-
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė
prof. dr. J. Macijauskienė
2008 m. mėn. d.
SEGMENTINĖS STUBURĄ STABILIZUOJANČIOS KINEZITERAPIJOSPOVEIKIO
ĮVERTINIMAS PACIENTAMS, JAUČIANTIEMS APATINĖS
NUGAROS DALIES SKAUSMĄ
Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
dr. E. Franckevičiūtė
2008 m. mėn. d.
Recenzentas Atliko
Vita Mozūraitienė
2008 m. mėn. d. 2008 m. mėn. d.
KAUNAS, 2008
-
SANTRAUKA
Darbo tikslas: nustatyti stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos veiksmingumą gydant apatinės
nugaros dalies skausmą.
Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie
uždaviniai:
1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės
nugaros dalies skausmą,
juosmeninį stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti
su besiskundžiančių apatinės
nugaros dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.
3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų nugaros raumenų
tonuso pokyčius prieš ir po stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos.
4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų dauginio ir skersinio
pilvo raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą
stabilizuojančios kineziterapijos.
5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų juosmeninės stuburo
dalies skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą
stabilizuojančios kineziterapijos.
6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų funkcinės negalios
pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos.
Tyrimo metodai. Keturiolika asmenų, besiskundžiančių apatinės
nugaros dalies
skausmais, sudarė tiriamąją grupę, kuriai buvo taikyta
segmentinė stuburą stabilizuojanti kineziterapija.
Kontrolinę grupę sudarė 12 asmenų nejaučiančių apatinės nugaros
skausmų. Tiriamajai grupei prieš
atliekant kineziterapiją ir po jos buvo vertinamas apatinės
nugaros dalies skausmo intensyvumas ( VAS ),
funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas ( Roland – Morris
klausimynas ), tiriama dauginio bei
skersinio pilvo raumenų funkciją ( sulenktos kojos kėlimo testas
) bei matuojamas nugaros raumenų
tonusas tiek ramybėje, tiek judesio metu, naudojant Myoton II
raumenų tonuso matuoklį. Kontrolinei
grupei buvo matuojamas vieną kartą nugaros raumenų tonusas,
naudojant Myoton II raumenų tonuso
matuoklį.
Išvados. 1. Sveikų asmenų nugaros raumenų tonusas statistiškai
reikšmingai buvo didesnis
nei asmenų, besiskundžiančių juosmeninės stuburo dalies
skausmais (p
-
Asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais,
po segmentinės stuburą
stabilizuojančios kineziterapijos taikymo dauginio ir skersinio
pilvo raumenų funkcija statistiškai
reikšmingai pagerėjo (p
-
SUMMARY
Purpose: to define effectiveness of the spinal segmental
stabilizing physiotherapy curing the low
back pain.
To achieve the goal several tasks were raised:
1. To analyse recent literature about low back pain, lumbar
stability and the local spinal segmental
stabilizing physiotherapy.
2. Evaluate the muscle tone of healthy patients' and compare to
the muscle tone of patients'
complaining of the low back pain.
3. Evaluate the muscle tone of patients' complaining of the low
back pain before and after the local
spinal segment stabilizing physiotherapy.
4. Evaluate the muscle function for multifidus and transversus
abdominis muscles for patients'
complaining of the low back pain before and after the local
spinal segmental stabilizing phsysiotherapy.
5. Evaluate the changes of pain in patients'complaining of the
low back pain before and after the
local spinal segmental stabilizing phsysiotherapy.
6. Evaluate the changes of functional disability before and
after the local spinal segmental stabilizing
physiotherapy in patients' complaining of the low back pain.
Methods of the research. Fourteen people complaining of the low
back pain made a research
group using the spinal segmental stabilizing physiotherapy.
There was also a control group of 12 patients
without the low back pain. The research group before and after
the spinal segmental stabilizing
physiotherapy had evaluation of the low back pain's intensivity
(VAS), functional ability of low back (
Roland-Morris questionnaire ), research of transversus abdominis
muscle function (a test of rising a bent
foot), and the muscle tone of back muscles was measured in the
rest position and in the movement, using a
Myoton II Muscle tone meter. The control group had only once had
the same kind of measurement.
Conclusions.1.The back muscle tone of healthy patients' was
statistically meaningfull higher than
of those complaining of the low back pain (p
-
stabilizing physiotherapy had statistically meaningfully risen
(p
-
SANTRUMPOS
LDC - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas
judesio metu
LDR - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas
ramybės metu
LSC - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas
judesio metu
LSR - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas
ramybės metu
TDC - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas
judesio metu
TDR - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas
ramybės metu
TSC - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas
judesio metu
TSR - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas
ramybės metu
KMUK - Kauno Medicinos Universiteto Klinikos
VAS – vizualinė analoginė skausmo vertinimo skalė
-
TURINYS
ĮVADAS
..........................................................................................................................1
1. LITERATŪROS APŽVALGA
..........................................................................................3
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas
............................................................................
3
1.2. Nugaros skausmo
priežastys......................................................................................................
4
1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija
.........................................................................
4
1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros
skausmas............................................................................................
5
1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka
.................................................................................
7
1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė
klasifikacija .......................................... 9
1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija
ir jos diagnostikos metodai ........... 13
1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo
metodai..........................................................................
17
1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas
specialiaisiais stabilizavimopratimais
........................................................................................................................................
20
2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
...............................................................................27
3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS
.......................................................28
3.1. Mokslinės literatūros analizė
...................................................................................................
28
3.2. Imties sudarymo metodika ir
kontingentas...............................................................................
28
3.3. Tyrimo
organizavimas.............................................................................................................
30
3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas
...........................................................................................
30
3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies
vertinimas...........................................................................
31
3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas,
tiriant specialiu prietaisu„Stabilizer“
....................................................................................................................................
32
3.7. Raumenų tonuso vertinimas
...................................................................................................
32
3.8. Matematinė statistinė analizė
...................................................................................................
34
4.TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
...................................................................35
4.1. Skausmo intensyvumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po
jos................................................ 35
-
4.2. Funkcinio apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas prieš
kineziterapiją ir po jos ............. 36
4.3. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos tyrimo
rezultatai .............................................. 36
4.4. Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas tarp
tiriamosios ir kontrolinės grupės .............. 37
4.5 Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas pacientams prieš
kineziterapijos procedūras irpo
jų...............................................................................................................................................
46
4.6. Rezultatų aptarimas
.................................................................................................................
49
5. IŠVADOS
...................................................................................................................52
LITERATŪRA
................................................................................................................53
PRIEDAI...........................................................................................................................................
58
-
ĮVADAS
Nugaros skausmas yra viena svarbiausių šiuolaikinės medicinos
problemų, viena iš
dažniausių sveikatos sutrikimų priežasčių. Jį patiria nuo 60 iki
90 procentų žmonių. Šis skausmas blogina
gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, yra dažna neįgalumo
priežastis ir vienas pagrindinių negalavimų,
dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją. Jungtinėse Amerikos
Valstijose tai penkta pagal dažnį priežastis, dėl
kurios kreipiamasi į gydytoją. Ilgai stebint ligonius, kurie
skundėsi nugaros skausmais, nustatyta, kad 50-60
procentų jų skausmas linkęs kartotis [10]. Lietuvoje 2003 m.
duomenimis net 259/100 000 gyventojų,
besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis
nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6
procentams, pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m.
pirmą kartą pripažinti neįgaliais dėl nugaros
problemų 2 064 asmenys [47].
Asmenų, besiskundžiančių nugaros skausmu, daugėja, nepaisant
gausėjančių priemonių jam
diagnozuoti ir gydyti. Nugaros skausmas tampa lėtiniu 5-10
procentų atvejų, o tuo pačiu problema visam
gyvenimui. Dėl didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius
medicininius-socialinius padarinius. Tai tiesioginiai
kaštai, susiję su ligų diagnostika, gydymu bei netiesioginiai
kaštai, patiriami dėl nedarbingumo,
nepagamintos produkcijos, socialinio draudimo išmokų.
Dažna lėtinio apatinio nugaros skausmo priežastis yra apatinės
nugaros dalies segmentinis
nestabilumas. Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių
identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo
populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės, kuriems
diagnozuotas apatinės nugaros dalies
segmentinis nestabilumas [16]. Judėjimo segmento nestabilumas
atsiranda dėl pirminio pažeidimo ( pvz.:
išvaržos ) ir susijęs su lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis
nestabilumas remiasi klasikiniu orteopediniu,
arba patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių
sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia
judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro-
ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo
nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu
požiūriu. Šis stuburo nestabilumo etiologijos
modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis
labiau domisi. Nestabilumas aiškinamas kaip
griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios
judesių amplitudės tarp sąveikaujančių
segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių
pertempimas, skausmas ir funkcinis
sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau nestabilumą
mažinančių poveikio priemonių, negu vien tik
nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas. Didžiausias dėmesys
skiriamas aktyvioms ir kontroliuojančioms
stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms – raumenų ir CNS
tarpusavio sinergetikai, t.y optimaliam
judesių valdymui [19, 34, 37]. Turima galvoje lokaliųjų liemens
raumenų tarpusavio aktyvacija –skersinio
-
pilvo raumens ( m. transversus abdominis ) ir dauginių raumenų (
mm. multifidii ) siekiant pagerinti
segmentinę stuburo stabilizaciją.
Dauginių raumenų užslopinimas labai dažnai atsiranda dėl stuburo
slankstelių diskų pakitimų, ypač
esant stuburo išvaržai. Dėl dauginių raumenų per mažo aktyvumo
atsiranda segmentinis stuburo
nestabilumas. Kadangi dauginiai raumenys neatlieka savo
funkcijos, jų funkciją perima paraspinaliniai
nugaros raumenys, atsiranda pokyčiai šių raumenų tonuse. Todėl
savo darbe pasirinkome gydymo metodą,
asmenims turintiems disko problemų , kineziterapiją, kuri
aktyvina dauginius raumenis ( segmentinės stuburo
stabilizacijos technika ). Šios kineziterapijos efektyvumą
vertinome fiksuodami paraspinalinių raumenų
tonuso pakitimus, naudojant Myoton II tonuso matuoklį. Taip pat
buvo sekamas skausmo bei funkcinės
negalios mažėjimas.
Šiuo metu labai trūksta literatūros šaltinių, kurie analizuotų
paraspinalinių nugaros raumenų tonusą,
po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos
taikymo. Analizuojant mokslinę literatūrą, tyrimų,
kuriuose būtų testuojami nugaros raumenys naudojant
miotonusometrą, rasti nepavyko. Tačiau šio prietaiso
gamintojai teigia, jog nugaros raumenis testuoti galima [55].
Radome straipsnių, kurie teigia jog,
miotonusometrijos metodas yra patikimas bei validus, testuojant
griaučių raumenų tonusą [7, 26, 56].
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas
Apatinės nugaros dalies skausmą patiria įvairaus amžiaus bei
skirtingos veiklos žmonės.
Nustatyta, jog šešių mėnesių periode kas ketvirtas suaugęs
žmogus kreipiasi į gydymo įstaigą dėl šios
priežasties. Kita vertus pagalbos ieškojimas sveikatos
priežiūros įstaigose varijuoja priklausomai nuo
kultūrinių ypatumų, skausmo intensyvumo, aktyvios veiklos
apribojimo, bei lydimų gretutinių susirgimų.
Įvairūs autoriai, tyrinėjantys apatinės nugaros dalies skausmą,
bei su juo susijusį nedarbingumą teigia, jog
-
tik vienas iš trijų besiskundžiančių šiais skausmais visiškai
atgaunamas 12 mėnesių laikotarpyje.
Teigiama, jog dėl atsinaujinusių skausmų trys iš penkių anksčiau
besiskundusiujų pakartotinai kreipsis į
sveikatos priežiūros įstaigą, o vienas atvejis iš dešimties
negali būti pagydomas. [29]
Walker'io atliktos sisteminės statistinės analizės dėka
nustatyta, kad apatinės nugaros dalies
skausmais Australijoje per visą gyvenimą skundžiasi keturi iš
penkių gyventojų (80 proc.), bei metų bėgyje
užregistruojamas vienas naujas atvejis iš dvylikos gyventojų (8
proc.) [58]. Looney ir Stratford pateiktais
duomenimis, naujų atvejų užregistruotų per metus skaičius 6.8
proc. Šiaurės Amerikoje, 12 proc.
Švedijoje, 13.7 proc. Danijoje, 14 proc. Jungtinėje Karalystėje
[28], Jungtinėse Amerikos Valstijose apatinės
nugaros dalies skausmai tampa dažniausiai pasitaikančia
nedarbingumo, bei fizinį aktyvumą ribojančia
priežastimi 45 metų ir vyresnio amžiaus asmenims [6] . Dėl
didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius
medicininius-socialinius padarinius.
Australijoje atliktų tyrimų duomenimis teigiama, kad dažniausiai
sutinkami mažo intensyvumo ir
nedidelį judesio ribotumą lemiantis sutrikimas. Kita vertus
vienas iš dešimties aktyviai dirbantis asmuo dėl
atsiradusio apatinės nugaros dalies skausmo privalėjo išeiti
nedarbingumo atostogų [59].
Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų,
besikreipiančių į gydymo įstaigą,
buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart
- 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4
procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripažinti neįgaliais
dėl nugaros problemų 2 064 asmenys
[47].
1.2. Nugaros skausmo priežastys
Svarbiausia nugaros skausmo kilmės priežastis – stuburo
pažeidimai, tačiau negalima pamiršti ir
kitų, rečiau pasitaikančių nugaros skausmo priežasčių. Nugaros
skausmas gali būti:
viscerogeninis,vaskulogeninis,neurogeninis,psichogeninis,vertebrogeninis
[57].Nugaros skausmą gali sukelti stuburo patologija
(degeneracinės, reumatinės, uždegiminės,
onkologinės stuburo ligos, traumos), nervų sistemos struktūrų
pažaidos (pvz., tarpšonkaulinių nervų
uždegimas, juosiančioji pūslelinė ir kt.), raumenų patologija
(uždegimai, patempimai, fibromialgija,
polimialgija). Nugaros skausmą gali jausti žmogus, sergantis
vidaus organų (inkstų, kasos, lytinių organų)
ligomis [24].
-
Nors tik 3 procentai ūminio nugaros skausmo priežasčių yra
nemechaninės stuburo ir visceralinės
kilmės, tačiau, diagnozuojant ligą, būtent jas reikia paneigti
pirmiausia. Nemechaniniai nugaros skausmo
atvejai tai – neoplazma (metastazės stubure, dauginė mieloma,
limfoma ar leukemija, nugaros smegenų,
retroperitoniniai augliai), infekcijos (osteomielitas, discitas,
abscesai stuburo kanale), uždegimo procesai
(artritas, ankilozinis spondilitas, Reiterio sindromas,
psoriazinis spondilitas, reumatinė polimialgija).
Visceraliniai nemechaniniai atvejai – dubens organų ligos
(prostatitas, endometriozė, lėtinis mažojo
dubens uždegimas), inkstų ligos (akmenligė, pielonefritas,
inksto abscesas), kraujagyslių ligos (pilvo
aortos aneurizma), virškinamojo trakto ligos (pankreatitas,
cholecistitas, žarnyno ligos) [50].
Dažniausiai pasitaiko vertebrogeninis mechaninis nugaros
skausmas [57].
1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija Nugaros
skausmo esminė klasifikacija – išskiriamas specifinis ir
nespecifinis nugaros skausmas.
Specifinė nugaros skausmo patologija vadinama „Raudonomis
vėliavėlėmis“ (pagal Bigos ir kt., 1992): 1)
vėžys, kurį leidžia įtarti > 50 metų amžius, vėžinė anamnezė,
svorio kritimas, progresuojanti eiga; 2)
infekcija (spinalinis osteomielitas) – yra šlapimo trakto ar
odos infekcija, intraveninis narkotikų
vartojimas; 3) kompresinis lūžimas – amžius >50 metų, trauma,
nuolatinis kortikosteroidų vartojimas; 4)
disko išvarža - yra išalgija, neurologinis deficitas; 5)
spinalinė stenozė, amžius >50 metų; 6)
ankilozuojantis spondiloartritas – pacientas 40 metų , rytinis
sustingimas, rotacinis skausmo stiprėjimas,
trukmė >3mėnesių. Specifinis nugaros skausmas pagal Waddell
sudaro 15 procentų visų nugaros skausmo
atvejų [39].
Šiuo metu literatūroje plačiai vartojamas nespecifinio nugaros
skausmo terminas. Žodis
nespecifinis nereiškia, kad skausmo priežasties nėra ar jos
neįmanoma nustatyti. Juo pabrėžiama, kad
ekskliudavus rimtą patologiją, dažniausiai nesvarbu, kur yra
skausmo židinys, nes devyni ligoniai iš
dešimties pasveiks savaime. Tik nedaugeliui ligonių naudinga
nustatyti anatominę nugaros skausmo
priežastį ir bandyti ją pašalinti. Tiksli skausmo priežastis
dažnai nėra aiški, tačiau tyrimo duomenys
leidžia daryti prielaidą, kad tai degeneracinių pakitimų stuburo
judesio segmente sukeltas skausmas, tik tie
pakitimai yra minimalūs [39, 49].
1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros skausmas
Lėtiniu vadinamas ilgiau nei 3 mėnesius užtrukęs skausmas. Bet
ūminį ir lėtinį skausmą skiria ne tik
laiko intervalas. Tai dvi to paties proceso kokybiškai
skirtingos sudėtinės dalys, o ne ilgiau užsitęsęs ūminis
skausmas. Audinių pažeidimo vietoje išsiskiriančios chemiškai
aktyvios medžiagos stimuliuoja skausmo
-
receptorius (nociceptorius). Kuo ilgiau trunka tokia
stimuliacija, tuo jautresnės tampa nervinės ląstelės ir
net silpnas dirgiklis sukelia stiprų atsaką (sensitizacija); dėl
ilgalaikio dirgiklio vyksta
neuroplastiniai - nervinio audinio persitvarkymo - procesai:
naujos, paprastai nedalyvaujančios skausmo
jutime nervinės ląstelės įtraukiamos į skausmo perdavimą. Tai
pakeičia skausmo pobūdį, jo charakterį.
Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas tampa lėtiniu maždaug
10-20 proc. darbingo amžiaus
pacientų. Jei juosmens skausmas trunka tris mėnesius ir ilgiau,
jis tampa nebe toks stiprus kaip ūminės
stadijos metu. Dažnai kartu su lėtiniu skausmu atsiranda jį
palaikančių ir stiprinančių veiksnių, kurie lemia
ir kai kurias elgesio, kartu ir judėjimo ypatybes - blogą
laikyseną, nemigą, apatiją, depresiją ir nepakankamą
savęs vertinimą. Dažniausios lėtinio juosmens skausmo priežastys
- stuburo motorinių segmentų
nestabilumas, miofascijinis sindromas, facetinių sąnarų artrozė,
spondilolizė arba spondilolistezė. Tai susiję
su degeneraciniais stuburo pakitimais, tačiau tiesioginės
priklausomybės tarp lėtinio juosmens skausmo ir
stuburo degeneracinių pakitimų nėra. Didelę reikšmę skausmo
tapimui lėtiniu turi psichologiniai ir socialiniai
veiksniai. Kadangi skausmas kyla iš įvairių struktūrų ( raiščių,
facetinių sąnarių, stuburkaulio antkaulio,
paraverterinių raumenų, fascijų, kraujagyslių, tarpslankstelinių
diskų, nervinių šaknelių), lumbalgijos
diagnostika gana sudėtinga. Tačiau vis dėlto kiekvienam skausmo
šaltiniui būdinga tam tikra klinika. Todėl,
vertinant skausmą, būtina ne tik išsiaiškinti skausmo
intensyvumą ir lokalizaciją, bet kreipti didelį dėmesį ir į
skausmo pobūdį ( į ką skausmas panašus ), skausmo trukmę
(nuolatinis, sukeltas ) . Niekada nevalia pamiršti
neurologinio ištyrimo kreipiant dėmesį į ne tik sensorinę, bet
ir motorinę kojų funkciją ( tempimo simptomai,
jutimai, refleksai ir pan. ).
Joki (1984) atliktoje studijoje panaudojus elektros miografijos
metodą (EMG) , tiriant pacientus su
apatinės nugaros dalies skausmu, pastebėti ženklūs
paraspinalinių raumenų nuovargio simptomai.
Nugaros raumenų disfunkcijos metu reikalingas padidintas
skaidulų kiekio rekrutavimas tam, kad išlaikyti
nugaros stabilumą. Tai savo ruoštu sąlygoja raumens tonuso
padidėjimą, kraujotakos sulėtėjimą ( lokalią
išemiją ), diskomfortą, bei vėliau atsirandantį skausmą. Tai gi
išvadose Joki teigia, jog sveikas raumuo gali
dirbti ilgą laiką be jokių nuovargio požymių elektromiogramoje,
tuo tarpu esant nepakankamai funkcionaliam
raumeniui reikalingos papildomos, valingos pastangos, kad
atliktų tą patį darbą. Žmogus turi galvoti apie
teisingą kūno padėtį [23]
Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių
identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo
populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės su apatinės
nugaros dalies segmentiniu nestabilumu
[16] Judėjimo segmento nestabilumas atsiranda dėl pirminio
pažeidimo ( pvz.: išvaržos ) ir susijęs su
lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis nestabilumas remiasi
klasikiniu orteopediniu, arba
patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių
sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia
-
judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro-
ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo
nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu
požiūriu. Šis stuburo nestabilumo
etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu
juo vis labiau domisi. Nestabilumas
aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas
palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp
sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis
minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir
funkcinis sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau
nestabilumą mažinančių poveikio priemonių,
negu vien tik nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas.
Didžiausias dėmesys skiriamas aktyviai ir
kontroliuojančiai stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms
– raumenų ir CNS tarpusavio
sinergetikai, t.y optimaliam judesių valdymui [19,34,37].
1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka
Apatinės nugaros dalies sąvoka pradėta nagrinėti maždaug nuo
1970 ųjų metų. Tuometiniai
tyrėjai padarė išvadą, kad nugaros pažeidimus sukelia
pasikartojančios jungčių ar minkštųjų audinių
mikrotraumos, įvykusios dėl per silpnos stuburo struktūrų
kontrolės. Apatinės nugaros dalies stabilumas –
tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje padėtyje,
tiek dinaminio judesio metu [4].
