sredstava(kondoma,visoko upijajućih pelena)izbjegavanje infekcija,te čestim promjenama vlažne odjeće,

• uzimanje jednokratne doze antibijotika nakon seksualnog akta ili dozu od 1-2 dana nakon pojave prvi simptoma,

8

• česte kontrole urina i urinokontrole,a u kućnim uslovima upotreba test trakica(Dipstik) koje mijenjaju boju ukoliko postoji urinarna infekcija(nitriti prelaze u nitrite pod dejstvom bakterija),

• hirurško liječenje urinarnih obstrukcija zbog urogenitalnih anomalija,tumora,kamenaca,uvećane prostate i time smanjuje mogućnosti nastanka urinarnih infekcija,

• u budućnosti se predviđaju vakcine protiv recidivirajućih urinarnih infekcija,koje će se bazirati na povećanju imunološke otpornosti organizma.Ispitivanja su pokazala da su infekcijama sklonije osobe sa sniženom vrijednošću imunoglobulina u serumu,koji su zaduženi za odbranu organizma od infekcije.Mrtve bakterije u vakcini se nešire nego potiču organizam na proizvodnju antitijela koje će se kasnije boriti protiv živih bakterija u infekciji.Utoku su ispitivanja vakcina koje će se davati oralnim putem,injekcionim putem a za žene čak i vaginalnim putem.

Kamenci mokraćnog sistema

Kamenci se mogu razviti u svakom dijelu mpkraćnog sistema,u bubrezima,ureterima,ili u mokraćnoj bešici.Oni nastaju od mineralnih naslaga koje su uzrokovane infekcijama,visokim sadržajem kalcija ili drugih hemijskih materija u krvi i mokraći.Najčešće su manjih dimenzija(mikrokalkulusi) i lako prolaze mokraćne izvodne cijevi,te se u mokraći pojavljuju kao talog ili sediment(pijesak).Kamenci većih dimenzija mogu blokirati mokraćne puteve,dovesti do hidronefroze bubrega,a ako traju duže destruišu aktivni bubrežni parenhim i dovode do bubrežne insuficijencije.Subjektivni izazivaju osjećaj bola u leđima,dovode do pojava mučnine i nagona na povraćanje,osjećaja nelagode,groznice,nazeba,pojave krvi u mokraći,a svojim prisustvom povećavaju sklonost ka infekcijama i urinarnoj sepsi.

Komplikacije na koži

Koža pokriva i štiti cijelo tijelo.Građena je iz dva sloja tkiva:epidermisa i dermisa.Epidermis je površinski sloj koji se spolja sastoji od mrtvih ćelija a iznutra je sloj živih ćelija.Mrtve ćelije se stalno ljušte,a zamjenjuju ih ćelije unutrašnjeg dijela epidermisa.Unutrašnji sloj kože,dermis,sastoji se od vezivnog tkiva koje daje koži elastičnost.U njemu se nalaze korijeni dlake,žlijezde znojnice,žlijezde lojnice,krvni sudovi i nervni završeci.Funkcija kože je zaštita tijela,regulacija tekućine,regulacija temperature tijela i osjetljivost.

