Kelompokan Resume Kasus

ASUHAN KEPERAWATANPada Tn.S dengan Cerebro Vasculer

AccidentDi Bangsal Kamajaya RSU Kasih Ibu

Surakartaby :

Agus Trianto; Bayu Cahyo Oktafian; Guntur Sunyata; Pahlevi Betsytifani; Santi

Nirmawati; Yuliska Isdayanti

Prodi D3 Berlanjut KMBPoltekkes Surakarta

Semester 42013

RESUME KASUS

Resume keperawatan Tn. S dengan kasus CVA Di Ruang Kamajaya Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta. Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 25 juni 2013 dengan memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara langsung yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi.

Pengkajian

Pengakajian dilakukan dengan cara autoanamnesa, alloanamnesa dan catatan perawatan pasien. Dari pengkajian di dapatkan data identitas pasien sebagai berikut nama Tn. S, 81 tahun,Laki-laki,Alamat Pengawat RT 03/ RW 04 Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,No Register 380056 ,Tanggal masuk rumah sakit 25 Juni 2013 jam 09.00 WIB,dengan diagnosa medis CVA Hemiparesis Dextra, Insufiensi Renal, HT Geriatri.

Sedangkan untuk identitas penanggung jawab adalah sebagai berikut: nama Ny. E,33 tahun,Pendidikan Sarjana,Alamat Pengawat RT 03/ RW 04 Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,Pekerjaan Karyawan swasta,beliau anak dari pasien.

Keluhan utama pasien yaitu keluarga mengatakan Tn.S lemah, tidak bisa berbicara, setiap berjalan pasien terjatuh.Riwayat Penyakit sekarang Pagi tanggal 25 Juni 2013 jam 04.30 WIB pasien jatuh dari tempat tidur, langsung lemas, saat jatuh pasien sadar penuh tetapi tidak bisa berbicara, saat mencoba berjalan pasien terjatuh, lengan dan kaki kanan lemah. Tn. S dibawa keluarga ke UGD RSU Kasih Ibu Surakarta, tiba di UGD pukul 09.00 WIB. Pasien dilakukan tindakan pemasangan IVFD RL 20 tpm, pemeriksaan ECG, Ro-thorax, CT-scan kepala, dan diberikan injeksi citicolin 500 mg. Pemeriksaan VS : TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit; S= 363 0C. Setelah itu pasien dipindah ke bangsal Kamajaya.

Riwayat penyakit dahulu :Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RSKI dengan penyakit hipertensi tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat hipertensi kira-kira sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan yang diderita pasien.

Selama pasien sakit pasien mengalami gangguan eliminasi: pasien belum BAB, terpasang DC terisi 200 cc. Distensi abdomen, peristaltik usus: kuadran 1=4; kuadran 2=3; kuadran 3=3; kuadran 4=4.Pasien juga mengalami kesulitan menelan,terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahan umum, ADL tergantung total

Kekuatan otot : 2 4

2 4

E =4, V=3, M=4. GCS=11.(Kesadaran Apatis )

Adanya penyakit jantung hipertensiHipertensi, TD=200/160 mmHg;RR=28 x/menit. Terpasang O2 3 lpm.Disritmia. Kesulitan untuk mengekspresikan diri.Kelemahan ekstremitas dextra.Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan).Kesadaran apatis.Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka.Ketidakmampuan menelan, hambatan jalan napas .RR=28 x/menit, terdapat retraksi otot-otot aksesori.Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.Tidak mampu mengambil keputusan.Disartia dan pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.

