Kibas olgu tartışmaları

Kan gazı değerlerine göre ventilatör ayarlarının yapılması

-Olgu tartışmaları-Doç Dr Oğuz Dursun

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

Başlangıç Ayarları

• 3 aylık erkek hasta

• Elektif cerrahi sonrası (İnguinal herni ) çocuk yoğun bakıma entübe halde kabul ediliyor.

• Bilinen hastalık yok.

• Vital bulguları stabil.

Başlangıç AyarlarıHangi mod

Volüm Hedefli

• A/C• SIMV• SIMV+PS• SIMV+VS• PRVC• ……

Basınç Hedefli

• A/C• SIMV

• SIMV+PS• SIMV+VS

• PRVC• BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP)

• …….

Key messages

• There is no evidence for the best ventilation mode in critically ill children beyond the newborn period up to 18 years.

• The different modes have not yet been investigated

in (large) groups of children.

• Yenidoğandan 18 yaşına kadar kritik hasta çocuklarda en uygun ventilasyon modunun ne olduğunu gösterecek klinik kanıt yoktur.

• Çocuklarda farklı ventilatör modları geniş hasta gruplarında karşılaştırılmamıştır.

Başlangıç AyarlarıHangi mod

Volüm Hedefli

• A/C• SIMV• SIMV+PS• SIMV+VS• PRVC• ……

Basınç Hedefli *• A/C

• SIMV• SIMV+PS• SIMV+VS

• PRVC• BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP)

• ……

Başlangıç Ayarları3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş)

PIP (cmH2O)

PEEP(cmH2O)

FiO2 (%)

IT (I/E) sn

PS(cmH2O)

Solunum Sayısı

Triger (Akım )

Başlangıç Ayarları3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş)

PIP (cmH2O) 15-20

PEEP(cmH2O) 4-5

FiO2 (%) 100 *

IT (I/E) sn 0,5-0,6

PS(cmH2O) < PIP-(2-4)

Solunum Sayısı 25-30

Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Başlangıç Ayarları3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş)

PIP (cmH2O) 15-20 15-20

PEEP(cmH2O) 4-5 4-5

FiO2 (%) 100 * 100 *

IT (I/E) sn 0,5-0,6 0,6-0,7

PS(cmH2O) < PIP-(2-4) < PIP-(2-4)

Solunum Sayısı 25-30 20-25

Triger (Akım ) 0,5 L/dk 1L/dk

Başlangıç Ayarları3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş)

PIP (cmH2O) 15-20 15-20 15-20

PEEP(cmH2O) 4-5 4-5 4-5

FiO2 (%) 100 * 100 * 100 *

IT (I/E) sn 0,5-0,6 0,6-0,7 0,8-1

PS(cmH2O) < PIP-(2-4) < PIP-(2-4) < PIP-(2-4)

Solunum Sayısı 25-30 20-25 16-20

Triger (Akım ) 0,5 L/dk 1L/dk 1-2 L/dk

Vte= 6-8 ml/dkEtCO2: Normal sınırlarda

I/E ≥ 1’e 2FiO2 azalt (Satürasyon >%94)

Grafikler

Akım zaman eğrisinde hava hapsi ve oto-PEEP İnspiryum zamanı değiştirildiğinde akım zaman

eğrisinin değişimi

Akım – zaman eğrisi

Mekanik ventilasyon sırasında çemberler

Mekanik ventilasyon sırasında çemberler

Akım/hacim eğrisinde bronkodilatör

tedaviye cevap (Obstrüksiyon) Akım/hacim eğrisinde hava hapsi (Oto-PEEP)

Ekspiryum hattında su varlığı Hava kaçağı

İzlem

• Hastada 24. saatinde sepsis gelişiyor.• Satürasyon düşüklüğü ve dolaşım bozukluğu• Uygun sepsis tedavisi başlanıyor.

PA AC grafisi

Kan gazı

• pH: 7,32• PaO2: 55 • PaCO2: 42• BE: -7• Satürasyon: 88 • FiO2: %80

Ne oldu?

• ARDS– Akut başlangıçlı bilateral infiltrasyon– PaO2 / FiO2 < 200– Pulmoner hipertansiyon yok

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg)

Mod A/C (basınç)

PIP (cmH2O) 25 ?

