KELOIDS AND HYPERTROPHIC SCARS...1 แผลเป นน น (Keloids and hypertropic scars)ผศ.พญ. ว มล ศ ร มหาราช หน วยศล ยกรรมตกแต

1

แผลเปนนน (Keloids and hypertropic scars)

ผศ.พญ. วมล ศรมหาราช หนวยศลยกรรมตกแตง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

กระบวนการทางชวเคมของการซอมแซมบาดแผล ถาแผลหายไดอยางด ดวย primary healing มกจะลง

เอยโดยเหลอเพยงรอยแผลเปนบาง ๆ (linear scar, รป ท 1)ไวเปนหลกฐานวาเคยม dermal injury อยางไรกตามในบางคนพบวากระบวนการซอมแซมอาจจะด าเนนผดแปลกไปและสนสดโดยเหลอเปนแผลเปนใหญ นน เตมไปดวย คอลลาเจน ทเราเรยกวา Keloids ( รป ท 2 ) หรอ Hypertrophic Scar (1) ( รป ท 3 )

รปท 1. Linear scar แผลเปนเรยบ บรเวณ รองแกมขางขวา

รปท 2. keloids แผลเปนนนแขง บรเวณ กลางอก

รปท 3. Hypertrophic Scar แผลเปนนน และหดรง บรเวณรกแรดานขวา

2

ทง Keloids และ Hypertrophic scar ท าใหเกดอาการคอ คน, กดเจบและเจบเหมอนกน และแมวารอยโรคทงสองตางกมลกษณะเฉพาะ คอ มคอลลาเจนมาสะสมมากเหมอนกน แตกสามารถแยกออกจากกนโดยอาศยลกษณะของรอยโรค (physical appearance) และการด าเนนโรค (clinical course) ดงตารางท 1 ตารางท 1 ลกษณะทางเคม (Clinical Morphology) ของ keloids and Hypertrophic scar (2)

Keloids Hypertrophic scar เปนกอนนนแขง นนแดง มกลามออกไปแผลเดม

อยตามแนวเดม

มกไมแบนลงเมอเวลาผานไป มกแบนลงเมอเวลาผานไป มกกลบเปนใหมเมอตดออก ยกเวนใหการรกษาแบบอนรวมดวย

มกท าใหเกดความผดปกตจากแผลหดรง

คนและเจบ คน

Keloids จะเกดบรเวณทเคยม dermal injury และเลยออกไปจากขอบแผลเดม มการกลบเปนซ าไดบอยภายหลงตด (excision) ออกไป

Hypertrophic Scar จะเกดบรเวณทเคยม dermal injury เทานน และแมวารอยโรคจะนนแดง แตมกสามารถเลกลงแบนลงเมอเวลาผานไป อยางไรกตามสามารถเกดซ าภายหลงตดออกไดบอยเชนกน Keloids กบ Hypertrophic scar สามารถแยกไดโดยใช Histology ไดดงตารางท 2 (2) และ รปท 4,5 (3)

3

ตารางท 2

ลกษณะทางจลกายวภาค (Histologic Features) ของ Keloids and Hypertrophic Scars

Feature Keloids HTS

Collagen ตดสแดง เรยงตวไมแนนอน เสนใยใหญ ตดสเทากน

ตดสแดงจางๆ เรยงตวขนานกบผวหนง เสนใยผอม

Mucin พบระหวางเสนใย คลอลาเจน

พบ mucin นอย ยกเวนในระยะแรก

Fibroblasts เรยงตวไมแนนอน พบ myofibroblast

เรยงตวขนานกบผวหนง ไมพบ myofibroblast

Telangiectasia เรยงตวไมแนนอน เรยงตวขนานกบผวหนง Inflammation พบลกษณะ inflammation

ไมพบลกษณะ foreign-body reaction

พบลกษณะ inflammation และ foreign-body reaction

รปท 4 Histology ของ Hypertrophic

scar

4

สามารถสรป โอกาสเกด อาการแสดงทางคลนค และ ลกษณะ ทาง micro ได ดงตาราง ท 3 (4)