Dekubitusi

dekubitusi

9

Rane od pritiska(preassure sore)ulceracije ili dekubitusi su vrlo česta komplikacija kod pacijenata sa povredama kičmene moždine.Termin dekubitus se izvodi iz latinske riječi “težiti dole“a saznanja o njemu sežu u daleku prošlost,od kada postoje pisani naučni dokumenti o Egipatskim mumijama.Patofiziologija dekubitusa:postoje mnogi fektori koji utiču na nastanak dekubitusa,dijele se u ekstrinizičke i intrinizičke.Najznačajniji ekstrinizički faktor nastanak ulceracije je pritisak,koji tijelo vrši svojom težinom na kožu iznad isturenih mijesta na kostima tijela(tuberositasima)često jačine i do 150 mmHg.Tkivo ispod pritiska je sposobno da mu se odupire,ukoliko pritisak traje kratko.Produžena izloženost pritisku dovodi do cirkulatornih okluzija,ishemije(anoxiae) tkiva,odumiranja ćelija tkiva i na kraju se stvara nekroza-ulceracije.Ove promjene se mogu javiti u okviru samo dva sata neprekidne izloženosti pritisku. Kod pacijenata koji imaju normalan senzibilitet,mobilnost i mentalnu sposobnost,promjenom položaja tijela ulceracije se mogu prevenirati.Ukoliko je pritisak dugotrajan,neprekidan,promjene u smislu ishemije si ireverzibilne.Najčešća predlekciona mjesta na kojima se javljaju dekubitusi su:bedra i glutealna regija,gdje su koštane izbočine kao što je išijadična kost,sakralna trohanteri,tuberisitasi,maleolusi,patela.Također se mogu javiti i u predjelu nosa,potiljka(okcipitalno),na prsima-grudima,ali je tu period neprekidnoj izloženosti pritisku duži.Za pacijente sa paraplegijom dekubitus je direktni uzrok morbiditeta/mortaliteta,jednako obolijevaju žene i muškarci a incidenca je veća kod starije životne dobi.U ekstrinizičke faktore spada i istezanje(shear forces,koje nastaje kada se dva sloja tkiva koji se nalaze jedan iz drugi ostežu ili vuku u suprotnim pravcima.Takva pojava uzrokuje napuknuće i trganje kože,uvjetuje okluziju krvnih sudova i pomaže nastanku dekubitusa(npr.klizanje pacijenata u krevetu ili kolicima uz dodatni pritisak težine tijela.Trenje kože(frikcije)također su ekstrinzički faktor nastao zbog stalnog tljanja(vučenja)Preko površine kože,što uzrokuje nastanak mjehurića(plikova).Takve pojave nastaju za vrijeme transfera-kada se tijelo ili dijelovi tijela vuku preko kreveta ili kolica ili klozetne šolje,a može se javiti i u toku spazma.Na taj način povećava se rizik od oštećenja kože pod pritiskom,što uzrokuje pojavu rana ili dekubitusa.U intrinzičke faktore koji dovode do dekubitusa(ili takva stanja pomažu nastanku)mogu se spomenuti:

• urinarna i fekalna inkontinencija udružena sa pritiskom koji može povećati rizik od nastanka dekubitusa posebno u poveličnoj regiji.

• povećana temperatura tijela,kože,povećava metaboličke promjene i mogućnost nastanka anoksije tkiva.

• Anemija(deficit crvenih krvnih zrnaca,željeza,cinka),edemi,prisustvo komorbidnih stanja kao što je šećerna bolest,oboljenje srca,pluća,pothranjenost,prisustvo kontraktura mogu povećati mogućnost nastanka ulceracija na koži.

Klasifikacija ulceracija po stadijima:

Postoji u literaturi mnogo klasifikacija stanja ulceracija.Prema National Preassure Ulcer Advisory Panel,opisuju se četiri stadija,po kojima se klasificira oštećnje kože.To su:1.stadij u kome je intaktna koža,ali pokazuje znakove eritema,reaktivne hiperemije i ako traje više od 24 sata,pojavljuje se induracija.2.stadij pokazuje parcijalni gubitak debljine kože(uključuje još uvijek dermis)dovodeći do abrazije kože.

10

3.stadij pokazuje potpuni gubitak debljine kože sa oštećenjem potkožnog tkiva,ali ne i fascija ispod.Predstavlja ulceracije sa ili bez potkožnog tkiva.4.stadij predstavlja prodor defekta u mišiće,kosti,tetive.

Medicinska briga u smislu prvencije dekubitusa

Problem prvencije i liječenja dekubitusa mora se podići na multidisciplinarni nivo kako bi se postigli maksimalni rezultati.Neurohirurg,urolog,internista-nefrolog,ortoped,gerijatar,moraju biti uključeni u liječenje i nadzor kako bi se postigla maksimalna rehabilitacija pacijenta,a ujedno pružila i potpora ljekarima,specijalistima,fizijatrima i fiziotarapeutima.Nakon liječenja u hospitalnim uslovima,pacijenti se obučavaju za samostalnu njegu i nadzor,te prvencija dekubitusa u kućnim uslovima.

Poželjno je imati patronažne timove medicinskog osoblja,koje će povremenonadzirati,educirati i ako treba intervenisati kod liječenja u kućnim uslovima.Prva stepenica u redukciji i eliminaciji uvjeta za stvaranje dekubitusa je repozicija pacijenata svaka dva sata,uz vršenje frikcija.Bolja prvencija dekubitusa može se postići:

• Upotrebom specijalni sjedeći kolica,zračni kreveta,vodeni kreveta,zračnih jastuka.• Moraju se zaštititi-obložiti sva mjesta koja su izložena pritisku,kao što su tuberositas.• Pacijentu se mora davati dovoljna tečnosti u toku dana,te obezbijediti odgovarajuća

temperatura tijela,da ne bi došlo do povreda,smrzotina ili opekotina.• Rane se moraju održavati čistim,posebno čistim od urina i fekalija,te moraju biti

suhe.U tom cilju vrše se česte inspekcije kod inkontinentalnih pacijenata,te se blagovremeno liječe urinarne infekcije i colitis.

• Bakterijske kontaminacije moraju biti tretirane promptno da se ne komplikuju osteomijelitisu,kolitisom ili celitisom,te bakterijemijom.

• Rane sa debrisom ili fibrinskim eksudatom mogu se mehanički očistiti sa fiziološkom otopinom ili sulfadianizom(Silvadene),koji je baktericidan za mnoge gram pozitivne i gram negativne baktrije,Sulfamylonom Hydrogelom.

• Spasticitet se kontroliše medikamentima na bazi Datrolone Sodium.Pacijenti sa refrakternim spasticitetom se podvrguju neurohirurškoj ablaciji.Fleksione kontrakture se riješavaju također hirurški.

• Mora se evaulirati način ishrane,davati optimalan unos bjelančevina,vitamina B,C,E, jer se smatra da je malnutricija jedan od reverzibilnih uzroka dekubitusa.Adekvatna ishrana poboljšava opšte stanje pacijenata,a time se smanjuje mogućnost nastanka dekubitusa.Hrana se može aplicirati per os,enteralno preko sonde davanjem suplemenata,a može i pareneralnim,venskim putem.

• Korekcija krvne slike,odnosno anemija,davanje preparata željeza su također mjere prvncije dekubitusa.

• Edukaciji pacijenata koji moraju shvatiti da sami preuzimaju odgovornost za prvenciju dekubitusa samostalnim mjerama zaštite.

Liječenje dekubitusa

Ovisno od stanja organizma i veličine dekubitusa,liječenje je u osnovi opšte i lokalno.

11

Opšte mjere liječenja imaju za cilj jačanje organizma kao cjeline,te pobpljšavanje krvotoka na ugroženim dijelovima tijela.Daje se visokokalorična,raznovrsna ishrana,bogata bjelančevinama i vitaminima. U težim slučajevima nadoknada bjelančevina se može vršiti enteralnim i parenteralnim putem preparatima plazme ili transfuzijom pune krvi i preparatima željeza.Protok krvi na ugroženim mijestima poboljšava se otklanjanjem pritiska.Pacijent se postavlja u rasteretni položaj i rigorozno se sprovode sve mjere prvenciji.Rane se mogu zračiti ultravioletnim zračenjem da se izazove reaktivna hiperemija koja će poboljšati cirkulaciju.Vertikalizacija pacijenata i njegovo aktiviranje, poboljšava rad srca,protok krvi kroz organizam u cijelini,pa i kroz dekubitus.

Lokalne mjere liječenja započinju se uvijek kontervativno,pa tek ukoliko ne uspiju liječenje se nastavlja hirurškim mjerama.Iz didaktičkih razloga dekubitusi su podijeljeni na:1.Prijeteći dekubitus2.Otvoreni;čists dekubitus3.Otvoreni zagađeni dekubitus4.Otvoreni i komplikovani dekubitus5.Hirurško liječenje dekubitusa

Kontrakture

Kontrakture predstavljaju očvrsnuće tkiva u mišićima oko zglobova.One ograničavaju pokrete zglobova i predstavljaju problem jer ometaju tranfere(u kolica i iz kolica)ili mijenjaju držanje tijela pri korištenju kolica u dnevnim aktivnostima.Da bi osposobili pacijenta za korištenje kolica moramo spriječiti nastanak kontraktura.To najbolje uspijevamo razgibavanjem zglobova u punom obimu.U stacionarnim ustanovama to izvodi terapeut,ali istovremeno on obučava pacijenta i njegovu porodicu da to mogu i sami obaviti u kućnim uslovima.Kontrakture mogu biti u položaju ekstenzije ili fleksije,pa ih dijelimo na fleksione i ekstenzione.Kod paraplegičara najčešće srećemo ekstenzione kontrakture koljena i skočnih zglobva ali se povremeno sreću i fleksione kontrakture istih zglobova.Ekstenzione kontrakture koljena su posljedica dugotrajne imobilnosti.One se ispravljaju u postelji na dva načina:djelovanjem zemljine teže u sjedećem položaju i istezanjem u ležećem položaju sistemom kotura.Istezanje silom zemljine teže obavlja se tako da pacijent sjedi na ivici kreveta ,potkoljenice vise sa opterećenjem u predjelu skočnog zgloba.Istezanje sistemom koturaca izvodi se tako da pacijent leži potrbuške sa fiksiranom natkoljenicom platnenim pojasom,a u predjelu skočnog zgloba postavi se platnena omča pa se sistemom kotura vrši natezanje u pravcu fleksije koljena.Fleksione kontrakture koljena su uzrokovane nepravilnim položajem u postelji ili dugotrajnim sjedenjem u kolicima.Ove kontrakture se ispravljaju korekcijom položaja u postelji sa opterećenjem,korektivnim šinama ili istezanjem sistemom kotura.Kontraktura skočnog zgloba se najčešće sreću u plantarnoj fleksiji a najefikasnije se riješava stajanjem sa punim osloncem u razboju,“dubku“ili oscilatornom stolu.Korekcija položaja u postelji vrši se potkoljenom šinom koja se postavlja više puta dnevno,a drži se onoliko dugo koliko pacijent može da izdrži.Pored gore navedenih komplikacija mogu se javiti komplikacije kao:1.Komplikacije na mekom tkivu,zglobovima,kostima2.Osteoporoza