Kalbėdami apie apatinės nugaros dalies stabilumo užtikrinimą
dažniausiai įsivaizduojame statinį
apatinės nugaros dalies raumenų darbą, pvz.: atliekant
pasilenkimą į priekį stengiamasi išlaikyti nugarą
tiesią viso judesio metu. Remiantis Euler principais nugara
matoma, kaip neatspari kompresinėms jėgoms
struktūra (tampa nestabili). Atlikti laboratoriniai tyrimai
patvirtino, jog norint suardyti nugaros struktūrinį
vientisumą pakanka ją paveikti 90 N kompresine jėga [42]. Hodges
ir Jull savo darbuose teigia, jog apatinės
nugaros dalies stabilumas turėtų būti suprantamas keliuose
lygmenyse (1 pav.): tarpslankstelinis valdymas,
apatinės nugaros dalies valdymas, bei viso kūno pusiausvyros
valdymas [21].
a) b) c)
-
1. pav. Juosmeninės nugaros dalies stabilumas skirtinguose
lygmenyse: a) viso kūno
pusiausvyros lygmuo, b) juosmeninės nugaros dalies stabilumo
lygmuo, c) tarpslankstelinis lygmuo
[42].
Kalbant apie generalizuotą, t.y. viso kūno pusiausvyros lygmenį,
reikia paminėti kūno masės
centrą, kaip labiausiai įtakojantį veiksnį. Dėl vienokių ar
kitokių priežasčių pasislinkus kūno masės
centrui, apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę
kompresinę apkrovą. Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų,
užtikrinančių nugaros stabilumą, gebėjimo suvaldyti
atsiradusią apkrovą. Kitas stabilizacinis apatinės nugaros
dalies lygmuo atsakingas už dubens ir
juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą. Šiame
lygmenyje svarbus veiksnys tampa natūralūs
stuburo linkiai ( juosmeninė lordozė ), bei viso kūno laikysena.
Pačiame žemiausiame stabilizacijos
kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (
slinkimas ir sukimas ) valdymas. Crisco ir
Panjabi 1991 atlikti tyrimai patvirtino faktą, kad jeigu bent
viename iš juosmeninės nugaros dalies segmentų
nėra užtikrintas stabilumas, tuomet nestabilus tampa visas
apatinės nugaros dalies regionas [13].
M.m. Panjabi pirmasis išskyrė tris juosmeninės stuburo dalies
stabilumo komponentus [36, 43].
Pirmąjį, pasyvųjį komponentą, sudaro kaulinis audinys, sąnariai,
diskai ir raiščiai, padedantys valdyti
segmentinį judesį (2 pav). Antrąjį, aktyvujį komponentą, sudaro
paravertebraliai esantys raumenys, kurie
padeda mechaniškai stabilizuoti stuburo segmentą. Sveikas
raumuo, atlikdamas stabilizacijos funkciją,
išvysto apie 10 procentų maksimalios susitraukimo jėgos, tačiau,
esant pažeidimui, reikalinga didesnė
jėga. Stabilizuojant stuburą, raumens ištvermė atlieka svarbesnį
vaidmenį nei jėga, nors ji reikalinga
greitiems, neprognozuotiems judesiams atlikti. Trečiasis
komponentas – nervų sistema, atliekanti
kontroliuojančią funkciją. CNS aktyvuoja tam tikru laiku, kad
apsaugotų nuo galimos traumos, netikėto ar
planuoto judesio metu.
2 pav. Stuburą stabilizuoiantčios sistemos sudėtinės posistemės
(pagal M.M. Panjabi, 1992)
-
Visi išvardintieji komponentai tarpusavyje susiję ir vienas kitą
kompensuoja. Nestabilumo
priežastis gali būti trauma, fizinis krūvis, neatitinkantis
raumenų pajėgumo, sutrikęs judesių valdymas ar,
dažniausiai, visos priežastys kartu [10].
Apatinės nugaros dalies stabilumas – tai giliųjų juosmeninės
stuburo dalies ir pilvo raumenų,
tarpsegmentinių jungčių ir nervinės kontrolės savalaikis indėlis
į judesio ar padėties išlaikymą.
1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė
klasifikacija
Apie raumenų funkcinę klasifikaciją rašė keletas autorių.
Mokslininkė Rod pirmoji pasiūlė
skirstyti raumenis į stuburą stabilizuojančius ir judesiuose
dalyvaujančius. Vėliau šias sąvokas išplėtojo
Janda ir Sahrmann [11]. Stuburą stabilizuojančių raumenų
funkcija tai padėties išlaikymas įvairiose
pozose ir judesiuose. Judesiuose dalyvaujančių raumenų funkcija
yra judesio atlikimas.
Kliniškai naudinga Bergman klasifikacija, kuri raumenis
suskirstė pagal jų atliekamas funkcijas:
lokalius ir globalius [10]. (3 pav.)
Lokalių raumenų funkcija yra ilgą laiką išlaikyti nedidelės
jėgos izometrinį susitraukimą visose
galimose padėtyse ir judesiuose, tačiau jie beveik nedalyvauja
atliekant judesius. Stabilizuoja lokalieji
nugaros raumenys, tiesiogiai besitvirtinantys prie stuburo, yra
atsakingi už segmentinę stabilizaciją bei
tiesiogiai kontroliuoja juosmeninius segmentus. Šią sistemą
sudaro: dauginiai raumenys (m. multifidii),
didysis juosmens raumuo ( m. psoas major), kvadratinis juosmens
ramuo ( m. quadratus lumborum ),
skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis), vidinis
įstrižinis pilvo raumuo (m. obliquus internus
abdominis). Nervų sistema juos aktyvuoja judesio pradžioje,
todėl, esant raumenų disfunkcijai, sutrinka ir
judesių valdymas [11]. Globalūs raumenys yra paviršiniai
raumenys, dalyvaujantys liemens ir stuburo
judesiuose ir gebantys išvystyti didelio galingumo jėgą, tačiau
nėra tiesiogiai prisitvirtinę prie stuburo.
Tai: tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ), išorinis
įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus
abdominis externus) ir klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė
dalis ( m. iliocostalis thoracis ) atlieka bendrą
liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos
segmentiniam tarpslanksteliniam stabilumui [10].
-
3 pav. Apatinės nugaros dalies raumenų vektoriai (a) lokaliųjų
ir (b) globaliųjų (Richardson,
Hodges, Hides 2005).
Daugėjant mokslinių įrodymų, aiškėja, jog bendroji ir lokalioji
raumenų sistemos yra
skirtingos, ir sąveika tarp jų keičiasi priklausomai nuo stuburo
apkrovos [34].
Cholsvvicke ir McGil (1996) paskelbė, kad stuburo nestabilumas
dažniau pasireiškia apatinės
stuburo dalies neutralioje zonoje ir veikiant mažam apkrovimui,
kuomet yra nedidelio laipsnio raumenų
įtempimas. Atsižvelgiant į tai, juosmens stabilumas yra
palaikomas didinant juosmeninių segmentinių
raumenų ( lokalios raumenų sistemos ) aktyvaciją ar spazmą.
Koordinuotas bendrosios ir lokaliosios raumenų
sistemos aktyvavimasis judesių metu užtikrina mechaninį
stabilumą. Atsižvelgiant į tai, manoma, jog
intersegmentinių raumenų jėga, atitinkanti 1-3 proc. maksimalaus
valingo raumenų susitraukimo, gali būti
pakankama, kad užtikrinti segmentinę stabilizaciją. Kol
bendrajai raumenų sistemai tenka didžioji dalis
krūvio, lokaliosios raumenų sistemos aktyvumas reikalingas tam,
kad išlaikyti segmentinę stuburo
stabilizaciją [9].
Literatūros duomenimis, egzistuoja įvairūs judesio stereotipo ir
raumenų tarpusavio
susitraukimo sinergetikos sutrikimai apatinės nugaros dalies
skausmo populiacijoje [35].
Esant ūmiam [18], lėtiniam [5, 22, 46] apatinės nugaros dalies
skausmui, juosmeniniam
nestabilumui [27, 33, 52] pirmiausia sutrinka giliųjų pilvo
raumenų ir dauginio raumens aktyvacijos
sinergetika. Taip pat skelbiama, jog lokalios raumenų sistemos
funkcijos sutrikimą kompensuoja bendroji
raumenų sistema. Šioje kompensacijoje dalyvauja nervinė
kontroliuojanti sistema, reguliuojanti, kad būtų
išlaikytas reikiamas stuburo stabilumas, esant lokalių raumenų
sistemos funkcijos sutrikimui [15, 33, 41].
Yra duomenų rodančių, kad apatinės dalies nugaros skausmas
dažnai įtakoja neuroraumeninės kontrolės
-
funkcinį nepakankamumą, sutrikdo raumenų sinergetikos
aktyvavimosi seką, pusiausvyrą, refleksinį atsaką
[35]. Dėl minėtų neuroraumeninės sistemos pažeidimų didėja
rizika išsivystyti apatinės nugaros dalies
segmentiniam nestabilumui neutralioje zonoje [9].
Teigiama, kad lokalios raumenų sistemos sinchronizuota
aktyvacija, t.y. susitraukimas vienu metu
tarp skersinio pilvo raumens, dauginio raumens ir diafragmos
lemia juosmeninės stuburo dalies judamojo
segmento stabilizaciją, ypatingai neutralios zonos ribose. Tokiu
būdu, esant stabiliam pagrindui, galimas
saugus bendrųjų raumenų aktyvumas [2, 22, 60].
Apatinės nugaros dalies stabilumą palaikantys raumenys
Lokaliųjų raumenų sistemos raumenys
1. Dauginiai raumenys ( mm. multifidii ) – gilieji trumpieji
nugaros raumenys išsidėstę
paravertebraliai. Raumuo sudarytas iš 5 atskirų skaidulų grupių,
apgaubtų fascijomis. Kai kurios giliausios
skaidulos tvirtinasi ir prie tarpslankstelinių sąnarių kapsulės
taip užtikrinančios jungčių stabilumą.
Dauginis raumuo inervuojamas vieno nugarinio nervo užpakalinės
šakos vidurinės atšakos, antros grupės
statinių motoneuronų aferentų. Jo raumens masė sudaryta iš 70
procentų pirmo tipo lėtųjų skaidulų, kai
nugaros tiesiajame jų yra tik apie 10 procentų. [30, 54].
Paviršinės skaidulos dalyvauja stuburo judesiuose,
o giliosios – stabilizavime [20]. Gilieji trumpieji raumenys
turi išvystytą kapiliaricaziją, kiekvienai
raumeniniai ląstelei tenka 4-5 kapiliarai.
Dauginis raumuo atlieka šias funkcijas: stabilizuoja stuburą
stovint, einant, tiesiai sėdint, keliant;
tiesia nugarą iš sulenktos ir gulimos ant pilvo padėties;
dalyvauja priešingos pusės stuburo rotacijoje [30,
31].
Dauginio raumens skersmuo ir funkcija yra svarbūs, norint
išvengti pasikartojančio nugaros
skausmo. Lokaliųjų raumenų atrofija skausmo nesukelia, tačiau
silpni raumenys nesuteikia stabilumo
aplinkinėms struktūroms, kas gali įtakoti nervų sistemos ar
gretimų audinių pažeidimą. Klinikinias
duomenimis didžiausia traumų tikimybė yra tarp L4-L5 ir L5-S1
segmentų, nors gilieji trumpieji
raumenys yra stambiausi [30].