ภาวะแทรกซอนของรอยโรคทงสองมกไมรนแรง แตยากจะรกษาใหหาย ทงแพทยผผาตดและผปวย

ตองยอมรบความจรงวาไมมยาหรอวธการใด ๆ ทแนใจไดวา สามารถปองกนและรกษารอยโรคใหหายขาดได และสงทนาสนใจอยางยงส าหรบแพทยทางดานน คอการควบคมรอยโรคใหไดดทสดเทาทมความสามารถจะท าได

รปท 5. Histology ของ Keloids

5

สาเหตของการเกดแผลเปนทผดปกต

ในกระบวนการหายของแผลปกต จะมความสมดลของ collagen degradation แตใน Keloids และ hypertrophic scar จะพบวามการสะสมของ collagen ทมากเกนปกต พบวา keloids + HTS เกดเฉพาะในคนเทานน โดยทไมมใครทราบสาเหต ท าใหการศกษาในสตวเกยวกบการเกดแผลเปนทผดปกตท าไมได ทง ๆ ทมการศกษามากมายแตไมมทฤษฎหรอค าอธบายใด ๆ ทมเหตมผลมากพอทจะบงชไดวา ปจจยใดเปนตวท าใหเกด Keloid และ HTS สวนใหญแลวจงเปนเพยงสาเหตทเปนไปได เชน keloids มแนวโนมทจะถายทอดทางพนธกรรม (AD) (1)

Keloids เปนเนองอกไมรายแรง โตชาๆ สวนใหญตดแลวมกจะเปนซ า Keloids มสวนประกอบหลก คอ คอลลาเจน บรเวณตรงกลางมกมเซลนอย fibroblast มกอยบรเวณขอบ

กอน และจ านวนไมมาก กอนใหญขนเกดจาก บรมาณของ คอลลาเจนทตอบสนองตอการกระตนของ Groeth factor มากผดปกต รวมทงการการท างานของ aproptotic gemes ทลดลง

แตทงหมดเปนเพยงทฤษฎทยงไมมขอมลมาสนบสนนชดเจน มขอสงเกตอบตการณการเกด Keloids ดงน เชอชาต พบวา แมวา keloids + HTS จะมอบตการณสงขนในคนผวด า แตกสามารถพบ

รอยโรคในทกเชอชาตและประชากร อบตการณของโรคอาจกลาวได ดงน (1) 1. คนผวด ามโอกาสเปน keloids มากกวาคนทวไป (โอกาสเกด 6-16% ในชาวแอฟรกา)

2. พบวา Keloids สามารถถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant 3. มกพบ keloids บรเวณทมเซลลสปรมาณสง 4. มกพบ keloids มากขนระหวางทมการท างานของตอมพทอตาลมากขน เชน ชวงวยรน และตงครรภ

(ซงสมพนธกบการมผวสเขมขน) 5. พบวา keloids ตอบสนองตอการให steroid : triamcinolone ไปขดขวางการกระตนการหลงของ

MSH

Foreign body reaction Degraded or denatured collagen อาจจะเปนตวเรงใหเกด scar hyperplasia

Genetics: แมวา genetic pattern ของผปวย Keloids + HTS จะไมไดถกแสดงอยางเดนชดแมวา HLA types จะไมสมพนธกบการเกดรอยโรค แตพบวาการมสมาชกในครอบครวเปนจะเพมโอกาสในการเกด บางรายงานพบวา สามารถถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant (9)