12

3.Kardiovaskularne i plućne komplikacije4.Gastrointestinalni poremećaji

KINEZITERAPIJA KOD PARAPLEGIJE

Ljekar i fiziotarapeut uradit će procjenu stanja pacijenta i na osnovu toga napravit će kineziterapijski program koji obuhvata:

• Obuka pacijenta relaksacije• Vježbe disanja• Pasivne vježba plegičnih ekstremiteta• Korektivni položaj• Vježbe snage za neoštećenu muskulaturu• Vježbe paretične muskulature• Vježbe spastične muskulature• Adaptacija pacijenta na vertikalni položaj• Obuka transfera• Vježbe ravnoteže• Aktivnost sa kolicima• Vježbe u razboju• Vježbe stajanja i hoda• Aparatisanje i sportske aktivnosti

Kineziterapijski termin dijelimo u dvije faze:fazu imobilizacije i fazu mobilizacije.Faza imobilizacije traje od dana povrede do prelaska bolesnika u kolica.Ova faza traje otprilike oko tri mjeseca i ima zadatak da pomiri dva oprečna zahtjeva,potrebu za mirovanje(zbog sanacije eventualnih preloma) i potrebu za aktiviranjem radi prvencije mnogobrojnih komplikacija.

FAZA IMOBILIZACIJEU fazi imobilizacije provodit ćemo:

1.NJEGA DISAJNIH PUTEVA

Osobito je važno kod cervikalnih i visokih torakalnih lezija.Pošto su interkostalni mišići inervisani Th 1-11 jasno nam je da su svi pacijenti sa povredom cervikalne medule respiratorno ugroženi.Pacijent ima osjećaj da ne dobiva dovoljno kiseonika.Zadatak fiziotarapeuta je da grudni koš pacijenata pasivno dovodi u fazu ekspiriuma,jer se pacijent na taj način oslobađa ostatka vazduha i omogućava mu da primi veću količinu kiseonika.Pacijenta učimo da koristi pomoćne inspiratorne mišiće.Na taj način oni će uspijevati da dubokim disanjem u dvočasnim intervalima sami regulišu povećanu potrebu za kiseonikom.Kod lezija C3-4 postoji visoki položaj dijafragme,što smanjuje plućnu ventilaciju i pacijent nastoji da dođe do svježeg zraka.Precizno mjerimo VK(vitalni kapacitet),vrijednosti CO2,frekvencu disanja,tenziju pulsa,u slučaju potrebe kod ovakvih pacijenata pristupa se traheotomiji.Ako se izvrši traheotomija,,pristupamo više puta dnevno maksimalnom pritisku na zidove grudnog koša u ritmu vještačkog disanja.Terapeut obavlja vibracionu masažu toraksa,da spriječi gubitak elascititeta međurebarnih mišića,zbog dugotrajnog vještačkog disanja poslije vađenja kanile pacijent se uči produktivnom kašljanju,zbog potrebe izbacivanja nakupljenog sekreta.U slučaju potrebe pomažemo se aspiratorom.

13

2.KOREKTIVNI POLOŽAJ

Kineziterapija kod povreda kičmene moždine podrazumijeva i postavljanje segmenata u najpovoljnije položaje.Povoljni položaji utiču na regulaciju cirkulacije,sprečavaju pritisak na pojedine segmente,sprečavaju nastanak kontraktura,povoljno djeluje na oporavak pretične muskulature.Pojava spazma je kontraindikacija za postavljanje zglobova u (srednje) položaje.Ako npr.postavimo rolnu ispod koljena,doći će do skraćenja ishiokruralne grupe mišića.Njihovo skraćenje dovest će i do skraćenja tricepsa sure i fleksora kuka.Ako su ove grupe mišića skraćene položajem,spazam će se povećati i dovesti do njihovog daljeg skraćenja.Tako nastaje circulus vitiosus:skraćenje mišića povećava spazam,a spazam povećava stepen skraćenja.

