BAB I ILUSTRASI KASUS I. Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. R Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ungaran Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa No. Rekam Medik : 19 23 xx Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2014 II. Anamnesis Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak pasien) yang dilakukan pada tanggal : 1. Keluhan Utama Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ungaran pada tanggal 2 Februari 2014 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri dan sulit untuk berjalan. Keluhan ini 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 19 23 xx
Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2014
II. Anamnesis
Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak pasien) yang dilakukan pada tanggal :
1. Keluhan Utama
Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ungaran pada
tanggal 2 Februari 2014 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut
terasa nyeri dan sulit untuk berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien sejak
satu tahun terakhir tetapi dirasakan pasien memberat 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan
tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang dengan kompres,
minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit. Nyeri semakin
memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya tetapi
sedikit berkurang dengan istirahat. Selain keluhan nyeri, pasien juga
1
merasakan kaku pada kedua lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada
pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar setengah jam.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Keluhan Serupa : diakui (sudah ± 1 tahun, tetapi
pasien masih bisa berjalan)
b. Riwayat Kencing Manis : disangkal
c. Riwayat Darah Tinggi : diakui (sudah > 2 tahun tetapi tidak
rutin konsumsi OAH)
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Sakit Ginjal : disangkal
f. Alergi Obat dan Makanan : disangkal
g. Riwayat Asma : disangkal
h. Riwayat Sakit Maag : disangkal
i. Riwayat Operasi : disangkal
j. Riwayat Opname di RS : diakui (karena keracunan ± 5 tahun
yang lalu)
k. Riwayat Asam Urat : tidak tahu (tidak pernah cek)
l. Riwayat Kolesterol : tidak tahu (tidak pernah cek)
m. Riwayat Trauma / Jatuh : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
b. Riwayat Darah Tinggi : disangkal
c. Riwayat Kencing Manis : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
f. Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas : disangkal
b. Riwayat Minum Alkhohol : disangkal
c. Riwayat Merokok : disangkal
d. Riwayat Minum Suplemen : disangkal
2
e. Riwayat Makan Makanan Berlemak : disangkal
6. Riwayat Lingkungan dan Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di dalam
lingkungan tempat tinggal yang cukup bersih bersama anaknya. Pasien
menggunakan fasilitas Umum untuk biaya pengobatan selama di rumah
sakit.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Februari 2014 jam 16.13
WIB saat pasien tiba di IGD RSUD Ungaran.
1. Keadaan umum : sedang, tampak kesakitan
2. Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6 : 15
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg, posisi berbaring, lengan kiri
b. Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup
04/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan / ditekuk (+), pasien tetap masih belum bisa duduk maupun berjalan, sesak(-), pusing(-)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 130/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 76 kali/ menit T : 37,30CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
05/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), namun pasien sudah bisa tidur miring sambil menekuk lututnya, pegel (+), masih belum bisa berjalan (+)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 150/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 86 kali/ menit T : 370CVAS : 5Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas