Kelumpuhan.doc

NEUROLOGI

KELUMPUHANSistem motorik ==> mengurus pergerakan ==> rangkaian neuron dan otot :1. Upper motor neuron (supra-nuklear)2. Lower motor neuron (nuklear dan infra-nuklear)3. Neuro-muscular juncton / Paut saraf-otot4. Otot1. UPPER MOTOR NEURON (UMN) ==> neuron yang menyalurkan impuls motorik ke lower motor neuron yang tdd sistem piramidalis dan ekstrapiramidalis1.1. Sistem piramidalis: sel-sel saraf motorik (dari area motorik di korteks/ area 4 Broadmann) yang terletak di girus presentralis dari lobus frontalis + akson-aksonnya ==> turun ke bawah menuju sel motorik di batang otak dan kornu anterior medula spinalis ==> terbagi atas:1.1.1. Traktus kortiko-bulbaris: sistem piramidalis yang bersinaps di batang otak & via saraf-saraf kranial akan mensarafi otot-otot daerah kepala (muka, rahang, lidah, dsb) 1.1.2. Traktus kortiko-spinalis: bersinaps di level-level tertentu medulla spinalis & via saraf-saraf spinal akan mensarafi otot-otot badan dan ekstremitas, tdd:1.1.2.1. Traktus kortiko-spinalis lateralis (80%) ==> menyilang garis tengah pada decussatio pyramidalis (antara medula oblongata dan medula spinalis) lalu bersinaps pada level-level tertentu medula spinalis1.1.2.2. Traktus kortiko-spinalis ventralis (20%) ==> terus menurun secara homolateral dan baru menyilang garis tengah pada level-level medula spinalis tempatnya bersinaps, kemudian : 55% berjalan sampai daerah servikal 20% berjalan sampai daerah torakal 25% berjalan sampai darah lumbosakralKorteks motoris (girus presentralis)

(Diensefalon (2/3 depan krus posterior kapsula interna)

(

trak.kortiko-bulbarMesensefalon (berkumpul di bagian tengah pedunkulus serebri)

(Pons (basis pontis)

(Medula oblongata

trak. kortiko-spinalis(Medula spinalis(

(Traktus kortiko-spinalis ventralisTraktus kortiko-spinalis lateralis

Gambar 1. Jaras kortiko-bulbar dan kortiko-spinal

1.2. Sistem ektrapiramidalis: suatu kelompok struktur gray matter yang terletak dalam pada cerebral hemispheres dan fungsinya terutama motorik ==> terdiri atas komponen-komponen :1. Kortikal: area 4s, 6 dan 82. Striatal (basal ganglia): nukleus kaudatus, putamen, globus palidus dan talamus==> nukleus kaudatus + putamen = korpus striatum/ neostriatum

==> putamen + globus palidus = nukleus lentikularis3. Batang otak: nukleus subtalamikus, substansia nigra dan bagian dari formasio-retikularis 4. Serebellum

Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu sama lain oleh akson-akson dari masing-masing komponen sehingga membentuk lintasan yang melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit ini dinamakan sirkuit striatal.

Gambar 2. Potongan horizontal otak setinggi kapsula interna. A = krus anterius; B = krus posteriusGambar 3. Bagan yang meringkas lintasan sirkuit ekstrapiramidal (panah hitam tebal). Angka 1, 2 dan 3 menandai sirkuit striatal asesorik pertama, kedua dan ketiga

Sirkuit striatal terdiri dari:

1. Sirkuit striatal utama (prinsipal)

2. Tiga buah sirkuit striatal penunjang (asesorik)

Sirkuit Striatal Prinsipal

terususun oleh 3 mata rantai: (lihat gambar 3)1. Hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum dan globus palidus

2. Hubungan korpus striatum / globus palidus dengan talamus

3. Hubungan talamus dengan korteks area 4 dan 6Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum / globus palidus / talamus untuk diproses. Hasil olahan merupakan bahan feed back bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan.

Sikuit Striatal Asesorik

Oleh karena komponen-komponen ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striatal utama, maka sirkuit-sirkuit tersebut disebut sirkuit striatal asesorik.

Sirkuit striatal asesorik terdiri dari :

1. Sirkuit striatal asesorik 1 :menghubungkan striatum ==> globus palidus ==> talamus ==> striatum

2. Sirkuit striatal asesorik 2 :lintasan melingkari globus palidus ==> nukleus subtalamikum ==> globus palidus

3. Sirkuit striatal asesorik 3 :menghubungkan striatum ==> substansia nigra ==> striatum

Susunan ekstrapiramidal yang dibentuk oleh sirkuit striatal prinsipal dan asesorik itu, terintegrasi dalam susunan saraf sensorik dan motorik, sehingga memiliki sistim input dan output.