2. Kvadratinis juosmens raumuo ( m.quadratus lumborum ) - šio
raumens vidurinės dalies
funkcija yra šoninis lenkimas ir juosmeninės stuburo srities
stablizavimas [30].
3. Skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis ) –
giliausias pilvo raumuo. Skiriamos šios
raumens funkcijos: 1. kartu su dauginiu raumeniu susitraukdami
atlieka sinergistų vaidmenis, dalyvauja
stabilizuojant stuburą; 2. palaiko pilvo fromą ir pilvo ertmės
vidinį spaudimą; 3. dalyvauja kvėpavimo
funkcijose; 4. riboja stuburo rotaciją ir padeda grįžti į
pradinę padėtį. Tik apatinė raumens dalis svarbi
juosmeninės stuburo dalies stabilizavime [30, 31].
-
4. Vidinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliqus internus
abdominis ) - padeda stabilizuoti apatinę
nugaros dalį. Jo vaidmuo stabilizavime mažesnis, nei skersinio
pilvo raumens [30, 31].
5. Didysis juosmens raumuo ( m. psoas major ) – dalyvauja
šoniniame juosmens lenkime, taip pat
nežymiai įsijungia į juosmens rotaciją, taip pat jis dalyvauja
juomens lenkime, per juomeninę-kryžmeninę
dalį. Tačiau pagrindinė jo funkcija – stabilizuoti stuburą
vertikalioje padėtyje, išlaikyti natūralius stuburo
linkius.
6. Klubinis šonkaulių raumuo, juosmeninė dalis (m. iliocostalis
lumborum ) – tai labiausiai
nutolusi nugaros tiesiamojo raumens grupė. Klubinis šonkaulių
raumuo lenkia stuburą į šoną, o,
susitraukęs abipus, ištiesia palenktą pirmyn stuburą.
Globaliųjų raumenų sistemos raumenys:
1. Tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ) - esant
fiksuotam dubeniui, tiesusis pilvo
raumuo lenkia stuburą, t.y. lenkia liemenį pirmyn, kai šiam
judesiui yra sukuriamas pasipriešinimas
(lenkiant liemenį pirmyn iš stovimos padėties, pilvo raumenys
judesyje nedalyvauja, nes stuburas linksta
dėl sunkio jėgos momento, šiuo atveju dirba nugaros raumenys,
kurie atlieka pasiduodantį darbą).
Didžiausias krūvis šiam raumeniui, ypač viršutinei jo daliai,
tenka sėdant iš gulimos padėties. Esant
atramai ant šonkaulių (pvz., kybant ant skersinio, lygiagrečių,
kybant pakėlus kojas kampu), fiksuoja
dubenį prie liemens. Gulint ant nugaros ir keliant ištiestas
kojas, susitraukęs tiesusis pilvo raumuo fiksuoja
dubenį, neleidžia jam pasisukti apie skersinę ašį ir tokiu būdu
sukuria tvirtą atramą lenkiamiesiems
šlaunies raumenims, kurie ir kelia kojas aukštyn. Didžiausią
darbą šiuo atveju atlieka apatinė tiesiojo pilvo
raumens dalis, ypač laikant ištiestas kojas 45 laipsnių kampu.
Be to, jis palaiko pilvo ertmės vidaus
spaudimą, tempia žemyn krūtinės ląstą, nuleidžia šonkaulius ir
padeda iškvėpti.
2. Išorinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus externus
abdominis ) - tai platus, plokščias
priekinės šoninės pilvo sienos raumuo. Esant fiksuotam dubeniui,
susitraukęs vienoje pusėje, raumuo
lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę, susitraukęs abipus,
lenkia jį, tempia šonkaulius žemyn, padeda
iškvėpti. Fiksavus krūtinės ląstą, kybant, t.y. atliekant
statinį darbą, raumuo fiksuoja dubenį prie liemens,
atliekant dinaminį darbą – suka dubenį apie skersinę ašį pirmyn,
lenkia stuburą. Įeina į pilvo preso sudėtį.
3. Klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė dalis ( m. iliocostalis
thoracis ) - jis stabilizuoja stuburo
krūtininę dalį, taip pat dalyvauja šios dalies stuburo tiesime.
Vienpusis šio raumens susitraukimas atlieka
priešingos pusės lateralinę fleksiją ir rotaciją.
Apatinės nugaros dalies stabilizavime taip pat dalyvauja
diafragma, juosmeninės nugaros fascija.
Susilpnėjus diafragmos funkcijai, stebimi plaučių ventiliacijos
sutrikimai ir krūvio padidėjimas apatinėje
-
nugaros dalyje. Juosmeninės nugaros fascijos užpakaliniai
sluoksniai kartu su raumenimis siunčia
propriorecepcinius impulsus į CNS ir veikia kaip apsauginis
nugaros diržas judesių ir statinių padėčių
išlaikymo metu [1].
1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija
ir jos diagnostikosmetodai
Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija
Judesio sutrikimai galimi vieno segmento ar daugiasegmentiniame
lygyje dėl sąnarinių ar
miofascialinių komponentų disfunkcijos, nervų sistemos
reguliacijos pakitimų [10].
Visuose judesiuose svarbus tinkamas jėgų pasiskirstymas tarp
lokalių ir globalių raumenų, tarp
pasyvių ir aktyvių stuburo stabilumo komponentų. Veikiančių jėgų
pusiausvyros persiskirstymas lemia per
didelę ar per mažą judesių amplitudę, sąlygojančią aplinkinių
audinių mikrotraumas, o taip pat raumenų
disfunkciją ir skausmą [10].
Lokaliųjų raumenų disfunkcija ( segmentinis juosmens
nestabilumas ) vystosi tam tikra seka.
Pirmiausia netinkami judėjimo įgūdžiai ar neadekvatūs fiziniai
krūviai, sąlygoja stuburą stabilizuojančių ir
judesiuose dalyvaujančių raumenų veikimo jėgų pusiausvyros
sutrikimą. Dažniausiai tokiu atveju dėl
stuburo struktūrų dirginimo, pradeda vystytis patologinis
procesas ir skausmas. Po to atsiranda lokalinis
raumenų inervacijos susilpnėjimas ir globalių raumenų aktyvumo
padidėjimas. Galiausiai formuojasi
degeneraciniai stuburo struktūrų pokyčiai [37].
Nustatytas ryšys tarp raumenų disfunkcijos, apatinės nugaros
dalies skausmo, sutrikusių
propriorecepcinių pojūčių. Tam, kad CNS galėtų tiksliai
kontroliuoti raumenų susitraukimą, būtina
sensorinė, biomechaninė ir motorinė informacija.
Proprioreceptiniai aferentiniai impulsai (sąnario
padėties, raumens jėgos ar susitraukimo greičio įvertinimui )
suminiai sensoriniai duomenys reikalingi
judesio valdymui. Pakitusi aferentacija apie sąnario būklę
sumažina γ-motoneuronų jaudinimą, o impulsai,
kylantys iš pažeistų audinių, sumažina α- motoneuronų jaudrumą
ir taip pat, aktyvaus judesio galimybes.
Skausmas, tarsi propriorecepcinių impulsų slopintojas,
trukdantis aukštesniesiems nerviniams centrams
gauti reikalingą informaciją grįžtamųjų ryšių formavimui ir
judesių valdymo programoms sukurti [37].
Susidaro tarsi uždaras skausmo ratas: pirmiausia sumažėja
stuburo atramos funkcija, vėliau dėl patologijos
atsiradęs skausmas blokuoja propriorecepcinius impulsus,
sutrikdančius neuromotorinę kontrolę ir
raumens aktyvumą. Dėl šio mechanizmo raumuo silpsta ir
atrofuojasi.
-
Dauginių raumenų funkcijos sutrikimus rodo sumažėjęs raumens
skersmuo, inervacijos
sutrikimai, pasikeitusi vidinė struktūra, kai mažėja pirmo tipo
skaidulų. Klinikinių tyrimų duomenimis
[44,45] pažeistieji raumenys yra apie 10-30 proc. mažesni už
sveikuosius. Atsiradus skausmui, atrofijos
priežastis yra ne raumens nusilpimas dėl sumažėjusio
susitraukimų skaičiaus, bet inervacijos sutrikimai.
Lemiama vaidmenį atlieka skausmo impulsų dominavimas nervų
sistemoje, slopinantis sensorinę
aferentaciją [11].
Apatinės nugaros dalies disfunkcijos tyrimo metodai
Paciento ištyrimas reikalingas efektyviai gydymo strategijai
pasirinkti. Raumenų disfunkcijos
diagnostikai yra naudinga anamnezė, neurologinis įvertinimas,
judesių amplitudės matavimas, kūno
padėties, eisenos stebėjimas, taip pat laboratoriniai tyrimai.
Įvairūs testai yra naudojami raumens jėgos ir
ištvermės nustatymui. Judesyje dalyvaujantys raumenys gali būti
vertinami manualiniu testavimu. Lokalūs
raumenys išsidėstę giliai paravertebraliai, todėl jų
susitraukimo kūno paviršiuje nematome. Sunku ištirti
izometriškai dirbančius raumenis, nustatyti, ar vyksta jų
vienmomentiniai susitraukimai nepriklausomai
nuo paviršinių raumenų [1]. Reabilitacijos periode būtinas
periodiškas paciento būklės vertinimas.
Raumens funkcijos teigiami pokyčiai gali atsirasti labai greitai
per savaitę, bet gali užtrukti ir iki keletos
savaičių [4, 61].
Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių lokaliųjų raumenų
disfunkcija gali būti tiriama specialiu
prietaisu „Stabilizer“, ultragarsinės echoskopijos,
elektromiogramos, kompiuterinės tomogramos tyrimo
metodais, taip pat palpuojant [44,45].
„Stabilizer“ prietaisu (4 pav.) tiriama lokalių raumenų (
dauginio ir tiesiojo pilvo) funkcija.
Paciento prašoma atlikti judesį ir stebimi besikeičiantys
prietaiso skalės duomenys, nustatoma išvada ar
šie raumenys susitraukia. Testavimo privalumas – juo paprasta
naudotis ne tik kineziterapeutui, bet ir kitų
sveikatos priežiūros įstaigų specialistams, sporto klubų
treneriams ar pacientams namuose. Prietaisas
naudojamas tiek testavimui, tiek pratimams atlikti [44].
Lokaliems raumenims tirti taikomi: pilvo raumenų įtempimo,
sulenktos kojos kėlimo testai
[44,45].
-
4 pav. “Stabilizer” prietaisas
Skersinis pilvo raumuo testuojamas pilvo sienos įtempimo testu.
Pacientui, gulinčiam ant pilvo,
tarp klubakaulio skiauterių padedama prietaiso pagalvėlė, į
kurią pumpuojamas oras iki 40 mmHg.
Paprašoma lėtai įtraukti apatinę pilvo dalį ir išlaikyti 10s.
Tyrimo rezultatas teigiamas, jei prietaiso skalėje
spaudimas pakyla 6-10 mmHg. Tuomet skersinis pilvo raumuo
susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų. Neigiamą rezultatą rodo spaudimo pakilimas iki 2mmHg
arba nukritimas žemiau 40 mmHg.
Testavimo metu turėtų būti trumpam sulaikomas kvėpavimas, tačiau
galima matavimo paklaida dėl
nežymių kvėpavimo judesių. Dubens pakrypimas ar stuburo
nedidelis lenkimo judesys gali parodyti
netikslius duomenis. Sulenktos kojos kėlimo testas aprašomas
darbo tyrimo metodų skyrelyje.
