Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28 KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS PASAL 1 UMUM DAN DEFINISI 1. Pengertian Umum 1.1. Bahasa Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi dalam Bahasa Indonesia. 1.2. Biaya Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada, untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum, pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri. 1.3. Hak dan kewajiban Hak dan kewajiban pihak penanggung, pemegang polis dan tertanggung tertuang dalam polis ini, kecuali dinyatakan lain. 1.4. Hukum yang berlaku Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. 1.5. Huruf tebal Kata atau frase yang memiliki arti khusus diberi huruf tebal dalam polis ini. 1.6. Judul Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara penafsiran ketentuan–ketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain. 1.7 Keseluruhan polis Kecuali disetujui lain, ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tertuang dalam polis ini merupakan satu-satunya dan membentuk keseluruhan atas polis dan pemahaman antara pemegang polis dengan penanggung serta menggantikan segala permohonan, kesepakatan, perundingan, komitmen dan pemahaman terdahulu yang mungkin telah dibuat sebelum diterbitkannya polis ini berkenaan dengan pokok-pokok yang menjadi isi dari polis ini. 1.8. Keterpisahan Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan
28
Embed
KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS · 2018-06-07 · Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis ... anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28
KETENTUAN UMUM
ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS
PASAL 1
UMUM DAN DEFINISI
1. Pengertian Umum
1.1. Bahasa
Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan
pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan
versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi
dalam Bahasa Indonesia.
1.2. Biaya
Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada,
untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan
prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum,
pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri.
1.3. Hak dan kewajiban
Hak dan kewajiban pihak penanggung, pemegang polis dan tertanggung
tertuang dalam polis ini, kecuali dinyatakan lain.
1.4. Hukum yang berlaku
Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
1.5. Huruf tebal
Kata atau frase yang memiliki arti khusus diberi huruf tebal dalam polis ini.
1.6. Judul
Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara
penafsiran ketentuan–ketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain.
1.7 Keseluruhan polis
Kecuali disetujui lain, ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tertuang dalam
polis ini merupakan satu-satunya dan membentuk keseluruhan atas polis dan
pemahaman antara pemegang polis dengan penanggung serta menggantikan
segala permohonan, kesepakatan, perundingan, komitmen dan pemahaman
terdahulu yang mungkin telah dibuat sebelum diterbitkannya polis ini berkenaan
dengan pokok-pokok yang menjadi isi dari polis ini.
1.8. Keterpisahan
Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang
atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian
ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 2 dari 28
tersebut sajalah yang berlaku di yurisdiksi itu menjadi tidak berlaku tanpa
membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya dalam polis ini.
1.9. Komunikasi
Setiap dan semua pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan polis ini
akan dibuat dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan pemberitahuan setiap saat
diberikan oleh pihak yang terkait ke alamat terakhir yang diketahui dan tercatat
pada pihak terkait tersebut. Setiap perubahan alamat wajib diberitahukan oleh
pihak yang melakukan perubahan alamat kepada pihak lainnya dalam kurun waktu
1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku secara efektif.
1.10 Pajak
Pajak yang timbul dalam polis ini akan mengikuti ketentuan pajak yang belaku di
Indonesia pada saat kewajiban pajak itu timbul.
1.11. Pernyataan
Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan oleh tertanggung
kepada penanggung dijamin kebenarannya oleh tertanggung dan akan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Jika keterangan, pernyataan serta
penjelasan yang diberikan ternyata tidak benar, tidak tepat atau tidak lengkap,
penanggung dapat mengakhiri polis ini, menolak membayar suatu pembayaran
atau memberlakukan ketentuan-ketentuan yang berbeda pada pertanggungan.
1.12 Perubahan
Ketentuan-ketentuan dalam polis ini tidak dapat diubah tanpa persetujuan
penanggung secara tertulis. Penanggung dapat mengubah seluruh atau sebagian
dari polis ini termasuk tabel manfaat atau ketentuan-ketentuan dalam polis ini,
namun hanya berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam pasal 2 ayat 5 dan
pasal 16 ketentuan umum ini. Penanggung akan memberitahukan secara tertulis
untuk setiap perubahan kepada pemegang polis. Perubahan-perubahan yang
dibuat, baru berlaku saat pemegang polis memperbaharui polis ini, kecuali apabila
penanggung diwajibkan oleh undang-undang untuk memberlakukan suatu
perubahan dengan segera.