3.PASIVNE VJEŽBE PLEGIČNIH EKSTREMITETA

Ispod nivoa lezije koristimo vježbe za sprečavanje nastanka tromboze i kontraktura.U ranoj fazi(spinalni šok)važan je kontinuitet terapije.Neće biti velike koristi ako se pacijent vježba pet dana u nedjelji a dva dana ostaje bez terapije.Tada možemo očekivati seriju tromboza i nastanak kontraktura.Česta pojava je pneumonija i edemi mlitave muskulature,zbog insuficijencije venskog krvotoka.Kontinuitet kineziterapijskih vježbi za vrijeme spinalnog šoka je obavezan,a novi ritam se može odrediti po prestanku spinalnog šoka.Kod kompletne plegije,pored oduzetosti skeletne muskulature,postoji i oduzetost glatke muskulature krvni sudova.Proticanje krvi će zavisiti od sile gravitacije jer se nemože računati ni na mišićnu pumpu plegične muskulature ekstremiteta.Radi toga okretanje pacijenta u dvočasovnim intervalima nije samo prvencija dekubitusa nego i gimnastika cirkulacije.Vensko proticanje poboljšat ćemo pasivnim vježbama ekstremiteta masažom(glađenjem) Muskulature.Pasivne vježbe treba strogo dozirati jer mogu dovesti do opterećenja malog krvotoka i stanja dispnoe,koje možemo kompenzirati dubokim disanjem.U tom slučaju potrebno je aktivirati očuvanu muskulaturu aktivnim vježbama,a u nekim slučajevima pacijentu dati kiseonik.U ranom stadiju nikad nesmijemo započinjati tretman napornim vježbama,niti one smiju dugo trajati.Naročito obazrivi moramo biti sa vježbama fleksije u kuku.Kod niskih lezija postoji mogućnost pomjeranja frakturiranih djelova kičmenog stuba.Kod povrede Th 5-9 fleksija ne smije preći ugao 90 stepeni.Lezija od Th 9-11 toleriše fleksiju kuka samo 45 stepeni,a kod lezije ispod Th 11 nije uopšte dozvoljena fleksija kuka,ali se obezbjeđuje maksimalna hiperekstenzija.Tek poslije konsolidacije frakture dozvoljena je fleksija kuka pasivnim vježbama i promjenom položaja u krevetu.Pasivne vježbe ekstremiteta u cilju prvencije kontraktura predstavljaju značajnu mjeru kojom ćemo stvoriti uslove za provođenje programa liječenja i rehabilitacije,jer ako neuspijemo očuvati pokretljivost svih zglobova i dobru elastičnost mišića,doprinjet ćemo smanjenju stepena samostalnosti pacijenta u kasnijoj fazi rehabilitacije.Za nastanak kontraktura odgovorna je nedovoljna ili neadekvatna kineziterapija.Budući da spinalni šok prikriva definitivnu sliku neuroloških ispada,pacijenta treba tretiratu kao da će sve funkcije povratiti.Zbog toga u početku možemo pribjeći električnom držanju mišića.Ako je lezija inkomplentna,elektrostimulacijom ćemo obuhvatiti više mišića.Svakoj elektroterapiji treba da predhode pasivne vježbe,jer na taj način čuvamo elastičnost mišića i tada mišić bolje odgovara na položaj električne struje.Nikad ne treba stimulirati aduktore i fleksore natkoljenice jer su oni najčešće spastični mišići,a spazam je apsolutna kontraindikacija za elektro stimulaciju.Uporedo sa kineziterapijom provodi se i

14

njega ovih bolesnika usmjerena na njegu mokraćne bešike,crijeva,prvenciju dekubitusa pa termine kineziterapije moramo uskladiti sa treningom mokraćne bešike i crijeva.

Rana kineziterapija posebnu pažnju usmjerava na angažovanje mišića iznad nivoa lezije,tj.mišića sa očuvanom inervacijom.Mišići iznad nivoa lezije kod definitivne plegije moraju biti pripremljeni da preuzmu na sebe izgubljene funkcije bar u okviru samozbrinjavanja i aktivnosti svakodnevnog života.Pošto je mirovanje u ovoj fazi osnovna terapijska mjera,otpor koji se daje pacijentu mora biti strogo doziran(vježbe sa otporom).

Vježbe sa otporom

FAZA MOBILIZACIJEU ovoj fazi odgovorna za dalje napredovanje rehabilitacije pada skoro isključivo na pacijenta.Nigdje nije toliko značajno aktivno učešće pacijenata u realizaciji programa rehabilitacije a prije svega kineziterapija.Kineziterapija u ovoj fazi terapije omogučit će postizanje samostalnosti pacijenta,a to je uslov za njegovu profesionalnu,socialnu i psihičku rehabilitaciju.Cilj kineziterapije je razvijanje snage,izdržljivosti i vještine za samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života i profesionalnim aktivnostima.U ovoj fazi provodimo:

1.Pasivne vježbe za plegične donje ekstremitete.

