KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF fileMengisi surat pernyataan menjadi Calon ... 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada ... dengan mencantumkan nomor kendaraan

Nomor : 2372/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 Lampiran : 3 berkas Perihal : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran Kimia

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)

di

Tempat

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan

Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda

Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).

Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru

Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta

terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran

Kimia ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016.

Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016

Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai

Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat

Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016

Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB

Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat

Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Peserta membawa:

a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);c. Laptop;d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.

2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan

dipulangkan dengan biaya sendiri;

3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan;

4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.

5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.

6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti

kegiatan ini.

Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan

Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu

Nurul (08112127315) atau Bapak Zuhe (08122269370) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA

PPPPTK IPA tahun anggaran 2016.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

a.n Kepala

Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan

Kompetensi,

Drs. Iwan Heryawan, M.Si.

NIP. 196006091986031001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage : www.p4tkipa.org Email : [email protected]

Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan;2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan

3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)

1

Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I. Provinsi Bangka Belitung

1. Kab. Bangka 2. Kab. Bangka Barat 3. Kab. Bangka Selatan 4. Kab. Bangka Tengah 5. Kab. Belitung 6. Kab. Belitung Timur 7. Kota Pangkal Pinang

II. Provinsi Banten 1. Kab. Lebak 2. Kab. Pandeglang 3. Kab. Serang 4. Kab. Tangerang 5. Kota Cilegon 6. Kota Serang 7. Kota Tangerang 8. Kota Tangerang Selatan 9. Kab. Bengkulu Selatan

III. Provinsi Bengkulu 1. Kab. Bengkulu Tengah 2. Kab. Bengkulu Utara 3. Kab. Kaur 4. Kab. Kepahiang 5. Kab. Lebong 6. Kab. Muko-Muko 7. Kab. Rejang Lebong 8. Kab. Seluma 9. Kota Bengkulu

IV. DI Yogyakarta

1. Kab. Bantul 2. Kab. Gunung kidul 3. Kab. Kulonprogo 4. Kab. Sleman 5. Kota Yogyakarta

V. DKI Jakarta 1. Kota Jakarta Barat 2. Kota Jakarta Pusat 3. Kota Jakarta Selatan 4. Kota Jakarta Timur 5. Kota Jakarta Utara

VI. Jambi 1. Kab. Batanghari 2. Kab. Bungo 3. Kab. Kerinci 4. Kab. Merangin 5. Kab. Muara Jambi 6. Kab. Sarolangun 7. Kab. Tanjung Jabung Barat 8. Kab. Tanjung Jabung Timur 9. Kab. Tebo 10. Kota Jambi

VII. Jawa Barat

1. Kab. Bandung 2. Kab. Bandung Barat 3. Kab. Bekasi 4. Kab. Bogor 5. Kab. Ciamis 6. Kab. Cianjur 7. Kab. Cirebon 8. Kab. Garut 9. Kab. Indramayu 10. Kab. Karawang 11. Kab. Kuningan 12. Kab. Majalengka 13. Kab. Pangandaran 14. Kab. Purwakarta 15. Kab. Subang 16. Kab. Sukabumi 17. Kab. Sumedang 18. Kab. Tasikmalaya 19. Kota Bandung 20. Kota Cimahi

VIII. Kalimantan Barat 1. Kab. Bengkayang 2. Kab. Kapuas Hulu 3. Kab. Kayong Utara 4. Kab. Ketapang 5. Kab. Kubu Raya 6. Kab. Landak 7. Kab. Mempawah 8. Kab. Sambas 9. Kab. Sanggau 10. Kab. Sekadau 11. Kab. Sintang 12. Kota Pontianak 13. Kota Singkawang

IX. Lampung 1. Kab. Lampung Barat 2. Kab. Lampung Selatan 3. Kab. Lampung Tengah 4. Kab. Lampung Timur 5. Kab. Lampung Utara 6. Kab. Mesuji 7. Kab. Pesawaran 8. Kab. Pesisir Barat 9. Kab. Pringsewu 10. Kab. Tanggamus 11. Kab. Tulang Bawang 12. Kab. Tulang Bawang Barat 13. Kota Bandar Lampung

X. Sumatera Selatan

1. Kab. Banyuasin 2. Kab. Empat Lawang 3. Kab. Lahat 4. Kab. Oku Selatan 5. Kota Palembang

2

Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2235/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016

Syarat dan Ketentuan

1. Syarat Peserta membawa:

Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta.

Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap).

Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah).

Laptop.

Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional.

Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.

Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bias digunakan selama pelatihan.

2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan

Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.

Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada.

Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.

Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.

Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang Pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan.

Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang di-manifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan.

Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan.

Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI.

Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari instansi/sekolah - bandara PP dan bandara – hotel tempat kegiatan.

Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.

Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir.

Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat, dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP).

Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.

3

Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016

DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016

LOKASI: Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

1. Bangka Belitung

Kab. Bangka 1. DIAN HERDIANI SMAN 1 PEMALI

2. EMILIYA SMAN 1 SUNGAILIAT

Kab. Bangka Barat 3. AGUS STYAWAN SMAN 1 TEMPILANG

Kab. Bangka Selatan 4. RISTAWANI SMA NEGERI 1 TOBOALI

Kab. Bangka Tengah 5. YUNISFU SMA 2 SUNGAISELAN

6. FARIDAH SMA 1 PANGKALANBARU

Kab. Belitung 7. CANUGRO PURNAWIRA SMA 2 TANJUNGPANDAN

8. IRYANTO SMA 1 TANJUNGPANDAN

Kab. Belitung Timur 9. NURAINI SMAN 1 GANTUNG

Kota Pangkal Pinang 10. WAHYUDI SMAN 4 PANGKALPINANG

11. YUSNAIDAH SIREGAR SMAN 3 PANGKALPINANG

2. Banten Kab. Lebak 12. DIAH NAHDIAH SMA NEGERI 1 CIBADAK

Kab. Pandeglang 13. TATI SUHARTINI SMAN 1 PANDEGLANG

Kab. Serang 14. BAKHTARUDDIN SMA NEGERI 1 CIRUAS

Kab. Tangerang 15. DRA. ESTIAJI HERMINAWATI SMAN 6 KABUPATEN TANGERANG

Kota Cilegon 16. MAMAN DURAHMAN SMAN 1 CILEGON

Kota Serang 17. TIFAN KUSNENDAR SMAN 1 KOTA SERANG

18. PARIDA SMAN 2 KOTA SERANG

Kota Tangerang 19. SUBAR SMAN 5 TANGERANG

20. DADANG JUARNA SMAN 2 TANGERANG

Kota Tangerang Selatan

21. DJAMILAH SUDJANA SMAN 2 KOTA TANGERANG SELATAN

3. Bengkulu Kab. Bengkulu Selatan

22. NETO KOSBOYO SMAN 06 Bengkulu Selatan

23. NURHAYATI SMAN 2 Bengkulu Selatan

24. HIKAYAT RAHMADDANSYAH SMAN 2 Bengkulu Selatan

25. ENDANG NINGSIH SMAN 06 Bengkulu Selatan

26. KHAIRUL MARDANI SMAN 07 Bengkulu Selatan

Kab. Bengkulu Tengah

27. ADE KHAIRIYAH SMAN 06 BENGKULU TENGAH

28. MEGASARI SMAN 02 BENGKULU TENGAH

29. WASIR NURI SMAN 01 BENGKULU TENGAH

30. SUSILOWATI SMAN 03 BENGKULU TENGAH

Kab. Bengkulu Utara 31. FARIZAL SMAN 01 GIRI MULYA

32. SARTIKA ARIESTARI SMAN 02 ARGA MAKMUR

33. SUKARNO SMAN 01 KERKAP

34. YUSUP SMAN 01 KERKAP

35. RINA YUHERTINA SMAN 01 KETAHUN

Kab. Kaur 36. WELLY JULITA SMAN 10 KAUR