Perubahan atas ketentuan-ketentuan polis harus dikonfirmasi secara tertulis dan
penanggung akan mengirim surat kepada pemegang polis untuk mengkonfirmasi
setiap perubahan, komitmen atau janji yang dibuat oleh penanggung.
1.13 Satu polis per tertanggung
Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan
oleh penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1
(satu) plan, maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali
diterbitkan dan polis lainnya menjadi batal.
1.14. Tanggung jawab
Polis ini tidak memuat ketentuan apapun yang mewajibkan penanggung atau para
pejabat, direktur, karyawan, penanggung dinyatakan atau menjadi bertanggung
jawab atas pengeluaran, tuntutan, kerugian, ganti rugi dan kewajiban apapun, atau
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 3 dari 28
turut dijadikan sebagai pihak dalam rangka tindakan pemegang polis dengan pihak
ketiga.
1.15. Usia
Dalam polis ini yang disebut sebagai, usia tertanggung adalah usia yang dicapai
pada saat ulang tahun terakhir, dan tabel-tabel premi lainnya atau bahan-bahan lain
yang penanggung sediakan sehubungan dengan ini harus dipahami dengan
sebagaimana mestinya.
2. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam huruf tebal dalam polis ini didefinisikan sebagai
berikut:
2.1. Anggota keluarga
Suami atau istri atau anak atau orangtua kandung dari pemegang polis.
2.2. Berhalangan
Orang tersebut meninggal atau orang tersebut dalam keadaan tidak dapat
melakukan tindakan hukum.
2.3. Cakupan penyakit
Penyakit – penyakit yang telah didiagnosa dan ditegakan oleh dokter sesuai
dengan pedoman klinis yang berlaku yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, yaitu:
a. Campak;
b. Chikungunya;
c. Demam berdarah;
d. Hepatitis A;
e. Malaria;
f. Tifus (Thypoid); dan
g. Zika.
Selain hasil diagnosa yang telah ditegakan dokter, penanggung dapat meminta
penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan tertentu dipilih untuk dilakukan,
jika menurut pendapat tim medis penanggung, perawatan itu semestinya lebih
tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini dimaksudkan agar penanggung
dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.
2.4. Data Polis
Bagian dari polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan
asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.
2.5. Diagnosa
Penentuan suatu kondisi dengan melihat atau memeriksa gejala-gejala yang
dinyatakan oleh dokter berdasarkan anamnesa (keluhan) tertanggung, bukti
spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi
anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh penanggung. Dalam hal
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 4 dari 28
terjadi keraguan tentang kelayakan atau kebenaran diagnosa, penanggung berhak
untuk meminta pemeriksaan, baik kepada tertanggung atau/atas bukti yang
digunakan dalam diagnosa tersebut, oleh seorang dokter yang dipilih oleh
penanggung dan dari pendapat ahli, untuk diagnosa tersebut akan mengikat
tertanggung dan penanggung.
2.6. Direktori rumah sakit
Rumah sakit yang telah memiliki perjanjian kerjasama baik secara langsung
maupun tidak langsung dengan penanggung.
2.7. Dokter
Seseorang (selain diri pemegang polis, tertanggung atau keluarga dari
tertanggung) yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan
bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat perawatan
diterima, dan pihak yang terkait dengan perawatan tersebut melakukan praktik
sesuai dengan bidang dan keahliannya.
2.8. Fasilitas pembayaran langsung (cashless)
Salah satu prosedur pelayanan kesehatan di mana penanggung akan menyediakan
sarana direktori rumah sakit untuk membantu tertanggung menggunakan
manfaatnya tanpa harus membayar terlebih dahulu di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan pada polis ini.
