REFLEKSI KASUS CEDERA KEPALA Dosen Pembimbing : dr. Fajar Maswari M.Sc. Sp.S Disusun oleh : Faiq Hilmi Yoga Faradiba Nur Caesarani Tabita Violent Prayitno KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2019 1
21
Embed
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT …€¦ · kepaniteraan klinik ilmu penyakit saraf rumah sakit akademik universitas gadjah mada fakultas kedokteran, kesehatan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFLEKSI KASUS CEDERA KEPALA
Dosen Pembimbing :
dr. Fajar Maswari M.Sc. Sp.S
Disusun oleh :
Faiq Hilmi Yoga
Faradiba Nur Caesarani
Tabita Violent Prayitno
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
!1
BAB I
DESKRIPSI KASUS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Usia : 59 th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Getas Gandekan
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. Tgl Masuk RS : 17 Mei 2019
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Keluar darah dari nyeri telinga
b. Riwayat Penyakit Sekarang
30 Menit SMRS : Keluhan keluar darah dari telinga kanan kanan (+) nyeri
pada bahu kanan (+), sulit digerakan (+).Riwayat Os terserempet motor,
pingsan (+), tidak ingat kronologisnya, hilang kesadaran (+) selama 10
menit. Os segera dibawa ke IGD RSA UGM Keluhan kesemutan (-)
kelemahan anggota gerak (-) mual (-) muntah (-) Nyeri kepala (-) pandangan
ganda (-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat stroke,
hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat stroke,
hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi disangkal.
e. Riwayat Psikososial
Os merupakan seorang pekerja sawah. Os tinggal bbersama kedua anaknya
dansuamniya. Sosioekonomi menengha ke bawah.
3. Review Anamnesis Sistem
a. Sistes serebrospinal : keluar darah dari telinga kanan, penurunan kesadarn (+)
b. Muskuloskeletal : Nyeri pada bahu kanan, sulit digerakkan
c. Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
d. Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e. Pernapasan : tidak ada keluhan
f. Integumen : tidak ada keluhan
g. Endokrin : tidak ada keluhan
h. Status psikologis : tidak ada keluhan
4. Resume Anamnesis
Pasien atas nama Ny. M, perempuan, 59 tahun, dibawa ke IGD karena 30 Menit
SMRS : Os terserempet motor, pingsan (+) dan tidak ingat kronologisnya.
Keluhan keluar darah dari telinga kanan kanan (+) dan nyeri pada tangan kanan
(+) kesemutan (-) kelemahan anggota gerak (-) mual (-) muntah (-) Nyeri kepala
(-) pandangan dobel (-)
5. Diagnosis Sementara
• Diagnosis Klinis : Cedera kepala berat
• Diagnosis Topik : cerebri
• Diagnosis Etiologi : trauma
• Diagnosis lain : Ottorea AD, closed fraktur cavicula dextra
• Diagnosis lain : Otthorea AD, closed fraktur cavicula dextra
11. Penatalaksanaan
• Tatalaksana IGD
• Head up 30 derajat
• O2 3 lpm
• pemasangan collar neck
• Inj Ketorolac 1 A
• Inj Ranitidin 1 A
• Konsul ortopedi, THT dan Saraf
• Tatalaksana Bangsal
• NK 3 lpm • Inf Mannitol 125 cc/6 jam (tapp of 24 jam) • Inj Cefotaksim 1 A/12 jam • Inj Asam Tranexamat 500 mg/ 12 jam • Inj Ranitidin 1 A/12 jam • Tab Paracetamol 500 mg/4 jam • Rencana op fraktur clavicula dextra jika SAH stabil
12. Prognosis
• Death : dubia ad bonam
• Disease : dubia ad bonam
• Disability : dubia ad bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Dissatisfaction : dubia ad bonam
• Destitution : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Pendahuluan
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis cranii serta
organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat nondegeneratif / non-
kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik,
kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.
