KHẢO SÁT KẾT QUẢ SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC Ths.Bs Lê Thị Mỹ Duyên
KHẢO SÁT KẾT QUẢ SỬ DỤNG
CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE TRONG
LỌC MÁU LIÊN TỤC
Ths.Bs Lê Thị Mỹ Duyên
2
CHỐNG ĐÔNG TRONG LỌC MÁU
LIÊN TỤC
Không chống đông
Hệ thống
Cục bộ (vùng)
Không chống đông
Heparin
Xuất huyết: > 30%
CCĐ: > 25%
Citrate
Chọn lựa hàng đầu: RLĐM, TC...
Kéo dài tuổi thọ quả lọc, an toàn cho BN
“Rửa” quả
Tốn công
Dễ đông màng
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mô tả đặc điểm BN được LMLT với CĐ citrate
Nhận xét hiệu quả của CĐ citrate dựa vào thời gian
duy trì quả lọc, biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng
trước và sau LMLT
Theo dõi các biến chứng do CĐ citrate trong LMLT
4
CƠ CHẾ CHỐNG ĐÔNG CITRATE
Citrate
Citrate gắn Ca++ Ca++ 0,15 – 0,35 ức chế hình thành cục máu đông
Ca++: BT 1,1 – 1,3 mmol/L
5
KỸ THUẬT CHỐNG ĐÔNG CITRATE
Lượng lớn citrate: siêu lọc
Citrate còn lại bicarbonat (1:3)
TD Ca+ + sau quả điều chỉnh tốc độ
citrate duy trì Ca++ 0,15 – 0,35 mmol/L
Truyền Canxi
Citrate
Hòa máu TM BN
BT hóa Ca++
Ngừa CĐ cơ thể
Citrate gắn Ca++
6
CHỐNG ĐÔNG CITRATE PRISMAFLEX
Bệnhnhân
Dòng máu
Dịch citrate 10/2
Quả lọc
Mục tiêu Ca2+:1,1 – 1,3 mmol/l
Ca2+ sau quả: 0,15 – 0,35 mmol/l
Canxi bù
Dịch thải
Dịch prismOcal Dịch prismOcal
7
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
8
Thiết kế: can thiệp, tiến cứu, không nhóm chứng
Nơi thực hiện: HSTC - CĐ BVND 115
Thời gian: 12 tháng (08/2013 – 08/2014)
Đối tượng: BN LMLT với chống đông citrate
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
Tất cả BN > 15 tuổi vào
khoa HSTC - CĐ, được
LMLT và có sử dụng chống
đông bằng citrate
Tiêu chuẩn Chọn mẫu
Chỉ định LMLT (theo Bellomo, Ravindra)
Chỉ định CĐ citrate: CĐ chuẩn, CCĐ heparin
10
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
LMLT trên BN ngộ độc cấp, quá liều thuốc
Ca2+ < 0,7 mmol/l
Na+ > 160 mmol/l
Ngưng lọc máu trước 24 giờ khi quả lọc
chưa đông
Suy gan nặng (Child Pugh > 10), xơ gan
Thân nhân BN không đồng ý
11
TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Nhập khoa Hồi sức
Lọc máu CĐ citrate
Trước lọc máu 4h sau lọc 8h sau lọc
LS: M, HA, Vmạch, thở máy, Vnt, CVP, APACHE II
CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu...
Rời ICU
12h sau lọc
LS: M, HA, Vmạch
CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Ca++BN, Ca++ sau quả, PT, INR, aPTT,
KMĐM, CTM...
Thông tin về LM: thời điểm tiến hành, phương thức, thời gian lọc...
