LAPORAN KELOMPOK PROBLEM BASE LEARNING SISTEM TRAUMATOLOGY DAN EMERGENSI MODUL 1 KESADARAN MENURUN OLEH: KELOMPOK 9A IRSAN KURNIAWAN AMIRUDDIN 1102O90066 RESKI PURWASARI 1102070127 TARBIYANTHY NAJDAH CHAIRANI 1102090112 MILA KARMILAH 1102090132 HASMIA MUSLIMIN 110209149 ANDI PUSPA RATU 1102090003 ZARAH ALIFANI DZULHIJJAH 1102090115 ASMA MUFIDAH ALHADAR 1102090109 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KELOMPOK
PROBLEM BASE LEARNING
SISTEM TRAUMATOLOGY DAN EMERGENSI
MODUL 1
KESADARAN MENURUN
OLEH:
KELOMPOK 9A
IRSAN KURNIAWAN AMIRUDDIN 1102O90066
RESKI PURWASARI 1102070127
TARBIYANTHY NAJDAH CHAIRANI 1102090112
MILA KARMILAH 1102090132
HASMIA MUSLIMIN 110209149
ANDI PUSPA RATU 1102090003
ZARAH ALIFANI DZULHIJJAH 1102090115
ASMA MUFIDAH ALHADAR 1102090109
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012
MODUL I
KESADARAN MENURUN
SKENARIO 1
Perempuan 21 tahun dibawa ke Pukesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah
diletakkan di tempat tidur dan diperiksa, Penderita tidak memberi respon dan tetap
mendengkur dengan irama napas 40 kali/menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial
tidak teraba. Ditemukan jejas pada daerah pelipis kanan, bahu kanan dan perut kiri
bawah. Dari beberapa orang yang mengantar tidak satupun yang tinggal dan dapat
memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjadi pada penderita tersebut.
KATA-KATA KUNCI
1. perempuan, 21 tahun.
2. tidak sadar akibat suplai oksigen yang tidak adekuat ke otak
3. tidak memberi respon
4. mendengkur
5. irama napas 40 x/menit = tachypnea
6. pucat
7. nadi radial tidak teraba
8. jejas pada pelipis kanan, bahu kanan dan perut kiri bawah pasien
mengalami trauma tumpul.
PERTANYAAN
1. Bagaimana penanganan awal pada skenario?
2. Bagaimana penanganan selanjutnya?
3. Apa yang menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran?
4. Bagaimana tingkat ukuran kesadaran pasien pada skenario?
5. Bagaimana mekanisme trauma pada skenario ini?
JAWABAN :
1. Penanganan awal pada skenario?
cari bantuan dan memasang collar neck (imobilisasi servikal)
primary survey :
1. Airway
Pengertian : tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan nafas dengan
tetap memperhatikan kontrol servikal.1
Tujuan : membebaskan jalan nafas untuk menjamin jalan masuknya udara ke
paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.1
a. Pemeriksaan2,3
- Lihat (look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh
kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit
sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas
tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan
airway.
- Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi
(napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur
(napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur
(snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor)
mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring.
Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin
mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/batuk.
- Raba (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada
ditengah. Juga merasakan adanya atau tidaknya, hembusan nafas penderita.
Tanda – tanda obstruksi jalan nafas 4
Mendengkur ( Snoring ), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara
mengatasi dengan chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa orofaring /
nasofaring dan pemasangan endotrakeal.
Berkumur ( Gargling ), penyebabnya adalah cairan di daerah
hipofaring. Carsa mengatasi dengan finger sweap, pengisapan /
suction.
Stridor ( crowing ), sumbatan di plica vokalis. Cara mengatasi dengan
cricotirotomi, trakeostomi.
Nafas cuping hidung ( flaring of the nostrils )
Retraksi trakea.
Retraksi thoraks
Tak terasa ada udara ekspirasi
Pada pasien didapatkan tanda- tanda obstruksi parsial yang disebabkan oleh
jatuhnya lidah kebelakang sehingga terjadi hambatan udara.
b. Penanganan
a. Tanpa alat membebaskan jalan nafas5
jaw trust karna dianggap yang paling aman dan menghindari
fraktur cervical. Finger swab untuk membersihkan jalan nafas dari
benda asing dan cairan.
Caranya : Dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan
sehingga barisan gigi bawah berada didepan barisan gigi atas. Atau
gunakan ibu jari ke dalam mulut dan bersama dengan jari-jari
tarik dagu ke depan.