Cilj ovih vježbi je da poboljšamo cirkulaciju i preveniramo trombozu,održimo elastičnost mišića i spriječimo nastanak kontraktura i nakraju smanjimo spastičnost.Primjenjuju se pasivne relaksirajuće vježbe svih zglobova od proksimalnih ka distalnim u punom obimu,deset puta-jednom dnevno.Terapeut treba da obuči pacijenta da ove vježbe samostalno izvodi.

Slika 3 Slika 4 Slika 5

15

2.Vježbe za smanjenje spastičnosti.

Cilj nam je da smanjimo ili otklonimo spazam i pacijentu omogućimo da izvodi pojedine aktivnosti.Pacijent ima osjećaj «kidanja» i «čupanja» u spastičnom dijelu.Spazam je posljedica oštečenja medule spinalis i nedostatak inhibitorne kontrole centralnog nervnog sistema.Potrebno je da određenim postupcima jdelujemo inhibitorno.Spastičnost se javlja oko osme nedjelje od povrede,u dvanestoj nedjelji se smanjuje,a u osamnestoj nedjelji dobiva definitivan oblik.Za ovu priliku koristimo vježbe istezanja spastični mišića,povećavamo prag nadražaja refleksa na istezanje i mišić će odgovoriti inhibicijom.Također možemo koristiti i inhibitorne položaje.

3.Adaptacija na vertikalni položaj.

Spinalna povreda prati paraliza vazomotora.Zbog toga pri vertikalizaciji pacijenta,a pod dejstvom sile zemljine teže,nekontrolisano će se ispuniti dilatirani krvni sudovi abdomena i donjih ekstremiteta.Javit će se vrtoglavica,nesvjestica,mučnina.Zbog toga ove pacijente trebamo postepeno privikavati na uspravni položaj.Prvi akt bit će podizanje uzglavlja.Pacijent će uskoro moći bez problema zauzeti polusjedeći položaj,a ubrzo i sjedeći položaj.Uporedo sa ovim vježbama možemo koristiti oscilatorni sto,što će mam poslužiti ne samo za savladavanje vaskularne reakcije nego kao i prevencija osteoporotičnih promjena,a što postižemo vertikalnim opterećenjem kostiju.Trebamo voditi računa da se ugao ispravljenja postepeno povećava,a povećanje ugla iznad 75 stepeni nije potrebno.Ovaj postupak sprovodimo svakodnevno,bar dva puta po trideset minuta.Kada pacijent savlada vertikalan položaj spreman je za aktivnosti van kreveta.

16

Adaptacija na vertikalni položaj

4.Vježbe balansa.

Cilj je da postignemo dobru ravnotežu.Za dobru ravnotežu odgovorni su:koštanozglobni sistem,mišićni sistem,vid,sluh,vestibularni aparat,nervni sistem,osobito centralni nervni sistem.Vježbama je potrebno postići adekvatnu brzinu,reagovanje na pomjeranje tijela i izbacivanje iz ravnotežnog položaja.Vježbe ravnoteže(balansa)počinjemo već u krevetu,čim pacijent savlada sjedeći položaj.Pacijent može održati ravnotežu i kad je u pitanju najveći hendikep,koristeći vidni mehanizam.Vježbe balansa nastavljamo vježbama pred ogledalom sjedeći u kolicima.Viši stepen predstavljaju vježbe balansa sa opterećenjem,kada pacijent postiže brzo reagovanje i bolju koordinaciju.Ove kvalitete razvit će još bolje kroz sportske aktivnosti,igrama sa loptom,stolnim tenisom,brzom vožnjom kolica.U periodu uvježbavanja ravnoteže mogu se primjeniti i Bobath-ove vježbe ravnoteže u sjedećem položaju.

Vježbe balansa

5.Obuka transfera.

Osnovni principi rehabilitacije da je osposobljavanje aktivan proces,primjenjujemo u slučajevima paraplegije započinje sa obučavanjem pacijenata sa okretanjem u krevetu,a kasnije i drugim transferima,čim za to nema kontraindikacija.Pri savladavanju ovih aktivnosti često koristimo pomoćna sredstva i pomagala kao što je:trapez,glatka daska,razne dizalice.U obuci transfera počet sa obukom u nivou kolica,pa tek onda iznad i ispod nivoa kolica.Kolica predstavljaju zamjenu izgubljene funkcije donjeg ekstremiteta.Zadatak

17

terapeuta je da odabere adekvatna kolica.On će upoznati pacijenta sa kolicima,njihovim pojedinim dijelovima,njihovom funkcijom i načinom održavanja.Zatim obučava pacijenta u vožnji naprijed,nazad,okretanje.Obučava ga o načinu zauzimanja pravilnog sjedećeg položaja,položaja ramena,trupa,karlice,nadkoljenica,potkoljenica i stopala.

