Kerangka Konsep dan implementasi akreditasi Dra. Dwi Pudjaningsih., MMR., Apt
Kerangka Konsep
• Owner
• Peraturan perundangan
• RS, ditinjau dari kepemilikan, kelas, dan akreditasi
• Kerangka konsep akreditasi
• MPO
Company
LOGO
RS di Masa
Mendatang
Memberikan
Yanmed Prima
• Kualitas layanan/mutu
• Lebih peka pada kebutuhan
masyarakat
• Patien Safety Oriented
• Kompetitif
• Menyediakan layanan baru
• Sesuai perkembangan iptek
• Lebih efektif
• Tarif lebih terjangkau
• Menciptakan kepuasan
semua pihak
HARAPAN RUMAH
SAKIT
RS Berkelas
Dunia
?
Peraturan perundangan • UUD 1945
• UU Kesehatan nomer 36 tahun 2009
• UU RS no 44 tahun 2009
• UU Konsumen no 8 tahun
• UU Praktik Kedokteran no 29 tahun 2004
• PMK no 56 tahun 2014
• PMK no 14 tahun 2015
• PP 52 tahun 2009
• Dll
Rumah Sakit
• Kepemilikan : • Pemerintah
• Swasta
• Kelas • A
• B
• C
• D
• Akreditasi sudah atau belum
Akreditasi versi 2012
Akreditasi adalah proses dimana suatu lembaga
yang independen (KARS) melakukan asesmen
terhadap RS.
Standar Akreditasi Kenyataan di RS
Akreditasi • Never ending
• Sekarang adalaah penggal proses perjalanan panjang yang tiada berakhir
• Lulus khusus hanya sekali dan berlaku 1 tahun
• Lulus bintang I dievaluasi 1 tahun kemudian survey akreditasi lagi, untuk 15 standar
• Lulus 2 bintang bila 4 standar >80% yg lain >20%
• Lulus paripurna: berlaku 3 th, tiap tahun dievaluasi , sesudah 3 tahun akreditasi ulang
BASIC CONCEPT OF HOSPITAL ACCREDITATION
Self assessme
nt
PDCA
Self Imoprove
ment
Self Assessm
ent
PDCA Self
Improvement
Self Assesse
ment
PDCA
Self Improvem
ent
Quality
and
Safety
Hospital
Accreditation
Basic Concepts:
1. Learning Organization Learning Process
2. Continuous Quality Improvement
3. Patient Centered Care
Hospital
Verification
Hospital
Verification
RENSTRA RS
KEBIJAKAN
RS
KEBIJAKAN
RS&UNIT
BUSINESS
PLANNING
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
PROGRAM RUTIN
& NON RUTIN
PEDOMAN
TATA NASKAH
PERATURAN
PERUNDANGAN
OUTPUT
STAF
KOMPETENSI
(KPS)
SUMBER DAYA
- KPS
- TKP
- MPO
- MKI
PROSES:
AP, PP, MPO, APK,
HPK, PAB, PPK,
PPI,
INPUT
PMKP
SKP
Manajerial & Klinis
Manajerial & Klinis
Manajerial & Klinis
KONSEP BERPIKIR AKREDITASI
OWNER
RENSTRA
DIREKSI
RENSTRA
BUSINESS PLAN
INFRASTRUKTUR
- MFK
- SIM
• EBM
•MUTU
ETIK
•PATIENT SAFETY
181
3 Fondasi Asuhan pasien
• VBM
PATIENT CENTERED
CARE
HOSPITAL RISK
MANAGEMENT
• Asuhan Medis • Asuhan Keperawatan • Asuhan Gizi • Asuhan Kefarmasian • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
“Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.”
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)
(PELAYANAN FOKUS PASIEN)
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….
