MENTERI KESEHAiAN REPUBLIK IMOOMESIA KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02IMENKESI363I2015 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN NOMOR 328IMENKESISKIIXI2013 TENTANG I FORMULARIUM NASIONAL Menimbang Mengingat DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KESEHATAN INDONESIA, a. bahwa sehubungan adanya perubahan restriksi obat, penggunaan obat yang memerlukan keahlian khusus, penambahan jenis obat c;tan bentuk sediaan obat, perlu dilakukan penyesuaian ciaftar obat dalam Formularium Nasional ; b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328IMenkesiSKIIXI2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah . diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159 I Menkes I SKIV I 2014 perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di Indonesia; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional; 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang ...
31
Embed
Kepmenkes HK.02.02 MENKES 363 2015 Perubahan Kedua Kepmenkes 328 Menkes SK IX 2013 Fornas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MENTERI KESEHAiAN REPUBLIK IMOOMESIA
KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02IMENKESI363I2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN NOMOR 328IMENKESISKIIXI2013 TENTANG
I FORMULARIUM NASIONAL
Menimbang
Mengingat
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KESEHATAN REPUBL~K INDONESIA,
a. bahwa sehubungan adanya perubahan restriksi obat, penggunaan obat yang memerlukan keahlian khusus, penambahan jenis obat c;tan bentuk sediaan obat, perlu dilakukan penyesuaian ciaftar obat dalam Formularium Nasional;
b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328IMenkesiSKIIXI2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah . diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159 I Menkes I SKIV I 2014 perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di Indonesia;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional;
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang ...
/
MENTERI KESEHATM REPUBUK INDO~ESIA
- 2-2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5 . Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang R.umah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor .5072);
6 . Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); ·
7 . Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 /Menkes/SK/III/2006 ten tang Kebijakan Obat Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewaj iban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayana.n Kesehatan Pemerintah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
/ 585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);
11. Keputusan ...
Menetapkan
MENTERI KESEHATAN REPUBUK IMDONES1A
- 3-11 . Keputusan Menteri Kesehatan
228/Menkes/SK/VI/2013 tentang N asional Penyusunan Fonnularium 2013;
Nomor Komite
Nasional
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V /2014;
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN MENTEru KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTEru KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V /2014 diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Sub Kelas Terapi 1.1 pada Kelas Terapi 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENEIDK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN HESTIDKSI PENGGUNAAN TK 1 TK2 TK3 l.ANALGESIK, AN7IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1. 1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil inj . Hanya untuk nyeri sedang hingga be rat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim me dis yang dapat melakukan resusitasi. patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak terata.si dengan analgetik opioid. Terapi harus
L dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan. 1. ini 0,05 m~/mL (i.v} -::[ ..; ') patch 12,5 meg/jam
"' ..; ....
KELAS TERAPI
2
3
4
5
6
MENTERJ KESEHA7AN REPUBLWI: INDOMEStA
.. 4-
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3. patch 25 meg/jam 4. patch 50 meg/jam hidromorfon HCl 1. tab oros 8 mg 2. tab oros 16 mg kodein 1. tab 10 mg 2. tab 20 mg morfm HCI Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tiqak respon / terhadap analgetik non narkotik at au nyeri pada serangan jan tung. 1. tab 10 mg 2. tab SR 10 mg 3. tab SR 15 mg 4. tab sal selaput 30 mg 5 . inj 10 mg/mL (i.m./s.k/i.v.) petidin 1. inj 50 rn.g/mL (i.m./s.k./i.v.)
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit. Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
sufentanil 1. inj 5 rncg/mL (i.v.)
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi.
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
" " " " " " " "
" " " " " "
" " " " " " " " " " " "
--J --J
2. Ketentuan Kelas Terapi 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
. Hat"'£a tmtuk i.v. 2. lar. rektal5 mg/2,5 mL 3. lar. rektal10 mg/2,5 mL fenitoin Na 1. kaps 50 mg* 2. kaps 100 mg* 3 . inj 100 mg/2 mL
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
4. inj 50 mg./mL Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
fenobarbital
1. tab 30 mg* 2: tab 100 mg* 3. inj 50 mg/mL gabapentin Hanya untuk post neurapetic neuralgia, dan neurapetic diabeticum, dan tidak untuk rest leg less syndrome. 1. kaps 100 rng 2. kaps 300mB karbam~~epin*
1. tab 200 mg 2. sir 100 mg/5 mL klonazepam 1. kaps 2 mg
magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnva. 1. inj 20% 2. inj 40% topiramat 1. tab 25m~ 2. tab 50 mg 3. tab 100 mg valproat*
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J ...J
...J ...J
...J ...J
...J ...J
...J ...J ..J
..J ..J ..J
...J ...J
...J ..J ...J
..J ..J ..J
v ..J ..J
KELAS TERAP I.