Ultragarsine echoskopija tiriama lokaliųjų raumenų disfunkcija,
išmatuojant jų skersmenį
ramybėje ir susitraukimo metu. Ligoniams besiskundžiantiems
apatinės nugaros dalies skausmais būdingi
specifiniai kitimai pakenkto segmento lygyje ( sumažėjęs
skersmuo ir tankis parodo raumens silpnumą ar
atrofiją) [45, 54, 17].
Esant galimybei, naudinga pačiam pacientui elektromiogramos ar
ultragarsinės echoskopijos
monitoriuose stebėti ir kontroliuoti lokaliųjų raumenų
susitraukimus. Regimoji ir žodinė informacija
svarbi grįtamojo ryšio formavimuisi ir judesių valdymo
gerinimui.
Anglų mokslininkas Richardson su bendraautoriais [44, 45] atliko
eilę ultragarsinių tyrimų. Buvo
ištirtas L2-L5 segmentų dauginio raumens skersmuo 26 pacientams
besiskundžiantiems ūmiais
juosmeninės stuburo dalies skausmais ir 51 sveikajam. Tyrimo
tikslas – palyginti sveikųjų ir pacientų
kenčiančių apatinės nugaros dalies skausmą, lokaliųjų raumenų
skersmenį. Nustatytos išvados, jog
pacientų simptominiame segmente raumens skersmuo yra žymiai
mažesnis už sveikųjų. Pažeidimo lygyje
stebima raumenų asimetrija – simptominė pusė 8-31 procento
mažesnė už besimptominę, tuo tarpu
-
sveikųjų asmneų asimetrijos skirtumo paklaida tik 3-4 procentai.
Pokyčiai raumenyje po traumos įvyksta
labai greitai, net po 24h.
Gauti duomenys paskatino tolesnes tyrėjo studijas, kurių tikslas
įvetinti apatinės nugaros dalies
stabilizavimo pratimų efektyvumą. Ultragarsine echoskopija buvo
tiriamas raumens skersmens pokytis. Po
4 savaičių pastebėtas dauginio raumens skersmens padidėjimas
pažeidimo lygyje ir skausmo sumažėjimas,
specialus stabilizavimo pratimus atliekančioje grupėje. Tik
medikamentinį gydymą gaunančioje grupėje
šių pokyčių nepastebėta nei po 4, nei po 10 sav. Tęsiamas
tyrimas parodė, kad tik 30 pacientų, atliekančių
specialiuosius pratimus, ir 80 procentų medikamentinės grupės
pacientų, patyrė skausmo pasikartojimą
[14].
Kanados mokslininkas Behm su bendraautoriais elektomiografu
matavo juosmeninės stuburo
dalies raumenų aktyvumą įvairių specialiųjų pratimų metu.
„Supermeno“ pratimas ( gulint ant pilvo kelti
tiesią ranką ir priešingą koją ) efektyviausias apatinės stuburo
dalies stabilizavimo pratimas, o „šoninis
tiltas“ (remiantis alkūne ir pėdų išorine dalimi ) tinkamiausias
apatinės pilvo dalies aktyvatorius. Pratimų
efektyvumas didinamas naudojant nestabilius paviršius.
Šios studijos padeda suprasti galimas dauginio ir skersinio
pilvo raumenų skersmens mažėjimo
priežastis ūmaus ir lėtinio skausmo ateveju. Atsiradus skausmui,
raumens atrofija dėl susitraukimų
skaičiaus mažėjimo atmetama. Tikrąja priežastimi pripažįstamas
skausmo impulsų slopinamasis poveikis
propriorecepcinei aferentinei informacijai. Sensoriniai skausmo
impulsai tampa dominuojančiais ir
trukdančiais tikslų judesių valdymą
1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo metodai
Sveikas ir gyvas raumuo yra stangrus. Tokią jo būklę sukelia
nesąmoninga įtampa ir
pasirengimas pasipriešinti tempimui ( pabandžius raumenį
ištempti, jis susitraukia ). Tokia raumens
savybė yra vadinama tonusu. Egzistuoja daug raumens tonuso
apibūdinimų. Schleip R. ir kt, 2006 metais
paskelbtame straipsnyje raumens ramybės tonusą sieja su raumens
kietumo sąvoka [48]. Raumenų kietumą,
autorių nuomone, sąlygoja raumens pasipriešinimas spaudimui ir
tempimui. Kiti autoriai tonusą apibūdina,
kaip raumens audinių įtampos išraišką [55]. Nors raumens tonusas
reguliuojamas nesąmoningai, tačiau jis
tiesiogiai proporcingas raumenyno išsivystymui, treniruotumui ir
raumens pajėgumui. Tam tikrų raumenų
grupių ( akies judinamųjų, pilvo, mažojo dubens ) tonusas turi
ypatingą reikšmę. Raumenų tonusas
užtikrina kūno padėtį erdvėje, sukuria priešslenkstinę raumens
įtampą, taip padėdamas lengviau atlikti
judesį. Jį nulemia CNS ir biomechaninės raumens savybės. Raumenų
tonusas sudarytas iš dviejų
-
komponentų: viskoelastinio tonuso (mechaninės raumens savybės)
ir kontraktilinio aktyvumo
(kontraktūros, elektrogeninio spazmo ir normalaus elektrogeninio
aktyvumo). Ramybės metu dominuoja
viskoelastinis tonusas be kontraktilinio aktyvumo. Struppler A.
ir kt. teigė, kad raumenų tonusas priklauso
nuo raumenų mechaninių savybių ir nuo inervacijos [53]. Autorių
nuomone, abu šie veiksniai yra
glaudžiai susiję.
Mechaninės raumenų skaidulų savybės: Inervacijos efektas:
elastingumas, klampumas, kontraktiliškumas fazinis ir toninis
tempimo refleksas
Raumens tonusas
5 pav. Veiksniai, formuojantys raumens tonusą
Raumenys ramybės būsenoje šiek tiek susitraukę. Kitaip mes
negalėtume išlaikyti
pusiausvyros, nulaikyti galvos, sėdėti [38]. Raumenų įtempimas
(arba tonusas) būtinas atlikti tikslingus
judesius, pvz., pakelti ranką, atsitūpti, atsistoti. Tada vienų
raumenų įsitempimas (arba tonusas) sumažėja
ir raumuo pailgėja, kitų raumenų tonusas padidėja, jie
susitraukia ir sutrumpėja. Dėl šių kitimų galime
atlikti tikslius judesius. Visi žmonės turi vienokį ar kitokį
tonusą. Normaliu raumenų tonusu laikomas toks
raumenų įtempimas, kuris užtikriną gerą motorinę raidą, normalią
padėtį ir visaverčius judesius. Normalus
raumens tonusas yra charakterizuojamas, kaip lengvas
pasipriešinimas, juntamas raumenyje pasyvaus judesio
metu. Raumenų tonusą valdo žmogaus smegenys. Jos nuolatos
siunčia signalus („įsakymus") kiekvienam
raumeniui, tiek ramybėje, tiek atliekant judesius. Tie signalai
nukeliauja dėl nervų - jie lyg elektros laidai
nuo „energijos generatoriaus" (smegenų) iki „lemputės"
(raumenų). Yra teigiama, kad tikrąsias raumens
tonuso reikšmes galima nustatyti, kai asmuo yra sąmoningas,
atsipalaidavęs [51]. Raumenų tonusas gali
pakisti nuo:
1.Pykčio ir streso,
2. Judesio ir didelių pastangų jį atlikti,
3. Vaistų,
4. CNS būklės [38].
Kasdienėje praktikoje raumenų tonuso tyrimas yra vykdomas
lietimo (palpacijos) būdu. Todėl
gaunamus tyrimo rezultatus gali nulemti tyrėjo patirtis ir
treniruotumas. Klinikoje dažniausiai naudojama
modifikuota Ashwordo skalė:
0 – nėra raumenų tonuso padidėjimo
-
1 – nedidelis raumenų tonuso padidėjimas, pasireiškiantis
minimaliu pasipriešinimu, minimalia
galia, kada pakenkta galūnė į fleksiją ir ekstenziją
1+ – lengvas raumenų tonuso padidėjimas, kuomet jaučiamas
minimalus judesio
pasipriešinimas, mažiau nei pusę judesio.
2 – padidėjęs raumenų tonusas visos judesio amplitudės metu (kai
pakenkta galūnė judinama
lengvai)
3 – žymiai padidėjęs raumenų tonusas, kai pasyvų judesį sunku
atlikti. Pakenkta galūnė yra
rigidiškai fleksijoj ir ekstenzijoj.
Šia skale lengva naudotis,ji nereikalauja papildomos įrangos.
Dažniausiai naudojama neurologijoje.
Silpnoji skalės pusė ta, kad tai subjektyvus vertinimo būdas,
todėl atliekant skirtingiems tyrėjams, rezultatai
gali skirtis.
Miotonusometrija
Miotonusometrija užpatentuota 1980m. Tartu mieste Estijoje.
Privalumai:
1. Objektyvumas
2. Lengvai naudojamas (matavimas atliekamas nuo raumens
paviršiaus)
3. Suteikia galimybę matuoti atskirų raumenų savybes
4. Išplečia tiriamų parametrų spektrą: tonuso matavimas;
elastinės raumens savybės.
5. Galima matuoti tonuso dinamiką.
Miotonusometrijos prietaisas veikia sukeltų gęstančių svyravimų
raumenyje matavimu ir analize.
Daviklis smūgiuoja į raumenį, sukelia jo deformaciją, atsiranda
gęstantis svyravimas. Išmatavus virpesių
dažnį nustatoma raumens mechaninė įtampa – tonusas (Hz).
Įtemptas raumuo turi didesnį svyravimų
dažnį. Stebint kaip greitai užgęsta svyravimas yra nustatomas
dekrementas, kuris nusako raumens
elastines savybes.
Tyrimo metu raumuo nuo elektromagneto įgauna užprogramuotos
trukmės mechaninį
impulsą. Plaktuku-davikliu atliekamas trumpas (15 ms) smūgis į
tyrimui pasirinktą raumenį.
Mechaninio impulso jėga plaktuko-daviklio ir tiriamojo raumens
sąlyčio vietoje neviršija 0,4 N.
Raumuo dėl to deformuojasi. Lokalios biologinės audinių
deformacijos gylis matavimo vietoje siekia 2-3
mm. Dėl šio poveikio tiriamajame raumenyje, kaip tampriame kūne,
atsiranda svyravimai. Kompiuterio
ekrane registruojama kreivė, kuri atspindi šį procesą. Raumenų
funkcinės būklės kokybinė analizė
atliekama remiantis kreivės svyravimo dažniu (Hz). Svyravimo
dažnis charakterizuoja raumens
mechaninės įtampos laipsnį matavimo metu - raumens tonusą
[55].
-
Minusas tas, kad miotonusometrijos rezultatus gali įtakoti
poodinis riebalinis audinys. Dėl to
matavimai gali būti netikslūs. Pliusai: tai objektyvus matavimo
prietaisas, juo lengva naudotis, galima
išmatuoti atskiro raumens tonusą, lengva dokumentuoti, atlikti
mokslinius tyrimus.
1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas
specialiaisiaisstabilizavimo pratimais
Pagrindinis dėmesys kineziterapijoje, dirbant su pacientais,
jaučiantiems nugaros skausmą turi
būti skiriamas specialiesiems pratimams, kurie aktyvuoja
raumenis, atsakingus už dinaminį liemens
stabilumą ir segmentinę stuburo stabilizaciją.
Apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimai – tai specialūs
kineziterapijos pratimai, skirti
besiskundžiantiems ūmiu ar lėtiniu apatinės nugaros dalies
skausmu. Pratimų tikslas yra apatinės nugaros
dalies sutvirtinimo funkcijos gerinimas [4, 20]. Atlikimo
technika remiasi raumenų vienmomentinių
susitraukimų efektu, motorinės kontrolės, tarpsegmentinių
jungčių stabilumo, raumenų reakcijos į
pratimus gerinimo. Specifiškiausia metodikos užduotimi tampa
lokalių raumenų vienmomentiniai
susitraukimai. Ši pratimų strategija teigiamai veikia raumenų
atsistatymą ir padeda sumažinti apatinės
nugaros dalies skausmą, išvengti ar atitolinti ligos
pasikartojimą [1]. Ūmaus skausmo atveju, pratimus
siūloma pradėti vėliausiai po savaitės, iki to laiko gali būti
taikoma krioterapija, atpalaiduojantis masažas,
medikamentinis gydymas [61]. Specialių pratimų metu skatinama
dauginio ir skersinio pilvo raumenų
inervacija ir susitraukimai. Pagal biomechanikos principus tai
naudinga ir reikalinga stabilizuojant
apatinės nugaros dalį [4]. Normoje skersinio pilvo raumens
susitraukimas yra lydimas dauginio raumens
aktyvumo ir atvirkščiai [42]. Pagrindiniai pratimų principai
pradedantiesiems mokintis lokaliųjų
stabiliazvimo pratimų:
1. Mokymas izoliuotai aktyvinti dubens ir apatinės nugaros
dalies raumenis, atskiriant krūtininės
nugaros dalies ir klubų įtaką, tiklsu palaikyti juosmeninę
lordozę neutralioje padėtyje ir išvengti globaliųjų
raumenų įsijungimo.
2. Diafragminio kvėpavimo mokymas.
3. Palaikant lordozę neutralioje padėtyje ir kontroliuojant
diafragminį kvėpavimą, skatinti dubens
ir skersinio pilvo raumens susitraukimą, neaktyvuojant
bendrosios raumenų sistemos.
Rekomenduojamos palengvinančios padėtys su sumažintu
gravitacinės jėgos veikimu, pvz. keturpėsčiom.
-
4. Skatinti abipusę segmentinę dauginio raumens aktyvaciją
tarpusavio sąveikoje su skersiniu
pilvo raumeniu . Kontroliuojant diafragminį kvėpavimą, išlaikyti
lordozę neutralioje padėtyje.
5. Koreguojant laikyseną, lavinti raumenų tarpusavio aktyvaciją
sėdint ir stovint
Esant patologijai stebimi pomentinių raumenų susitraukimų
sutrikimai. Pratimų metu taip pat
įsitempia apatinės nugaros dalies fascijos, padidėja vidinis
pilvo ertmės spaudimas. Bendrųjų raumenų
sistemos aktyvavimosi slopinimo rekomendacijos.
1. Tiesusis pilvo ir įstrižinis pilvo raumuo
a. koncentruotis į dubens dugno raumenų susitraukimą;
b. skatinti išlaikyti juosmeninę lordozę ir diafragminį
kvėpavimą, padidinus infrasternalinį
kampą;
c. koncentruotis į optimalų laikysenos stereotipą svorio
pernešimo metu.
2. Tiesusis nugaros raumuo, krūtininė-juosmeninė dalis
a. vengti krūtininės stuburo dalies tiesimosi ir lordozės
padidėjimo;
b.skatinti juosmens - kryžmens judesių kontrolę, izoliuotai nuo
krūtininės stuburo dalies ir
klubų;
c. skatinti diafragminį kvėpavimą;
d.naudoti apčiuopos metodą ar „Stabilizer“ prietaisą, kaip
grįžtamojo ryšio priemonę.
Ankstyvoje stadijoje svarbu nutraukti pratimą, jei įsitempia
bendrieji raumenys, prarandama
kvėpavimo kontrolė, atsiranda raumenų nuovargis ar padidėja
skausmas. Pratimas turi būti atliekamas
mažiausiai vieną kartą per dieną (10-15 min.) ramioje aplinkoje.
Jei šį raumenų atyvavimą pavyksta atlikti
izoliuotai, tuomet raumenų įtempimą reikia bandyti atlikti
kontroliuojant laikyseną sėdimoje ir stovimoje
padėtyse. Svarbu bandyti išlaikyti lokalios raumenų sistemos
susitraukimą nuo 10 iki 60 sek. prieš pereinant
prie integruotų funkcinių pratimų bei aerobinio aktyvumo.
Stengiamasi išmokti kontroliuoti skausmą tam
tikrose laikysenos padėtyse - gulint ant nugaros, ant šono,
sėdint, stovint ir einant.
Pratimų efektyvumo užtikrinimui svarbūs žemo intensyvumo
izometriniai susitraukimai esant 30-
40 proc. maksimaliai susitraukimo jėgai [30]. Skirtingose
padėtyse ir judesiuose matomas labai nedidelis
raumens ilgio pakytis.
-
Skersinio pilvo ir dauginio raumenų sinergistai yra dvi kitos
raumenų grupės – dubens raumenys
ir diafragma, padedantys stabilizuoti stuburą. Diafragma taip
pat dalyvauja kvėpavimo judesiuose, kurie
gali sutrikti žmonėms besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies
skausmais. Lokalieji raumenys – tai
tarsi vidinis apsauginis korsetas, o judesiuose dalyvaujantys
raumenys – išorinis. Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo sienos
ar nugaros raumenų. Apibendrinant,
pratimų specifiškumą lemia tikslūs ir izoliuoti vienmomentiniai
susitraukimai [30].
Judesių valdymas – kitas faktorius stabilizavimo pratimų
mechanizme. Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą,
reikalinga numatyti, kiek motorinių vienetų
aktyvuoti, norint užtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą
funkciją. Judesių reguliacijos sutrikimus
lemia aferentinių impulsų stoka, trukdanti grįžtamųjų ryšių
susidarymui. Pacientams turintiems nugaros
problemų stebima uždelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų
nervų sistemos sričių, nes neužtenka
informacijos apie stuburo komponentų būklę. Dėl to mažėja
raumens aktyvumas, jis silpsta ar atrofuojasi.
Richardson su bendraautoriais [42] atliko tyrimą, kuriame
tiriamiesiems su lokalių raumenų disfunkcija
parinkti specialūs pratimai, įtraukiant pakartotinius
izometrinius dauginio ir skersinio pilvo raumenų
susitraukimus ( tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir
ištvermės gerinimas nebuvo įtrauktas ).
Išvadoje teigiama: lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo, tiriant
ultragarsinės diagnostikos metodu.
Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai,
įtraukiantys dauginio, skersinio
pilvo raumenų susitraukimus iš gulimos ant pilvo padėties, ant
nugaros ar iš skausmą mažinančių padėčių.
Pvz.: paprašyti pacientą lėtai įtempti apatinę pilvo ir nugaros
dalį, išmokyti diafragminio kvėpavimo.
Pratimų tikslas – iššaukti ir gerinti raumens propriorecepcinius
jutimus ir tuo pačiu nervinę kontrolę.
Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje
dominantę, t.y. automatinį raumens
įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą. Sąlyginai
sveikų žmonių lokalieji raumenys
aktyvuojami anksčiau už globaliuosius, o besiskundžiančių
nugaros skausmais atvirkščiai. Izometriniais
susitraukimais pasiekiamas savalaikis raumens aktyvumas.
Teisingam pratimų atlikimui reikalinga surasti ir išlaikyti
neutralią apatinės nugaros dalies padėtį,
kai lokalieji raumenys yra didžiausiame tonuse. Pirmiausia ją
galima nustatyti tiesiai stovint ar sėdint,
įtraukus apatinę pilvo dalį. Tai taisyklinga, pacientui patogi
padėtis, kuri turėtų būti išlaikoma visų
pratimų metu.
Specialiomis pratimų technikomis besiskiriančiomis nuo jėgos ar
ištvermės gerinimo pratimų gali
būti atkuriama lokalių raumenų veikla. Pratimų tikslas
pasiekiamas, kai pagerėja propriorecepcija,
raumenų veikla, tikslumas ir slopinami per daug aktyvuoti
paviršiniai raumenys [4].
Kiekvienam pacientui parenkama individuali pratimų atlikimo ir
mokymo strategija. Procedūros
metu rekomenduojama:
-
1. Vieną pratimą skirti tik vienai lokaliųjų raumenų grupei
aktyvuoti;
2. Taikyti įvairius lokaliųjų raumenų aktyvavimo būdus,
izoliavus juos nuo paviršinių
raumenų susitraukimo;
3. Naudoti skirtingas padėtis;
4. Inforomaciją perteikti tiek žodinėmis, tiek vaizdinėmis
priemonėmis;
5. Tinkamai motyvuoti pacientą.
6 pav. Lokalios raumenų sistemos (LRS) aktyvavimo modelis
[9].
Lokalių raumenų funkcionalumo gerinimas - tai nesudėtingų
dinaminių funkcinių judesių
įtraukimas į reabilitacinį gydymą. Pratimų pradinės padėtys:
gulint ant pilvo, ant nugaros, ant šono ir
keturpėsčia (6 pav.). Atsižvelgiant į paciento būklę, galima
bandyti sėdimas ir stovimas padėtis. Skausmo
padidėjimas yra pratimų nutraukimo sąlyga. Svarbu naudoti
pagalbines priemones ( kamuolį ir kitus
nestabilius paviršius ), padedančias kompensuoti sensomotorines,
centrinės ir periferinės nervų sistemos
darbą. Apšilimui galima taikyti „pikto-gero“ katino pratimą iš
padėtyje keturpėsčia. Pratimų tikslas –
gerinti ne tik nugaros raumenų sutvirtinimo funkciją, bet ir jų
sinergistų – diafragmos ir dubens raumenų
darbą.
Pratimų atlikimo rekomendacijos:
-
1. Procedūros metu stebėti paciento pilvo raumenų veiklą, jie
turėtų būti įtempti visų
pratimų metu;
2. Pratimus kartoti reguliariais intervalais;
3. Įvertinti dauginio raumens funkcinę būklę pagal lordozės
pokyčius išlaikant
neutralią padėtį.
Kai pacientai pradeda tinkamai įjungti lokalius raumenis, juos
aktyvuoti įvairiose padėtyse,
galima pradėti šiuos raumenis lavinti kartu su globaliais
nugaros raumenimis, padėsiančiais pacientui kuo
geriau atlikti kasdieninės veiklos darbus, tokius kaip daiktų
kėlimas, pernešimas, lipimas laiptais (6 pav.).
Ėjimas yra fazinė, pasikartojanti, žemo intensyvumo veikla,
reikalaujanti judesių valdymo
sistemos ir giliųjų raumenų kompleksinio aktyvumo. Specialioje
pratimų programoje naudojamas, nes
gerina lokalių ir globalių raumenų funkcines galimybes.
Pratimų atlikimo rekomendacijos:
1. Sudėtingo judesio metu įsitikinti, ar lokalūs raumenys
atlieka stabilizavimo
funkciją. Procedūros pradžioje užtikrinti taisyklingą neutralią
juosmeninės stuburo dalies padėtį
ant stabilaus ir judančio paviršiaus.