37. KUNARTO SMA NEGERI 2 KAUR

Kab. Kepahiang 38. IRWAN SMP NEGERI 04 KEPAHIANG

39. MAROLOP NAINGGOLAN SMAN 1 UJAN MAS

40. SUSILAWATI SMAN 1 KEPAHIANG

Kab. Lebong 41. ENY RACHMAWATI SMAN 01 LEBONG UTARA

Kab. Muko-Muko 42. MUJIMAN SMA N 02 MUKOMUKO

43. MAKHYAR SMAN 08 MUKOMUKO

Kab. Rejang Lebong 44. YURIA ASHOTI SMAN 1 Bermani Ulu

45. SUMIATI SMAN 1 Curup

4

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

46. SETIYO BUDI SANTOSO SMAN 1 CURUP UTARA

47. VISNU DEWI CHITAYEKTI RAMELAN

SMAN 1 Selupu Rejang

48. ROMANA LESTARI SMAN 1 Curup Utara

Kab. Seluma 49. DEDY SMA N 09 SELUMA

Kota Bengkulu 50. HERLIKA SMA N 04 Kota Bengkulu

51. BASUKI DWIYANTO SMA N 05 Kota Bengkulu

52. MASNUN SMA N 01 KOTA BENGKULU

53. RUKIAH SMA IDHATA KOTA BENGKULU

54. KRISNA DEWI SMA N 03 Kota Bengkulu

55. TRI WAHYUNI SMA N 05 Kota Bengkulu

56. YULIZA SMA PEMBANGUNAN KOTA BENGKULU

57. SUJAIS SMA SINT. CAROLUS KOTA BENGKULU

4. DI Yogyakarta Kab. Bantul 58. KARYADI SMA NEGERI 1 SEWON

59. SUDARYANTI SMA NEGERI 1 PLERET

Kab. Gunung Kidul 60. UIN SUPRATIWI SMAN 1 KARANGMOJO

Kab. Kulonprogo 61. MUH BAKRONI SMA NEGERI 1 GALUR

Kab. Sleman 62. ANIES RACHMANIA S S SMAN 1 KALASAN

63. HERMINTARSIH SMAN 1 SLEMAN

Kota Yogyakarta 64. WARDOYO SMA MUHAMMADIYAH 4

65. DWI CIPTIASTI SMA BOPKRI 1

5. DKI Jakarta Kota Jakarta Barat 66. DEWI ELVI SMAN 96 JAKARTA

Kota Jakarta Pusat 67. USMAN MACHDI SMAN 27 JAKARTA

Kota Jakarta Selatan 68. SARYANTI SMAN 108 JAKARTA

Kota Jakarta Timur 69. SRI WIDAYAH, M.SI SMAN 105 JAKARTA

Kota Jakarta Utara 70. TURMIATI SMAN 80 JAKARTA

71. MUCHAMAD NUR SMAN 115 JAKARTA

6. Jambi Kab. Batanghari 72. MAIZARDI SMAN 005 BATANG HARI

73. RATIH BUDIHARTI SMAN 001 BATANG HARI

74. YERNIM SMAN 001 BATANG HARI

Kab. Bungo 75. ANITA HERDA SMAN 1 MUARA BUNGO

76. WAHID HIDAYAT SMAN 4 MUARA BUNGO

77. HASIHOLAN SMAN 2 MUARA BUNGO

78. WIJI SMAN 1 MUARA BUNGO

79. POSMANERIA SMAN 1 PELEPAT ILIR

Kab. Kerinci 80. HUSNI SMA N 06 KERINCI

81. SUDIRMAN SMA N 10 KERINCI

82. KHUZAINI SMA N 13 KERINCI

Kab. Merangin 83. ANNA ASTUTI FITRIANI SMAN 12 MERANGIN

84. WIJI SMAN 5 MERANGIN

85. KASNO SMAN 3 MERANGIN

Kab. Muara Jambi 86. ALIZAR JOHAN SMAN 01 Muaro jambi

87. SURYADI SMAN 02 Muaro Jambi

88. EDI SUTRISNO SMAN 07 Muaro Jambi

Kab. Sarolangun 89. ARDIANSYAH SMAN 10 Sarolangun

90. AGUSTINA PUSPASARI SMAN 2 Sarolangun

91. EVA ARYANI SMAN 1 SAROLANGUN

92. NADIA KOMALASARI SMAN 4 Sarolangun

Kab. Tanjung Jabung Barat

93. AFRIADI, S.PD SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabun

Kab. Tanjung Jabung Timur

94. LIDYA ANGGRAINI ANNURY SMAN 7 TANJUNG JABUNG TIMUR

95. YULIA ADE PERMANAWATI SMAN 8 TANJUNG JABUNG TIMUR

Kab. Tebo 96. WAWAN ADI WIJAYA SMAN 15 KABUPATEN TEBO

5

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

97. TRIS TRI YANTI SMAN 13 TEBO

Kota Jambi 98. SYOFRIZAL SMAN 04 JAMBI

99. SIROJUL MUNIR SMAN 01 JAMBI

100. SUMIYATI SMAS XAVERIUS 2 JAMBI

101. FARIDA ADRIANI SMAN 04 JAMBI

102. NURMILAH SMAN 03 JAMBI

103. ELIZABETH TJAHJADARMAWAN

SMAS XAVERIUS 1 JAMBI

104. SYAFRIDA SARI NASUTION SMAS EL MUNDO

105. NURHAIDAYANI SMAS FERDY FERRY PUTRA JAMBI

7. Jawa Barat Kab. Bandung 106. RITA PURWATI SMAN 1 Cicalengka