I ,
MENTERJ KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
- 6 ·-SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) .
1. tab sal 250 mg
2. tab sal 500 mg 3 . tab SR 250 mg 4 . tab SR 500 mg 5 . sir 250 mg/ 5 mL
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
~ ~ " ~ ~ " ~ ~
" " ~ ~ " 3. Ketentuan Sub Sub Sub Kelas Terapi 6 .2.2.6 pada Kelas Terapi 6 Sub
Sub Kelas Terapi 6.2 Sub Sub Kelas Terapi 6 .2 .2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASlLITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TTK2 TK3 6 . ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2 .6 Kuinolon 1 levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. 1. tab 500 mg ~ ~ 2. inf5 mg/mL ~ ~
2 moksifloksasin
Untuk bakteri ANP (dibuktikan den~ an hasil kultur).
1. tab 400 mg ~ 2. inf 400 mg./250 mL ·~
3 ofloksasin 1. tab 200 mg ~ ~ 2. tab 400 mg ~ ~
4 siprofloksasin Tidak d~akan untuk pasien usia < 18 tal un. ,
~ ~ 1. tab scored 500 mg " 2. inf2 mg/mL ~ ~ '--
MENTERIKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
~ 7-4. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 6 Sub Kelas Terapi 6.6 Sub Sub
Kelas Tet·api 6.6.2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
2 bevasizumab Untuk k&nker kolorektal metastatik: 1. inj 25 .IEEJ mL _..J
3 bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pad a daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma. plerodesis. 1. serb inj 15 mg/ mL
··" 1----4 bus1llfan
1. tab s~ut 2 mg -.J t-·
5 dakarbazin Untuk melanoma malign an metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin.
fludarabln Han ITa untuk BCLL a tau AML. 1. tab snl10 mg 2. inj 50 mg/vial
fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim1 dan kanker serviks. 1. inj 50 mg/mL (i.v.) 2. inj 500 mg/ 5 mL 3. inj 250 mg/ mL 4. serb inj 250 mg
_gefitinib Hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis non-squamous (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif serta bagi pasien stadium lanjut yang telah diberi kemoterapi atau yang tidak cocok dengan pemberian kemoterapi
hidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia. 1. tab 500 mg
ifosfamid Diberikan bersama mesna. 1. serb inj 500 mg/vial 2. serb inj 1.000 mg/vial 3 . serb inj 2.000 mg/vial
imatinib mesilat Diindikasikan pada: a) LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pcmeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b) GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif.
1. tab sal selaput 100 mg irinotekan Hanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic. Harus diberikan bersama dengan 5 FU. 1. ~mg/mL 2. i 20 mg/mL
ka2_esitabin Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer. 1. tab 500 mg
karboplatin Tergantung AUC (Area Under the Curve).
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
..J
..J
..J
v
..J v v
I
v
v v
"
KELAS TERAPI
23
~·
24
25
26
27
f- · 28
MENTERJ KESEHATAH REPUBUK INDONESIA
- 11 -SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
1. inj 50 mg/ 5 mL 2. inj 150 rng/ 15 mL 3 . inj 450 mg/ 45 mL
klorambusil 1. tab 2 mg
lapatinib Untuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap transtuzumab dengan basil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 a tau ISH positif dan dikombinasi degan kemoterapi, second line untuk metastase otak. 1. tab 250 mg
melfalan Untuk multiple mieloma. 1. tab 2 mg
merkaptopurin 1. tab 50 mg
metotreksat 1. ta1;1 2,5 mg 2. serb inj 5 mgjvial
(i.v. /i.rn. /i. t.) Sediaan injeksi: a) Untuk koriokarsinoma,
kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, Jimfoma Burldtt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan.
b) Untuk PTG (Penyakit Thropho blastic Ganas).