6.Aktivnosti u razboju.

Cilj nam je da pacijent savlada stojeći stav i pripremi se za hod sa štakama,naravno kod pacijenata koji imaju očuvanu muskulaturu koja omogućava hod.Da bi pacijentu omogućili uspravan stav moramo mu obezbjediti pasivnu fiksaciju donjih ekstremiteta adekvatnim aparatom ili privremenim pomagalom.Stojeći položaj je zbog efekata hemodinamike,potrebno održati tri do četiri sata dnevno,jer na ovaj način pored ostalog postižemo rasterećenje urinarnog trakta.Ovaj tretman treba da ima progresivan tok tako da prva stajanja ne traju duže od deset minuta.Razboj nam omogućava da povećamo elastičnost mekih tkiva,jačamo rameni pojas,ruke i trup,istežemo mišićne grupe koje se inače brzo skraćuju.U razboju počinjemo uvježbavanje hoda koji može biti dvotaktni i četverotaktni.Dvotaktni hod započinjemo iz stojećeg položaja,prebacivanjem težišta nazad,pacijent pomjera obje ruke naprijed,čvrsto se držeći za rukohvat razboja,a onda snagom ruku podiže cijelo tijelo iprebacuje obje noge do iza linije koja spaja obje šake.Ovaj hod je brži jedino moguć za pacijente sa visokim lezijama kojima su bočni fleksori trupa i rotatori karlice nefunkcionalni.Četverotaktni hod je sporiji,teži, ali ga pacijenti više vole jer je sličniji normalnom hodu.Pacijent iz stojećeg položaja prebacuje naprijed desnu ruku na rukohvat razboja,pomoću bočnih fleksora trupa podiže i malo rotira karlicu sa lijeve strane na taj način pomjeri lijevu nogu malo naprijed.Spušta nogu na pod,uravnoteži se na tri tačke oslonca,oba stopala i desnu šaku,zatim naprijed prebaci lijevu šaku,aktivira bočne fleksore trupa sa desne strane,podiže karlicu i pomjeri desnu nogu naprijed.Ciklus se zatim ponavlja.Nivo oštećenja u visini L1 bit će indikacija za obuku funkcionalnog hoda.Hod kod viših lezija je iscrpljujući pa je za pacijenta bolje da samo stoje.Tretman pacijenta sa nepotpunim oštečenjem medule spinalis gdje u kliničkoj slici dominira kvadripareza ili parapareza,sastojat će se u jačanju snage paretičnih mišića prema manuelnom mišićnom testu,sprečavanju sekundarnog deficita i maksimalnom razvijanju neoštećenih funkcija.

18

Vježbe u razboju

7. Aparatisanje

Ima za cilj omogučavanje uspravnog stava kod pacijenta uz imobilizaciju donjih ekstremiteta.Zato se koristi najčešće natkonjeni aparat ili natkoljeni aparat sa palčevim pojasom.Potkoljeni dio aparata kontroliše skočni zglob.Natkoljeni dio aparata kontroliše koljeni zglob.Pelvični pojas kontroliše zglob kuka.Ovisno od stanja mišića karličnog pojasa,ovisit će i vrsta štaka koje će pacijent koristiti,podpazušne ili podlakatne.Prve aplikacije aparata traju kratko,10-15 minuta.Po skidanju aparata treba odmah pregledati kožu i reagovati ako primjetimo crvenilo ili otisak aparata,jer je dekubitus lakše spriječiti nego liječiti.Danas postoji više tehničkih rješenja za bolje estetsko i funkcionalno korištenje aparata.

Paramobil

19

ZAKLJUČAK:

Paraplegija predstavlja oduzetost donjh ekstremiteta.Ona može biti:spastična,kod oštečenja CNS i flakcidna kod oštečenja PMN.Kičmeni stub čine koštani elementi-pršljenovi kojih ima33/34 i fibrokartilaginozni diskusi.Dijelimo ih na 7 vratnih pršljenova,12 grudnih pršljenova,5 slabinskih pršljenova,5 krstačnih pršljenova,4/5 trtičnih pršljenova.