6

Immune system ยงไมเปนทเขาใจแนชด จากการศกษาพบวาม lgG สงขนทรอยโรคเปนขอสนบสนนวา immune system อาจมผลตอการเกดรอยโรค แตอกหลายการศกษาทตามมาพบวา serum lgG, C1q. complement component, immune lymphocyte characterization และ specific tissue immunoglobulins และ immunologic parameter ตวอน ไมไดแสดงวา cellular, systemic หรอ local immunologic factors จะเกยวของกบสาเหตของ Keloids และ HTS รวมทงพบวาไมมความเกยวพนระหวาง HLA typing กบการเกดรอยโรค ยงกวานนไมมอะไรอธบายถงการมคอลลาเจนมากผดปกตในรอยโรคได อยางไรกตามเปนไปไดวาอาจจะเปนผลของสารบางอยาง เชน Foreign body เปน antigen ส าหรบรางกาย ดงนน chronic inflammation จงสามารถท าใหเกด excessive collagen production

มการเปรยบเทยบ microvessel ใน Hypertrophic scar และ Keloids กบใน normal dermis พบวาม increased occlusion ของ microvessels จากการม endothelial cell proliferation ในรอยโรค รวมกบ perivascular myofibroblast contraction ผลของ occlusion คอ hypoxia เชอวาจะเปนตวเลอก fibroblast ชนดทสรางคอลลาเจนมากและตองการ growth factor ต ากวาท าใหโดยรวมรอยโรคมคอลลาเจนมากกวาปกต สาเหตอน ๆ เชน thyroid hormone alteration, ingrown hairs, melanocyte stimulating hormones

Keloids มกเกดในสวนใดสวนหนงของรางกายเปนพเศษ เชน deltoid, presternal, upper back ซงมความส าคญทางคลนก และมประโยชนในการตดสนใจผาตดรกษา สามารถแบงไดเปน 3 กลม คอ Regional Keloid Susceptibility First order ในผปวยทมโอกาสสง แผลทกแผลมโอกาสนนเปน keloids เชน บรเวณกลางอก และหลงสวนบน ( pre- sternal region and upper back, รปท 6) Second order บรเวณเครา ห ตนแขน บา และอกดานหลง หนงศรษะ และหนาผาก( รป ท 7) Third order พบการนนของแผลนอย เปนเฉพาะบางราย และมกเปนไมมาก เชน หลงสวนลาง ทอง ขา

มอ หนา และอวยวะเพศ

7

Low risk areas เชน eyelids, genitalia and the glabrous skin of the palm และ soles. ซงปจจบนยงไมทราบวาเปนเพราะเหตใดทแตละ area มการเกด keloids ไมเทากน บรเวณกลางอก และ หวไหล มแรงตงของผวหนงมาก แตบรเวณตงห ไมมแรงตงเลย ในคนอายนอย โอกาสทจะเปน Keloids มมากและรนแรงกวาคนอายมาก คดวาเกดจากผวของคนหนมมแรงตง และอตราการสราง collagen สงมากกวา Biochemical Observations

จากการศกษารวบรวมขอมลทางชวเคมในหลายปมาน พบวามปจจยหลายอยางทมผลตอการเกดแผลเปน และเราก าลงเขาไปใกลจดทสามารถตอบค าถามเกยวกบสาเหตของรอยโรคได การศกษาจะเนนดานปรมาณเอนไซม และ degree of cellularily ใน lesion glycogenic related enzymes หลายตว เชน Lactic dehydrogenase เพมขนในรอยโรค (เทยบกบ normal skin) collagen related enzymes : prolyl hydroxylase เพมขน (prolyl hydroxylase ใชใน hydroxylation ของ proline ในกระบวนการสรางคอลลาเจน )

biochemical defect responsibility for abnormal scar formation เกดในระยะแรกของกระบวนการซอมแซมบาดแผล แตไมมการศกษาใดทท าในชวงนน สวนใหญจะศกษาในระยะทม Keloids แลว จากการศกษาพบวา fibroblast ในรอยโรคแตกตางจากใน normal dermis ในดาน function ( excessive collagen producing) และตองการ growth factor ต ากวา ทง keloid keratinocytes and fibroblasts มการตอบสนอง ตอ growth factor เชน

