BAB I PENDAHULUAN Kebutaan adalah masalah kesehatan masyarakat yang serius bagi tiap negara, terutama pada negara-negara berkembang. Kebutaan akan berdampak secara sosial dan ekonomi. 75% kebutaan di dunia ini dapat dicegah atau diobati. Salah satunya adalah kebutaan yang disebabkan oleh katarak. Katarak berasal dari bahasa Yunani yaitu Kataarhakies, Inggris Cataract dan Latin Cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Pada umumnya katarak terjadi karena proses penuaan, tetapi banyak fakto-faktor lainnya, yaitu kelainan genetik atau kongenital, penyakit sistemik, obat- obatan, dan trauma. Peningkatan kasus katarak biasanya banyak terjadi pada usia di atas 70 tahun. Faktanya, katarak yang berhubungan dengan usia terjadi kira-kira 50% pada orang dengan usia 65-74 tahun dan 70% pada usia 75 tahun. Katarak sebagian besar umumnya menyebabkan penglihatan menurun yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. Berdasarkan data World Health Organization (WHO), katarak merupakan penyebab kebutaan dan gangguan penglihatan terbanyak di dunia. Dengan proses penuaan populasi umum, prevalensi keseluruhan kehilangan penglihatan sebagai akibat dari kekeruhan lensa meningkat setiap tahunnya. Pada tahun 2002, WHO memperkirakan jumlah katarak yang mengakibatkan kebutaan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Kebutaan adalah masalah kesehatan masyarakat yang serius bagi tiap negara, terutama pada
negara-negara berkembang. Kebutaan akan berdampak secara sosial dan ekonomi. 75% kebutaan di
dunia ini dapat dicegah atau diobati. Salah satunya adalah kebutaan yang disebabkan oleh katarak.
Katarak berasal dari bahasa Yunani yaitu Kataarhakies, Inggris Cataract dan Latin
Cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan
seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan
pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein
lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Pada umumnya katarak terjadi karena proses penuaan,
tetapi banyak fakto-faktor lainnya, yaitu kelainan genetik atau kongenital, penyakit sistemik, obat-
obatan, dan trauma. Peningkatan kasus katarak biasanya banyak terjadi pada usia di atas 70 tahun.
Faktanya, katarak yang berhubungan dengan usia terjadi kira-kira 50% pada orang dengan usia 65-74
tahun dan 70% pada usia 75 tahun. Katarak sebagian besar umumnya menyebabkan penglihatan
menurun yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata.
Berdasarkan data World Health Organization (WHO), katarak merupakan penyebab
kebutaan dan gangguan penglihatan terbanyak di dunia. Dengan proses penuaan populasi
umum, prevalensi keseluruhan kehilangan penglihatan sebagai akibat dari kekeruhan lensa
meningkat setiap tahunnya. Pada tahun 2002, WHO memperkirakan jumlah katarak yang
mengakibatkan kebutaan reversible melebihi 17 juta (47,8%) dari 37 juta penderita kebutaan
di dunia, dan angka ini diperkirakan mencapai 40 juta pada tahun 2020. Indonesia dalam
catatan WHO berada di urutan ketiga dengan angka kebutaan sebesar 1,47%.
BAB II
ISI
II.1 ANATOMI LENSA
Lensa Kristalina adalah sebuah struktur yang transparan dan bikonveks yang memiliki
fungsi untuk mempertahankan kejernihan, refraksi cahaya, dan memberikan akomodasi.
Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan janin dan hal ini
bergantung pada aqueus humor untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya serta membuang
sisa metabolismenya. Lensa terletak posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreous.
Posisinya dipertahankan oleh zonula Zinnii yang terdiri dari serat-serat yang kuat yang
menyokong dan melekatkannya pada korpus siliar. Lensa terdiri dari kapsula, epitelium lensa,
korteks dan nukleus.
Kutub anterior dan posterior dihubungkan dengan sebuah garis imajiner yang disebut
aksis yang melewati mereka. Garis pada permukaan yang dari satu kutub ke kutub lainnya
disebut meridian. Ekuator lensa adalah garis lingkar terbesar. Lensa dapat merefraksikan
cahaya karena indeks refraksinya,
secara normal sekitar 1,4 pada
bagian tengah dan 1,36 pada bagian
perifer yang berbeda dari aqueous
humor dan vitreous yang
mengelilinginya. Pada keadaan
tidak berakomodasi, lensa
memberikan kontribusi 15-20
dioptri (D) dari sekitar 60 D
seluruh kekuatan refraksi bola mata
manusia. Sisanya, sekitar 40 D
kekuatan refraksinya diberikan oleh
udara dan kornea.
Lensa terus bertumbuh seiring dengan bertambahnya usia. Saat lahir, ukurannya
sekitar 6,4 mm pada bidang ekuator, dan 3,5 mm anteroposterior serta memiliki berat 90 mg.
Pada lensa dewasa berukuran 9 mm ekuator dan 5 mm anteroposterior serta memiliki berat
sekitar 255 mg. Ketebalan relatif dari korteks meningkat seiring usia. Pada saat yang sama,
kelengkungan lensa juga ikut bertambah, sehingga semakin tua usia lensa memiliki kekuatan
refraksi yang semakin bertambah. Namun,
indeks refraksi semakin menurun juga seiring
usia, hal ini mungkin dikarenakan adanya
partikel-partikel protein yang tidak larut.
Maka, lensa yang menua dapat menjadi lebih
hiperopik atau miopik tergantung pada
keseimbangan faktor-faktor yang berperan.