KomplikacijeUrin se stvara u bubrezima,a onda nishodnim putem dospijeva preko uretre u mokračni mjehur.U fazi pražnjenja mokračni mjehur se steže(kontrahira),a sfinkter se otvara.TadaMokrača prolazi kroz uretru napolje.Ovisno od nivoa oštećenja kičmene moždine postoje dvije opšte vrste disfunkcije mokraćnog mjehura:Refleksni mokraćni mjehur(spastični mokračni mjehur)kod oštečenja gornjeg motornog neurona.Ovaj tip mokračnog mjehura čest je kod povreda kičmene moždine iznad lumbalnog segmenta.Mlohavi mokraćni mjehur(atonički mjehur).Javlja se kod oštečenja donjeg motornog neurona;mišiči mjehura su izgubili sposobnost kontrakcije.Ovo se najčešče dešava kod oštečenja kičmene moždine u predjelu sakralnog dijela kičme-caude equine.Dekubitusi su rane od pritiska.Klasifikacija dekubitusa po stadijima:1.Stadij u kome je koža intaktna.2.Stadij pokazuje parcijalni gubitak debljine kože3.Stadij pokazuje potpuni gubitak debljine kože sa oštečenjem potkožnog tkiva.4.Stadij predstavlja prodor defekta u mišiće,kosti i tetive.Medicinska briga u smislu prevencije dekubitisa:-upotreba specijalnih sjedećih stolica-zaštita mjesta izloženih pritisku-davanje dovoljne količine tečnosti-održavanje rana čistim,posebno od urina-čišćenje rana fiziološkom otopinom-davanje optimalne količine bjelančevina,vitamina,B,C,E-edukacija pacijenta po prevenciji-liječenje dekubitusa-Postoje opšte i lokalne mjere kineziterapija kod paraplegije.U kineziterapiji imamo dvije faze:Fazu imobilizacije i fazu mobilizacije.FAZA IMOBILIZACIJEU fazi imobilizacije provodi se:

20

-njega disajnih puteva-korekcija položaja-pasivne vježbe plegičnih ekstremitetaFAZA MOBILIZACIJEU ovoj fazi provodimo:-pasivne vježbe za plegične donje ekstremitete-vježbe za smanjenje spastičnosti-adaptacija na vertikalni položaj-vježbe balansa-obuka transfera-aktivnosti u razboju-aparatisanje

LITERATURA

1.Paraplegija-Dr.Muhamed Mataradžija

2.Anatomija i fiziologija čovjeka-Dr.Mirko Čuš

3.Ozljede kralježnice ili kralježnične moždine-Dr.Saša MosolavacDr.Aleksandra MosolavacDr.Ivan Džidić

4.Internet-www.paraplegija-hr.com.

21

SADRŽAJ:

UVOD

Anatomske osobine kičme..........................................................................................................1Kičmena moždina(medula spinalis)...........................................................................................1Klinička slika i početno liječenje............................................................................................2-3Sindromi lezije kičmene moždine..............................................................................................4Klinička slika potpunog(kompletnog)transferzalnog presjeka kičmene moždine....................5Klinička slika nekompletne(inkompletne)lezije kičmene moždine...........................................5Klinički pregled povrijeđenih....................................................................................................5 Komplikacije koje nastaju kao posljedica povrede kičmene moždineKomplikacije na urinarnom traktu.............................................................................................6Funkcija mokračnog mjehura kod oštečenja kičmene moždine................................................7Upravljanje mokrenjem.............................................................................................................7Prevencija urinarnih infekcija....................................................................................................8Kamenci mokračnog mjehura....................................................................................................9Komplikacije na koži.................................................................................................................9Dekubitusi..................................................................................................................................9Klasifikacija ulceracija po stadijima......................................................................................10Medicinska briga u smislu prevencije dekubitusa.................................................................11Liječenje dekubitusa..............................................................................................................11Lokalne mjere........................................................................................................................12Kontrakture............................................................................................................................12Kineziterapija kod paraplegije...............................................................................................13Faza imobilizacije..................................................................................................................13Njega disajnih puteva............................................................................................................13Korektivni položaj.................................................................................................................14Pasivne vježbe plegičnih ekstremiteta...................................................................................14Faza imobilizacije..................................................................................................................15Pasivne vježbe za plegične donje ekstremitete......................................................................15Vježbe za smanjenje spastičnosti...........................................................................................16Adaptacija na vertikalni položaj.............................................................................................16Vježbe balansa........................................................................................................................16Obuka transfera......................................................................................................................17

22

Aktivnosti u razboju.........................................................................................................17-18Aparatisanje...........................................................................................................................19

ZAKLJUČAKKomplikacije.........................................................................................................................20Faza imobilizacije.................................................................................................................20Faza mobilizacije..................................................................................................................20Literatura...............................................................................................................................21

23