Sistim InputData dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls non spesifik dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum ==> data dikirim ke talamus

Sistim OutputSistim output sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan hasil pengolahan sirkuit striatal ke motor-neuron.

Impuls yangg telah diolah oleh sirkuit striatal ==> melalui globus palidus dan inti-inti talamik ==> dikirim ke area 4 dan 6 ==> ke nukelus ruber ==> formatio retikularis ==> ke motoneuron

Korteks Serebri Pada area motoris korteks serebri didapati sel-sel piramidal pada semua lapisan kecuali pada lapisan luar (plexiform layer)

Pada lapisan ke-5 dari area motoris terdapat sel-sel piramidal besar yaitu sel Betz.

Akson-akson dari sel Betz + sel-sel piramidal yang lain ==> traktus piramidalis

Penataan somatotopik == homenkulus: Bagian superior-medial: mengatur ekstremitas inferior

Bagian inferior: mengatur kepala

Di antara superior-medial dan inferior: mengatur ekstremitas superior

Perangsangan listrik (elektrostimulasi) pada daerah-daerah tertentu di korteks motorik akan menggerakkan otot-otot tubuh tertentu di sisi kontralateral, sehingga di seluruh kawasan korteks motorik dapat dipetakan gerakan otot di seluruh belahan tubuh kontralateral, peta ini dikenal sebagai homunkulus motorikNeuron-neuron yang berada di korteks motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai hubungan dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah.

Neuron-neuron korteks motorik yang berada dekat dengan fisura lateralis serebri mengurus gerak otot laring, faring dan lidah.

Dari bagian mesial girus presentralis (korteks mototrik/ area 4 Broadmann) sampai ke bagian lateral bawah , secara berurutan terdapat peta gerakan: kaki, tungkai bawah, tungkai atas, pinggul, abdomen, toraks, bahu, lengan, tangan, jari-jari tangan, leher, wajah bibir, otot pita suara, lidah dan otot penelan.Seperti yang terlihat pada homunkulus motorik, kawasan gerakan tangkas khusus yaitu gerakan otot-otot jari / tangan jauh lebih luas daripada kawasan gerakan tangkas umum yaitu gerakan otot-otot jari / kaki.

Gambar 4. Homenkulus motorik (potongan koronal)

Kapsula Interna (Lihat gambar 2) Suatu berkas luas dan rapat, terletak di antara nukleus lentikularis bagian lateral dan nukleus kaudatus serta talamus bagian medial. Pada pemotongan horizontal berbentuk huruf L, tdd: krus anterior, genu dan krus posterior

Traktus piramidalis menempati genu dan 2/3 depan krus posterior. Penataan somatotopis:

Genu: daerah kepala

2/3 depan krus posterior: badan dan ekstremitas

Gambar 5. Gambar traktus piramidal dan ekstrapiramidal2. LOWER MOTOR NEURON (LMN) ==> neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik dari: Inti-inti saraf kranial ke otot-otot di wajah dan leher Inti-inti radiks ventralis saraf spinal ke otot-otot di tubuh dan anggota gerak Tiap motor neuron mensarafi sejumlah serabut otot: -motor neuron: akson yang besar (12-20); mensarafi semua otot skelet -motorneuron: akson yg kecil (2-8); mensarafi serabut otot khusus (muscle spindle)

Satu motor neuron bersambung dgn sejumlah serabut otot yg dipersarafinya ==> satu motor unit Impuls motorik tiba di motor neuron ( aktif ( melepaskan muatan listrik ( gerak otot Aktivitas motor neuron ( merangsang serabut otot ( gerak otot Inhibisi gerak otot ==> 2 mekanisme : Impuls inhibisi dari pusat inhibisi I (sistem ekstrapiramidalis) Melalui interneuron yaitu Sel Renshaw

Impuls eksitasi ( motor neuron aktif ( serabut otot ( sel Renshaw ( inhibisi motor neuron (negative feedback)

3. NEUROMUSCULAR JUNCTION Penghubung antara neuron dan otot (motor end plate)

Bagian sarkolemma otot yang mengalami spesialisasi lokal

Bila ada impuls motorik ==> ujung terminal akson terjadi proses elektrokimia sehingga acetylcholine menjadi aktif dan timbul kontraksi otot

Acetylcholine berfungsi memindahkan plasmid akan impuls motorik dari saraf ke otot