2.9. Kartu asuransi
Kartu yang diterbitkan oleh penanggung sebagai tanda kepesertaan tertanggung
yang digunakan ketika tertanggung akan melakukan perawatan rawat inap di
direktori rumah sakit.
2.10. Kartu kredit/tabungan
Kartu kredit atau tabungan yang sah dan dikeluarkan oleh bank atas nama
pemegang polis yang dipergunakan untuk membayar premi dan/atau biaya-biaya
lainnya sebagaimana diatur dalam data polis.
2.11. Keadaan gawat darurat (emergency)
Suatu kondisi medis tertanggung tidak terduga menjadi akut mendadak, yang
merupakan keadaan darurat serta mengancam hidup tertanggung sehingga
memerlukan perhatian medis.
2.12. Kondisi medis
Setiap penyakit/sakit yang didefinisikan di dalam cakupan penyakit yang diatur
dalam polis ini.
2.13. Manfaat asuransi
Manfaat yang akan diterima oleh pemegang polis atau tertanggung jika syarat-
syarat sudah terpenuhi sesuai dengan ketentuan dalam polis yang terdiri dari
manfaat perawatan rawat inap dan manfaat pengembalian premi (jika ada).
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 5 dari 28
2.14. Masa asuransi
Masa berlakunya pertanggungan asuransi, yaitu sejak tanggal berlakunya polis
sampai dengan tanggal berakhir polis, dengan memperhatikan ketentuan polis.
2.15. Masa bebas lihat
Periode waktu tertentu terhitung sejak tanggal diterimanya polis, merupakan waktu
yang diberikan kepada pemegang polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa
isi dari polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan
pemegang polis.
2.16. Masa leluasa
Masa selama 3 (tiga) bulan kalender sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi.
2.17. Masa tunggu
Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal berlakunya polis atau tanggal
pemulihan polis atau tanggal perubahan polis yang disetujui oleh penanggung,
mana yang paling akhir.
2.18. Memenuhi syarat (eligible)
Suatu kondisi medis, perawatan dan biaya-biaya yang termasuk dalam
pertanggungan polis ini yang tunduk pada ketentuan yang ditetapkan dalam polis
ini.
2.19. Negara tempat tinggal utama
Negara tempat tertanggung tinggal atau ingin tinggal selama hampir seluruh
tahun yaitu 185 (seratus delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dan
sebagaimana yang tertera sebagai alamat dan tempat tinggal tertanggung dalam
catatan penanggung.
2.20. Pemegang polis
Seseorang yang mengadakan perjanjian asuransi dengan penanggung dan yang
namanya tertulis dalam data polis.
2.21. Penanggung
PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES.
2.22. Perawat
Perawat yang berkualifikasi yang terdaftar untuk bekerja sebagai seorang perawat
di mana perawatan diberikan dan diakui oleh penanggung.
2.23. Perawatan
Sebuah prosedur medis yang dilakukan oleh seorang dokter untuk kondisi medis
yang memenuhi syarat dalam hal perawatan rawat inap.
2.24. Perawatan rawat inap
Perawatan rawat-inap di rumah sakit yang menyebabkan tertanggung
diharuskan menginap di rumah sakit untuk satu malam atau beberapa malam.
Pengecualian diperuntukan untuk semua jenis perawatan alternatif termasuk
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 6 dari 28
namun tidak terbatas seperti pengobatan chiropractic, homeopathy, osteopathy,
pengobatan Cina dan akupuntur.
2.25. Pihak
Penanggung atau pemegang polis.
2.26. Plan
Setiap manfaat dari polis ini yang tercatat dalam data polis.
2.27. Polis
Dokumen yang memuat perjanjian asuransi dalam bentuk cetak atau elektronik
antara pemegang polis dan penanggung yang terdiri dari ketentuan umum ini,
tabel manfaat, data polis, endosemen, dan/atau perubahan-perubahan
sebagaimana penanggung beritahukan secara tertulis dan dinyatakan sebagai
bagian dari polis.