Pola cedera dapat diklasifikasikan menjadi primer (muncul pada sessat benturan) atau
sekunder (muncul karena respon neurokimia atau inflamasi). Selain itu pasien denga cedera
kepala dapat dikelompokan berdasarkan Glasglow Coma Score (GCS) menjadi ringan (≥14),
sedang (9-13), berat (≤8).
Sirkulasi cerebral ditentukan oleh tekanan perfusi cerebral (CPP). Tekanan ini
proposional terhadap perbedaan Mean Arterial Pressure (MAP) dengan Tekanan intracranial
(ICP). Ruangan intracranial memiliki volume yang tetap, dan ICP ditentukan oleh jumlah
jaringan otak, darah, dan cairan cerebrospinal (CSF) di dalamna. Kenaikan dari variable ini
akan menyebabkan elevasi daripada ICP. Proses yang menurunkan MAP (contoh: syok
trauma) atau kenaikan ICP (contoh : pendarahan intracranial) dapat menyebabkan gangguan
perfusi cerebral dan menyebabkan cedera kepala sekunder.
Berikut adalah cedera kepala spesifik yang sering terjadi pada pasien dengan cedera kepala :
• Konkusi (concussions) : Alterasi pada fungsi neurologic reversible tanpa adanya
abnormalitas pada computed tomography (CT). Bentuk cedera kepala ringan ini
mengacu pada hilangnya kesadaran segera dan sementara yang berhubungan dengan
amnesia yang singkat. Gejala dapat muncul dalam druasi menit samapai jam setelah
cedera kepala. Biasanya pasien mengalami kehilangan kesdaran atau nyeri kepala,
pusig berputar, mual, dan muntah. Selain itu gejala nyeri kepala, gangguan tidur,
kesulitan konsentrasi yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan (postconcussive
syndrome). Mekanisme konkusi melibatkan perlambatan tiba-tiba kepala saat
mengenai benda tumpul. Ini menciptakan gerakan anterior-posterior otak di dalam
tengkorak karena inersia dan rotasi belahan otak pada batang otak bagian atas yang
relatif tetap. Hilangnya kesadaran dalam diyakini hasil dari disfungsi elektrofisiologis
transien dari sistem pengaktif retikuler di otak tengah atas yang ada di lokasi rotasi.
• Fraktur tengkorak : dapat dikategorikan sesuai lokasi (basis vs calvarium), pola
(linear, depressed, commninuted) ataupun berdasarkan cedera tertutup atau terbuka.
Sebagian besar patah tulang bersifat linier dan memanjang dari titik tumbukan menuju
pangkal tengkorak. Fraktur tengkorak Basilar sering merupakan perpanjangan dari
fraktur linear yang berdekatan di atas cembung tengkorak tetapi dapat terjadi secara
independen karena tekanan pada lantai fossa kranial tengah atau oksiput. Meskipun
sebagian besar fraktur basilar tidak rumit, mereka dapat menyebabkan kebocoran
CSF, pneumocephalus, dan fistula kavernosa-karotis. Hemotympanum (darah di
belakang membran timpani), keterlambatan ekimosis atas proses mastoid (tanda
Battle), atau ekiorosis periorbital ("tanda rakun") berhubungan dengan fraktur basilar.
• Kontusion (contusions) : muncul sebagai pendarahan intraparenkimal dengan edema
yang sering muncul pada frontal, temporal dan occipital. Kontusio dapat muncul pada
daerah cedera atau daerah bersebragan dengan arah cedera yang dikenal sebagai coup
and countercoup. Kontusio dan pendarahan yang lebih dalam terjadi akibat kekuatan
mekanik yang menggusur dan menekan hemisfer secara paksa dan dengan deselerasi
otak terhadap tengkorak bagian dalam, baik di bawah titik tumbukan (lesi coup) atau,
ketika otak berayun kembali, di daerah antipolar (contrecoup).
• Cedera Nervus Cranialis : Saraf kranial yang paling sering cedera dengan trauma
kepala adalah penciuman, optik, okulomotor, dan trochlear; cabang pertama dan
kedua dari saraf trigeminal; dan saraf wajah dan pendengaran.
• Truamatik pendarahan subarachnoid : Hal ini muncul ketika terjadi cedera pada