Kết thúc sau lọc
12
PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
1. 1- Màng lọc AN 69 (polyacrylonitrile)
2 - Catheter 2 nòng
3 - Dịch lọc: Prismocal của hãng Gambro
4 - Chống đông: citrate (qui trình)
5 - Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF
với tốc độ máu 120 – 150 ml/ph
13
Sử dụng SPSS 20.0
PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
Biến định lượng:
+ Phân phối chuẩn: trung bình ± độ lệch chuẩn phép kiểm T
+ Không phân phối chuẩn: trung vị với tứ phân vị [25%;75%]
phép kiểm phi tham số (Wilcoxon)
Biến định tính:Tỉ lệ phần trăm phép kiểm 2
Kiểm định có ý nghĩa thống kê: p < 0,05
14
KẾT QUẢ ▬ BÀN LUẬN
15
Đặc điểm BN trước khi LMLT
Đặc điểm Trung vị (25%, 75%)
n %Tuổi (n = 30) 63 23 – 89
APACHE II 26 13 – 38
Số cơ quan tổn thương 3 1 - 6
Thở máy 25 83,3
Dùng vận mạch 26 86,7
Sốc nhiễm khuẩn 5 55,6
Có 30 BN (19 nam, 11 nữ), phần lớn có RLHĐ và suy hô hấp
Điểm APACHE II:
Chúng tôi: 26,3 ± 6,6
Gabutti: 26 Saudan 24 ± 9
Cole: 29,6 ± 5,5 Palsson: 25
Điểm APACHE II Số BN %
< 20 3 10
20 – 30 19 63,3
> 30 8 26,7
16
Đặc điểm BN trước khi LMLT
Số cơ quan tổn thương Số BN %
1 0 0
2 2 16,7
3 14 46,6
> 3 11 36,7
TLTV của chúng tôi: 70%
Schilk B: tử vong
Suy 1: 12%, 2: 38%, 3: 72%, 4: 90%, 5:100%
83,3
17
Đặc điểm BN trước khi LMLT
Barton I.K : tỉ lệ tử vong
BN thở máy: 61%
Không thở máy: 16% (p < 0,001))
Kresse: tử vong thở máy + vận mạch > thở máy + không vận mạch (p < 0,05)
18
Đặc điểm BN trước khi LMLT
Trung bình Giá trị BT Số ca bất thường (%)
INR 1,51 ± 0,4 < 1,5 14 (46,7)
aPTT ratio 1,31 ± 0,6 0,9 – 1,2 19 (63,3)
AST (u/L) 138 ± 6 < 40 6 (20)
ALT (u/L) 65 ± 4 < 40 6 (20)
Thông số đông máu và men gan lúc khởi đầu LMLT
Palsson: suy gan nặng không
dùng CĐ citrate
Điểm Child Pugh Số BN %
5 - 6 (nhẹ) 2 6,7
7 - 9 (vừa) 4 13,3
10 – 15 (nặng) 0 0
19
Thời gian duy trì quả lọc, biến đổi lâm
sàng và cận LS trong quá trình LMLT
20
Chỉ định LMLT Số ca Phần trăm
Tổn thương thận cấp/suy tim 4 11,8
Sốc nhiễm khuẩn 25 73,5
Tổn thương thận cấp/RLHĐ 5 14,7
Chúng tôi: SNK
Mehta:
Tiêu hóa: 31%
Tim mạch: 29%
Hô hấp: 21,9%
Các vấn đề về lọc máu
Thông số Trung bình Nhỏ nhất – lớn nhất
Bơm máu (ml/phút) 146,7 ± 23,4 120 – 180
Dịch thay thế (ml/giờ) 41,6 ± 9,4 0 – 100
Dịch thẩm tách (ml/giờ) 1166,7 ± 239,7 1000 – 1500
Dịch citrate (ml/giờ) 1500 ± 300 1800 – 2500
Nồng độ citrate (mmol/l) 3,2 ± 0,8 3 - 4
Ca++ sau quả (mmol/l) 0,25 ± 0,016 0,15 – 0,40
21
Thời gian duy trì quả lọc
Thời gian duy trì quả lọc: trung bình là 40,7 ± 15,9 (24 – 85) giờ
Monchi: 70h – Hep. 40h
Kutsogiannis: > 48h – Hep. 38,3h
Hetzel: 37,5 h – Hep. 26,1h
Gabutti: > 24h
Morabito: 49,8h
Palsson: - Hep. 29,5h
Đặng T Thanh Lan: - Hep. 24,4h
Van de Watering: polyamid > polyacrylonitril
Màng lọc lúc kết máy Số lượt Tỉ lệ %
Màng đông 13 38,2
Chưa đông màng 21 61,8
Kutsogiannis: Citrate (16,7%) >< Heparin (53,5%)
22
Biến đổi trong quá trình LMLT
Mạch, HA cải thiện rõ sau 12 giờ LMLT
> 50% ngưng vận mạch sau 48 giờ
Thay đổi Mạch, huyết áp trong quá trình LMLT
23
Biến đổi trong quá trình LMLT
BUN, Creatinin giảm nhanh 12 giờ LMLT, về bình thường trong 24 giờ
KMĐM được điều chỉnh sau 24 giờ LMLT
John: Sau 24 giờ CVVH toan chuyển hóa về bình thường.
