Khám chấn thương, vết thương ngực PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Mục tiêu bài giảng: Sau khi học bài này, học viên có khả năng : - Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong chấn thương - vết thương ngực. - Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương - vết thương ngực. - Trình bày được các triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính của chấn thương - vết thương ngực. 1. Đại cương - Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực: Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài. Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài. - Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp; theo một nghiên cứu gần đây của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn thương. Trong đó chấn thương ngực kín (CTNK) chiếm 71 %, và vết thương ngực hở (VTNH) chiếm 29 %. Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn và có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, nên đây luôn được coi là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí. - CTNK hay gặp ở độ tuổi từ 20 - 50, chủ yếu ở nam giới (85-90%). Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động, nên có thể kèm theo thương tổn của các cơ quan khác. Do vậy khi khám bệnh phải tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện để tránh bỏ sót thương tổn. - VTNH hay gặp ở độ tuổi 20 - 40, đại đa số là nam giới (hơn 90%). Nguyên nhân thường do tai nạn sinh hoạt bị dao - vật nhọn đâm, hay do hỏa khí, nên dễ gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu lớn. 2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lí hô hấp
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Khám chấn thương, vết thương ngực
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
Mục tiêu bài giảng:
Sau khi học bài này, học viên có khả năng :
- Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng
dụng trong chấn thương - vết thương ngực.
- Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương - vết
thương ngực.
- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng chung, và một số hội
chứng chính của chấn thương - vết thương ngực.
1. Đại cương
- Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực:
Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực
nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không
khí bên ngoài.
Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây
thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí
bên ngoài.
- Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường
gặp; theo một nghiên cứu gần đây của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng
chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn thương.
Trong đó chấn thương ngực kín (CTNK) chiếm 71 %, và vết thương ngực hở
(VTNH) chiếm 29 %. Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô
hấp và tuần hoàn và có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, nên đây luôn được
coi là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí.
- CTNK hay gặp ở độ tuổi từ 20 - 50, chủ yếu ở nam giới (85-90%). Nguyên
nhân thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động, nên có thể kèm
theo thương tổn của các cơ quan khác. Do vậy khi khám bệnh phải tôn trọng
nguyên tắc khám toàn diện để tránh bỏ sót thương tổn.
- VTNH hay gặp ở độ tuổi 20 - 40, đại đa số là nam giới (hơn 90%). Nguyên
nhân thường do tai nạn sinh hoạt bị dao - vật nhọn đâm, hay do hỏa khí, nên
dễ gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu lớn.
2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lí hô hấp
Một số điểm nhắc lại về giải phẫu và sinh lý dưới đây có vai trò ứng dụng
rất quan trọng trong triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết
thương ngực.
2.1. Giải phẫu lồng ngực :
Thành ngực: (tham khảo Hình 1)
- Khung xương cứng: Xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với
nhau bằng các xương sườn. Có bó mạch - thần kinh liên sườn nằm ở bờ
dưới các xương sườn. Phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát
mặt trong có lá thành màng phổi.
- Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực - bụng. Bên phải cao hơn trái từ 0,5 - 1,5
cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa.
Hình 1
Các cơ quan bên trong :
- Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi, nằm
sát lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm ( - 5 đến - 10 cm H2O ). Phổi
không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi
luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi.
- Tim : nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái.
- Trung thất giữa - trên có các mạch máu lớn, khí - phế quản gốc.
- Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản.
Như vậy, lồng ngực chứa đựng những thành phần quan trọng nhất của bộ máy
hô hấp - tuần hoàn.
2.2. Sinh lí hô hấp :
Ngoài
Cơ hoà nh
Ph
ổi
Trong
Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực -
phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp.
áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành
đảm bảo 70 % dung tích hô hấp.
Cụ thể :
- Thì hít vào: Ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống Kéo phổi nở theo
Giảm áp suất phế nang Không khí tự đi vào phổi.
- Thì thở ra: Ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên Làm phổi xẹp theo
Tăng áp suất phế nang Không khí tự đi ra ngoài.
Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi,
sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò
rất quan trọng trong sinh lí hô hấp.
Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương, vết thương ngực như
gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu,
dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến các rối loạn sinh lí hô hấp và suy hô hấp.
3. Giải phẫu bệnh của chấn thương, vết thương ngực
Tuy cơ chế chấn thương đa dạng và có nhiều dạng thương tổn giải phẫu
khác nhau, song hầu hết các thể bệnh thường gặp của chấn thương, vết thương
ngực đều có sự phối hợp (ở các mức độ khác nhau) của một số dạng thương tổn
chính dưới đây.
3.1. Thương tổn ở thành ngực:
3.1.1. Thủng thành ngực:
Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật
nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực hở, dẫn đến hậu quả chung là tràn máu -
tràn khí khoang màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân
gây chấn thương. Ngoài rách - thủng phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt -
gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn sẽ làm đứt bó mạch liên sườn,
thường gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi. Thương tổn nội tạng
trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi (VTNH đơn thuần), còn có thể bị vết thương
tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu - phế quản lớn ... tạo nên các thể bệnh
khác nhau của vết thương ngực.
VTNH còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ
cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là thương tổn rất nặng
trong vết thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2
hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư (tham khảo Hình 2):
- Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn
thương. Khi hít vào, thay vì phổi nở ra, thì không khí sẽ qua vết thương
ngực vào khoang màng phổi, làm phổi bên tổn thương co xẹp lại, đẩy một
phần không khí cặn sang bên phổi lành. Khi thở ra, không khí trong
khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương, gây ra hiện tượng ngược lại,
tức làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào phổi tổn thương. Sự
đảo ngược chiều hô hấp này sẽ dẫn đến thiếu ô xy nghiêm trọng.
- Trung thất lắc lư: khi 2 khoang
màng phổi còn áp lực âm thì
trung thất đứng ở giữa. Do vết
thương ngực làm mất áp lực
âm ở 1 bên, nên trung thất bị
hút sang bên lành. Khi hít vào,
không khí vào khoang màng
phổi bên tổn thương trong khi
áp lực âm bên lành tăng lên,
làm tăng mức độ chênh áp lực,
nên trung thất càng bị hút về
bên lành. Khi thở ra, độ chênh
áp lực giảm xuống nhiều, làm
trung thất bị đẩy về bên tổn
thương. Hiện tượng trung thất
lắc lư làm cản trở máu về tim,
máu lên phổi giảm, dẫn đến
thiếu ô xy càng nặng hơn.
Hình 2
Do thiếu ô xy làm bệnh nhân càng thở nhanh hơn, 2 hội chứng trên càng
nặng hơn, dẫn đến 1 vòng luẩn quẩn và rất dễ gây tử vong. Do vậy, 1 nguyên tắc
sơ cứu ban đầu những trường hợp này là bịt kín vết thương ngực đang hở.
3.1.2. Gãy xương sườn:
Chủ yếu gặp trong CTNK. Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va
đập trực tiếp (cơ chế thường gặp) thì đầu gãy đâm vào trong, gây thủng màng
phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Mức độ
di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng
(tham khảo Hình 3). Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng
phổi - phổi do nằm sát mặt trong xương. Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành
khối máu tụ dưới da, đồng thời chảy vào khoang màng phổi nếu có rách màng
phổi.
Gãy rạn Di lệch ngang Di lệch chồng
Hình 3
Trong khi gãy (đứt) xương sườn của VTNH thường kèm theo đứt bó mạch
liên sườn gây chảy máu nhiều (vết thương mạch máu); thì gãy xương sườn trong
CTNK cũng có thể gây tổn thương đó, nhưng ở dạng đụng dập và tắc mạch (chấn
thương mạch máu), nên hiếm khi bị chảy máu từ bó mạch liên sườn.
3.1.3. Mảng sườn di động:
- Định nghĩa : là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động
ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy
2 nơi trên một cung xương, và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau (tham khảo
Hình 4). Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh.
- Các loại mảng sườn hay gặp:
+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ.
+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động.