รปท 6. Keloids บรเวณกลางอก

รปท 5. Keloids บรเวณตนแขน จากการ

ฉดวคซน BCG

8

TGF-β มากกวา (5) และ ใน keloid ม profibrotic growth factorมากกวาในแผลปกต (6) เมอน า fibroblast จากในรอยโรคไปเลยงในหลอดทดลอง พบวา ยงสามารถสราง collagen ไดมากดงเดม สวนmorphology และ growth rate ไมตางกบใน normal dermis (พบวา fibroblast ปกตทเพมขนไมไดเพม collagen production แต fibroblast ทสราง collagen มากผดปกต จ านวนเทาเดมเพม collagen production)

อกทฤษฎคอ การขาดสญญาณใหหยด (stop” signals) พบ จ านวน apoptotic cell พอๆกน ในแผลปกต และ Hypertrophic scar แตพบ การลดลงของ apoptotic genes ใน keloids (7)

ภาวะขาดออกซเจน (Hypoxia) 1. จะมการกระตน macrophage และ fibroblast ทสราง collagen 2. มการอดตนของเสนเลอดเลก ท าใหเหลอเฉพาะ fibroblast ทสราง collagen มาก

เชอวามการเลอกเกบ excessive collagen producing fibroblast ไว ลดการทเลอดเปนกรด เพมการม lactate, histamine เพมขน

เพม การม 2 macroglobulin collagenase inhibitor : คลอลาเจนเปลยน แปลงไป

Collagen type abnormalities in abnormal scar เมอ normal skin ม injury ratio of type III to type I collagen จะเพมขนและลดลง จนปกตในเวลาตอมา ขณะกระบวนการซอมแซมด าเนนไป พบวา type III จะ ใน granulation tissue + HTS สวนใน keloids type III จะมประมาณเทาเดม สวน type I จะเพมขน ดงนนจงสนบสนนวานาจะม abnormal collagen ใน keloids

แตยงไมสามารถตรวจพบได เนองจากขอจ ากดทางดานวธการ (methodology) Parameters อน ๆ ทน ามาเปรยบเทยบ เชน elevated water content, increased soluble collagen and increased histamine เหมอนกนในทง 3 รอยโรค มแต collagen ratio ทตางกน

Stressed environment selecting high Collagen producing fibroblasts

9

เราสามารถวนจฉย keloids หรอ Hypertrophic scars ไดทนท ถาพบในคนอายนอย และอยในต าแหนงเฉพาะ แตถาพบในต าแหนงทไมเฉพาะ และผปวยอายมาก ตองแยกจาก dermatofibrosarcoma ของ skin

และ malignants fibromatous lesion อน ๆ ซงบางครงจ าเปนตองท า Tissue Biopsy. กอนใหการรกษา แผลเปนแบบตางๆควารมการซกประวต เรองของสาเหต ประวตการตดเชอบรเวณแผล อาการทเกดรวมดวย เชน คน เจบ ประวตการไดรบการฉายแสง หรอไดรบยา steroid การตรวจรางกาย ตองด ขนาด ส ความนน ความแขง ความสมพนธกบเนอเยอขางเคยง การหดรง และการเปลยนแปลงเมอเปลยนทาทาง เราสามารถ บนทก ลกษณะของบาดแผลใหละเอยด โดยใช The Vancouver Scar Scale (VSS)( ตารางท 4) เพอใหผดแลเขาใจตรงกน และ เพอชวยในการตดตามผลการรกษา วาแผลเปน ดขนหรอไม อยางไร

10

แต VSS มขอจ ากด เนองจากสรางขน เพอใชกบแผล ไฟไหม น ารอยลวก ไมมขอมลจากผปวย มาเกยวของ เชน อาการคน หรอ เจบ ไมเหมาะส าหรบแผลขนดใหญ และ ลกษณะไมเหมอนกน จงมการใชการวดอยางอน เชนVisual Analog Scale (VAS), the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS), the Stony Brook Scar Evaluation Scale (SBSES), and the MCFONTZL classification system (8)

ซงแตละระบบกมขอดขอเสยตางกน และยงไมเปนทนยม เทา VSS Treatment of Hypertrophic scar & Keloids.