Kab. Bandung Barat 107. IRFAN ARDIANSYAH SMAN 1 Cipeundeuy

Kab. Bekasi 108. DYAH BUDI UTAMI SMAN 4 TAMBUN SELATAN

Kab. Bogor 109. AGUSTIN SMA 1 CIBINONG

Kab. Ciamis 110. N.LELA MARLIA SMAN 1 CIHAURBEUTI

Kab. Cianjur 111. DIDIN HAERUDIN SMAN 1 CIANJUR

Kab. Cirebon 112. BROTO SMAN 1 SUMBER

Kab. Garut 113. SUKASIH SMAN 14 Garut

Kab. Indramayu 114. RINEL SMAN 1 HAURGEULIS

Kab. Karawang 115. IDA FARIDA SMAN 1 Telukjambe

Kab. Kuningan 116. WAWAN TASWARMAN SMA NEGERI 1 CIBINGBIN

Kab. Majalengka 117. DADANG SUHENDA SMAN 1 LEUWIMUNDING

Kab. Pangandaran 118. POPON KARMILAH SMAN 1 PARIGI

Kab. Purwakarta 119. SURADI SMAN 1 PURWAKARTA

Kab. Subang 120. VIENNY VIDYARTI MUTIARA SMAN 1 CIASEM

Kab. Sukabumi 121. DINDIN SHOLEHUDIN SMAN 1 CIBADAK

Kab. Sumedang 122. ANITA SILVIANI SMA NEGERI TANJUNGKERTA

Kab. Tasikmalaya 123. ERI SUKWANA SMAN 1 MANONJAYA

Kota Bandung 124. AGUS FERDIANA SMAN 4 BANDUNG

Kota Cimahi 125. AGUS SALIM SMAN 2 CIMAHI

8. Kalimantan Barat

Kab. Bengkayang 126. YOSSY SMAN 1 LUMAR

Kab. Kapuas Hulu 127. YUNITA ARIANI SMAN 1 KALIS

Kab. Kayong Utara 128. ENUNG NOORKAMILAH SMAN 1 SUKADANA

Kab. Ketapang 129. ESAH FIRDAUSAH SMAN 1 KETAPANG

Kab. Kubu Raya 130. WAGIYA SMAN 1 SUNGAI RAYA

Kab. Landak 131. SUHARMAN SMAN 1 SENGAH TEMILA

Kab. Mempawah 132. ESRA SIMANJUNTAK SMAN 2 MEMPAWAH HILIR

Kab. Sambas 133. AHMAD JALALUDIN SMAN 01 SEMPARUK

Kab. Sanggau 134. ARDIANSYAH HERMAN SMAN 02 MELIAU

Kab. Sekadau 135. ARIEF SMAN 1 Nanga Taman

Kab. Sintang 136. EVARISTA DINI OCTAVIA SMAN 1 BINJAI HULU

Kota Pontianak 137. YUDHI ASTONO SMA PANCA BHAKTI

Kota Singkawang 138. HADI SMAN 07 Singkawang

9. Lampung Kab. Lampung Barat 139. KESTI SULASTRI SMAN 1 LIWA

Kab. Lampung Selatan

140. RUDI MARDIYANTO SMAN 2 KALIANDA

Kab. Lampung Tengah

141. CHARISMA GANDA MEGA SARI

SMAN 1 Seputih Raman

Kab. Lampung Timur 142. PEPI MINOTI SMAN 1 WAWAY KARYA

Kab. Lampung Utara 143. AYO SUNARYO SMAN 1 BUKIT KEMUNING

Kab. Mesuji 144. SOLEH UDIN SMAN 1 SIMPANG PEMATANG

Kab. Pesawaran 145. RATIH DWI WURDIYANTI SMAN 1 KEDONDONG

Kab. Pesisir Barat 146. NANI SUBIYANTI SMAN 1 BANGKUNAT BELIMBING

Kab. Pringsewu 147. HASTIN KURNIASIH SMAN 1 PRINGSEWU

Kab. Tanggamus 148. DESI MULYAWAN SMA N 2 ULU BELU

6

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

Kab. Tulang Bawang 149. ULY CHRISTINA SMAN 1 BANJAR MARGO

Kab. Tulang Bawang Barat

150. ELI NURHIDAYAH SMA PGRI 1 TUMIJAJAR

Kota Bandar Lampung

151. IIS HOLILAH SMAN 14 BANDAR LAMPUNG

10. Sumatera Selatan

Kab. Banyuasin 152. DEWI KARTINI SMAN 1 MUARA SUGIHAN

Kab. Empat Lawang 153. RENI RUBIYANI SMAN 2 TEBING TINGGI

Kab. Lahat 154. MARTA BENI WIDIANTI SMAN 4 LAHAT

Kab. Oku Selatan 155. AJI TRIHATMO SMAN 1 SUNGAI ARE

Kota Palembang 156. SUSY SUKARNI SMA N 17 PALEMBANG

DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR)

1. Bangka Belitung

Kab. Bangka 1. SRI HANDAYANI SMAN 1 SUNGAILIAT

Kab. Bangka Selatan 2. ARIFYANSYAH SMAN 1 PAYUNG

Kab. Bangka Tengah 3. EVA NILLASARI SMA 1 KOBA

Kab. Belitung Timur 4. YUNIARSI SMA PERGIB MANGGAR

Kota Pangkal Pinang 5. ELLY OKTALINA SMAN 2 PANGKALPINANG

2. Banten Kab. Lebak 6. DWI SUSILO SMA Negeri 1 Cileles

Kab. Pandeglang 7. JUBAEDI SMAN CMBBS

Kab. Serang 8. DEWI SEPTIANI KURNIASIH SMA NEGERI 1 MANCAK

Kab. Tangerang 9.