Gangguannya: myasthenia gravis

4. OTOT Pelaksana sistem motorik

Fungsi: berkontraksi

Isotonis ( otot berkontraksi ( bagian tubuh dipindahkan (kerja mekanis) Isometris ( bagian tubuh tidak dipindahkan ( energi panas

Serabut Otot

Biasa: motor neuron

Muscle spindle ==> motor neuron

Lengkung refleks ( loop): mengatur tonus otot

motor neuron(Hiperaktif

(

(

Pusat eksitasi impuls

Serabut afferen

(

motor neuron ( Tonus otot (

==> kerusakan pada salah satu bagian loop ( tonus berkurang atau (-)

GANGGUAN MOTORIK Lesi pada sistem piramidalis ==> gangguan motorik Lesi: Iritatif: gejala konvulsi (kerusakan di korteks) ==> kejang Destruktif: gejala parese/ paralise ==> kelemahan/ kelumpuhan Lesi di korteks menimbulkan gejala destruksi + iritatif Lesi di jalan saraf ==> gejala destruksi Pada gangguan motorik: Diferensiasi: tipe UMN, tipe LMN Analisa topis: letak lesi berdasarkan gejala-gejalanya

Diferensiasi dengan gejala gejala gangguan motorik:1. Tipe UMN parese-paralise

hipertonis (spastis)

atrofi otot(-)

klonus otot dan kaki bisa (+)

gangguan refleks :

refleks tendon ( refleks kulit ( refleks telapak kaki: strumple (normal) ==> Babinski (patologis)2. Tipe LMN

parese atau paralise tipe spastis

atonia atau hipotoni

arefleksia

atrofi ototAnalisa topis:1. Korteks Ada lesi iritatif terjadi kejang-kejang (konvulsi) ==> klinik: sindroma epilepsi

Iritasi korteks bisa setempat dan bisa seluruhnya

Iritasi setempat (fokal) ==> kejang fokal pada sisi kontralateral (Epilepsi Jackson)

Iritasi fokal melalui korpus kalosum dapat menjalar ke tempat lain sehingga bisa kejang total dan juga kematian

Aktivitas iritatif dapat meluas kejang fokal ( kejang umum ( penurunan kesadaran (misalnya: adanya sikatriks pada bayi yang lama lahir)

Lesi iritatif ==> iritasi korteks berlebihan ==> paralise post konvulsif (Todds paralysis (reversible)) Lesi iritatif disebabkan oleh: sikatriks, infeksi, trauma, perlunakan, tumor dan gangguan sirkulasi darah

Lesi destruktif di korteks ==> hemiparese kontralateral :

Gangguan sensibilitas

Gangguan fungsi luhur

Lesi hemisfer kiri + area Broca (44) / pusat bicara ==> hemiparese kanan + afasia motorik

Lesi destruktif disebabkan oleh: trauma, perdarahan, tumor, radang, degenerasi dan gangguan peredaran darah otak2. Kapsula internaGangguan peredaran darah otak (arteri lentikulo striata) ==> hemiparese kontralateral: extremitas atas = bawah, spastisitas (kaku = fenomena pisau lipat) cepat timbulnya

3. Batang otak

Struktur rapat = sindroma yang khas = sindroma batang otak = hemiplegia alternans (kelumpuhan saraf kranial di sisi ipsilateral dan kelumpuhan badan kontralateral)3.1. Mesensefalon: sindroma Weber = hemiplegi alternans n. okulomotorius (N. III) = lesi unilateral pedunkulus serebri3.2. Pons: sindroma Millard Gubler = hemiplegia alternans n. abdusens (N. VI) dan n. fasialis (N. VII) = lesi unilateral di basis bagian kaudal pons3.3. Medula oblongataSecara Klinis : Lesi unilateral pada piramid: hemiplegi alternans n. hipoglosus (N. XII) ==> jarang Lesi di bagian dorsolateral medula oblongata (a. serebeli posterior inferior, cabang dari a. vertebralis) ==> sindroma Wallenberg = hemiplegi alternans4. Medula spinalis Lesi transversal medula spinalis Lesi transversal pada level C1-C4 :

kelumpuhan tipe UMN pada extermitas superior + inferior (tetraplegia) gangguan sensibilitas setentang lesi ke bawah gangguan otonomik: vegetatif: retensi urin dan alvi tes perspirasi: (-) keringat setentang lesi ke bawah (lihat peta dermatom) Lesi transversal pada level C5-T1 (inti motorik ekstrimitas atas):