PEEP(cmH2O) 5 ?

FiO2 (%) 100 ? (-)

IT (I/E) sn 0,6 (1/2) ?

Solunum Sayısı 30 ?

Triger (Akım ) 0,5 L/dk ?

Vte 28 ml

Kan gazı• pH: 7,32• PaO2: 55 • PaCO2: 42• BE: -7• Sat: 88

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg)

Mod A/C (basınç)

PIP (cmH2O) 25

PEEP(cmH2O) 5 X

FiO2 (%) 100

IT (I/E) sn 0,6 (1/2) X

Solunum Sayısı 30

Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Vte 28 ml

Kan gazı• pH: 7,32• PaO2: 55 • PaCO2: 42• BE: -7• Sat: 88

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg)

Mod A/C (basınç)

PIP (cmH2O) 30

PEEP(cmH2O) 8

FiO2 (%) 80

IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2)

Solunum Sayısı 35

Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Vte 32 ml

Kan gazı• pH: 7,28• PaO2: 60 • PaCO2: 54• BE: -4• Sat: 89

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg)

Mod A/C (basınç)

PIP (cmH2O) 30

PEEP(cmH2O) 8 X

FiO2 (%) 80 **

IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2)

Solunum Sayısı 35

Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Vte 32 ml

Kan gazı• pH: 7,28• PaO2: 60 • PaCO2: 54• BE: -4• Sat: 89

Permisif hiperkapni

ARDS network

Nejm -2000

Ventilatör dışı tedaviler

Uzman görüşleri

Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848

Uzman görüşleri

Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848

Ventilatör parametre değişiklikleri:

• Oksijenasyonu düzeltmek için (PaO2)

– Yeterli MV varlığında– PEEP artır (MAP)– İT artır (İ/E oranı !)– FiO2 artır

• Ventilasyonu düzeltmek için (PaCO2)

– Yeterli MV sağla– PIP artır– Solunum sayısı artır– Ekspiryuma yeterli zaman

tanı (IT kısalt)

HFOV ??

• Kullanıldığı hastalıklar:

– Akut solunum yetmezliği / ARDS – ALI

– Pulmoner ödem

– Hava kaçağı sendromları ( pnömotoraks vb..)

– Restriktif akciğer hastalıkları (özellikle ekstrapulmoner nedenler, asit gibi)

– Yenidoğan persistan pulmoner hipertansiyonu, mekonyum aspirasyon sendromu

– Neonatal RDS

– Konjenital diyafram hernisi

HFOV

• Oksijenasyon indeksi:

MAP X FiO2

PaO2

X 100 =

≤13 -15

HFOV

PIP (cmH2O) 30

PEEP(cmH2O) 8

FiO2 (%) 80

IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2)

Solunum Sayısı 35

Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Vte 32 ml

Başlangıç ayarları:

• MAP: >5 cm H2O son MAP

• Δ P: Yeterli göğüs vibrasyonu

• İT: % 33

• Bias flow: 20 LPM (yeterli MAP)

• FiO2: 100

• Frekans:

– İnfant: 12-15 Hz

– Çocuk: 8-10 Hz

– Adult: 5-8 Hz

Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

HFOV

Oksijenasyonu düzeltmek için

– MAP artır (1-2 cm H2O artışlar)

– Hedef FiO2 < %60

Ventilasyonu düzeltmek için:

–Endotrakeal tüp pozisyonunu doğrula

–Δ P 3 cm H2O luk artışlar

–Δ P maksimumda ise frekansı 0,5 Hz’lik aralıklarla azalt.

–Endotrakeal tüp kuf basıncını azalt

(Bias flow’u artırmak gerekebilir)

Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

HFOV - Weaning (Konvansiyonel ventilasyona geçiş)

• Oksijenasyon:

– FiO2 %40-60’ a kadar azalt

– Takiben MAP 1-2 cm H2O azalt

• Ventilasyon

– Δ P:’yi 3-5 cm H2O azalt

• MAP < 20, FiO2 <%40, hasta desatüre olmadan aspire edilebiliyorsa konvansiyonel ventilasyona geçilebilir.

Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

Kovalama - Kriterler

Bayrakçı et al. Yoğun bakım Dergisi 2004;4:25-30

Kovalama -YöntemSpontan soluma testi