2.28. Premi
Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung
sehubungan dengan pertanggungan asuransi dalam polis ini yang terdiri dari premi
dasar dan premi tambahan (jika ada).
2.29. Premi Dasar
Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung
sehubungan dengan manfaat asuransi berupa manfaat perawatan rawat inap.
2.30. Premi Tambahan
Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung
sehubungan dengan manfaat asuransi tambahan berupa manfaat pengembalian
premi.
2.31. Resep dokter
Obat-obatan yang dituliskan dalam resep oleh dokter dalam rangka perawatan
suatu kondisi medis yang ditanggung oleh polis tertanggung.
2.32. Rumah sakit
Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasi dan terdaftar sebagai rumah sakit
dari pemerintah setempat atau rumah sakit bedah, klinik, pusat spesialis atau
penyedia layanan kesehatan di negara tempat beroperasinya dan yang
penanggung akui serta memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. beroperasi terutama untuk menerima, perawatan dan pengobatan yang sakit,
lemah, atau orang yang terluka sebagai pasien rawat inap;
b. menyediakan pelayanan 24 (dua puluh empat) jam oleh dokter dan perawat
yang berkualifikasi termasuk di dalamnya;
c. menyediakan fasilitas diagnosa dan fasilitas bedah utama yang memadai;
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 7 dari 28
d. tidak beroperasi terutama seperti sebuah panti jompo, rumah istirahat, rumah
penyembuhan atau yang serupa, bangsal geriatri, sebuah lembaga untuk
pengobatan penyalahgunaan zat, seperti namun tidak terbatas pada rehabilitasi
alkohol atau obat atau tujuan serupa;
e. bukan rumah sakit milik tertanggung atau keluarga atau pihak yang
berkepentingan atas polis;
f. untuk klinik harus terdaftar dan memiliki izin sebagai klinik utama menyediakan
pelayanan 24 (dua puluh empat) jam/perawatan rawat inap oleh dokter dan
perawat yang berkualifikasi termasuk di dalamnya.
2.33. Surat jaminan (LOG)
Surat yang dikeluarkan oleh penanggung kepada rumah sakit sebagai
pemberitahuan bahwa perawatan rawat inap tertanggung telah disetujui.
2.34. Tabel manfaat
Tabel yang memuat manfaat-manfaat maksimum yang akan penanggung
tanggung untuk setiap tertanggung sebagaimana disebutkan pada pasal 25
ketentuan umum ini.
2.35. Tahun
12 (dua belas) bulan kalender masehi terhitung sejak tanggal berlakunya polis atau
saat polis pemegang polis terakhir diperpanjang kecuali apabila penanggung
telah menyetujui sesuatu yang lain.
2.36. Tanggal berlakunya polis
Tanggal dimulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam data
polis untuk tertanggung.
2.37. Tanggal jatuh tempo
Batas waktu bagi pemegang polis untuk melakukan pembayaran premi
sebagaimana disebutkan dalam data polis.
2.38. Tanggal pemulihan polis
Tanggal, bulan dan tahun, di mana pertanggungan mulai dipulihkan sesuai
persetujuan penanggung setelah status polis pernah terhenti sehingga
pertanggungan dapat dilanjutkan berdasarkan ketentuan dalam polis ini.
2.39. Tanggal perubahan polis
Tanggal disetujuinya perubahan polis oleh penanggung sebagaimana disebutkan
pada endosemen yang dikeluarkan oleh penanggung berdasarkan ketentuan
dalam polis ini.
2.40. Tertanggung
Orang yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi, di mana terdapat
kepentingan asuransi atau hubungan kepentingan asuransi dengan pemegang
polis dan disebutkan dalam data polis.
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 8 dari 28
2.41. Tindakan medis yang segera dibutuhkan
Jenis tindakan apapun yang berupa, tes, pengobatan, atau tinggal di rumah sakit
yang:
a. Diperlukan untuk manajemen medis suatu kondisi medis yang memenuhi
syarat yang diderita oleh tertanggung;
b. Tidak boleh melebihi tingkat perawatan yang diperlukan untuk memberikan
perawatan medis yang aman, memadai, dan tepat sesuai dengan ruang
lingkup, jangka waktu (lamanya), atau intensitas;
c. Telah diresepkan oleh dokter; harus sesuai dengan standar profesional yang
diterima secara luas.