Kapsula
Kapsula lensa memiliki sifat yang elastis, membran basalisnya yang transparan
terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh di bawah oleh sel-sel epitelial. Kapsula terdiri
dari substansi lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif. Lapis terluar dari
kapsula lensa adalah lamela zonularis yang berperan dalam melekatnya serat-serat zonula.
Kapsul lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah
kutub posterior sentral di mana memiliki ketipisan sekitar 2-4 m. Kapsul lensa anterior lebih
tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama kehidupan.
Serat zonular
Lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari
epitelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-serat zonula ini
memasuki kapsula lensa pada regio ekuatorial secara kontinu. Seiring usia, serat-serat zonula
ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai
bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin zonula.
Epitel Lensa
Terletak tepat di belakang kapsula anterior lensa, lapisan ini merupakan lapisan
tunggal dari sel-sel epitelial. Sel-sel ini secara metabolik aktif dan melakukan semua aktivitas
sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel ini juga menghasilkan
ATP untuk memenuhi kebutuhan energi dari lensa. Sel-sel epitelial aktif melakukan mitosis
dengan aktifitas terbesar pada sintesis DNA pramitosis yang terjadi pada cincin di sekitar
anterior lensa yang disebut zona germinativum. Sel-sel yang baru terbentuk ini bermigrasi
menuju ekuator di mana sel-sel ini melakukan diferensiasi menjadi serat-serat. Dengan sel-sel
epitelial bermigrasi menuju bow region dari lensa, maka proses differensiasi menjadi serat
lensa dimulai.
Mungkin, bagian dari perubahan morfologis yang paling dramatis terjadi ketika sel-
sel epitelial memanjang membentuk sel serat lensa. Perubahan ini terkait dengan peningkatan
massa protein selular pada membran untuk setiap individu sel-sel serat. Pada waktu yang
sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria, dan ribosom.
Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya dapat melalui lensa
tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini. Bagaimana pun, karena serat-serat sel
lensa yang baru ini kehilangan fungsi metaboliknya yang sebelumnya dilakukan oleh
organel-organel ini, kini serat lensa terganting dari energi yang dihasilkan oleh proses
glikolisis.
Korteks dan Nukleus
Tidak ada sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, sel-sel
ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan tertua
menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nukleus fetal dan embrional
yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa. Bagian
terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa.
II.2 FISIOLOGI DAN FUNGSI LENSA MATA
Kristal lensa merupakan struktur yang transparan mempunyai peranan yang penting
dalam mekanisme fokus pada penglihatan. Fisiologi lensa meliputi:
1. Transparansi lensa
2. Aktivitas metebolisme lensa
3. Akomodasi
Keseimbangan Air dan Kation Lensa
Aspek fisiologi terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur keseimbangan
air dan elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga kejernihan lensa.8,12,13 Karena
kejernihan lensa sangat tergantung pada komponen struktural dan makromolekular, gangguan
dari hidrasi lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Telah ditentukan bahwa gangguan
keseimbangan air dan elektrolit bukanlah gambaran dari katarak nuklear. Pada katarak
kortikal, kadar air meningkat secara bermakna.
Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan perubahan
ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks lensa menjadi lebih
terhidrasi daripada nukleus lensa. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang ditemukan di
antara serat-serat lensa di ruang ekstraselular. Konsentrasi natrium dalam lensa dipertahankan
pada 20 mM dan konsentrasi kalium sekitar 120 mM. Kadar natrium dan kalium disekeliling
aqueous humor dan vitrous humor cukup berbeda, natrium lebih tinggi sekitar 150 mM di
mana kalium sekitar 5 mM.
Epitelium Lensa: Tempat Transport Aktif
Lensa bersifat dehidrasi dan memiliki kadar ion kalium (K+) dan asam amino yang
lebih tinggi dari aqueous dan vitreus di sekelilingnya. Sebaliknya, lensa mengandung kadar
ion natrium (Na+) ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari lingkungan sekitarnya.
Keseimbangan kation antara di dalam dan di luar lensa adalah hasil dari kemampuan
permeabilitas membran sel-sel lensa dan aktifitas dari pompa (Na+, K+-ATPase) yang
terdapat pada membran sel dari epitelium lensa dan setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium
bekerja dengan cara memompa ion natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke dalam.
Mekanisme ini tergantung dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na+, K+-ATPase.
Keseimbangan ini mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase. Inhibisi
dari Na+, K+-ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan meningkatnya
kadar air dalam lensa. Walaupun Na+, K+-ATPase terhambat pada perkembangan katarak
kortikal masih belum jelas, beberapa studi telah menunjukkan penurunan aktifitas Na+, K+-
ATPase, sedangkan yang lainnya tidak tidak menunjukkan perubahan apapun. Dan studi-
studi lain telah memperkirakan bahwa permeabilitas membran meningkat seiring dengan
perkembangan katarak.
Teori Kebocoran Pompa
Kombinasi dari transport aktif dan permeabilitas membran seringkali dihubungkan
dengan sistem kebocoran pompa pada lensa. Menurut teori ini, kalium dan molekul-molekul
lainnya seperti asam-asam amino secara aktif ditransport ke anterior lensa melalui epitelium.
Kemudian berdifusi keluar dengan gradien konsentrasi melalui belakang lensa.di mana tidak
ada sistem transport aktif. Kebalikannya, natrium mengalir melalui belakang lensa dengan
sebuah gradien konsentrasi yang kemudian secara aktif diganti dengan kalium melalui
epitelium. Sebagai pendukung teori ini, gradien anteroposterior ditemukan untuk kedua ion,
yaitu kalium terkonsentrasi pada anterior lensa, dan natrium pada bagian posterior lensa.