Data penunjang yaitu pemeriksaan

laboratorium yang dilakukan 25-06-2013, jam 11.59 WIB.Hemoglobin12,4 g/dl (14-18 g/dl), Hematokrit 36% (40-

48%), Leukosit 10,2 ribu/ul (5-11 ribu/ul), Trombosit 228 ribu/ul (150-450 ribu/ul), Eritrosit 4,5 juta/ul (4.50-6.20 juta/ul ), ureum 57,5 mg/dl (10-50 mg/dl) ,creatinin 1,35 mg/dl (0,8-1,3 mg/dl),GDS 79 mg/dl (70-140 mg/dl). CT-Scan tanpa kontras, tanggal 25 Juni 2013

Kesan : Cerebral ischemic infarc di crus posterior externa dextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral.Ro-Thorax AP, tanggal 25 Juni 2013 Kesan :Cor = cardiomegaly, LVH.Pulmo= dalam batas normal

Terapi obat :Inj. Citicolin 2x500 mg,Inj. Ceftriaxone 2x1000 mg,Inj. Ratan 2x25 mg,Sistenol (k/p) 3x1,Adalat 3x10 mg,Canderin 16 mg (0-1-0),Infus RL 20 tpm stop.

Pada pengkajian tanggal 25 Juni 2013

Didapatkan data fokus : Data subjectif yang didapatkan adalah keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah, setiap berjalan pasien terjatuh,Kesulitan menelan,mudah lelah,susah beristrirahat. Sedangkan untuk data objektifnya :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit.Disritmia.Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan)

E =4, V=3, M=4. GCS=11. Kesadaran Apatis,Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka,CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crus posterior externa dextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral.

Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0).Hb: 12,4 g/dl (N:14-18).Paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahan umum, ADL tergantung total.Kekuatan otot : 2 4

2 4 Tn.S mengalami dysfagia.Keadaan umum lemah, disartia

Diagnosa Keperawatan beserta prioritas

Dari hasil pengkajian tanggal 25 Juni 2013 diperoleh 4 diagnosa keperawatan, yaitu :1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cerebral

ischemic infarc. Diagnosa ini ditegakkan dengan data subjectif: Keluarga pasien

mengatakan Tn.S lemah, tidak bisa berbicara, setiap berjalan pasien terjatuh.Sedangkan untuk data objektifnya TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit

Disritmia. Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan) E =4, V=3, M=4. GCS=11. Kesadaran Apatis Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka. CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crus posterior

externa dextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral. Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0) Hb: 12,4 g/dl (N:14-18)

2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan makanan

DS : Keluarga pasien mengatakan TN.S mengalami kesulitan menelan

DO : Tn.S mengalami dysfagia

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan

DS :Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah mudah lelah, susah untuk beristirahat. DO : paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahan umum, ADL tergantung total

Kekuatan otot : 2 4

2 4

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d Penurunan Kesadaran

DS: Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah

DO: Keadaan umun lemah, disartia

E =4, V=3, M=4. GCS=11.

Kesadaran Apatis

Intervensi Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan cerebral kembali normal.

K.H :

Peningkatan kesadaran

VS dalam batas normal

Menunjukkan fungsi sensorik/motorik normal

Intervensi :

a. Tentukan factor – factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya TIK

b. Pantau/ catat status neurologis

c. Pantau tanda-tanda vitald. Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)e. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenangf.Berikan oksigen sesuai indikasig. Kolaborasi: Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis), Antihipertensi

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kelemahan berkurangKH : Mampu mengalami kemampuan aktivitas fisikTidak mengalami kelemahan fisik dan paralisisMengalami peningkatan kekuatan ototIntervensi :a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dan sebagainyab. Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.c.Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensid. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangane.Tinggikan tangan dan kepala

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganketidakmampuan menelan.Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi.Kriteria hasil :Klien dapat mentolerir diet tanpa rasa tidak nyaman Porsi makan habisIntervensi : a.Kaji status nutrisi, diet, pola makan, makanan yang dapat mencetuskan nyeri.b.Awasi pemasukan diet c.Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringd.Sajikan makanan dalam kondisi hangate.Anjurkan makan dalam posisi tegak f.Berikan makanan berkalori tinggi

4.Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kesadaran Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam komunikasi verbal kembali terjadiKH : - ada kontak mataDapat mengekspresikan pikiran melalui verbalMempertahankan pola komunikasi yang biasaPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik Rasional:Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak memnyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyataMintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti buka mata, tunjuk ke pintu, ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhanaRasioanl:Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsia sensorik )Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama benda tersebut Rasional:Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

Implementasi Keperawatan tanggal 9 Mei 2012 Pada pukul 07.15 untuk diagnosa yang pertama adalah

mengobservasi TTV pasien, Melakukan pemeriksaan fisik abdomen dengan data subjektif pasien pasien mengatakan ±6 hari tidak bisa BAB selama masuk rumah akit dan saat dikaji. Data objektifnya TD: 130/80 mmHg, S: 36˚C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, terdengar bising usus 4x/menit dikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadran kiri atas, 4x/menit dikuadran kanan bawah dan 6x/menit dikuadran kiri bawah, teraba massa dikuadran kiri bawah.