2.42. Ulang tahun polis
Tanggal dan bulan yang sama setelah satu tahun dari tanggal berlakunya polis
atau ulang tahun polis terakhir.
2.43. Wajar dan umum
Penanggung menghitung biaya yang wajar dan umum berdasarkan pada rata-rata
biaya untuk perawatan di jaringan yang berlaku terhadap plan tertanggung di
wilayah di mana perawatan itu diterima.
Jika tidak tersedia jaringan rumah sakit, tidak tersedia harga yang sesuai negosiasi
di jaringan rumah sakit, atau tidak tersedia perawatan yang dimaksud, maka
penanggung akan mendasarkan perhitungan itu pada kombinasi dari pengalaman
global penanggung, informasi statistik rata-rata biaya perawatan tersebut di
wilayah atau negara itu dan informasi yang dikumpulkan dari dokter yang
melakukan praktik di suatu negara atau wilayah tempat perawatan diberikan.
Untuk menghindari keraguan ketika membandingkan biaya perawatan,
penanggung akan mempertimbangkan kompleksitas dari prosedur dan dari
fasilitas medis yang diberikan sesuai dengan lokasi tempat perawatan diberikan.
Apabila biaya-biaya yang dikenakan lebih tinggi dari yang wajar dan umum maka
penanggung hanya akan membayar jumlah yang menurut pengalaman
penanggung, wajar dan umum dikenakan dan pemegang polis atau
tertanggung akan membayar sisanya.
2.44. Wilayah/Wilayah pertanggungan
Vietnam, Laos, Kamboja, Thailand, Myanmar (Burma), Malaysia, Indonesia,
Singapura, Filipina, Timor Timur (Timor Leste) dan Brunei Darussalam.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN
1. Pemegang polis atau tertanggung wajib untuk menjawab semua pertanyaan yang
diajukan oleh petugas yang ditunjuk oleh penanggung dengan jujur, benar, dan lengkap
sebagai syarat diterbitkannya polis. Dengan memperhatikan ketentuan dalam polis ini,
semua keterangan, kata atau pernyataan lisan dan persetujuan dari pemegang polis
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 9 dari 28
mengenai hal-hal tersebut di atas yang disampaikan kepada petugas yang ditunjuk oleh
penanggung akan menjadi dasar pertanggungan asuransi dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari polis.
2. Jika di kemudian hari setelah pertanggungan berjalan, penanggung menemukan bahwa
informasi yang telah diberikan oleh pemegang polis dan/atau tertanggung baik dilakukan
secara sengaja atau tidak sengaja, tidak benar, tidak lengkap atau tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, atau pemegang polis dan/atau tertanggung mencoba melakukan
penipuan klaim, penanggung berhak membatalkan polis ini secara sepihak dan
penanggung tidak berkewajiban untuk membayar manfaat asuransi apapun dalam polis
ini.
3. Ketentuan sebagaimana disebutkan pada ayat 2 pasal ini dikecualikan apabila
pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlakunya
polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal perubahan polis (incontestable period)
mana yang lebih akhir, maka keabsahan polis ini untuk selanjutnya tidak akan
dipermasalahkan, kecuali adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan
penanggung, maka setiap saat penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan
polis dan atas pembatalan polis tersebut, penanggung tidak berkewajiban untuk
mengembalikan premi yang telah dibayarkan.
4. Pemegang polis dan/atau tertanggung wajib menyediakan secara benar dan lengkap,
semua informasi data, dan/atau dokumen yang diperlukan dalam rangka penerbitan atau
pemulihan polis dan/atau proses penyelesaian klaim.
5. Apabila setelah polis diterima dan ternyata ditemukan kekeliruan di dalamnya, maka
pemegang polis dan/atau penanggung berkewajiban untuk memberitahukan dengan
segera secara tertulis kepada masing-masing pihak untuk diadakan perubahan sesuai
dengan keadaan sebenarnya.