1. Pharmacological treatment 2. Physical treatment 3. Surgical treatment

Pharmacological treatment

1. Triamcinolone

intralesion injection หรอการฉดเขาขอบแผลระหวางการผาตด รกษา keloids หรอ HTS ผลของยาขนกบวาในเวลาใด:

ถาฉดระหวางการผาตด [ use during excisional revision of Keloids & HTS ] : Anti-inflammatory : Retard wound healing process

ถาฉดหลงจากทเปนแลว [ Intralesion] : เพม Collagen catabolism ใหมากกวา Collagen anabolism

ถาฉดระหวางผาตด ตองระวงเรองการหายของแผล เพราะ Steroid มฤทธ anti-inflmammatory ซง inflammatory process เปน process แรก ของการหายของแผล กจะท าใหแผลหายชาลง เราจงตองเยบภายในใหแขงแรง และตดไหมชาหนอย เทคนคในการฉดยา คอ ฉดเขาไปกลางกอน Keloid หรอ HTS อยาตนหรอลกเกนไป ฉดใหแผลเปนขาวทงกอน (รปท 6.) อาจตองแทงเขมหลายครง อยาฉดยาปรมาณมากเกนไป ยาจะเลยจากขอบแผล ท าให แผลขยายออกได ถาเปนการฉดครงหลงๆ ทแผลมเสนเลอดเกดขนมาก (telangiectasia) ตองระวงวายาจะเขาไปในเสนเลอด แลววงไปบรเวณอน หรอเขากระแสเลอดได

11

ขนาดยา triamcinolone ทใชนนตางกนในแตละรายงาน ตงแต 10 ถง 40 mg/ml ยงความ

เขมขนสง โอกาสทจะเกดผลแทรกซอนจากการฉดยงมาก โดยเฉพาะ local depigmentation( รปท 7.) , telangiectasia ( รปท 8.) และ dermal and subcutaneous atrophy ของเนอเยอปกตรอบ ๆ ( รปท 9.) ซงมกเกดจากการฉดลกเกน lesion

รปท 6. การฉด Steroid ใหกอนแผลเปนขาวทวทงกอน โดยไมเลยออกจากขอบกอน

รปท 7. Local depigmenatation

รปท 8. Telangiectasia

12

ขอส าคญ คอ ปรมาณยามากทสดทสามารถใหไดในแตละครง แนะน า Maximum dosage of triamcinolone ในแตละครง ภายใน 1 เดอน

Age 1 – 5 yrs. 40 mg. 6 – 10 yrs. 80 mg.

Adult 120 mg. การทตองก าหนด maximal dose เพอปองกนการเกด iatrogenic Cushing’s syndrome

อปกรณในการฉด (Apparatus for administration) : Pressure jet apparatus (แนะน า) : Luer – Lock syringe (ปองกนยาถกแรงดนใหหวเขมหลด) : I cc – Tuberculin syringe (ใหความดนสงจากเขมทเลก)

เมอใชรวมกบการผาตด (When Used adjuvant of surgery) : เรมขณะผาตด : เรม 3 สปดาหหลงผาตด : ทก 4-6 สปดาหเปนเวลาหลายเดอน เชอวาจะลดการเกดเปนซ า

ผลการรกษาขนกบ (Treatment efficacy depend on) : ต าแหนง - ถาผวหนงบรเวณนนมแรงตงสง มโอกาสกลบเปนใหมไดมาก : Age - ผปวยทมการใชพลงงานสง อายนอย มโอกาสกลบเปนใหมไดมาก : Race - คนผวด า มโอกาสกลบเปนใหมไดมาก คนผวขาวโอกาสเปนใหมนอย

รปท 9. Hypopigment และ Subcutaneous atrophy

13

2. Vit E

Effect คลาย glucocorticoid โดยท าหนาทเปน lysosomal labilizer ออกฤทธตรงขามกบ Vit A นยมใชมากขนในปจจบน มกอยในรป ครมหรอ เจล ไวทาแผล