Kondisi seperti pendinginan yang menginaktifasi pompa enzim tergantung energi juga
mengganggu gradien ini. Kebanyakan aktifitas dari Na+, K+-ATPase ditemukan dalam
epitelium lensa. Mekanisme transport aktif akan hilang jika kapsul dan epitel yang menempel
dilepaskan dari lensa, tetapi tidak terjadi jika hanya kapsul saja yang dilepaskan melalui
degradasi enzimatik dengan kolagenase. Temuan-temuan ini mendukung hipotesis yang
menyatakan bahwa epitel adalah tempat primer untuk transport aktif pada lensa. Natrium
dipompakan keluar menuju aqueous humor dari dalam lensa, dan kalium masuk dari aqueous
humor ke dalam lensa. Pada permukaan posterior lensa (lensa-vitreus), perpindahan solut
terjadi secara difusi pasif. Rancangan asimetris ini bermanifestasi dalam gradien natrium dan
kalium sepanjang lensa dengan konsentrasi kalium lebih tinggi pada depan lensa dan lebih
rendah di belakang lensa. Dan kebalikannya konsentrasi natrium lebih tinggi di belakang
lensa daripada di depan. Banyak dari difusi-difusi ini terjadi pada lensa melalui sel ke sel
dengan taut antar sel resistensi rendah.
Keseimbangan kalsium juga penting untuk lensa. Kadar normal intrasel dari kalsium
dalam lensa adalah sekitar 30 mM di mana kadar kalsium di luar mendekati 2 M. Besarnya
gradien transmembran kalsium dipertahankan secara primer oleh pompa kalsium (Ca2+-
ATPase). Membran sel lensa juga secara relatif tidak permeabel terhadap kalsium. Hilangnya
homeostasis kalsium akan sangat mengganggu metabolisme lensa. Peningkatan kadar
kalsium dapat berakibat pada beberapa perubahan meliputi tertekannya metabolisme glukosa,
pembentukan agregat protein dengan berat molekul tinggi dan aktivasi protease yang
destruktif.
Transport membran dan permeabilitas juga termasuk perhitungan yang penting pada
nutrisi lensa. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada epitel lensa dengan
mekanisme tergantung pada gradien natrium yang dibawa oleh pompa natrium. Glukosa
memasuki lensa melalui sebuah proses difusi terfasilitasi yang tidak secara langsung
terhubung oleh sistem transport aktif. Hasil buangan metabolisme meninggalkan lensa
melalui difusi sederhana. Berbagai macam substansi seperti asam askorbat, myo-inositol dan
kolin memiliki mekanisme transport yang khusus pada lensa.
AKOMODASI
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. untuk
memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat
zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil.
Dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel akan terfokus
ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga
tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa
menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik antara
korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai
akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan
berkurang.
Gangguan pada lensa adalah kekeruhan (katarak perkembangan/pertumbuhan
misalnya kongenital atau juvenil, degeneratif misalnya katarak senilis, komplikata, trauma),
distorsi, dislokasi, dan anomaly geometric. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan
tersebut mengalami kekaburan penglihatan tanpa nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan ketajaman penglihatan dan dengan melihat lensa melalui slitlamp, oftalmologi,
senter tangan atau kaca pembesar, sebaiknya dengan pupil dilatasi.
II.3 DEFINISI
Katarak berasal dari Yunani “Katarrhakies”, Inggris “Cataract”, Latin “Cataracta”
yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana seperti tertutup air
terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang
dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, proses
penuaan. Kekeruhan lensa akan mengakibatkan sinar terhalang masuk ke dalam mata
sehingga penglihatan menjadi menurun.
II.4 ETIOLOGI
Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif atau bertambahnya usia seseorang.
Usia rata-rata terjadinya katarak adalah pada umur 60 tahun keatas. Akan tetapi, katarak dapat pula
terjadi pada bayi karena sang ibu terinfeksi virus pada saat hamil muda.
Penyebab katarak lainnya meliputi:
a. Faktor keturunan
b. Cacat bawaan sejak lahir
c. Diabetes mellitus
d. Pengguanaan obat tertentu, khususnya steroid
e. Gangguan pertumbuhan
f. Sinar UV
g. Merokok, minum alkohol
h. Operasi mata sebelumnya
i. Trauma (kecelakaan) pada mata
j. Faktor-faktor lainnya yang belum diketahui
II.5 KLASIFIKASI KATARAK
Katarak diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria, yaitu
Penyakit di dalam kandungan:– Rubella (40–60%)– Mumps (10–22%)– Hepatitis (16%)– Toxoplasmosis (5%)
2. Maturitas
Katarak insipien
Katarak imatur
Katarak matur
Katarak hipermatur
3. Morfologi
Tidak satupun dari klasifikasi diatas yang memuaskan. Kami cenderung berpatokan
pada klasifikasi berdasarkan waktu kejadian.
! Senile cataract (over 90% of all cataracts)! Cataract with systemic disease– Diabetes mellitus– Galactosemia– Renal insufficiency– Mannosidosis– Fabry’s disease– Lowe’s syndrome– Wilson’s disease– Myotonic dystrophy– Tetany– Skin disorders! Secondary and complicated cataracts– Cataract with heterochromia– Cataract with chronic iridocyclitis
– Cataract with retinal vasculitis– Cataract with retinitis pigmentosa! Postoperative cataracts– Most frequently following vitrectomy andsilicone oil retinal tamponade– Following filtering operations! Traumatic cataracts– Contusion or perforation rosette– Infrared radiation (glassblower’s cataract)– Electrical injury– Ionizing radiation! Toxic cataract– Corticosteroid-induced cataract (mostfrequent)– Less frequently from chlorpromazine, mioticagents, or busulfanCongenital cataracts(less than 1% of all cataracts)! Hereditary cataracts– Autosomal dominant– Recessive– Sporadic– X-linked! Cataracts due to early embryonic (transplacental)damage– Rubella (40–60%)– Mumps (10–22%)– Hepatitis (16%)– Toxoplasmosis (5%)
KATARAK KONGENITAL DAN DEVELOPMENTAL
Katarak ini terjadi akibat gangguan pada pertumbuhan normal lensa. Apabila
gangguan tersebut terjadi sebelum lahir, anak yang lahir akan mengalami katarak kongenital.
Oleh karena itu kekeruhan pada katarak kongenital terbatas pada nukleus embrionik atau
fetalis.
Katarak developmental dapat terjadi dari infan sampai adolesen. Oleh karena itu,
kekeruhan dapat terjadi pada nukleus infantil atau nukleus dewasa, bagian terdalam dari
korteks atau kapsul. Katarak kongenital dan developmental memiliki gambaran yang
bervariasi dan bisa saja tidak disertai dengan gangguan visus. Katarak tersebut dideteksi
melalui pemeriksaan slit-lamp dengan midriasis penuh.
Etiologi
Penyebab pasti katarak kongenital dan developmental belum diketahui. Beberapa faktor yang
dihubungkan dengan tipe tertentu katarak dijelaskan sebagai berikut:
1. Herediter
Faktor genetik yang berperan dalam terjadinya katarak berhubungan dengan anomali pola
kromosom individu. Sekitar sepertiga katarak kongenital bersifat herediter. Jenis katarak
yang familial adalah katarak pulverulenta, katarak zonular (juga dapat terjadi secara non-
familial), coronary cataract.
2. Faktor maternal
a. Malnutrisi selama kehamilan telah dihubungkan dengan katarak zonular non-familial.
b. Infeksi maternal seperti rubella dihubungkan dengan katarak pada 50% kasus. Infeksi
maternal lainnya yang dihubungkan dengan katarak kongenital termasuk toksoplasmosis dan
penyakit cytomegalo-inclusion.
c. Obat; katarak kongenital juga sering dikaitkan dengan obat yang dikonsumsi oleh ibu selama
kehamilan (misalnya talidomid, kortikosteroid).
d. Radiasi; paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan katarak kongenital.
3. Faktor fetus atau infantil
a. Defisiensi oksigen (anoksia) yang dihubungkan dengan perdarahan plasenta.
b. Gangguan metabolisme pada fetus atau infant, misalnya galaktosemia, defisiensi
galaktokinase, dan hipoglikemia neonatal.
c. Katarak yang berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya, seperti pada sindrom Lowe,
disftrofi miotoni, dan iktiosis kongenital.
d. Malnutisi pada infant juga dapat menyebabkan katarak developmental.
4. Idiopatik
Sekitar 50% kasus katarak kongenital dan developmental merupakan kasus sporadik dan
etiologinya tidak diketahui.
Klasifikasi2
1. Katarak Kongenital Kapsular
a. Katarak kapsular anterior: nonaksial, statis, dan secara visual tidak signifikan.
b. Katarak kapsular posterior: jarang, biasanya berkaitan dengan sisa arteri hialoidea yang
persisten.
2. Katarak Polar
a. Katarak polar anterior; melibatkan bagian sentral dari kapsul anterior dan diantara korteks
superfisial. Hal ini dapat terjadi melalui:
- Terlambatnya perkembangan bilik mata depan. Pada kasus ini, kekeruhan biasanya bilateral,
statis, dan secara visual tidak signifikan.
- Perforasi kornea. Katarak juga dapat didapat pada usia infantil dengan adanya kontak antara
kapsul lensa dengan bagian belakang kornea, biasanya setelah perforasi kornea yang
disebabkan oleh oftalmia neonatorum atau sebab lain.
a. Katarak pulverulenta sentralis (katarak nuklear embriogenik). Katarak jenis ini bersifat
genetik dan terjadi akibat hambatan perkembangan lensa pada stadium awal, oleh karena itu
melibatkan nukleus embriogenik. Kondisi ini terjadi bilateral dan ditandai dengan kekeruhan
berebentuk lingkaran kecil di tengah lensa. Gambaran kekeruhan tersebut seperti bedak,
sehingga disebut pulverulenta dan biasanya tidak berefek pada penglihatan.
b. Katarak nuklear total; kekeruhan biasanya terjadi di nukleus embriogenik dan fetal, kadang-
kadang di nukleus infantil. Katarak jenis ini mempunyai ciri kekeruhan dengan densitas
seperti kapur (chalky) di bagian sentral yang sangat mengganggu penglihatan. Kekeruhan
biasanya bilateral dan non-progresif.
4. Katarak Lamelar
Katarak lamelar atau zonular merupakan katarak kongenital paling banyak yang
menyebabkan gangguan visus, dan sekitar 49% dari semua kasus.
Katarak lamelar dapat disebabkan oleh kelainan genetik ataupun lingkungan. Kondisi
lingkungan yang dihubungkan dengan katarak lamellar adalah defisiensi vitamin D. Kadang-
kadang infeksi maternal rubella yang diidap antara minggu ke-7 dan ke-8 kehamilan juga
dapat menyebabkan katarak lamellar.
Kekeruhan pada katarak lamelar terjadi pada nukleus fetal di sekeliling nukleus
embriogenik. Kadang-kadang terlihat dua gambaran kekeruhan seperti cincin. Massa lensa
yang tidak mengalami kekeruhan jelas di internal dan eksteranal zona katarak, kecuali
kekeruhan kecil yang berbentuk liniar seperti jari-jari roda, yang dapat terlihat hampir di
ekuator. Katarak lamelar biasanya bilateral dan sering menyebabkan defek penglihatan yang
berat.