PASAL 3
MULAI BERLAKUNYA DAN PEMBARUAN POLIS
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai masa tunggu sehubungan dengan
berlakunya pertanggungan asuransi, polis ini berlaku sejak tanggal berlakunya polis
seperti yang tercantum dalam data polis atau sejak tanggal pemulihan polis yang
ditentukan oleh penanggung secara tertulis atau sejak tanggal perubahan polis, mana
yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di kantor pusat penanggung di Jakarta dan akan
terus berlanjut hingga jangka waktu 1 (satu) tahun kemudian pada tanggal yang sama atau
pada ulang tahun polis yang bersangkutan dimana pertanggungan berakhir pada pukul
00.00 WIB atau pada tanggal lain sebagaimana ditetapkan dalam polis.
2. Polis ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal yang sama pada ulang
tahun polis bersangkutan kecuali jika disetujui berbeda secara tertulis. Pada akhir
berlakunya polis ini, dengan ketentuan bahwa polis masih berlaku, pemegang polis dapat
memperbaharui atau memperpanjang polis dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 10 dari 28
syarat yang berlaku pada waktu itu. Pemegang polis akan terikat dengan ketentuan-
ketentuan tersebut.
3. Polis dapat diperbaharui atau diperpanjang secara otomatis dengan membayar premi
yang berlaku, pada waktu pembaruan atau perpanjangan pada saat atau sebelum ulang
tahun polis kepada penanggung.
PASAL 4
PERSYARATAN PERTANGGUNGAN
1. Tertanggung yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan oleh polis ini adalah
seseorang yang berumur minimum 15 (lima belas) hari sampai dengan maksimum usia 65
(enam puluh lima) tahun saat mengajukan permohonan asuransi. Polis ini bisa
diperpanjang setiap tahun sampai tertanggung menginjak umur 70 (tujuh puluh) tahun
dengan catatan pembayaran terhadap premi yang terkait.
2. Tertanggung yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun harus memilih salah satu
dari kedua orang tuanya atau wali yang sah menurut hukum untuk menjadi pemegang
polis. Seorang anak yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun dan telah menjadi
tertanggung dapat menggantikan posisi orang tuanya sebagai pemegang polis apabila
anak tersebut berumur 21 (dua puluh satu) pada saat ulang tahun polis.
3. Negara tempat tinggal utama tertanggung adalah Indonesia, yang penanggung
maksud adalah tertanggung harus berdiam di Indonesia selama sedikitnya 185 (seratus
delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dalam setahun.
4. Tertanggung harus dipertanggungkan dengan plan yang sama.
5. Tertanggung harus selalu memenuhi seluruh kriteria tersebut di atas, jika tidak maka polis
ini akan batal secara otomatis.
PASAL 5
MANFAAT
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan pasal 14 ketentuan umum ini, polis ini
memberikan manfaat asuransi yang terdiri dari manfaat perawatan rawat inap dan
manfaat tambahan berupa pengembalian premi dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal ini.
2. Manfaat perawatan rawat inap:
a. Apabila tertanggung memerlukan perawatan rawat inap di rumah sakit setelah
didiagnosa menderita salah satu cakupan penyakit, penanggung akan membayarkan
seluruh tagihan rumah sakit selama perawatan rawat inap yang memenuhi syarat
sampai dengan jumlah maksimum manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang
diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat.
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 11 dari 28
b. Dengan memperhatikan ketentuan butir a ayat ini, tertanggung dapat mengambil
kelas kamar yang tersedia di rumah sakit dengan batas maksimum dari biaya kamar
per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana
tercantum di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.
c. Apabila tertanggung dirawat inap di rumah sakit dengan biaya kamar melebihi dari
batas maksimum dari biaya kamar per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh
pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam tabel manfaat, maka:
(i). Manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung adalah
sebesar hasil perhitungan dengan rumus sebagai berikut dengan maksimum
pembayaran sesuai dengan manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang diambil