3. Allium Cepa เปนยาทสกดจากหวหอม จากการศกษาทางคลนก (9, 10)พบวาไดผลดในการลดการเกดแผลเปนนน ทมขายในทองตลาดมหลายตว เชน Mederma® , D-SACA®, scar gel®, Erase® และอกหลายยหอ ตามทองตลาด

Physical treatment

1. Mechanical pressure - ยงไมทราบ mechanism ทแนนอน แตสนนษฐานวาอาจเกดจาก pressure ท าให

เกดการเปลยนแปลงของ glycoaminoglycan (GAG) content บางคนวา pressure ท าใหมการเพม collagenase activity หรออาจท าใหเกด hypoxia ท าใหเกด long term degeneration of cells and collagen

- แมวายงไมทราบกลไกแนนอน แตมผนยมน ามาใชกบผปวยไฟไหมน ารอนลวก เพอปองกนแผลเปนนน โดยใชอยางนอย 4 – 12 เดอน และจากการศกษาพบวา Hypertrophic scar ตอบสนองตอการรกษาด โดยเฉพาะ จากไฟไหมน ารอนลวก (11, 12)( รปท 10.)

รปท 10 ผ ปวยเดกหญง อาย 8 ป เปน hypertrophic scar จาก แผล deep second degree burn กอน และ หลง ใส pressure garment 3 เดอน

14

- Elastic Compression garment ตดเฉพาะผปวยแตละคนและแตละ region โดย เฉพาะบรเวณ mobile joint เชน neck, axillae, elbows, knees มกตอง splint พรอม compression เพอปองกน scar contracture.

- ในผปวยอายนอย เนองจากพบวาม delayed scar maturation มาก อาจตองรกษา นานถง 18 – 24 เดอน

- โดยทวไปจะใหผปวยใส garments นานอยางนอยสด 6 เดอน ถายงม erythema และ induration ทบงถง immature HTS อย กใสตออก 6 เดอน ถายงไมแนใจ ตออก 4 เดอน โดยไมม compression และดอาการ ถา scar ม recrudescence กใส compression ตอ (11)

- บรเวณ Earlobe หลงท า keloids excision Brent แนะน าใหใส spring pressure earing 10 – 14 วนหลงผาตด จนถง 6 เดอน ระยะหลงมการพฒนารปแบบ วางขายอยางแพรหลาย บางชนดมแมเหลก บางชนดม screw ไวหมน เพอปรบแรงบบไดดวย

- บรเวณหนาอาจใชเปน rigid face masks ซงสรางขนส าหรบผปวยแตละรายและ แผลเฉพาะ area นน ๆ

- โดยทวไป pressure ทเหมาะสมคอ Pressure > 24 mmHg และพกนอยกวา 3 ชวโมงตอวน นาน 6 เดอน – 2 ป

2. Radiation - superficial radiation (100 KV at 4 ma or 100 KV at 15 ma or 20 KV at 10 ma)

จะลด proliferation ของ fibroblast บรเวณนน และลด vascularization ของแผล - ไดผลดในกระบวนการหายของแผลในระยะตน ๆ ดงนน จงมกใหหลงการผาตด

รกษา 2-3 วนหลงผาตด แตปจจบนนยมใหภายใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ( ใหเชา-เยน ประมาณ 5 – 6 ครง total dose แลวแตรายงานตงแต (1,200 – 2,000 rad ) พบวาไดผลด recurrent rate นอย

- ไมแนะน าใหใชในเดก เพราะมผลตอเนอเยอทก าลงเจรญเตบโต - ขอเสย คอ มการท าลาย collagen – producing fibroblast ของ tissue รอบ ๆ

ดวยและท าใหแผลหายชา ในเดกเลกทไมคอยระวงตว อาจเปนแผลแตก แผลแยก มาได ซงจะหายชามาก และมปญหาตามมาได