ADISTI CHAERUNNISA SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

Kota Cilegon 10. APRIYANI DEWI MAYASARI SMAN 5 CILEGON

Kota Serang 11. ADE SANTOSA SMAN 2 KOTA SERANG

Kota Tangerang 12. SRI WATI SMAN 8 TANGERANG

Kota Tangerang Selatan

13. USEP FANJI

SMAN 6 KOTA TANGERANG SELATAN

3. Bengkulu Kab. Bengkulu Selatan

14. BASUKI TRIYONO SMAN 1 BENGKULU SELATAN

Kab. Bengkulu Selatan

15. LENNIE PUSPITA AYU SMAN 1 BENGKULU SELATAN

Kab. Bengkulu Tengah

16. RINA ENDRIANI SMAN 01 BENGKULU TENGAH

Kab. Bengkulu Utara 17. KURNIATI RAHMAH SMAN 01 AIR BESI

Kab. Bengkulu Utara 18. SRIYONO SMAN 02 ARGA MAKMUR

Kab. Kepahiang 19. LUSIANA EKA PUSPITA SARI SMAN 1 MERIGI

Kota Bengkulu 20. ANNISA PIETRICIA SMA N 01 KOTA BENGKULU

Kota Bengkulu 21. NANA NOVIYANTI SMA N 06 Kota Bengkulu

Kota Bengkulu 22. ONDANG HIDAYAT SMA N 10 KOTA BENGKULU

Kota Bengkulu 23. WALIYAH SMA N 01 KOTA BENGKULU

4. DI Yogyakarta Kab. Bantul 24. HERI SUPARTONO SMA NEGERI 1 PAJANGAN

Kab. Gunung Kidul 25. SITI ZUMROTUL ARIFAH SMAN 2 WONOSARI

Kab. Kulonprogo 26. ANTONIUS SUGIYO SMA NEGERI 1 SENTOLO

Kab. Sleman 27. SITI MARDIYAH SMAN 1 KALASAN

Kota Yogyakarta 28. ASRORI SMAN 1 YOGYAKARTA

5. DKI Jakarta Kota Jakarta Pusat 29. NURUL HUSNAH SMAN 68 JAKARTA

Kota Jakarta Selatan 30. SITI MAESYAROH SMAN 32 JAKARTA

Kota Jakarta Timur 31. SUDOYO SMAN 48 JAKARTA

Kota Jakarta Utara 32. NURSAMSIAH SMAN 13 JAKARTA

6. Jambi Kab. Batanghari 33. MARKUS NAINGGOLAN SMAN 002 BATANG HARI

Kab. Kerinci 34. ARLINDAWATI SMA N 07 KERINCI

Kab. Merangin 35. RAHMADANI SMAN 1 MERANGIN

Kab. Tanjung Jabung Barat

36.

YULI HARYANI

SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabung barat

Kab. Tanjung Jabung Timur

37. SABRIDAWATI

SMAN 5 TANJUNG JABUNG TIMUR

Kota Jambi 38. DARUSNA SMAN 05 JAMBI

7

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

Kota Jambi 39. DESMIZAR Z. SMAN 01 JAMBI

Kota Jambi 40. HODDIMAN SIMALANGO SMAN 03 JAMBI

7. Jawa Barat Kab. Bandung 41. ECIN KURAESIN SMAN 1 Banjaran

Kab. Bandung Barat

42.