2. Lavinti apatinės stuburo srities lokaliųjų bei globaliųjų
nugaros ir dubens raumenų
jėgą, ištvermę ir koordinaciją, padėsiančią geriau atlikti
kasdieninius darbus.
Pratimai dozuojami atsižvelgiant į paciento būklę. Izometrinis
susitraukimas gali būti išlaikomas
5-8-10s. Kartojimų skaičius iki 10 kartų [4].
Ūmioje stadijoje apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimus
reikėtų pradėti taikyti šiek tiek
palengvėjus būklei ir nuo minimalaus krūvio, per daug
neapkraunančio pažeistą vietą. Ištirta, jog dauginio
raumens judesių valdymas sutrinka iškart po skausmo atsiradimo,
atliekant pratimus, raumens funkcijos
gerėjimas vyksta lygiagrečiai skausmo mažėjimui. Atsistatymas
užtrunka nuo keletos dienų iki keletos ar
keliolikos savaičių. Rezultatas priklauso ne tik nuo
disfunkcijos sunkumo, bet ir nuo ligonio motyvacijos,
nusiteikimo, pratimų įsisavinimo ir išmokimo laiko, nuo glaudaus
terapeuto ir paciento bendradarbiavimo
[7].
Reabilitacijos procesas yra laipsniškas, pradedamas nuo
lokaliųjų raumenų aktyvavimo, vėliau
įtraukiant dubens, diafragmos stiprinimo, ir galiausiai,
paviršinių nugaros raumenų lavinimo pratimus.
Sporto reabilitacijoje juosmeninės stuburo dalies stabilizavimo
pratimai atliekami visuose trijose
judėjimo plokštumose, nepamirštant rotacinių ir diagonalinių (
įstrižinių ) judesių [1]. Rekomenduojami
pratimai, naudojant pusiausvyros plokštes, įvairius nestabilius
paviršius, gimnastikos kamuolius ( mesti,
pagauti ), įtraukiami įtupstai, pritūpimai, palengvinti
atsispaudimai, atsilenkimai.
-
Profilaktikoje svarbu lavinti visas neuromotorines sistemos
dalis, naudojant kuo įvairesnius
įrankius ir priemones, kuo dažniau keičiant judėjimo plokštumas.
Fizinio aktyvumo programos, turinčios
apatinės stuburo srities stabilizavimo pratimų technikos
elementų, taip pat naudojamos juosmeninės
stuburo dalies skaumo profilaktikai ( pilatesas, joga ) [1].
2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Nustatyti stuburą stabilizuojančios kineziterapijos veiksmingumą
gydant apatinės nugaros dalies
skausmą.
Uždaviniai
1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės
nugaros dalies skausmą, juosmeninį
stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti
su besiskundžiančių apatinės nugaros
dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.
3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų nugaros raumenų tonuso
pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos.
4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų dauginio ir skersinio pilvo
raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą
stabilizuojančios kineziterapijos.
5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų juosmeninės stuburo dalies
skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą
stabilizuojančios kineziterapijos.
-
6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais
asmenų funkcinės negalios pokyčius
prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios
kineziterapijos.
3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS
3.1 Mokslinės literatūros analizė.
3.2 Imties sudarymo metodika ir kontingentas.
3.3 Tyrimo organizavimas.
3.4 Skausmo intensyvumo vertinimas.
3.5 Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas.
3.6 Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos
vertinimas.
3.7 Raumenų tonuso vertinimas.
3.8 Matematinė statistinė analizė.
3.1. Mokslinės literatūros analizė
Analizuota prieinama literatūra, pagrindinį dėmesį skiriant
naujausiai literatūrai bei
publikacijoms.
3.2. Imties sudarymo metodika ir kontingentas
Atranka ir apklausos būdas.
Tiriamieji į grupes buvo įtraukti paaiškinus jiems tyrimo tikslą
ir gavus sutikimą naudoti gautą
informaciją. Šiam tyrimui pacientai buvo atrinkti vadovaujantis
tokiais kriterijais:
1. Nustatyta L4-L5, L5-S1 stuburo dalies išvarža.
2. Jaučiamas skausmas nugaros apatinėje dalyje, plintantis į
koją.
-
3. Kūno masės indeksas ne didesnis nei 30.
4. Neigiamas sulenktos kojos testas.
Kontingentas
Tyrime sutiko dalyvauti 14 pacientų, kuriems diagnozuota
apatinės nugaros dalies išvarža,
bei skausmas plintantis į koją. Kineziterapijos programą baigė 9
žmonės ( 3 žmonės programos nebaigė
dėl mums nežinomų priežasčių, 2 asmenys kineziterapijos programą
baigė, bet pakartotinam tesatvimui
neatvyko ). Taip pat tyrime dalyvavo 12 žmonių, nesiskundžiančių
nugaros skausmu.
Tyrime dalyvavusių pacientų ( tiriamoji grupė ) amžiaus vidurkis
buvo 43,93±10,2 metai.
Daugiausia tyrime dalyvavusių asmenų buvo sulaukę 50-60 metų
amžiaus ( 37 proc. visų tiriamųjų ) (7
pav.). Vyriausias tyrime dalyvavęs asmuo buvo 68 metų amžiaus,
jauniausias – 19 metų. Tiriamojoje
grupėje buvo 5 vyrai (35,7 proc.) ir 9 moterys (64,3 proc.).
Pacientų kūno masės indekso vidurkis
23,9±3,8 balai.
Kontrolinės grupės ( sveikųjų ) asmenų amžiaus vidurkis buvo
25,92±5,3 metų. Dalyvavo 2 vyrai
(16.7 proc.) ir 10 moterų ( 83,3 proc.). Kontrolinės grupės kūno
masės indekso vidurkis buvo 21,57±3,7
balai.
7 pav. Pacientų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies
skausmais, pasiskirstymas amžiaus
grupėse (n=14).
3.3. Tyrimo organizavimas
-
Tyrimas buvo atliktas 2008 metais vasario-balandžio mėnesiais,
KMUK ambulatorinės
reabilitacijos skyriuje. Pacientams, kuriems buvo nustatytas
neigiamas sulenktos kojos testas, buvo
atliekami kiti testavimai: skausmo vertinimas, funkcinės
negalios bei nugaros raumenų tonuso vertinimas.
Tyrimas buvo pradėtas apatinės nugaros dalies skausmo
intensyvumo bei funkcinio pajėgumo įvertinimu
apklausos būdu tiriamosios grupės asmenims. Miotonusometrijos
metodu, naudojant Myoton II
matuoklį, buvo vertinamas abiejų grupių asmenų apatinės nugaros
dalies raumenų tonusas. Raumenų
tonuso matavimas buvo atliekamas naudojant Tartu universitete
sukurtą metodiką ir jos pagrindu
pagamintą miotonusometrą (Licencija Nr. 790397; 1980 08 21).
Miotonusometro veikimo principas
pagrįstas gęstančių svyravimų, atsirandančių raumenyje po
dozuoto mechaninio smūgio,
registravimu. Nustatant atskiro raumens tonuso dydį ir siekiant
objektyvizuoti šį rodiklį viename tyrimo
taške kas 1-2 sekundes, buvo atlikta 35 vienas po kito sekantys
matavimai.
Segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos programa
buvo taikoma tik tiriamajai
grupei, 8 kartus, kiekvieną dieną. Užsiėmimai vykdavo
individualiai. Kineziterapinės programos pabaigoje
tiriamoji grupė buvo pakartotinai anketuojama, atliekamas
sulenktos kojos testas bei matuojamas raumenų
tonusas.
Kontrolinės grupės asmenų nugaros raumenų tonusas buvo
testuojamas vieną kartą, tikslu palyginti
sveikųjų ir besiskundžiančiųjų nugaros skausmais raumenų
tonusą
3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas
Anketoje skausmo intensyvumui išsiaiškinti buvo naudojamas
kiekybinis skausmo vertinimas
pagal vizualinę analoginę skausmo skalę.Vizualinė analoginė
skalė (VAS) taikoma kiekybiniam
skausmo vertinimui, t.y. padeda nustatyti jo intensyvumą bei
stiprumą. Manoma, jog tai moderniausia ir
kol kas tiksliausia priemonė objektyvizuoti skausmui. Naudojant
VAS, galima palyginti skausmo
stiprumą prieš procedūrą ir po jos, taip pat ir gydymo,
įvertinti gydymo veiksmingumą konkrečiam
ligoniui ar ligonių grupėms. VAS skalės vertinimo metodika:
objektyvizuojant skausmo stiprumą, skalė
padalijama i 10 lygių dalių ir nustatoma, kurioje atkarpoje yra
paciento pažymima. (8 pav.). Šis metodas
yra tinkamas naudoti vertinant skausmą moksliniuose tyrimuose
[40]
-
8 pav. Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS)
3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas
Prieš kineziterapijos taikymą ir po jos, naudojant Roland –
Morris klausimyną įvertintas
funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas. Sergančiojo
apatinės nugaros dalies ir kojos skausmais,
funkcinei būklei įvertinti parengta įvairių klausimynų, iš kurių
dėl patikimumo ir pakartojamumo bei
konstrukcijos tvirtumo populiariausias yra Roland-Morris
apatinės nugaros dalies ir kojos skausmo
klausimynas. Paprasta susumuoti balus ir stebėti ligonių
sveikimo progresą per laiką. Roland-Morris
klausimyną sudaro 24 funkcinės negalios klausimai, kuriais
vertinami su juosmens ir kojos skausmais
susiję gyvenimo kokybės apribojimai. Į klausimus reikia atsakyti
„taip“ arba „ne“. Kuo daugiau yra
atsakymų „taip“ tuo didesnė funkcinė negalia. ( 1 priedas )
3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas,
tiriant specialiuprietaisu „Stabilizer“
Specialus prietaisas „Stabilizer“ ( licenzijos nr.: ISO 9001 ) –
tai prietaisas, susidedantis iš 3
sekcijų pagalvėlės, pompos ir kintančio spaudimo stebėjimo
skalės.
-
Dauginio ir skersinio pilvo raumenų pagrindinė funkcija yra
stuburo stabilizavimas, kuri
atliekama jiems vienmomentiškai susitraukiant. Šių raumenų
susitraukimas gali būti testuojams
sulenktos kojos kėlimo testu, naudojant „Stabilizer“ [43].
Pacientui, gulinčiam ant nugaros sulenktomis
kojomis, po juosmenine stuburo dalimi padedama prietaiso
pagalvėlė, kuri pripumpuojama iki 40
mmHg slėgio (9 pav.). Prieš keliant sulenktą koją, svarbu
pirmiau įtempti pilvo raumenis. Testo
rezultatas teigiamas, kai spaudimas skalėje pakyla 8-10 mmHg (
lokalūs raumenys atlieka savo funkciją
), neigiamas – spaudimas nukrinta žemiau 40 mmHg ( lokalūs
raumenys neatlieka stabilizavimo
funkcijos ). Darbe sulenktos kojos kėlimo testas naudojamas,
kaip objektyvus atrankos kriterijus
pacientams, kuriems bus taikoma segmentinė stuburo stabilizavimo
programa. Taip pat stabilizavimo
pratimų efektyvumui tikrinti.