- Complication เชน Hyperpigmentation พบมากทสด บนบรเวณทถกรงส สวน Persistent erythema, telangiectasia, hypopigmentation และ atrophic skin พบไดนอย

- แมวาจะไมม report ของ radiation induce carcinoma ของ skin แตยงตองนกถกวามความเปนไปได (13)

-

15

3. Cryotherapy(14)

- ใชอณหภม – 80 0 C ( dryice ) จนถง – 200 0 C (liquid nitrogen) โดยอาศยหลก การวา cold injury ตอ normal skin จะท าใหม collagen deposition (scarring) และ wound contraction นอยกวา heat injury

- การใช Cryotherapy เทยบเทากบ excision without repair. ผลการรกษายงไมนา พอใจ จงไมนยม

4. Laser therapy - มการศกษาพบวา การใช multiple – bore hole technique ดวย Argon laser หรอ

total excision ดวย CO 2 laser ไมมผลในการรกษา keloids หรอ HTS - การศกษาตอมา พบวา การรกษา Keloids ดวย Nd : YAG laser แลว Follow

up 3 ป พบวา lesion แบนลงและนงลง - การศกษาในหองทดลอง พบวา Nd : YAG laser สามารถ inhibit collagen

production โดย keloid – derived fibroblast ทถกเพาะเลยงได - การศกษาในระยะหลง พบวา การใช Flash lamp dye laser( FLDL ) กบแผล keloids และ

HTS สามารถ ท า ให แผล แบนลงและนมลง ในหลายรายงาน(15, 16)

5. Silicone gel Sheath

ไดผลด ใน Hypertrophic scar โดยเฉพาะแผลไฟไหมน ารอนลวก ผลการรกษา ใน Keloids ยงไมดเทาไหร กลไกในการรกษา ยงไมทราบแนชด วาจะเปนการอกเสบ การบวมของเนอเยอทลดลง หรอการ

เพมการท างานของ collagenase หรอการเรยงตวของ Electron แตในระยะหลง เชอวาเกยวกบ Normalized Stratum corneum hydration (17)

ปจจบนมการผลต Silicone gel ไวใชบรเวณใบหนาหรอขอพบทตดแผน silicone sheath ยาก ชอการคาคอ Dermatix®

16

Surgical treatment - ไมมรายงานใดบงชวา วธการเยบและไหมทใชเยบมผลตอการเกด hypertrophic scar

fomation - พบวา tension และ line of relaxed skin tension มผลตอการเกด hypertrophic scar - แผล preauricular rhytidectomy ถาเยบปดดวย tension สงจะเกด HTS - แผลตามแนว RSTL (เชน transverse forehead) ให fine – line scar - การผาตดแกไข อาจตองใช W – หรอ Z - plasty เพอแก contracture หรอเปลยนแนว

แผล แตตองระวงเพราะอาจจะเกด hypertrophies ของ W – หรอ Z – plasty ได

Mechanical factor of surgical wound closure affecting scar appearance. Amouth of scar tissue ซงกคอ Collagen deposition ในแผลนควบคมยาก เชอวาบางทการใชไหม

เยบขนาดเลก จะลดปรมาณ foreign body รวมทงการปองกน hematoma จะชวยปองกนการเกด HTS ได

Lines of Minimal Tension ( Langer’s lines ) ( รปท 11.) มกตงฉากกบแนว muscle ขางใต การลงแผลตามแนว Langer’s lines เชอวาจะได แผลทหายเรว และเหนไดชด แตกไมเสมอไป การแกไขใหแผลลงตามแนว RSTL. หรอ Langer’s lines นอาจตองใช Z – หรอ W plasty แตควรนกไวเสมอวา Z – plasty หรอ W-plasty ไมใชรกษา Keloids เพราะอาจได keloids เปนรป Z มาแทน