Gambar 6. Katarak lamellar: A dan B, Gambaran diagramatik sebagaimana terlihat pada ilmunasi
oblik dan pada pemeriksaan slit-lamp; C, Fotografi klinis.
5. Katarak Sutural dan Aksial
Kekeruhan berupa punctate opacities yang tersebar di sekitar anterior dan posterior
sutura-Y. katarak ini biasanya statis, bilateral, dan tidak banyak berefek pada penglihatan.
Kekeruhan tiap individu bervariasi dalam ukuran dan bentuk serta mempunyai pola yang
berbeda, oleh karena itu dibagi menjadi:
a. Katarak floriform; kekeruhan lensa tersusun seperti daun bunga.
b. Katarak kolariform; kekeruhan lensa berbentuk seperti batu karang.
c. Katarak bentuk tombak (spear-shaped); kekeruhan lentikular dalam bentuk tumpukan jarum
kristalin yang tersebar.
d. Katarak embriogenik aksial anterior; kekeruhan berupa titik di dekat sutura-Y anterior.
6. Katarak General
a. Coronary cataract; merupakan bentuk katarak developmental yang terjadi pada usia
pubertas, oleh karena itu melibatkan nukleus adolesen atau bagian terdalam dari korteks.
Kekeruhan sering dalam jumlah banyak, sekitar ratusan, dan memiliki distribusi radial yang
teratur di bagian perifer lensa. Selama kekeruhan terjadi di bagian perifer, penglihatan
biasanya tidak terganggu.
Gambar 7. Coronary cataract: A dan B, Gambaran diagramatik sebagaimana terlihat pada ilmunasi
oblik dan pada pemeriksaan slit-lamp; C, Fotografi klinis.
b. Blue dot cataract; disebut juga cataracta-punctata-caerulea. Katarak ini biasanya terjadi
pada dekade pertama sampai kedua kahidupan, mempunyai cirri kekeruhan berupa titik
kebiruan di bagaian perifer nukleus adolesen dan lapisan terdalam korteks lensa. Kekeruhan
biasanya statis dan tidak berefek pada penglihatan.
c. Katarak kongenital total; dapat unilateral atau bilateral, kebanyakan merupakan kasus
herediter. Penyebab terpenting adalah infeksi rubella pada trimester pertama kehamilan.
Biasanya anak lahir dengan katarak nuklear densitas putih. Katarak ini merupakan jenis yang
progresif. Lensa dapat lunak atau mencair (katarak Morgagni kongenital).
Gambar 8. Katarak kongenital total
Katarak rubella kongenital dapat terjadi sebagai bagian tersendiri maupun bagaian dari
sindrom rubella klasik, yaitu:
Gangguan okular: katarak kongenital, retinopati garam dan lada (salt and pepper
retinopathy), dan mikroftalmus
Gangguan telinga; ketulian akibat destruksi organ Corti
Gangguan jantung: duktus arteriosus yang paten (Patent Ductus Arteriosus), stenosis
pulmonal, dan defek septum ventrikel.
d. Katarak membranosa kongenital
Kadang-kadang terjadi absorpsi parsial atau total dari katarak kongenital, menyisakan
katarak membranosa yang tipis. Pasien biasa terdiagnosa sebagai afakia kongenital. Hal ini
dihubungkan dengan sindrom Hallermann-Streiff-Francois.
Diagnosis Diferensial
Katarak kongenital yang bermanifestasi sebagai leukokoria perlu dibedakan dengan
kondisi lain yang menyebabkan leukokoria, seperti retinoblastoma, retinopathy of
prematurity, atau persistent hyperplastic primary vitreus (PHPV).
KATARAK SENILIS
Katarak senilis atau biasa juga disebut ‘age-related cataract’ merupakan katarak
dapatan yang paling sering, mengenai umur lebih dari 50 tahun. Setelah umur 70 tahun, lebih
dari 90% individu mengalami katarak senilis. Kondisi ini biasanya bilateral, tetapi pada tahap
awal hampir selalu satu mata yang terlibat.
Secara morfologi katarak senilis terjadi dalam dua bentuk, yaitu kortikal (katarak
lunak) dan nuklear (katarak keras). Katarak senil kortikal dapat berawal dari katarak
kuneiformis atau kupuliformis.
Epidemiologi
Secara global sekitar 38 juta orang mengalami kebutaan, 41% kasus disebabkan oleh
katarak. Data di India menunjukkan sekitar 72% kebutaan disebabkan oleh katarak. Tidak ada
perbedaan insiden antara laki-laki dan perempuan.
Etiologi
Katarak senilis berkembang seiring dengan proses bertambahnya usia.
Etiopatogenesis yang pasti belum jelas, beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya
katarak senilis adalah:
A. Faktor yang berpengaruh terhadap onset umur, jenis, dan maturitas katarak senilis
1. Herediter; berperan dalam insiden, onset umur, dan maturasi katarak senilis pada keluaraga
yang berbeda.
2. Iradiasi ultraviolet; banyak studi epidemiologi menunjukkan peranan paparan sinar
ultraviolet terhadap lebih awalnya onset dan maturitas dari katarak senilis.
3. Faktor diet; defisiensi protein tertentu, asam amino, vitamin (riboflavin, vitamin E, vitamin
C), dan elemen esensial diduga mempercepat onset dan maturitas katarak senilis.
4. Krisis dehidrasi; adanya episode dehidrasi sebelumnya (misalnya diare, kolera) juga
dihubungkan dengan cepatnya onset dan maturitas katarak.
5. Merokok; mengaikabtkan akumulasi molekul 3 hidroksikinurinin berpigmen dan kromofor
yang dapat menyebabkan warna kekuningan. Sianat pada rokok menyebabkan karabamilasi
dan denaturasi protein lensa.