Morimatsu: LMLT kiểm soát toan - kiềm tốt
24
Biến đổi trong quá trình LMLT
Thông số Trước lọc Sau 4 giờ Sau 8 giờ Sau 12 giờ Sau 24 giờ
Na+(mmol/l) 136,8 ± 9,8 138,3 ± 7,0 139,1 ± 5,0 138,1 ± 3,8 136,5 ± 3,5
P
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
K+(mmol/l) 4,8 ± 1,1 4,0 ± 0,6 3,5 ± 0,6 3,5 ± 0,7 3,5 ± 0,7
P
< 0,05
< 0,05
< 0,05
> 0,05
Thay đổi Natri, Kali huyết thanh trong 24 giờ đầu LMLT
25
Tỉ lệ BN có Na+ > 145 mmol/l theo thời gian
Tăng Na+:
Gabutti: 9,3%
Palsson: 0%
Chúng tôi: 0%
26
Trước lọc máu Sau lọc máu p
Na+ 136,8 ± 9,8 137 ± 3,2 > 0,05
K+ 4,7 ± 1,9 3,6 ± 0,3 < 0,001
Ca++ BN 1,0 ± 0,1 1,1 ± 0,1 > 0,05
pH 7,4 ± 0,7 7,4 ± 0,4 > 0,05
HCO3- 19,4 ± 4,5 20,1 ± 3,2 > 0,05
AST (u/L) 138 ± 6 39 ± 4,2 < 0,05
ALT (u/L) 65 ± 4 41,5 ± 3,3 < 0,05
Bili tp 1,7 ± 0,3 1,3 ± 0,3 < 0,05
BUN 75,6 ± 7,9 30,1 ± 3,1 < 0,001
Creatinin 4,1 ± 0,5 1,5 ± 0,1 < 0,001
Thay đổi sinh hóa trước và sau lọc máu
Thay đổi pH
Palsson: 0%
Cubattoli: 9,4%
Mehta: 25 - 30%
Chúng tôi: 0%
Ca tp/ ion canxi > 2,5
Morabito: 1/33
Palsson: 0
Chúng tôi: 0
27
Sự thay đổi aPTT ratio, INR trong 24 giờ
28
Các thông số đông máu trước và sau lọc
Thông số Trước lọc máu Sau lọc p
aPTT ratio 1,31 ± 0,56 1,19 ± 0,41 > 0,05
INR 1,51 ± 0,41 1,41 ± 0,35 < 0,05
Tiểu cầu (103/dl) 175,37 ± 97,16 192,5 ± 93,3 > 0,05
Chảy máu (citrate):
Palsson: 0%
Morabito: 0%
Chúng tôi: 0%
Chảy máu (heparin):
Đặng T Thanh Lan: 16,27%
Nagarik: 45,7%
Gabutti: 17,9%
Giảm TC do heparin:Hoàng Văn Quang: 15%, Thanh Lan: 13%, Warkentin: 1 - 3%
29
Biến chứng Số ca Phần trăm
Xuất huyết 0 0
Ngộ độc citrate 0 0
Ghi nhận không có biến chứng gì đáng kể trong khi thực hiện LMLT
Monchi: citrate không gây chảy máu, không giảm TC
Kutsogiannis: citrate khá an toàn, nhất là trên BN có RLĐM
Palson: chảy máu 0 %
Biến chứng của chống đông citrate
30
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Đặc điểm BN:
Chỉ định lọc máu: SNK 75,5%
APACHE II > 20 là 90%
83,3% có suy ≥ 3 cơ quan
Hiệu quả chống đông citrate
Thời gian duy trì quả lọc:
Trung bình 40,7 giờ, 100% màng lọc được duy trì ≥ 24 giờ.
Tỉ lệ kết máy do đông màng 38,2%
Biến đổi cận lâm sàng sau lọc máu
Canxi ion cơ thể không thay đổi có ý nghĩa thống kê
AST, ALT, bilirubin giảm có ý nghĩa thống kê
31
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Biến chứng CĐ citrate:
100% không chảy máu
INR và aPTT giảm và TC thay đổi không có ý nghĩa thống kê
100% không có ngộ độc citrate
Kiến nghị:
Nên sử dụng chống đông citrate ở BN có nguy cơ XH cao
Xây dựng tiêu chuẩn về chống đông citrate ở VN
32
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
33
ĐIỀU CHỈNH DỊCH CITRATE
Nồng độ Ca2+ sau quả lọc(mmol/l)
Tốc độ dịch Prismocitrate(ml/giờ)
< 0,25 Giảm 10
0,25 – 0,35 Giữ nguyên
0,36 – 0,39 Tăng 10
0,4 – 0,5 Tăng 20
> 0,5 Tăng 30
34
Prismocitrate 10/2:
Citrate: 10 mmol/l; Acid citric: 2 mmol/l
Sodium: 136 mmol/l; Chloride: 106 mmol/l