Tetraparese/tetraplagi: parese ekstremitas superior tipe LMN dan parese ekstremitas inferior tipe UMN

gangguan sensibilitas setentang lesi ke bawah gangguan otonomik: vegetatif: retensi urin dan alvi tes perspirasi: (-) keringat setentang lesi ke bawah Lesi transversal pada level T2-T12 :

kelumpuhan tipe UMN pada extermitas inferior (paraparese/plegia) gangguan sensibilitas setentang lesi ke bawah gangguan otonomik: vegetatif: retensi urin dan alvi tes perspirasi: (-) keringat setentang lesi ke bawah Lesi transversal pada level L1-L4 : (inti motorik ekstrimitas bawah) kelumpuhan tipe LMN pada extermitas inferior (paraparese/plegia) gangguan sensibilitas setentang lesi ke bawah gangguan otonomik: vegetatif: inkontinesia urin dan alvi tes perspirasi: (-) keringat setentang lesi ke bawah Hemiseksi medula spinalis

==> sindroma Brown Sequard ==> dengan gejala :

kelumpuhan LMN, ipsilateral setinggi lesi kelumpuhan UMN ipsilateral di bawah lesi anestesi kulit ipsilateral setinggi lesi hyperestesi ipsilateral di bawah zona anestetik hilangnya sensasi proprioseptif ipsilateral di bawah lesi hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral di bawah lesi

Gambar 8. Lintasan nyeri dan suhu (eksteroseptif): Reseptor ==> Aferen ==> Radik Dorsalis ==> Med. Spinalis ==> Sinaps ==> Menyilang ==> Naik melalui Trak. Spino Talamikus Lat ==> Talamus ==> Girus Post SentralisGambar 9. Lintasan sentuhan ringan (eksteroseptif): Reseptor ==> Aferen ==> Radik Dorsalis ==> Med. Spinalis ==> Sinaps ==> Menyilang ==> Naik melalui Trak. Spino Talamikus Ventralis ==> Thalamus ==> Girus Post Sentralis

Gambar 10. Lintasan rasa tekan yang dalam, diskriminasi 2 titik, rasa getar, persepsi bentuk (eksteroseptif): Reseptor ==> Aferen ==> Radik Dorsalis ==> Naik melalui Fasikulus Kuneatus dan Grasilis ==> Med. Oblongata (Nukleus Kuneatus & Grasilis) ==> Fibrae Arcuata ==> menyilang ==> Lemniskus Medialis ==> Talamus ==> Girus Post SentralisGambar 11. Lintasan proprioseptif: 1. Radiks Dors ==> M. Spin ==> Trak Spino Serebellaris Dors ==> Pedunkularis Serebelli Inf ==> Serebellum.

2. Radik Dors ==> M. Spin ==> Trak Spino Serebellaris Ventralis ==> Pedunkularis Serebellaris Sup ==> Serebellum.3. Radiks Dors ==> Fas Kuneatus dan Grasilis ==> Medula Oblongata (Nukl Grasilis & Kuneatus) ==> Menyilang ==> Lemniskus med ==> Talamus ==> Girus Post Sentralis

5. Motor neuron kelumpuhan LMN

fasikulasi

degenerasi otot pada EMG contoh: poliomielitis, diabetes neuropathy syndrome

6. Lesi akson kelumpuhan LMN

fibrilasi ==> radang, kompresi, trauma dan degenerasi contoh: neuropati7. Neuromuscular junction pada umumnya proses biokimia contoh: miastenia gravis ==> kelemahan yang fluktuatif8. Otot kelainan otot ==> paralise

kelumpuhan tipe LMN

biasanya otot proksimal

fasikulasi (-)

familiar

EMG : amplitudo rendah (gangguan primer)

contoh: DMP, miositis, poliomiositis, miotonia, dll

PETA DERMATOM

Dermatom: daerah yang mendapat distribusi saraf sensoris (radiks dorsalis med. spinalis). Kita menggunakan peta dermatom Foerster.

Peta dermatom dapat dipergunakan untuk menetapkan tingginya lesi pada medula spinalis.

\

Gambar 12. Dermatom (30 pasang):

C1

: tidak ada dermatom (tidak punya dorsal root)

C2

: bagian belakang kepala, samping telinga dan leher bagian atas

C3 C4: leher

C5 C8/T1: ekstrimitas superior

T2 T12/L1: toraks dan dinding abdomen

Selebihnya didapati pada ekstrimitas inferior, regio glutea dan koksigeus

TRAKTUS PIRAMIDALIS

TRAKTUS EKSTRAPIRAMIDAL

PAGE CAB 30/01/2014

15