B. Penyebab katarak presenilis
Istilah katarak presenilis menunjukkan kekeruahan pada lensa yang terjadi sebelum
umur 50 tahun. Faktor penyebab
1. Herediter; faktor herediter dihubungakn dengan lebih awalnya onset dan maturitas.
2. Diabetes mellitus; ‘age-related cataract’ terjadi lebih cepat pada diabetes, jenis yang paling
sering adalah katarak nuklear
3. Distrofi miotonik; dihubungkan dengan katarak subkapsular posterior.
4. Dermatitis atopi; berkaitan dengan katarak presenil (katarak atopik) pada 10% kasus.
C. Mekanisme kehilangan transparansi
Mekanisme hilangnya transparansi berbeda pada katarak nuklear dan kortikal.
1. Katarak senil kortikal
Gambaran perubahan biokimia pada katarak senil kortikal adalah berkurangnya protein total,
asam amnio, dan kalium yang dihubungkan dengan peningkatan konsentrasi natrium dan
hidrasi lensa, diikuti oleh koagulasi protein. Mekanisme kehilangan transparansi/ kejernihan
korteks lensa seperti pada gambar berikut:
Gambar 8. Skema serangkaian proses yang terjadi pada katarak senil kortikal.
2. Katarak senil nuklear
Pada katarak senil nuklear, terjadi peningkatan signifikan dari protein yang tidak larut air.
Protein total dan distribusi kation dalam batas normal. Selain itu jiga dapat atai tidak
berhubungan dengan depost pigmen urokrom dan/atau melanin turunan dari asam amnio pada
lensa.
Stadium Maturitas
A. Maturitas katarak senil matur tipe kortikal
1. Stadium separasi lamellar
Perubahan awal pada keadaan senil adalah pemisahan serat lensa oleh cairan. Fenomena
separasi/ pemisahan lamellar ini hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan slit-lamp.
Perubahan ini bersifat reversibel.
2. Stadium katarak insipien
Pada stadium ini kekeruhan diantara lensa yang masih jernih dapat dideteksi lebih awal. Ada
dua bentuk yang berbeda pada stadium ini, yaitu:
a) Katarak kuneiformis; ditandai oleh kekeruhan berbentuk baji yang berada di antara lensa
yang masih jernih. Pada penyinaran oblik katarak stadium ini tampak sebagai kekeruhan
berbentuk seperti jari-jari roda yang bejalan radial dengan warna putih keabuan, seperti
gambar berikut ini:
Gambar 9. Gambaran diagramatik katarak senile imatur (tipe kuneiformis); A, sebagaimana terlihat
pada ilmunasi oblik; B, gambaran pada pemeriksaan slit-lamp.
b) Katarak kupuliformis; pada katarak jenis ini berkembang kekeruhan berbentuk seperti piring
cawan tepat di bawah kapsul yang biasanya di sentral korteks posterior (katarak subkapsular
posterior)
3. Katarak senil imatur
Pada stadium ini lensa berwarna putih keabuan (seperti pada gambar 10) tetapi masih ada
korteks yang jernih sehingga tampak bayangan iris (iris shadow). Pada beberapa pasien, lensa
bias menjadi bengkak oelh karena hidrasi yang terus-menerus. Keadaan ini disebut katarak
inumesen.
Gambar 10. Katarak senilis kortikal imatur
4. Katarak senil matur
Pada katarak stadium ini kekeruhan menjadi komplit oleh karena korteks secara keseluruhan
telah terlibat. Warna lensa menjadi seperti mutiara. Katarak matur disebut juga katarak
matang.
Gambar 11. Katarak senilis kortikal matur
5. Katarak senil hipermatur
a) Katarak hipermatur Morgagnian; pada beberapa pasien, setelah maturitas seleuruh korteks
mencair dan lensa berada dalam kantung berisi cairan seperi susu. Nukleus lensa yang kecil
berwarna kecoklatan berada di bawah.
Gambar 12. Katarak senilis hipermatur Morgagnian: A, Gambaran diagramati; B, Fotografi klinis.
Pada stadium ini kadang-kadang terjadi deposit kalsium yang dapat terlihat di kapsul lensa.
b) Katarak hipermatur tipe sklerotik; setelah stadium matur kadang korteks lensa mengalami
disintegrasi dan lensa menjadi mengkerut akibat kebocoran cairan. Kapsul anterior
mengkerut dan menebal akibat proliferasi sel-sel anterior dan katarak kapsular dengan
densitas putih dapat terbentuk di area pupil. Oleh karena lensa mengkerut, bilik mata depan
menjadi dalam dan iris tremulans (iridodonesis).
B. Maturitas katarak senil matur tipe nuklear
Pada katarak nuklear, proses sklerosis menyebabkan lensa menjadi tidak elastic lagi
dan keras sehingga menurunkan kemampuan akomodasinya dan menghalangi masuknya
cahaya.perubahan tersebut terjadi di bagian sentral dan secara perlahan menyebar ke perifer
hampir ke kapsul ketika sudah menjadi matang.
Gambar 13. Katarak senile nuklear fase awal.
Nukleus dapat menjadi berawan secara disuf (keabuan) atau terwarnai (kuning
sampai hitam) akibat deposit pigmen. Katarak nuklear berpigmen dapat berwarna coklat
(katarak brunesen), atau hitam (katarak nigra), dan lebih jarang berwarna kemerahan (katarak
rubra), seperti gambar berikut ini:
Gambar 14. Katarak nuklear; A, katarak brunesen; B, katarak nigra; C, Katarak rubra.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis yang dirasakan pasien katarak pada umumnya serupa :
1. Silau. Salah satu gangguan penglihatan yang terjadi dini pada katarak adalah rasa silau atau
ketidakmampuan menoleransi cahaya terang; misalnya sinar matahari langsung atau lampu
kendaraan bermotor. Derajat silau tergantung pada lokasi dan ukuran kekeruhan lensa.