SRI SETIONO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN BANDUNG BARAT

Kab. Bekasi 43. IMAS ROSMIATI SMAN 2 TAMBUN SELATAN

Kab. Bogor 44. ANDRI WIJAYA SMAN 1 CIGUDEG

Kab. Ciamis 45. MIRZAH SMAN 1 SUKADANA

Kab. Cianjur 46. MUCHAMAD ALI HASAN SMAN 1 CIANJUR

Kab. Cirebon 47. NURZAMAN SMAN 1 BABAKAN

Kab. Garut 48. BUDI SYAHBUDIN SMAN 5 Garut

Kab. Indramayu 49. TITIN SUKAESIH SMAN 1 SINDANG

Kab. Karawang 50. JOKO SULISTYO SMAN 1 Cikampek

Kab. Kuningan 51. DENI HIDAYAT

RUSMADINATA SMAN 1 KADUGEDE

Kab. Majalengka 52. MULYITNO SMAN 1 MAJA

Kab. Pangandaran 53. MINAR NURYADI SMAN 1 MANGUNJAYA

Kab. Purwakarta 54. HIKMAH IRNAWATI SMAN 1 WANAYASA

Kab. Subang 55. KARJA NUGRAHA SMAN 1 SUBANG

Kab. Sukabumi 56. DEDI SURYADI SETIABUDI,

S.PD SMAN 1 PALABUHANRATU

Kab. Sumedang 57. HENDARIN SUKMADIYANA SMA NEGERI CIMANGGUNG

Kab. Tasikmalaya 58. N.TETI SUMIARTI SMAN 1 JATIWARAS

Kota Bandung 59. AI ROHAYATI SMAN 26 BANDUNG

Kota Cimahi 60. INA YULIANTI SMAN 3 CIMAHI

8. Kalimantan Barat

Kab. Bengkayang 61. NOVINI INDRASIANA SMAN 1 SAMALANTAN

Kab. Kapuas Hulu 62. EKO RUSTANTO HADI SMAN 1 PUTUSSIBAU

Kab. Kayong Utara 63. HARYATI SMAN 3 SIMPANG HILIR

Kab. Ketapang 64. RIKA AMALIA SMAN 1 NANGA TAYAP

Kab. Kubu Raya 65. DUMARIA SITORUS SMAN 1 SUNGAI KAKAP

Kab. Landak 66. DWI HASTUTI SMAN 1 NGABANG

Kab. Mempawah 67. SUNARTO SMAN 1 SUNGAI PINYUH

Kab. Sambas 68. RASDI SMAN 01 PEMANGKAT

Kab. Sanggau 69. SUPARMIN SARINO SMAN 01 BEDUAI

Kab. Sekadau 70. JASMAN SMAN 1 SEKADAU

Kab. Sintang 71. KUSTINA MURDIYATI SMA N 1 AMBALAU

Kota Pontianak 72. HJ. HASTUTI, S. PD SMAN 03 PONTIANAK

Kota Singkawang 73. WIWIK WIDYASTUTI SMAN 10 Singkawang

9. Lampung Kab. Lampung Barat 74. I GUSTI KETUT ASTINA SMAN 1 LIWA

Kab. Lampung Selatan

75. AGUS JAENI SMAN 1 NATAR

Kab. Lampung Tengah

76. DWI SUJUD SUPRAPTO SMAN 1 ANAK RATU AJI

Kab. Lampung Timur 77. MARGONO SMAN 1 SEKAMPUNG

Kab. Lampung Utara 78. PRIYO RAHARJO PUJI

SANTOSO SMAN 2 KOTABUMI

Kab. Mesuji 79. AHMAD BASTARI SMAN 1 WAY SERDANG

Kab. Pesawaran 80. BADAWI MAHMUD SMA NEGERI 1 WAY LIMA

Kab. Pesisir Barat 81. HENI FEBRIYANTI SMAN 1 BENGKUNAT

Kab. Pringsewu 82. JUMANI DARJO SMAN 1 GADINGREJO

Kab. Tanggamus 83. WIWIN SUMIATI SMAN 1 GUNUNG ALIP

Kab. Tulang Bawang Barat

84. MAS POPON FAUZIAH FARHANAH SMAN 1 PAGAR DEWA

Kota Bandar Lampung

85. TATI FATIMAH SMAN 05 BANDAR LAMPUNG

10. Sumatera Kab. Banyuasin 86. ALIMIN BAHRI SMA AL-MASHRI PANGKALAN