รปท 11. Langer’s Line

17

Shape of scar แผลรปโคง , ½ วงกลม มกจะนนตรงกลางทเราเรยก trapdoor เกดจาก pursestring-type effect เมอ scar โดยรอบเกด contraction ไมใชเกดจาก Lymphatic หรอ venous obstruction วธการแกไข คอ การใส multiple Z- plasty เพอท าใหแผลหดคนละทศทาง ไมหกเขาหาศนยกลาง (รปท 12. )

Skin suture marks รอยไหมเยบทเกดขน เกดจากการบาดเจบของเนอเยอจากไหม เกดจากการผกแนนเกนแลวเกด pressure necrosis และตามดวย infection วธปองกน คอ ใช buried surture เปนตว hold tension แทน ท าใหสามารถเยบ skin suture หลวม ๆ และตดไหมไดเรว

Location of a scar แผลบางต าแหนงของรางกายสามารถหายไดโดยมองไมเหนแผลเปน เชน eyelids forehead, palms and soles, penis and scrotum และ all mucous membrane แตบรเวณปลายจมก scar มกจะ depress แผลบรเวณ chin, sternal area, shoulders และ upper back มกจะขยายกวางรวมทง lower extremities.

รปท 12. การใช multiple Z- plasty ในการแก trapdoor scar

18

Reference

1. Gurtner GC, Neligan PC. Plastic Surgery E-Book: Volume 1 Principles: Elsevier Health Sciences; 2017. 2. Thomas JR, Ehlert TK. Scar revision and camouflage. Otolaryngol Clin North Am. 1990;23(5):963-73. 3. Meshref S, Mufti S. Keloid and hypertrophic scars: comparative histopathological and immunohistochemical study. Med Sci. 2010;17(3). 4. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, Ruzicka T, Jeschke MG. Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Mol Med. 2011;17(1-2):113. 5. Bettinger DA, Yager DR, Diegelmann RF, Cohen IK. The effect of TGF-beta on keloid fibroblast proliferation and collagen synthesis. Plast Reconstr Surg. 1996;98(5):827-33. 6. Kikuchi K, Kadono T, Takehara K. Effects of various growth factors and histamine on cultured keloid fibroblasts. Dermatology. 1995;190(1):4-8. 7. Appleton I, Brown NJ, Willoughby DA. Apoptosis, necrosis, and proliferation: possible implications in the etiology of keloids. The American journal of pathology. 1996;149(5):1441. 8. Vercelli S, Ferriero G, Sartorio F, Stissi V, Franchignoni F. How to assess postsurgical scars: a review of outcome measures. Disabil Rehabil. 2009;25(31):2055-63. 9. Campanati A, Savelli A, Sandroni L, Marconi B, Giuliano A, Giuliodori K, et al. Effect of allium cepa‐ allantoin‐ pentaglycan gel on skin hypertrophic scars: clinical and video‐ capillaroscopic results of an open‐ label, controlled, nonrandomized clinical trial. Dermatol Surg. 2010;36(9):1439-44. 10. Chanprapaph K, Tanrattanakorn S, Wattanakrai P, Wongkitisophon P, Vachiramon V. Effectiveness of onion extract gel on surgical scars in Asians. Dermatology research and practice. 2012;2012. 11. Macintyre L, Baird M. Pressure garments for use in the treatment of hypertrophic scars—a review of the problems associated with their use. Burns. 2006;32(1):10-5. 12. Puzey G. The use, of pressure garments on hypertrophic scars. Journal of tissue viability. 2002;12(1):11-5. 13. Remensnyder JP. Acute electrical injuries. Acute management of the burned patient. 1990:66-86. 14. Jurkiewicz MJ. Plastic surgery: principles and practice: Mosby; 1990. 15. Medica PA. ANNUALITA’2015. Biomedicine. 2015;120(2):113-22.

19

16. Smit J, Bauland C, Wijnberg D, Spauwen P. Pulsed dye laser treatment, a review of indications and outcome based on published trials. Br J Plast Surg. 2005;58(7):981-7. 17. Puri N, Talwar A. The efficacy of silicone gel for the treatment of hypertrophic scars and keloids. J Cutan Aesthet Surg. 2009;2(2):104.