2. Poliopia uniokular. Dapat berupa melihat dua atau tiga bayangan objek. Hal ini juga
merupakan gejala dini dari katarak yang disebabkan oleh refraksi yang tidak beraturan akibat
indeks refraktif yang bervariasi sebagai hasil dari proses kekeruhan lensa.
3. Halo berwarna. Hal ini mungkin dirasakan oleh beberapa pasien sebagai cahaya putih yang
terpecah menjadi spektrum warna akibat adanya droplet air di lensa.
4. Bintik hitam di depan mata. Bintik hitam yang stasioner dapat dirasakan oleh beberapa
pasien.
5. Pandangan kabur, ditorsi gambar, dan pandangan berkabut dapat terjadi pada stadium awal
katarak. Penurunan atau hilangnya penglihatan. Kemunduran visus akibat katarak senilis
mempunyai beberapa gambaran tipikal. Penglihatan yang menurun atau hilang secara
perlahan tanpa diseratai rasa nyeri. Pasien dengan kekeruhan sentral (misalnya pada katarak
kupuliformis) merasa mengalami kemunduran penglihatan lebih awal. Penglihatan dirasakan
lebih baik ketika pupil midriasis pada malam hari dengan cayaha yang suram (day blindness).
Pada pasien dengan kekeruhan lensa di bagian perifer (misalnya pada katarak kuneiformis)
kemunduran penglihtan lambat terjadi dan penglihatan dirasakan lebih baik pada cahaya
terang ketika pupil miosis. Pasien dengan sklerosi nuklear, penglihatan jauh mengalami
kemunduran akibat miop indeks yang progresif. Pasien tersebut dapat membaca dekat tanpa
memakai kacamata presbiop. Perbaikan penglihatan dekat ini disebut “second sight”.
Gambar 15. A.Penglihatan tanpa katarak (penglihatan normal). B.Penglihatan dengan katarak, tampak daerah
yang berawan dan kehilangan visual yang parsial.
TANDA KLINIS
Beberapa pemeriksaan yang diperlukan untuk melihat tanda dari katarak:
1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan
Ketajaman penglihatan dapat bervariasi mulai dari 6/9 sampai hanya persepsi cahaya,
tergantung pada lokasi dan maturitas katarak.
2. Iluminasi oblik
Pemeriksaan iluminasi oblik dapat memperlihatkan warna lensa di daerah pupil yang
bervariasi dari setiap jenis katarak.
3. Tes iris shadow
Ketika cahaya disinarka ke pupil, akan terbentuk bayangan berebentuk bulan sabit
(crescenteric shadow) di tepi pupil pada lensa yang keruh keabuan, selama masih ada korteks
yang jernih dianatara kekeruhan dan tepi pupil, sebagaimana digambarakan seperti berikut
ini:
Gambar 16. Gambaran diagramatik iris shadow pada: katarak imatur (A) dan tidak terbentuk iris shadow pada katarak matur (B).
Ketika lensa jernih atau keruh secara keseluruhan, maka tidak terbentuk iris shadow. Iris
shadow tersebut merupakan tanda dari katarak imatur.
4. Pemeriksaan oftalmoskop langsung
Pada media tanpa kekeruhan akan tampak refleks fundus yang berwarna kuning kemerahan,
sedangkan pada lensa dengan kekeruhan parsial akan tampak bayangan hitam yang
berlawanan dengan cahaya kemerahan tersebut pada area yang keruh.
5. Pemeriksaan slit-lamp
Pemeriksaan dengan slit-lamp dilakukan dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan ini memberikan
gambaran menegenai morfologi kekeruhan (lokasi, ukuran, bentuk, pola warna, dan
kepadatan dari nukleus). Pengelompokan berdasarkan konsistensi nukleus penting dalam
parameter ekstraksi lensa teknik fakoemulsifikasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan slit-lamp,
konsistensi nukleus dapat dikelompokkan seperti tabel berikut ini:
Tingkat konsistensi/
kepadatan
Deskripsi konsistensi Warna nukleus
Tingkat 1 Lunak Putih atau kuning
kehijauan
Tingkat 2 Lunak-agak padat Kekuningan
Tingkat 3 Agak padat Kuning
Tingkat 4 Padat Kecokelatan
Tingkat 5 Sangat padat Kehitaman
Tabel 4. Pengelompokan konsistensi/ kepadatan nuleus berdasarkan pemeriksaan slit-lamp
Gambar 17. Gambaran biomikroskopik slit-lamp pada katarak berdasarkan kepadatan nukleus.
PENATALAKSANAAN
Meski telah banyak usaha yang dilakukan untuk memperlambat progresivitas atau
mencegah terjadinya katarak, tatalaksana masih tetap dengan pembedahan. Tidak perlu
menunggu katarak menjadi “matang”. Dilakukan tes untuk menentukan apakah katarak
menyebabkan gejala visual sehingga menurunkan kualitas hidup. Pasien mungkin
mengalami kesulitan dalam mengenali wajah, membaca, atau mengemudi. Beberapa pasien
sangat terganggu oleh rasa silau. Pasien diberikan informasi mengenai prognosis visual
mereka dan harus diberitahu pula mengenai semua penyakit mata yang terjadi bersamaan
yang bias mempengaruhi hasil pembedahan katarak.