Finger swab untuk membebaskan jalan nafas dari benda asing
Suction untuk membersihkan jalan nafas dari cairan.
b. Dengan alat 4
Pipa orofaring untuk mengangkat pangkal lidah yang jatuh
kebelakang. Cara melakukan pipa orofaring :
- pakai sarung tangan
- buka mulut pasien dengan cara chin lift atau gunakan ibu
jari dan telunjuk
- siapkan pipa orofaring yang tepat ukurannya
- bersihkan dan basahi pipa orofaring agar licin dan mudah
• 30-40% [1500-2000ml] –gangguan mekanisme kompensasi, syok sudah
disertai dengan asidosis berat
• 40-50% - stadium refrakter: kehilangan volume = kematian
Maka:
- Bila kehilangan 15% cairan maka diberikan kristaloid tanpa transfuse
- Bila kehilangan 15% - 30% cairan maka diberikan kristaloid + Koloid
tanpa transfuse darah
- Bila kehilangan 30% - 40% cairan maka diberikan kristaloid+ koloid
mungkin perlu transfuse darah.
- Bila kehilangan >40% cairan maka kristaloid+ koloid+ transfuse
darah.
Pada pasien sudah menunjukkan tanda- tanda syok tahap lanjut yaitu
gejala gangguan mekanisme konpensasi dimana nadi sudah tidak teraba
disertai tanda asidosis yaitu takipneu. Jadi, kemungkinan pasien sudah
kehilangan sekitar 30-40% (1500- 2000 ml) darah sehingga diberikan
kristaloid dan koloid yang memiliki berat molekul yang lebih besar
sehingga juga berfungsi sebagai sumbat perdarahan. Selain itu,
dipertimbangkan juga kemungkinan untuk transfusi darah.
Resusitasi Jantung Paru
Langkah-langkah yang harus di ambil pada sebelum memulai RJP
(American Heart Association) :10
a. Tentukan tingkat kesadaran (respon penderita) : dilakukan dengan
menggoyang penderita, bila penderita menjawab maka ABC dalam
keadaan baik.
b. Panggil bantuan bila petugas sendiri, maka jaringan mulai RJP
sebelum memanggil bantuan.
c. Posisi penderita harus dalam keadaan terlentang, bila dalam keadaan
telungkup penderita di balikkan.
d. Periksa pernafasan dengan inspeksi, palpasi dan auskultasi.
Pemeriksaan ini paling lama 3-5 detik. Bila penderita bernafas
penderita tidak memerlukan RJP.
e. Berikan pernafasan bantuan 2 kali. Bila pernafasan buatan kedua tidak
berhasil karena resisten/tahanan yang kuat maka airway harus
dibersihan dari obstruksi.
f. Periksa pulsasi arteri carotis (5-10 detik). Bila ada pulsasi dan
penderita bernafas dapat berhenti bila ada pulsasi dan bila penderita
tidak bernafas diteruskan nafas bantuan.
Langkah-langkah kompresi jantung paru:11
1. Letakkan satu telapak tangan di atas permukaan dinding dada pada 1/3
processu xypoideus (bagian ujung sternum). Tangan yang lain
diletakkan di atas tangan pertama.
2. Dengan jari-jari terkunci, lengan lurus dan kedua bahu tepat di atas
sternum korban, beri tekanan ventrikal ke bawah dengan kedalaman
sekitar 3-5 cm untuk dewasa. Tekanan berasal dari bahu bukan dari
tangan, sehingga tangan dan siku korban lurus dan tegak lurus dengan
dada korban. Tindakan ini akan memeras jantung yang letaknya dijepit
oleh dua bangunan tulang yang keras yaitu tulang dada dan tulang
punggung. Pijatan jantung yang baik akan menghasilkan denyut nadi
pada arteri carotis dan curah jantung sekitar 10-15% dari normal.
3. Pada gerakan penekanan, usahakan penekanan sternum ke bawah
selama ½ detik dan lepaskan dengan cepat tetapi kedua tangan tidak
boleh diangkat dari dada korban dan tunggu ½ detik kemudian agar
jantung dan pembuluh darah terisi cukup.
4. Kompresi harus teratur, halus dan continue. Dalam kondisi apapun
kompresi tidak boleh berhenti lebih dari 5 detik.
5. Lakukan pemberian nafas sebanyak 2 kali tiap setelah 30 kali pijatan
atau penekanan pada dada (jantung) dengan perbandingan 30:2.
6. Lakukan sebanyak 5 siklus, kemudian cek kembali arteri carotis
korban. Jika tetap tidak berdenyut, ulangi kembali siklus.