Pada pukul 08.15 untuk diagnosa yang kedua adalah menimbang berat badan dan mengukur tinngi badan, diperoleh data subjektif BB : 49 kg, TB : 160cm.

Pada pukul 08.45 untuk diagnosa yang pertama adalah Menganjurkan paisen untuk melakukan gerakan atau ambulasi sesuai kemampuan.

Pada pukul 09.05 untuk diagnosa ke 3 memberikan program terapi, PP 1,5jt/12 jam (IM), ATS 10.000 U/hari (IV), Netro Dextra 1 mg/8jam (IV) : diperoleh data subjektif pasien mengatakan sedikit sakit sat disuntik lewat pantat. Data objektif obat masuk, tidak ada tanda-tanda alergi.

peroleh data subjektif keluarga pasien mengatakan akan bersedia

Pada pukul 10.00 untuk diagnosa yang kedua adalah menganjurkan pasien untuk makan porsi kecil dan sering diperoleh data subjektif pasien mengatakan mau melaksanakannya. Data objketif : pasien mencoba makan roti.

Pada pukul 11.00 untuk diagnosa yang ketiga adalah menganjurkan untuk membatasi pengunjung dan jaga ketenangan ruangan dan Tempatkan pada ruangan khusus atau terisolasi untuk menjaga ketenangan ruangan dan mau membatasi pengunjung. Data objektif : pasien terlihat tenang dan nyaman diruangan yang tertutup.

EvaluasiEvaluasi dilakukan dengan metode

evaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses dilaksanakan berdasarkan respon pasien dan keberhasilan tindakan pada saat dan setelah tindakan keperawatan dilakukan. Untuk evaluasi hasil dilakukan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing intervensi pada diagnosa keperawatan yang muncul. Evaluasi ini dilakukan pada tanggal 9 Mei 2012 dengan hasil :

1. Pada diagnosa pertama gangguan eliminasi (konstipasi) b.d menurunya pergerakan usus

didapatkan data subjektif pasien mengatakan belum bisa BAB ± 6 hari data objektif terdengar bising usus 4x/menit dikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadran kiri atas, 4x/menit dikuadran kanan bawah dan 6x/menit dikuadran kiri bawah, teraba massa dikuadran kiri bawah, TD: 130/80 mmHg, S: 36˚C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt. Analisis keperawatan adalah masalah belum teratasi sehingga tindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu kolaborasi pemberian laksatif

2. Pada diagnosa yang kedua yaitu resiko penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d sulit menelan (spasme otot), intake yang tidak adekuat

data subjektif pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, sulit menelan dan susah mengunyah dan data objektif porsi makan dari RS tidak pernah habis hanya 5 sendok, BB: 49 kg, TB :160cm= 1,6m, Atropometri Measurement: IMT : BB(kg)/TB(m)²= 49kg/1,6cm = 49kg/2,56 =19, 1 (Norwight), mukosa bibir kering. Analisis yang didapatkan adalah masalah belum teratasi sehingga tindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu :

kolaborasi pemberian diit TKTP cair,lunak/bubur, menganjurkan makan porsi kecil tetapi sering.

3. Pada diagnosa yang ketiga yaitu resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang didapatkan data subjektif pasien mengatakan sudah tidak kejang lagi dan data objektif saat mengulangi memasukkan PP 1,5jt/12 jam, obat bisa masuk. Analisis yang didapatkan masalah teratasi sebagian sehingga tindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu batasi pengunjung dan jaga ketenangan ruangan, tempatkan pada ruangan khusus atau terisolasi

Implementasi

Evaluasi