9 pav. Sulenktos kojos kėlimo testas
3.7. Raumenų tonuso vertinimas
Miotonusometrija - tai mokslinis funkcinės skeleto raumenų
būklės vertinimo metodas. Tyrimas
atliekamas neinvaziniu būdu, todėl yra neskausmingas ir lengvai
įgyvendinamas. Miotonusometras - tai
originalus, skeleto raumenų tonusą matuojantis prietaisas,
leidžiantis išmatuoti gyvo organizmo audinio
elastingumą (10 pav.). Šis tonuso vertinimo metodas leidžia:
- kiekybiniais parametrais įvertinti raumens įsitempimą, bei
stebėti
pokyčius laiko atžvilgiu;
- įvertinti kiekvieną raumenį, ar atlikti tam tikros raumens
dalies
įvertinimą;
-įvertinti įvairių poveikio priemonių efektyvumą.
10 pav. Miotonusometras
-
Apatinės nugaros dalies raumenų ramybės tonuso įvertinimas buvo
atliekamas tiriamajam gulint
ant pilvo: galvos padėtis simetriška, smakras padėtas ant
kušetės; rankos nuleistos, delno nugariniai
paviršiai nukreipti į kušetę.
Markiravimas. Prieš atliekant raumenų tonuso įvertinimą pažymimi
taškai (11 pav.) nugariniame
liemens paviršiuje, kurie, mūsų nuomone, aktualūs tiriant
apatinės nugaros dalies skausmo problemą, bei
vertinant poveikį segmentinės stuburo stabilizavimo
kineziterapijos. Taškų žymėjimui buvo naudojama
centimetrinė juostelė bei rašiklis.
Atskaitos tašku pasirinkti klubakaulio skiauterės viršutiniai
dygliai nugariniame paviršiuje.
Pažymėjus abu dyglius kairėje ir dešinėje, centimetrine juostele
matuojame 3 ir 11 cm į viršų - tai atitiktų L4
- L5, bei Th 1 - L1 segmentus iš abiejų pusių (kairėje ir
dešinėje). Viso matavimui pasirinkti 4 taškai: du
viršuje ir du apačioje, t.y. viršutinis taškas dešinėje pusėje,
viršutinis taškas kairėje pusėje, apatinis taškas
dešinėje pusėje, bei apatinis taškas kairėje pusėje. Taip pat
buvo matuojamas nugaros raumenų tonusas judesio
metu, t.y. pakėlus koją 2 cm nuo kušetės paviršiaus. Matavimas
buvo atliekamas tuose pačiuose taškuose kaip
ir ramybės tonuso matavime, tačiau priešingoje pusėje, pvz.:
pakėlus dešinę koją, buvo matuojama kairės
pusės nugaros raumenų tonusas. Rezultatuose didelį dėmesį
kreipėme į ramybės ir judesio tonuso skirtumą,
kas parodo raumens funkcinę būklę ir gebėjimą įsijungti į
judesį.
11 pav. Nugaros raumenų tonuso testavimo procedūra
-
3.8. Matematinė statistinė analizė
Visi skaičiavimai atlikti naudojantis „SPSS 13.0 for Windows“
bei „Microsoft Excel“
programomis. Apskaičiuoti rezultatų vidurkiai bei vidutiniai
kvadratiniai nuokrypiai. Vidurkių skirtumų
statistinis reikšmingumas vertintas apskaičiuojant Studento (t)
kriterijų. Pasirinktas reikšmingumo
lygmuo, kai p
-
4.TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
4.1. Skausmo intensyvumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po
jos
Prieš kineziterapiją didžiausias skausmo balas ( pagal VAS
vertinimą) buvo 8 balai, mažiausias -
4. Po kineziterapijos didžiausias skausmo balas – 5, mažiausias
– 0. Net 3 pacientai po kineziterapijos
savo skausmą įvertino 0 balų. Nustatytas statistiškai
reikšmingas skausmo intensyvumo sumažėjimas
(p
-
0
10
20
30
40
50
60
n=9
Pro
cent
aiPrieš KT procedūras
Po KT procedūrų
*
*
* – p
-
4.4. Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas tarp
tiriamosios ir kontrolinėsgrupės
4.4.1 Atskirų testavimo taškų palyginimas tarp tiriamosios ir
kontrolinės grupės
1 lentelė. Atskirų testavimo taškų palyginimas tarp tiriamosios
ir kontrolinės grupės
Testavimotaškas
Sveikin=12
Pacientain=14
Reikšmingumolygmuo
LDC* 18,48 ± 3,72 14,85 ± 3,99 p < 0,05LDR* 15,46 ± 1,24
12,78 ± 2,93 p < 0,05LSC* 18,18 ± 3,11 16,03 ± 3,94 p <
0,05LSR* 15,94 ± 1,97 13,90 ± 2,93 p < 0,05TDC* 18,62 ± 2,11
20,13 ± 6,41 p < 0,05TDR* 14,25 ± 1,11 14,18 ± 2,85 p <
0,05TSC* 18,21 ± 2,41 22,44 ± 6,12 p < 0,05TSR* 14,55 ± 1,58
14,08 ± 3,20 p > 0,05
*žr. į sutrumpinimus
Vertinant krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės
nugaros raumenų dalių tonusą
tiek ramybėje tiek judesio metu statistiškai patikimas skirtumas
(p
-
02468
10121416182022
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(Hz)
LDCLSC
* *
* – p
-
0
5
10
15
20
25
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(HZ)
TDCTSC
**
* – p0,05) nei
tiriamojoje grupėje 0,1±1,82 Hz (p>0,05) (18 pav.).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(Hz)
TDR
TSR
* – p
-
Lyginant nugaros raumenų tonusą judesio metu dešinėje kūno
pusėje tarp krūtininės-
juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės dalies statistiškai
patikimas skirtumas 5,28±3,62 Hz (p0,05) (19 pav.).
0
5
10
15
20
25
30
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(Hz)
LDC
TDC
**
* – p
-
20 pav. Krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės
dalies dešinės kūno pusės nugaros
raumenų ramybės tonuso palyginimas tiriamosios ir kontrolinės
grupės asmenims.
Lyginant nugaros raumenų tonusą judesio metu kairėje kūno pusėje
tarp krūtininės-juosmeninės
ir juosmenininės-kryžmeninės dalies statistiškai patikimas
skirtumas 6,41±2,92 Hz (p0,05) (21 pav.).
0
5
10
15
20
25
30
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(Hz)
LSC
TSC
*
*
* – p0,05) (22 pav.).
-
0
5
10
15
20
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Rau
menų
tonu
sas
(Hz)
LSR
TSR
* – p
-
0
2
4
6
8
10
12
LDC-LDR LSC-LSR
Hz Kontrolinė grupė
Tiriamoji grupė
*
*
*
*
* – p0,05) (24 pav.).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TDC-TDR TSC-TSR
Hz Kontrolinė grupė
Tiriamoji grupė
* – p
-
Lyginant krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės
raumenų ramybės tonuso ir judesio
tonuso skirtumą su juosmeninine-kryžmenine dalimi, pastebimas
didesnis skirtumas krūtininėje-
juosmeninėje dalyje. Šis skirtumas statistiškai reikšmingas tiek
tiramosios tiek kontrolinės grupės
asmenims (p
-
7,783
4,068
9,7838,867
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Hz LSC-LSR
TSC-TSR
**
*
*
* – p 0,05
TDR* 14,53 ± 3,04 16,86 ± 3,21 p >0,05
TSC* 23,86 ± 5,35 25,57 ± 5,57 p >0,05
TSR* 14,99 ± 3,22 14,93 ± 1,94 p > 0,05
-
4.5.2. Raumenų ramybės tonuso ir tonuso judesio metu skirtumo
palyginimas prieš
kineziterapijos taikymą ir po jos
Vertinant juosmenininės-kryžmeninės dalies ramybės tonuso ir
tonuso judesio metu skirtumą
prieš kineziterapiją ir po jos, stebimas skirtumo padidėjimas.
Prieš kineziterapiją dešinėje kūno pusėje
skirtumas buvo 4,01±1,36 Hz, po kineziterapijos taikymo
6,75±2,32 Hz, kairėje kūno pusėje atitinkamai
4,06±2,31 Hz ir 4,79±2,56 Hz. Statistiškai reikšmingai jis
skyrėsi tik dešinėje kūno pusėje (p0,05) (27 pav.)
0
2
4
6
8
10
12
LDC-LDR LSC-LSR
Hz Prieš KT procedūras
Po KT procedūrų
**
* – p0,05) (28 pav.).
-
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TDC-TSR TSC-TSR
Hz Prieš KT procedūras
Po KT procedūrų
* – p
-
aptarta literatūra ir padarytomis išvadomis, jog teigiami
raumens funkcijos pokyčiai gali atsirasti labai greitai
per savaitę ar keletą savaičių [4, 61].
Po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo
asmenims, besiskundžiantiems
apatinės nugaros dalies skausmais, pakartotinai tikrinome
nugaros raumenų tonusą, norėdami įvertinti jo
pokyčius. Juosmeninėje-krūtininėje dalyje nugaros raumenų
tonusas tiek ramybėje, tiek judesio metu statistiškai
reikšmingai padidėjo (p0,05). Gauti rezultatai, įrodė, jog
kineziterapijos metodika, kuri veikia juosmeninę nugaros dalį
buvo veiksminga būtent tai raumenų grupei, kurią ir bandėme
paveikti.
Norėdami ištirti, kaip nugaros raumenys įsijungia į judesį,
tikrinome ramybės tonuso ir judesio metu
esančio tonuso skirtumus. Vertinant juosmeninės-krūtininės
dalies ramybės tonuso ir tonuso judesio metu
skirtumą prieš kineziterapiją ir po jos stebimas skirtumo
padidėjimas. Prieš kineziterapiją dešinėje kūno
pusėje skirtumas buvo 4,01±1,36 Hz, po kineziterapijos taikymo
6,75±2,32 Hz, kairėje kūno pusėje
atitinkamai 4,06±2,31 Hz ir 4,79±2,56 Hz. Statistiškai
reikšmingai jis skyrėsi tik dešinėje kūno pusėje
(p0,05). Vertinant
krūtininės-juosmeninės dalies ramybės tonuso ir tonuso judesio
metu skirtumą prieš kineziterapiją ir po jos
taip pat stebimas skirtumo padidėjimas. Prieš kineziterapiją
dešinėje kūno pusėje skirtumas buvo
7,87±3,36 Hz, po kineziterapijos taikymo 9,18±3,32 Hz, kairėje
kūno pusėje atitinkamai 8,86±2,62 Hz ir
9,64±2,72 Hz. Statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas
nei kairėje, nei dešinėje kūno pusėje
(p>0,05).
Savo darbe tyrėme sąlyginai sveikų žmonių ( nesiskundžiančių
apatinės nugaros dalies skausmais )
nugaros raumenų tonusą bei pacientų, kuriems diagnozuota
juosmeninės stuburo srities išvarža nugaros
raumenų tonusą. Šias grupes bandėme lyginti tarpusavyje. Taip
pat tikrinome skirtumus tarp kūno pusių ir tarp
nugaros krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės
dalies kiekvienoje grupėje atskirai. Iš mūsų
gautų rezultatų matome, jog kontrolinės grupės nugaros raumenų
tonusas statistiškai patikimai didesnis nei
tiriamosios grupės (p
-
Lyginant nugaros raumenų tonusą tarp dešinės ir kairės pusės
statistiškai patikimas skirtumas (p0,05). Stebima
tend