Sebagai tindakan tambahan:6
NGT/OGT untuk mengosongkan lambung dan menentukan apakah
perdarahan terjadi disebelah proksimal dari ligamentum treitez. Jika cairan
aspirasi permulaan dari lambung tampak jernih, selang nasogastrik
tersebut dibiarkan terpasang selama beberapa jam karena perdarahan
duodenum yang aktif dapat terjadi dengan hasil aspirasi nasogastrik yang
pada mulanya jernih. Jika hasil aspirasi tersebut tidak mengandung darah
selama periode perdarahan yang aktif, dapat disimpulkan bahwa
perdarahan aktif tersebut tidak berlangsung dibagian gastroduodenum dan
selang dapat dilepas. Tetapi, jika darah yang berwarna merah atau bahan
seperti ampas kopi teraspirasi lewat selang nasogastrik, irigasi lambung
dengan larutan garam faali(saline) harus dilakukan. Tindakan irigasi ini
memiliki 2 tujuan yaitu memberikan informasi kepada dokter tentang
kecepatan perdarahan dan membersihkan darah yang lama darai dalam
lambung sebelum dilakukan endoskopi. Jika perdarahan sudah berhenti dan
keadaan pasien stabil, pemeriksaan lanjut dengan
esofagogastroduodenoskopi dapat dilakukan.
Kateter Urine
Memudahkan penilaian terhadap adanya hematuria, evaluasi perfusi ginjal,
dan memantau produksi urin sebagai monitoring dari tindakan resusitasi
cairanatau untuk melihat balance cairan antara yang masuk dan yang
keluar.
4. Disability11
Evaluasi dengan metode AVPU, yaitu:
A = Alert/Awake : sadar penuh
V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah
P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive : tidak bereaksi
Evaluasi dengan skala Koma Glasgow (GSC)
RESPON REAKSI NILAI
Reaksi mata membuka spontan
mengikuti perintah
bereaksi terhadap rangsang nyeri
tak ada reaksi terhadap rangsang (nyeri)
4
3
2
1
Reaksi verbal/bicara berorientasi baik
disorientasi/bingung
tidak sesuai/ satu kata saja
5
4
3
tidak mengerti/suara saja
tidak ada suara sama sekali
2
1
Reaksi motorik mengikuti perintah/bertujuan
menepis rangsangan
gerakan menghindar nyeri
gerakan fleksi (dekortikasi)
gerakan ekstensi (deserebrasi)
tak ada gerakan sama sekali
6
5
4
3
2
1
Serta menilai pupil
5. Exposure
Bersihkan pakaian pasien, hangatkan dengan selimut, cegah hipotermi,
gunakan pakaian yang layak.
2. Penanganan selanjutnya :
secondary survey8
1. anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap membutuhkan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Selain itu riwayat AMPLE perlu ditanyakan.Riwayat “AMPLE” terdiri atas : A : Alergi M : Medication P : Past illness ( penyakit penyerta ) / pregnancy L : Last meal E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan
reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi. Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan
intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung
Lidokain (lignocaine, xylocaine) Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain
VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler
Sulfas Atropin Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan
memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A)
selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc
Dopamin Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas
miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan
2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa
Magnesium Sulfat Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada
ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia
Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam
Morfin Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah
Kortikosteroid Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi
dan untuk mengurangi edema cerebri
Natrium bikarbonat
Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.
Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya. Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.
Kalsium gluconat/Kalsium klorida Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran
sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama
Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip
Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat
Furosemide Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah
hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia Dosis 20 – 40 mg intra vena
Diazepam Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah
dan tetanus Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.
Asal patologis Penyebab utama Penyebab sekunder Lokasi
Intrakranial Vaskuler Hemorragik Intracerebral
Subarachnoid
Subdural
Extradural
Infark
Infeksi Meningitis
Encephalitis
Abses
Tumor Massa efect
Edema serebri
Post epilepsi
Trauma kepala Vaskuler
Hipoksia
ensefalopaty
Edema serebri
Ekstrakranial kardiovaskuler Syok
Hipertensi berat
Infeksi Septik
Metabolik Hiper/hipoglikemia
Gangguan elektrolit
4. Tingkat kesadaran pasien pada skenario ?
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadaprangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).12
Pada scenario : tingkat kesadarannya adalah dalam derajat 4 yaitu
koma. Kwantitas Kesadaran diukur dengan Glascow Coma Scale.
Seseorang yang dikatakan koma, GCS < 8
5. Mekanisme trauma pada skenario ?
Trauma Tumpul:
a. Tabrakan kendaraan
b. Tabrakan/ benturan organ
c. Pejalan kaki
Trauma kepala Kemungkinan fraktur cervikal
Trauma Abdomen
Karena tidak ada keterangan tentang apa yang terjadi pada korban, berdasar
kondisi korban, disimpulkan korban mengalami trauma tumpul akibat
tumbukan pada daerah abdomen dan juga jatuh tertumbuk pada daerah pelipis
dan bahu.
Penyebab jejas lakukan pemeriksaan tambahan USG abdomen, foto
thorax polos
Perdarahan daerah abdomen dapat menyebabkan timbulnya syok hipovolemik
(pucat, nadi lemah), perfusi O2 ↓ kesadaran ↓ lidah jatuh ke belakang