**APK-(Admisi, Pemulangan, Rujukan) APK-(Kontinuitas Yan)
**AP AP AP-(+Lab&Rad)
**PP PP PP
HPK
PPK
**PAB
MPO
Rujuk /Transfer
Rujuk
Pulang
Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien “Patient Experience”
Proses Terminal
Rujuk (-“RS memimpin” - Transport)
Pasien
6 - 24 Bulan
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Tambah Proses
Kembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – Perbaiki
Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
CLINICAL MANAGEMENT By JCI
Proses identifikasi Proses asesmen Admission process Pengisian Rekam Medis Hak Pasien & keluarga Edukasi
*MASUK MRS
TINDAKAN
*RUANGAN
PULANG
Pulang permintaan sendiri
Pulang sementara
Referal
Sembuh
Meninggal
Clinical privilege Identifikasi berkelanjutan Penilaian awal medis dan
keperawatan dalam 24 jam Pengkajian berkelanjutan : medis,
perawatan nyeri, resiko jatuh, evakuasi, edukasi, rohani, transfer
Pelaksaan perawatan
Asesmen kematian
Sertifikat kematian
Merujuk ke RS lain untuk perawatan lanjutan/penunjang
Pernyataan Ijin pulang sementara
Pernyatan pulang atas permintaan sendiri
Prosedur Bedah
Prosedur Medis
Identifikasi Infomed consent Pelabelan Site marking ,Sign
In,time out, sign out Perencanaan
pembedahan dan anastesi
Kunjungan pra anestesi dan bedah
Laporan operasi
Home Visit Discharge summary
SDM Kualifikasi& Pendidikan
Staf
Tata Kelola Kepemimpinan
Manajemen Komunikasi &Informasi
Manajemen&Keamanan
Fasilitas
Pencegahan& Pengendalian
Infeksi
Kerangka Konsep
• Farmasi pengelola tunggal obat di RS
• Obat tersedia
• Obat berkualitas
• Obat efektif
• Obat aman
• Harga obat murah
• Termonitor di seluruh RS
• Penggunaan obat rasional terlaksana
• Monitoring dan evaluasi
• RTL
Kerangka Konsep
• Identifikasi kualifikasi staf
• Identifikasi pelayanan apa yang dapat dilaksanakan
• Susun struktur organisasi, uraian tugas, pengukuran kinerja staf, dan unit
• Identifikasi sistem dokumentasi
• Identifikasi sarana dan prasarana
• Identifikasi sediaan farmasi, alkes dan BHP
Kerangka Konsep
• Farmasi membuat business planning (functional strategy) • Marketing strategy
• Financial strategy
• Research & development strategy
• Operation strategy
• Purchasing strategy
• Logistic strategy
• Human resources strategy
• Information technology strategy
Kerangka Konsep • Penyakit yang dilayani RS DOKUMEN RM
• Identifikasi obat yang dibutuhkan SDT
• Identifikasi staf yang dibutuhkan untuk melakukan pelayanan KPS, TKP
• Identifikasi PEKERJAAN dan pelayanan yang bisa dilakukan AP, PP, MKI
• Business planning sumber program dan anggaran TKP
• Peningkatan mutu PMKP
• Kaitan dengan standar lain: KPS, SKP, PMKP, MKI, TKP, PP, AP,
STANDAR LAIN TERKAIT
• TKP 3.2.1 EP 1
• SKP III EP 1, 2, II EP 1, I EP3
• PP 2.1 EP 1,
• AP 3, EP 1
• KPS 10 EP 1, 4 EP 2
• PPI 7 EP 1, 2
• MKI 4 EP 1, 3
• PMKP 6 EP 2, 3, 4, 7 EP1
TKP 3.2
• Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
• Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.(TKP 3.2.1)
SKP 1 EP 3
• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. (EP 2)
• Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (SPK 1 EP 3, lihat juga AP.5.6, EP 2)
• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur (SKP I EP 4)
AP 5 EP 2
• Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
• Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. (KPS 4)
• Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. (KPS 4 EP 2)
MPO 1
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi,
struktur organisaasi, uraian tugas
masing-masing staf
Dokumen Implementasi:
Formularium rumahsakit & info obat di
unit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
Kelengkapan Input
• Sarana prasarana
• Kebijakan mengenai barang yang dikelola FRS, dan pengelolaan barang farmasi lengkap.
• SK Pembentukan unit FRS
• SK Kepala Instalasi dan staf
• Perbekalan farmasi
• Pedoman pelayanan
• Pedoman pengorganisasian
MPO 1.1
Pedoman pengorganisasian farmasi
(uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan
SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi:
• Catatan supervise
MPO 2
Memiliki Formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
MOU dengan pemasok
Formularium dan Daftar stok obat RS
Bukti Rapat PFT dalam menyusun
Formularium
MPO 2.1
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan
pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan
distribusi obat di RS
Dokumen implementasi : Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen
rapat
MPO 2.2
SPO bila persediaan obat/stok kosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak
tersedia di RS
MPO 3
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing
masing area penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat-obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan obat
Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliasi obat Laporan narkotik & psikotropik
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
Dokumen/catatan inspeksi berkala
MPO 3.1
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk
nutrisi, radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
• SPO penyimpanan obat sampel
MPO 3.2
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat
emergensi di masing-masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing
unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau
kadaluarsa
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise/penggantian obat emergensi
MPO 3.3
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa
dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
Berita acara pemusnahan obat
MPO 4
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan,
penulisan
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
Dokumen implementasi :
Rapat Panitia Farmasi dalam
menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan
obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
MPO 4.2
Kebijakan penulisan resep umum sesuai
ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus
(misal: obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak
menulis resep, memesan obat dan alkes
MPO 4.3
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam
status pasien saat pasien dipindahkan/
dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat
nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal “bila perlu”)
MPO 5
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait
MPO 5.1
Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki software drug interaction)
Dokumen implementasi : Uji kompetensi petugas penelaah resep Penetapan software komputer untuk interaksi obat dan alergi serta
ketentuan untuk up-datang
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
MPO 5.2
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran
obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan
MPO 6
Kebijakan yang menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian
jabatan
Dokumen implementasi :
STRa dan SIPA dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat
MPO 6.1
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan
obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO 6.2
Kebijakan pelayanan pengelolaan obat
yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Dokumen Implementasi
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa
pasien
MPO 7
Panduan patient safety dalam MPO yang
menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat
yang tidak diharapkan (adverse effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MPO 7.1
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan
pasien RS
SK panitia keselamatan pasien: siapa yang
bertanggungjawab melaporkan IKP/medication error
Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai
prosedur, siapa yg bertanggungjawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan
KNC sampai kepada perbaikan proses