8

No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

Selatan BALAI

Kab. Empat Lawang 87. SEPTARIA SMAN 3 TEBING TINGGI

Kab. Lahat 88. BAMBANG SUSILO SMAN 1 MERAPI BARAT

Kab. Oku Selatan 89. ELVIA TRI AIRINA SMAN 1 MUARADUA

Kota Palembang 90. MIRDA SILVIA SMA N 05 PALEMBANG

a.n Kepala Kepala Bidang Fasilitasi

Peningkatan Kompetensi, Drs. Iwan Heryawan, M.Si.

NIP. 196006091986031001

9

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................

NIP : ........................................

Jabatan : ........................................

Instansi : ........................................

No. Hp : ........................................

Alamat Email : ........................................

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional

kegiatan Guru Pembelajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan

mempertimbangkan segala konsekuensinya.

..............., ....................... 2016

.................................................

*coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]

10

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………..

NIP : ………………………………..

Jabatan : ………………………………..

Instansi : ………………………………..

No Hp : ………………………………..

Email : ………………………………..

Dengan ini merupakan atasan langsung dari :

Nama : ………………………………..

NIP : ………………………………..

Instansi : ………………………………..

dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.

..........................., ....................... 2016

..............................................................

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]

Perhatian :

Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!

:

N a m a / Jenis kelamin : L / P

Tempat tanggal lahir :

NIP/Pangkat/ Golongan :

NUPTK :

Pendidikan terakhir/ tahun lulus : /

Jenjang :

Jurusan / Tempat : /

Agama :

Jabatan :

NPWP :

Unit Kerja / Sekolah :

Alamat Unit Kerja / Sekolah :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi : Kode Pos :

Telp. & Fax Instansi :

Alamat Rumah :

Telepon / HP :

E-mail :

Alumni PPCKS :

(Nama Diklat/lamanya /tahun)

................................, ……………………….. 2016

Peserta,

'…………………………………………………….

Gelar

F.06/DATIN/2015

1 Januari 2015

BIODATA PESERTA Pelatihan Instruktur Nasional (IN)/Mentor Guru Pembelajar

Ibis Hotel Trans Studio, BandungTanggal, 21 s.d. 30 Juli 2016

3 x 4 atau 4 x 6