KASUS PATOLOGI KLINIK

KASUS PATOLOGI KLINIK

Annisa KallistaJulia Lestari

Putri Noursyarief MSeptia Wahyuni

Yahya Kholid

Stase Emergensi RSUP Fatmawati 2014

Identitas Pasien

• Nama : Ny Z• Jenis Kelamin : Perempuan • Usia : 58 tahun • Agama : Islam• Alamat : Pondok Labu• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : Tamat SMA• Suku : Jawa• Status pernikahan : Menikah• Masuk ke IGD : tanggal 6 November 2014

Keluhan Utama

Sesak yang memberat sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh sesak sejak 4 hari SMRS, dan keluhan semakin bertambah sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan meski pasien sedang istirahat. Sesak dirasa membaik jika pasien dalam posisi duduk.

• Pasien juga mengeluh mual dan muntah• Kaki pasien bengkak sejak 1 minggu SMRS,

dan sebelumnya pasien sudah kontrol ke poli RSUP Fatmawati

• BAK dan BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun, dengan OAH amlodipin

• Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun, minum glikuidon

• Pasien memiliki riwayat gastritis sejak 1 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

• Orangtua pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat Sosial dan kebiasaan

• Kebiasaan makan pasien tidak teratur• Pasien jarang melakukan kegiatan olahraga.• Pasien tidak merokok, tidak memiliki riwayat

meminum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Compos mentis

B. Tanda vital: • Tekanan darah : 220/120 mmHg• Nadi : 131 x/ menit• Frekuensi napas : 35 x/menit• Suhu : 36,5 C • Berat badan : 50 kg• Tinggi Badan : 160 cm

• Kepala : Kesan normosefali, bentuk wajah simetris, nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris -/-

• Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil bulat isokor +/+, RCL +/+ RCTL +/+

• Telinga : Normotia +/+, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/-, serumen -/-

• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-, nyeri tekan -/-, polip -/-

STATUS GENERALISATA

• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tosil T2/T1

• Leher : Trakea lurus di tengah, pembesaran tiroid -, JVP

5 +2 cm H2O

• Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatits abtosa (–),

Jantung :

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4

• Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 garis parasternal dextra, batas pinggang Jantung ICS 3 garis parasternal kiri, batas jantung kiri 2 jari ICS 6 garis midklvikularis sinistra

• Auskultasi : BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru :

• Inspeksi : pergerakan dada simetris statis dinamis.

• Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus pada hemitoraks sama, massa (-)

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen:• Inspeksi : perut datar, asites (-), massa (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

• Perkusi : shifting dullness (–)

Ekstremitas :Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT <3 detik, sianosis (-),

Pemeriksaan Penunjang • Darah lengkap

Komponen Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 8,7 g/dl 12-14 g/dl Anemia

Ht 30 37-46 % Menurun

Leukosit 14.200 5000-10000/ul Leukositosis

Trombosit 370.000 150-400rb/ul Normal

Eritrosit 3,37 4-5jt/ul Normal

VER 89,5 80-100 fl Normal

HER 25,7 26-34 pg Normal

KHER 28,7 32-32 g/dl Normal

RDW 15,2 11,5-14,5 % Meningkat

Pemeriksaan Penunjang Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi

Fungsi Hepar SGOT 27 0-34 u/ul Normal SGPT 28 0-40 u/ul Normal Fungsi Ginjal Ureum 161 20-40 mg/dl Meningkat Creatinin 10 0,5-1,5 mg/dl Meningkat Elektrolit Na 145 135-146 mmol/l Normal K 5,88 3,1 – 5,1 mmol/l Meningkat Cl 109 95-108 mmol/l Normal GDS 257 80-100 mg/dl Hiperglikemia

Analisa Gas Darah

Komponen Hasil Nilai Normal pH 7,194 7,370-7,440pCO2 32,9 35-45pO2 128,7 83-108BP 752,0 -HCO3 12,4 21-28Saturasi O2 97,9 95-99BE -14,5 -2,5-3,5Total CO2 13,4 19-24

Asidosis metabolik

Daftar Masalah

1. Overload on CKD stage V2. Hipertensi Emergency3. DM tipe 2

Pengkajian MasalahOverload on Chronic Kidney Disease stage 5

Assesment : Sesak, bengkak, pucat, asidosis, elektrolit imbalance Initial Plan DX

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan urinalisa, pemeriksaan USG

TX Oksigen 4 liter per menit Furosemide 1X2 amp Hemodialisa

MX Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)

EX Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari Diet restriksi protein Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy Edukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik

Pengkajian MasalahHipertensi emergency

Assesment : tekanan darah 220/120 mmHg, dispneu Initial Plan

DX Pemeriksaan tanda vital

TX Perdipine iv

MX Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah

EX Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter Diet rendah garam Edukasi komplikasi kepada keluarga

PENGKAJIAN MASALAHDIABETES MELITUS TIPE 2

Assesment : riwayat DM, GDS = 257 gr/dl Initial Plan

DX Pemeriksaan gula darah sewaktu atau GDP, pemeriksaan HBA1c

TX OHO : Glikuidon 1x15 mg

MX Kadar gula darah sewaktu

EX Kontrol gula darah secara berkala, minum obat secara teratur Diet DM Edukasi komplikasi kepada keluarga

Prognosis

• Ad Vitam : ad malam• Ad Fungtionam : ad malam• Ad Sanationam : ad malam