Penataksanaan Non-Bedah
1. Terapi Penyebab Katarak
Pengontrolan diabetes melitus, menghentikan konsumsi obat-obatan yang bersifat
kataraktogenik seperti kortikosteroid, fenotiasin, dan miotik kuat, menghindari iradiasi (infra
merah atau sinar-X) dapat memperlambat atau mencegah terjadinya proses kataraktogenesis.
Selain itu penanganan lebih awal dan adekuat pada penyakit mata seperti uveitis dapat
mencegah terjadinya katarak komplikata.
2. Memperlambat Progresivitas
Beberapa preparat yang mengandung kalsium dan kalium digunakan pada katarak stadium
dini untuk memperlambat progresivitasnya, namun sampai sekarang mekanisme kerjanya
belum jelas. Selain itu juga disebutkan peran vitamin E dan aspirin dalam memperlambat
proses kataraktogenesis.2
3. Penilaian terhadap Perkembangan Visus pada Katarak insipien dan Imatur
a) Refraksi; dapat berubah sangat cepat, sehingga harus sering dikoreksi.
b) Pengaturan pencahayaan; pasien dengan kekeruhan di bagian perifer lensa (area pupil masih
jernih) dapat diinstruksikan menggunakan pencahayaan yang terang. Berbeda dengan
kekeruhan pada bagian sentral lensa, cahaya remang yang ditempatkan di samping dan
sedikit di belakang kepala pasien akan memberikan hasil terbaik.
c) Penggunaan kacamata gelap; pada pasien dengan kekeruhann lensa di bagian sentral, hal ini
akan memberikan hasil yang baik dan nyaman apanila beraktivitas di luar ruangan.
d) Midriatil; dilatasi pupil akan memberikan efek positif pada lataral aksial dengan kekeruhan
yang sedikit. Midriatil seperti fenilefrin 5% atau tropikamid 1% dapat memberikan
penglihatan yang jelas.
Pembedahan Katarak
Pembedahan katarak adalah pengangkatan lensa natural mata (lensa kristalin) yang
telah mengalami kekeruhan, yang disebut sebagai katarak.
Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis,
dan kosmetik.
1. Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap individu,
tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas sehari-harinya.
2. Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada lensa
matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti glaukoma imbas
lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina
misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina.
3. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi katarak
(meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil yang hitam.
Jenis-jenis operasi katarak :
1. Phacoemulsification (Phaco)
Likuifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang dimasukkan melalui insisi
yang lebih kecil di kornea atau sklera anterior (2-5 mm) dengan menggunakan getaran-
getaran ultrasonik. Biasanya tidak dibutuhkan penjahitan. Teknik ini bermanfaat pada katarak
kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak
senilis yang padat, dan keuntungan insisi limbus yang kecil agak berkurang kalau akan
dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intraokuler
fleksibel yang dapat dimasukkan melalui insisi kecil seperti itu. Metode ini merupakan
metode pilihan di Negara Barat.
Gambar 18. Tahap fakoemulsifikasi: A, kapsuloreksis continuous curvilinear;B, Hidrodiseksi; C, Hidrodelineasi;
D dan E, Emulsifikasi nukleus, F, apirasi korteks.
2. Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm. Namun tetap
dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi dengan
sendirinya (self-sealing). Teknik operasi ini dapat dilakukan pada stadium katarak immature,
mature, dan hypermature. Teknik ini juga telah dilakukan pada kasus glaukoma fakolitik dan
dapat dikombinasikan dengan operasi trabekulektomi.
Gambar 19. Tahap Manual Small Incision Cataract Surgery (SICS): A, melewati m. rectus superior; B, conjunctival flap dan paparan ke sclera;
C, D, dan E, insisi sclera eksternal;F, mebuat terowongan sklera-korena dengan menggunakan cresent knife;
G, insisi kornea interna; H, side port entry; I, large CCCC;J, hidrodiseksi (pemisahan kapsul dari korteks dengan injeksi cairan);
K, prolaps nukleus ke bilik mata depan; L,pengambilan nukleus dengan irigasi;M, aspirasi kortkes; N, insersi haptik inferior IOL pada bilik mata belakang;O, insersi haptik superior IOL pada bilik mata belakang; P, pemasangan IOl;
Q, reposisi conjunctival flap.
3. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)
Insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior (biasanya 10-12 mm), bagian
anterior kapsul dipotong dan diangkat, nukleus diekstraksi, dan korteks lensa dibuang dari
mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga menyisakan kapsul posterior. Insisi
harus dijahit. Metode ini diindikasikan pada pasien dengan katarak yang sangat keras atau
pada keadaan dimana ada masalah dengan fakoemulsifikasi. Penyulit yang dapat timbul
adalah terdapat korteks lensa yang dapat menyebabkan katarak sekunder.
Gambar 20. Tahap ECCE konvensional dengan implantasi IOL di bilik mata belakang: A, kapsulotomi anterior dengan menggunakan can-opener; B, pengangkatan kapsul anterior; C, corneo-scleral section;
D, pengangkatan nukleus (metode pressure and counter-pressure); E, aspirasi korteks; F, insersi haptik inferior IOL di bilik mata belakang;
G, insersi haptik superior dari PCIOL; H, pemasangan IOL; I, penjahitan korneo-sklera.
4. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE)
Prosedur ini memiliki tingkat komplikasi yang sangat tinggi sebab membutuhkan insisi
yang luas dan tekanan pada vitreous. Tindakan ini sudah jarang digunakan terutama pada
negara-negara yang telah memiliki peralatan operasi mikroskop dan alat dengan teknologi
tinggi lainnya.
Gambar 21. Tahap ICCE dengan implantasi IOL di bilik mata depan:A, melewati m. rectus superior; B, conjuctival flap;