3. serb inj 50 mg/2 mL 1'idak 1.mtuk intra tekal.
mitomisin C (crystallin) Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer I lini pertama. . 1. inj2~mL
2. . serb inj 10 mg/vial
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3 ...; ...; ...;
...;
..J
'
..J
..J
..J
...;
...;
j ...;
·,
KELAS TERAPI
29
30
31
32
33
34
35
MENTERI KESEHAT.AM REPUBUK INDONESIA
- 12-SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
nilotinib 1. kaps150 mg 2. kaps 200 mg
oksaliplatin Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium III. 1. ser.t1 inj 50 mg/vial 2. serb ibj 100 mg/vial
"' 10. Ketentuan pengurangan angka 1 pada Kelas Terapi 15 Sub Kelas
Terapi 15.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK2 TK3 f.--·
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1----
15.1 DIURETIK 1 amilorid
1.1 tab 5 mg
"' "' "'
MENTERJ KESEHATAN REPUBUK INDOMES!A
- 16-1 J.. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.2 Sub
Sub Kdas Terapi 16.2.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK2 TK3 16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.2 ANTIDIABETE;S 16.2.1 Antidiabete~ Oral
1 akarbose* 1. tab 50 mg
"' "' 2. tab 100 mg
"' "' 12. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.3 pada Kelas Terapi 17 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KE;LAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERI\PI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
. DAN RESTRIKSI TK 1 I TK2 I TK3 17. OBAT KARDIOVASKULER 17.3 ANTIHIPERTENSI Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari do sis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin * 1. tab 5 mg
"' "' "' 2. tab 10 mg
"' "' "' 1---· atenolol* 2 1. tab 50 mg
"' "' "' 2. tab 100 mg
"' "' 3 beraprost sodium Untuk hipertensi pulmonal. 1. tab 20 meg
"' "' 4 bisoprolol* Hanya untuk kasus hipertensi.
· 1. tab 5 mg ..J
"' 5 diltiazem 1. tab 30 mg* ..J
"' 2. kaps SR 100 rng* ..J ..J 3. kaps SR 200 rng* ..J ..J 4. serb inj 10 mg./1 0 mL ...j
"' Untuk hipertensi berat. 5. inj 25 mg/ 5 mL ..J ..J
KELAS TERAPI
6
7
8
-· 9
10
11
12
13
14
15
I
MENTERJ KESEHATAH REPUBLIK INDOMESJA
- 17-. SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Untuk hipertensi be rat a tau angina pektoris pad a kasus rawat inaE.
6 . serb inj 50 mg/vial Untuk hipertensi berat a tau angina pektoris pad a kasus rawat inap.
doksazosin* 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg hidroklorotiazid* 1. tab 25 mg imidapril* 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg irbesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1. tab 150 mg 2. tab 300 mg kandesartan"' Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1. tab s .mg 2. tab 16 mg
kaptopril* 1. tab 12,5 mg 2. tab 25 mg 3. tab 50 mg klonidin Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap. 1. tab 0,15 mg* 2. inj 150 meg/ mL klortalidon 1. tab 50 mg lisiriopril* 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 3. tal:S'20 mg metildopa"'
2 klopidogrel* Hanya digunaka:n untuk pemasanJ;!;an sten jan tung. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rum a tan 1 tab/hari selama 1 tahun. Pasien ,urang menderita recent myocardial / infarction, ischaemic stroke atau esta.blished Peripheral Arterial Disease (PAD}. Pasien yang menderita sindrom koroner ak-ut: NON STEM! (unstable angina) dan STEM!. Hati-hati inctraksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI). 1. - · tab 75 mg ..J ..J
3 silostazol Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetilsalisilat. 1. tab 100 mg ..J ..J
4 tikagrelor 1. tab 90 mg ..J ..J
14. Ketentuan penambahan angka 1 pada Kelas Terapi 17 Sub Kelas Terapi 17.8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN /KEKUATAN KESEHATAN
klozaEin"l Hanya unruk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain. 1. tab 25 mg 2. tab 100 mg
Hanya untuk schizophrenia yang resisten/ intoleran. La.kukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).
olanzapin 1. tab sal 5 mg
a) Monoterapi schizophrenia. b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
"' ...;
"' ...; ...;
~
"' "' ...; ...;
"' "' "' ...;
...;
"' ...;
"' "' ...;
"' ...;
"' "' ...;
v "'
...;
"' "' "'
"' ...;
"' ...;
"' ...;
KELAS TERAPI
7
8
9
MENTERikESEHATAN REPUBLIK INDOME~
-23-SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
2. tab sal10 mg a) Monoterapi
schizophrenia. b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.
3. inj 10 mg/2 mL Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yanw tidak memberikan respon dengan terapi lini pertama. Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia.
risperidon * a) Monoterapi schizophrenia. b) Adjunctive treatment pad a
pasien bipolar yang tidak memberlkan respon dengan pemberian litium atau valproat.
1. tab sal1 mg 2. tab sa12 mg 3 . tab 3 mg
trifluoperazin * 1. tab sal.S mg
quetiapin 1. tab SR 200 mg
a) Untuk schizophrenia. b) Untuk pasien bipolar yang
tidak memberikan respon terhadap pcmberian lithium atau valproat.
2. tab SR 300 mg 3. tab SR 400 mg
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3 v v
v v
v v v v v v v " v v
v " v "
MENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA
-24-17. Ketentuan Kelas Terapi 24 diu bah sehingga berbunyi sebagai berikut:
/ KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK2 TK3
24.RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE 24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang m~merlukan karena menggunakan ventilator. 1. inj 25 mg/2,5 mL
"' "' 2 neostigmin 1. inj 0,5 mg/mL
"' "' 3 rokuronium 1. inj 50 mg/5 mL (i.v.)
"' "' 4 suksinilkolin 1. inj 20 mg/mL
"' "' 2. inj 50 mg/mL (i.v.ji.m.)
"' "' 3. serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m)
"' "' 24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 1 neostigmin
1. inj 0,5 mgLmL
"' "' 2 piridostigmin 1. tab sal60 mg
"' "' 24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 donepezil
Hanya untuk moderate to severe dementia pada Alzheimer. 1. tab 5 m~ ...J
2. tab eff 10 mg ...J
18. Ketentuan Sub Kelas Terapi 25.1 pada Kelas Terapi 25 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAP! GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK2 TK3 25. OBAT untuk SALURAN CERNA 25.1 ANTASIDA dan· ANTIULKUS
1 antasida. kombinasi : a. aluminium hidroksida 200
3 kombinasi: a . ipratropium bromida 0,5 mg b. salbutamol 2,5 mg
Hanv-a untuk: a) serangan asma akut. b) brC\~lkospasme yang menyertai
PPO!v. c) . SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis). 1. nebules v,PP ..J ..J
4 tiotropium * Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.
1. serb ih 18 meg+ handihaller ..J ..J t-·2. serb ih 18 mcg2 refill
"" v
'.
MENTERJ KESEHATAN REPUBLIK IMDOMESIA
-30-21. Ketentuan penambahan angka 3 pada Kelas Terapi 27 Sub Kelas
Terapi 27.1 diu bah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS TERAPI GENERIK/ SEDIAAN /KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK2 TK3 27. OBAT yang MEMPENGARUHI_ SISTEM IMUN 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B irnunoglobulin (human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif. 1. inj 0,5 mL
"' "' ..J
2 human tetanus immunoglobulin Untuk: a) Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1. inj JSO UI (i.m.)
"' "' v
2. ini 500 UI (i.m.)
"' "' v
3 irnunoglobulin intravena Hanya digunakan untuk terapi Guillain-Barre syndrome {GBS) 1. inj 250 mg/ 50 mL v
4 serum anti bisa ular: Khusus untuk daerah tertentu. Disirnpan pada suhu 2-8°C. A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) 1. ini (i.m./i.v.)
"' "' v A.B. U. I (khusus ular dari Papua) 1. inj (i.m./i.v.)
"' "' v 5 serum antidifteri (A.D.S)
Disirnpan pada suhu 2-8°C. 1. inj i.m. 10.000 UILvial
"' "' v 2. ini i.m. 20.000 UI/_vial j_ j_ v
6 serum antirabies Digunakan untuk pengobatan post exposure di daerah rabies. Disirnpan pada. suhu 2-8°C. 1. ini 2_00 UILmL
"' "' v 2. ini 100 Ul/mL v v v
7 serum antitetanus (A.T.S)
. ' ..
KELAS TERAPI
8
MENTERIKESEHATAN REPUBUK rNDOMESIA
- 31-SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN /KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Disimpan pada suhu 2-8°C. Hanya untuk terapi tetanus Untuk pencegahan: 1. ini 1500 Ul/amp (i.m.) Untuk pengobatan: 1. .inj ]'0.000 UI/vial (i.m./i.v.) 2. inj 20t000 Ul/vial (i.m./i.v.)
tetanus toxoid 1. inj
Pasal II
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK2 TK3
-.J -.J -.J
-.J -.J -.J -.J -.J -.J
-.J -.J ..J
Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 September 2015